TUGAS PENDAFTARAN TANAH II

Dibuat oleh:

1. Ajeng Sekar Apriyani (22314403)

2. Irvan Aditya (22314412)
3. Nabila Isnaen Putri (22314423)
4. Sudarmaji (22314436)

PROGAM STUDI DIPLOMA IV PERTANAHAN

SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN
NASIONAL YOGYAKARTA
2023
 PDPT KARENA
PEMECAHAN

Dikarenakan Ibu Prita sudah tua dan sakit-sakitan maka beliau berniat memecah sebidang
tanah kepada kedua anaknya yaitu: Jaya Kemudo dan Joko Kamado.
Berikut ini merupakan identitas dari sebidang tanah tersebut
Letak : Jl. Pakis Daleman KM 3, Bentangan, RT 10/RW 06, Wonosari,
Klaten Luas : 200 m2
Status : SHM No 00001
NIB : 11.11.11.11.1.12345
No DI 303 : DI 303 Nomor: 1113 Tanggal 11-08-1998
No DI 301 : DI 301 Nomor: 1111 Tanggal 11-08-1998
No DI 208 : DI 208 Nomor: 1118 Tanggal 15-08-
1998 No SU : SU Nomor 01234
Tanah tersebut dibagi kepada kedua anaknya dengan masing masing anak mendapatkan
100 m2. Ibu Prita kemudian mendatangiPPAT Ajeng Sekar untuk melakukan pengecekan
sertipikatnya karena akan digunakan sebagai syarat dalam pemecahan tanah.
 Lampiran I.1
Bantul, tanggal 12 Desember 2022
Kepada Yth :
Nomor : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : …………… Kabupaten/Kota Klaten
Perihal : Permohonan Pemecahan di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
: Nama : Prita
Umur/tanggal lahir : 55/Klaten, 25 Maret 1967
Pekerjaan : Wirausaha
Nomor KTP 3203012503770011
Alamat : Jl. Pakis Daleman Km 3, Bentangan, 10/06, Wonosari
Klaten Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : Prita
Umur/tanggal lahir : 55/Klaten, 25 Maret 1967
Pekerjaan : Wirausaha
Nomor KTP 3203012503770011
Alamat : Jl. Pakis Daleman Km 3, Bentangan, 10/06, Wonosari Klaten

Berdasarkan surat kuasa Nomor : - tangal -

dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran;
2. Konversi/Pendaftaran Hak;
3. Pendaftaran Hak Milik Rumah Susun;
4. Pendaftaran Tanah Wakaf;
5. Pendaftaran Peralihan Hak Belum Bersertipikat;
Tanah;
6. Pendaftaran Peralihan Hak Belum Bersertipikat;
7. Pendaftaran Perubahan Hak;
8. Pemecahan/Penggabungan Hak;
9. Pendaftaran Hak Tanggungan;
10. Roya atas Hak Tanggungan;
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti;
12. Surat Keterangan Pendaftaran
13. Pengecekan sertipikat;
14. Warisan.

Atas sebidang tanah :

Terletak di : Jalan, Dusun, Blok, Kampung, RT/RW : Pakis Daleman KM 3, Bentangan,
RT 10/RW06
Desa /Kelurahan : Bentangan
Kecamatan :
Wonosari Kabupaten / Kota :
Klaten
Nomor Hak / Alas Hak : -

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat pernyataan pemasangan tanda batas
2. .................................................................
3. ....................................................................

Hormat kami,

( Prita )
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN
PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Prita
NIK : 111111111100001
Agama : Islam
Umur : 55
Pekerjaan : Guru
Alamat : Bentangan RT 10/RW 06, Wonosari, Klaten

Adalah pemilik tanah Kohir No. …………………………………………………………………

Persil 00001 Kelas ………… seluas ± 200 m2 yang terletak di Blok
…………………… Desa/Kelurahan Bentangan KecamatanWonosari Kabupaten/Kota
Klaten berdasarkan KTP

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang
berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat,
kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat,
saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti
pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain,
saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

Menyetujui pemilik yang Klaten, 3 Desember 2022

berbatasan: Sebelah Utara:
Yang membuat pernyataan

(Tarman)

Sebelah Timur:
(Prita)
(Jon
Sebelah Selatan:

(Jalan)

Sebelah Barat:

(Jumbadi)
*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan
atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah
SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain)
atau unsur geografis (jalan, sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang:

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah,

(Samsudin)
 Lampiran
VI.2 DAFTAR
ISIAN 205

AP
001221
BADAN PERTANAHAN NASIONAL

BUKU TANAH
HAK : MILIK No. 00001

PROPINSI : JAWA

TENGAH KABUPATEN / KOTA :

KLATEN TIDAK BERLAKU LAGI

KECAMATAN : WONOSARI

DESA / KELURAHAN :

BENTANGAN

DAFTAR ISIAN 208

No. 123 / 2020
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No.............................../ 200 ….

KLATEN
1 1  1 9  1 1  1 1  1  1 2 3 4 5
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : MILIK f) NAMA PEMEGANG HAK
No. 022
Desa : Bentangan PRITA
Tgl. berakhirnya hak :
Tanggal Lahir / Akta Pendirian
b) NIB 11.11.11.11.1.12345 25 Maret 1967
Letak Tanah RT10/RW06

c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

1. Konversi
2. Pemberian Hak
Klaten, 15 Agustus 1998
3. Pemecahan/Pemisahan/ Kepala Kantor
Penggabungan bidang Pertanahan Kabupaten /
Kota
Klaten
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202
Tgl.11 Agustus 1998
No. 1115 Juliari Ramadan.
NIP. 19810925 200002 2 001
2. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT
Tgl.
No. Klaten, 29 Agustus 1998
Kepala Kantor
3. Permohonan Pemecahan/ Pertanahan Kabupaten /
Pemisahan/Penggabungan Kota
bidang Klaten
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 10 Agustus 1998
No. 1234
Luas : 200 m² Juliari Ramadan.
NIP. 19810925 200002 2 001
i) PENUNJUK
a. Letter C nomer 100 Persil 4 Kelas d.1

TIDAK BERLAKU LAGI

 PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA

Halaman : 3

Tanggal Pendaftaran
Nama yang berhak Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208
dan Pemegang hak Kantor dan Cap
No Daftar Isian 307
lainnya Kantor

………………………. ………………………. …………………………

……………………………
“Pemilik tanah telah melakukan pengecekan sertipikat” Paraf
DI 303 No. 1113 Tanggal 02-12-2022.
………………………. ………………………. …………………………
……………………………
Berdasarkan Pasal 48 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 atas permintaan pemilik
………………………. ………………………. …………………………
tanah Hak Milik Nomor 00001 / Kelurahan Bentangan luas 100 m2 dipecah secara
……………………………
sempurna, oleh karena itu buku tanah dan sertipikat Hak Milik Nomor 00001 / Wonoasri
dinyatakan tidak berlaku lagi karena haknya sudah dibukukan sebagai hak atas bidang-
………………………. ………………………. …………………………
bidang tanah hasil pemecahan sempurna, yaitu menjadi 2 (empat) bagian:
……………………………
1) Hak Milik Nomor 0003 / Desa Bentangan ;
………………………. ………………………. …………………………
Surat Ukur Nomor 4322 / Bentangan / 2022 luas 100 m2
……………………………
2) Hak Milik Nomor 0004 / Desa Bentangan ;
Surat Ukur Nomor 4323 / Bentangan/ 2022 luas 100 m2
………………………. ………………………. …………………………
……………………………

………………………. ………………………. …………………………

DI 301 Nomor: 1111 Tanggal 11-08-1998
…………………………… Klaten, 12 Desember 2022
DI 208 Nomor: 1118 Tanggal 15-08-1998 Kepala Kantor Pertanahan
………………………. ………………………. ………………………… Kabupaten / Kota
…………………………… Klaten
………………………. ………………………. …………………………
……………………………

………………………. ………………………. …………………………

……………………………

………………………. ………………………. …………………………

……………………………
Ramadan, S.Sit
NIP. 19720502 201705 1 001
………………………. ………………………. …………………………
……………………………

TIDAK BERLAKU LAGI

………………………. ………………………. …………………………
……………………………

………………………. ………………………. …………………………

……………………………

………………………. ………………………. …………………………

 Lampiran
VI.3 DAFTAR
ISIAN 206

AP 001221

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIPIKAT
HAK : MILIK No. 00001

PROPINSI : JAWA

TENGAH KABUPATEN / KOTA :

KLATEN

KECAMATAN : WONOSARI

DESA / KELURAHAN :

BENTANGAN

DAFTAR ISIAN 208

No. 123 / 2020
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No............................../ 200 ….

KLATEN
TIDAK BERLAKU LAGI
1 1  1 9  1 1  1 1  1  1 2 3 4 5
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : MILIK f) NAMA PEMEGANG HAK
No. 00001
Desa : BENTANGAN PRITA
Tgl. berakhirnya hak :
Tanggal Lahir / Akta Pendirian
b) NIB 11.11.11.11.1.12345 25 Maret 1967
Letak Tanah RT10/RW06

c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

4. Konversi
5. Pemberian Hak Klaten, 15 Agustus 1998
Kepala Kantor
6. Pemecahan/Pemisahan/ Pertanahan Kabupaten /
Penggabungan bidang Kota
Klaten
d) DASAR PENERBITAN
4. Daftar Isian 202
Tgl. 1115 Juliari Ramadan
No. 11 Agustus 1998 Juliari Ramadan
Juliari Ramadan
NIP. 19810925 200002 2 001
5. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT
Tgl.
No. Klaten, 29 Agustus 1998
Kepala Kantor
6. Permohonan Pemecahan/ Pertanahan Kabupaten /
Pemisahan/Penggabungan Kota
bidang Klaten
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 10 Agustus 1998
No. 1234
Luas : 200 m² Juliari Ramadan
NIP. 19810925 200002 2 001
i) PENUNJUK
a. Letter C nomer 100 Persil 4 Kelas d.1

TIDAK BERLAKU LAGI

 PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA

Halaman :
Tanggal Pendaftaran Nama yang
Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208 berhak dan
Kantor dan Cap
No Daftar Isian 307 Pemegang hak lainnya
Kantor

………………………. ………………………. …………………………

……………………………

………………………. ………………………. …………………………

“Telah diperiksa dan sesuai dengan daftar di Kantor Pertanahan” Paraf
……………………………
DI 303 No. 1113 Tanggal 02-12-2022.
………………………. ………………………. …………………………
……………………………
Berdasarkan Pasal 48 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 atas permintaan pemilik
……………………….
tanah Hak Milik Nomor……………………….
00001 / Kelurahan …………………………
Bentangan luas 100 m2 dipecah secara
……………………………
sempurna, oleh karena itu buku tanah dan sertipikat Hak Milik Nomor 00001 / Wonoasri
dinyatakan tidak berlaku lagi karena haknya sudah dibukukan sebagai hak atas bidang-
………………………. ……………………….
bidang tanah hasil pemecahan sempurna, yaitu…………………………
menjadi 2 (empat) bagian:
……………………………
3) Hak Milik Nomor 0003 / Desa Bentangan ;
……………………….
Surat Ukur Nomor……………………….
4322 / Bentangan / 2022…………………………
luas 100 m2
……………………………
4) Hak Milik Nomor 0004 / Desa Bentangan ;
Surat Ukur Nomor 4323 / Bentangan/ 2022 luas 100 m2
………………………. ………………………. …………………………
……………………………

……………………….
DI ……………………….
301 Nomor: 1111 Tanggal 11-08-1998 …………………………
Klaten, 12 Desember 2022
……………………………
DI 208 Nomor: 1118 Tanggal 15-08-1998 Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kota
………………………. ………………………. …………………………
…………………………… Klaten

………………………. ………………………. …………………………

……………………………

………………………. ………………………. …………………………

……………………………

………………………. ………………………. …………………………

…………………………… Ramadan, S.Sit
NIP. 19720502 201705 1 001
………………………. ………………………. …………………………
……………………………

TIDAK BERLAKU LAGI

………………………. ………………………. …………………………
……………………………

………………………. ………………………. …………………………

 Lampiran III.6.b
DI 207

1 1 ∙ 1 9 ∙ 1 1 ∙ 1 1 ∙ 1 ∙ 1 2 3 4 5

NIB : 11.11.11.11.1.12345

SURAT UKUR
Nomor : 01234/Bentangan/1998

Sebidang tanah terletak dalam :

Provinsi : Jawa

Tengah Kabupaten/Kota :

Klaten Kecamatan : Wonosari

Desa/Kelurahan : Bentangan

Peta : PBT

Keadaan Tanah : Tanah

Pekarangan Tanda-tanda batas :

Patok Kayu Luas : 200 m²

Penunjuk dan penetapan batas :

Prita dan petugas ukur Baskara Putra

TIDAK BERLAKU LAGI

 TIDAK BERLAKU LAGI

Penjelasan.........................................batas tanah ini

Hal lain-lain :
……………………………………………………………………………………….
Daftar isian 302 tgl. 11 Agustus 1998 Nomor : 1111
Daftar isian 307 tgl. …………………Nomor : ………

Surat Ukur ini tidak berlaku lagi karena

haknya sudah dibukukan sebagai ha katas
bidang tanah hasil pemecahan menjadi hak Klaten, 12 Desember 1998
milik nomor 00003 s/d 00004 (lihat Surat
Ukur nomor 04322 s/d 04323 tanggal
Kepala Seksi Infrastruktur
12/12/2022) Pertanahan
Klaten, 12 Desember 2022 Kantor Pertanahan
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Klaten
Kabupaten Klaten

Eko Suharno
Ramadan, S.Sit NIP : 19560605 201506 1 002
NIP. 19720502 201705 1 001

Pemecahan pemecahan
Lihat Surat Ukur penggabungan Nomor : ………. Nomor Hak : ……….
pengganti

Dikeluarkan Surat Ukur Nomor

Tanggal Nomor Luas (m2) Sisa Luas
Hak
12/12/2022 04322 100 00003 0 m2
12/12/2022 04323 100 00004 Pecah habis

TIDAK BERLAKU LAGI

Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : …………………../200… Nomor Hak : ………….
 Lampiran
VI.2 DAFTAR
ISIAN 205

AP
001221
BADAN PERTANAHAN NASIONAL

BUKU TANAH
HAK : MILIK No. 00003

PROPINSI : JAWA

TENGAH KABUPATEN / KOTA :

KLATEN

KECAMATAN : WONOSARI

DESA / KELURAHAN :

BENTANGAN

DAFTAR ISIAN 208

No. 1118 / 2022
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 301
KABUPATEN / KOTA No. 1111 / 2022

KLATEN
1 1  1 9  1 1  1 1  1  5 4 3 2 2
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : f) NAMA PEMEGANG HAK
Milik No.
00003 Joko Kamado
Desa : Bentangan
Tgl. berakhirnya hak : Tanggal Lahir / Akta Pendirian
b) NIB 12-02-02-15-00122 25 Maret 1987
Letak Tanah RT10/RW06

c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

1. Konversi
2. Pemberian Hak
Klaten, 12 Desember 2022
3. Pemecahan/Pemisahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Penggabungan bidang Kabupaten / Kota
Klaten
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 208
Tgl. 15 Agustus 2022
No. 1118 Ramadan, S.Sit
NIP. 19720502 201705 1 001
2. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT
Tgl.
No. Klaten, 12 Desember 2022
Kepala Kantor Pertanahan
3. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Klaten
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 11 Desember 2022
No. 4322 Ramadan, S.Sit
Luas : 100 m² NIP. 19720502 201705 1 001

i) PENUNJUK
Pemecahan dari Hak Milik Nomor 00001 Desa Bentangan
 PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA

Halaman :

Tanggal Pendaftaran
Nama yang berhak Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208
dan Pemegang hak Kantor dan Cap
No Daftar Isian 307
lainnya Kantor

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

 Lampiran
VI.2 DAFTAR
ISIAN 206

AP
001221
BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIPIKAT
HAK : MILIK No. 00003

PROPINSI : JAWA

TENGAH KABUPATEN / KOTA :

KLATEN

KECAMATAN : WONOSARI

DESA / KELURAHAN :

BENTANGAN

DAFTAR ISIAN 208

No. 1118 / 1998
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 301
KABUPATEN / KOTA No. 1111 / 1998
KLATEN

1 1  1 9  1 1  1 1  1  5 4 3 2 2
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : f) NAMA PEMEGANG HAK
Milik No.
00003 Joko Kamado
Desa : Bentangan
Tgl. berakhirnya hak : Tanggal Lahir / Akta Pendirian
b) NIB 12-02-02-15-00122 25 Maret 1987
Letak Tanah RT10/RW06

c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

4. Konversi
5. Pemberian Hak
Klaten, 12 Desember 2022
6. Pemecahan/Pemisahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Penggabungan bidang Kabupaten / Kota
Klaten
d) DASAR PENERBITAN
4. Daftar Isian 208
Tgl. 15 Agustus 2022
No. 1118 Ramadan, S.Sit
NIP. 19720502 201705 1 001
5. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT
Tgl.
No. Klaten, 12 Desember 2022
Kepala Kantor Pertanahan
6. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Klaten
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 11 Desember 2022
No. 4322 Ramadan, S.Sit
Luas : 100 m² NIP. 19720502 201705 1 001

i) PENUNJUK
Pemecahan dari Hak Milik Nomor 00001 Desa Bentangan
 PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA

Halaman :

Tanggal Pendaftaran
Nama yang berhak Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208
dan Pemegang hak Kantor dan Cap
No Daftar Isian 307
lainnya Kantor

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

Lampiran
III.6.b DI 207

1 1 ∙ 1 9 ∙ 1 1 ∙ 1 1 ∙ 1 ∙ 5 4 3 2 2

NIB : 11.11.11.11.1.54322

SURAT UKUR
Nomor : 04322/Bentangan/2022

Sebidang tanah terletak dalam :

Provinsi : Jawa

Tengah Kabupaten/Kota :

Klaten Kecamatan : Wonosari

Desa/Kelurahan : Bentangan

Peta : PBT

Keadaan Tanah : Tanah

Pekarangan Tanda-tanda batas :

Patok Kayu Luas : 100 m²

Penunjuk dan penetapan batas :

Prita dan petugas ukur Kriya

 Skala 1:500
U
00003

00113

00112

00001

Penjelasan.........................................batas tanah ini

Hal lain-lain :
Surat ukur ini hasil pemecahan Surat Ukur Nomor 01234 / Desa Bentangan
tanggal 12/12/1998 karena dilakukan pemecahan semputna Hak Milik Nomor
00234 Desa Wonosari
Daftar isian 302 tgl. 11 Desember 2022 Nomor :
1111 Daftar isian 307 tgl.....................Nomor : ……

Klaten, 11 Desember 2022

Kepala Seksi Infrastruktur
Kepala Kantor Pertanahan
Pertanahan Kabupaten Kantor Pertanahan
Klaten Kabupaten Klaten

Ttd

Ramadan, S.Sit Suharno

NIP. 19720502 201705 1 001 NIP : 19620205 201705 1 001

Pemecahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……… Nomor Hak : …….
Pengganti

Dikeluarkan Surat Ukur Nomor

Tanggal Nomor Luas Sisa Luas
Hak

Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : …………………../200… Nomor Hak : ………….
 Lampiran
VI.2 DAFTAR
ISIAN 205

AP
001221
BADAN PERTANAHAN NASIONAL

BUKU TANAH
HAK : MILIK No. 00004

PROPINSI : JAWA

TENGAH KABUPATEN / KOTA :

KLATEN

KECAMATAN : WONOSARI

DESA / KELURAHAN :

BENTANGAN

DAFTAR ISIAN 208

No. 1119 / 2022
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 301
KABUPATEN / KOTA No. 1112 / 2022

KLATEN
1 1  1 9  1 1  1 1  1  5 4 3 2 3
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : f) NAMA PEMEGANG HAK
Milik No.
00004 Jaya Kemudo
Desa : Bentangan
Tgl. berakhirnya hak : Tanggal Lahir / Akta Pendirian
b) NIB 12-02-02-15-00123 25 Maret 1987
Letak Tanah RT10/RW06

c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

1. Konversi
2. Pemberian Hak
Klaten, 12 Desember 2022
3. Pemecahan/Pemisahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Penggabungan bidang Kabupaten / Kota
Klaten
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 208
Tgl. 15 Agustus 2022
No. 1119 Ramadan, S.Sit
NIP. 19720502 201705 1 001
2. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT
Tgl.
No. Klaten, 12 Desember 2022
Kepala Kantor Pertanahan
3. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Klaten
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 11 Desember 2022
No. 4323 Ramadan, S.Sit
Luas : 100 m² NIP. 19720502 201705 1 001

i) PENUNJUK
Pemecahan dari Hak Milik Nomor 00001 Desa Bentangan
 PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA

Halaman :

Tanggal Pendaftaran
Nama yang berhak Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208
dan Pemegang hak Kantor dan Cap
No Daftar Isian 307
lainnya Kantor

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

 Lampiran
VI.2 DAFTAR
ISIAN 206

AP
001221
BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIPIKAT
HAK : MILIK No. 00004

PROPINSI : JAWA

TENGAH KABUPATEN / KOTA :

KLATEN

KECAMATAN : WONOSARI

DESA / KELURAHAN :

BENTANGAN

DAFTAR ISIAN 208

No. 1118 / 2022
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 301
KABUPATEN / KOTA No. 1111 / 2022
KLATEN

1 1  1 9  1 1  1 1  1  5 4 3 2 3
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : f) NAMA PEMEGANG HAK
Milik No.
00004 Joyo Kemudo
Desa : Bentangan
Tgl. berakhirnya hak : Tanggal Lahir / Akta Pendirian
b) NIB 12-02-02-15-00122 25 Maret 1987
Letak Tanah RT10/RW06

c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

4. Konversi
5. Pemberian Hak Klaten, 12 Desember 2022
Klaten, Kantor
Kepala 12 Desember 2022
Pertanahan
6. Pemecahan/Pemisahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kota
Penggabungan bidang Kabupaten
Klaten/ Kota
Klaten
d) DASAR PENERBITAN
4. Daftar Isian 208
Tgl. 15 Agustus 2022 Ramadan S.Sit
NIP. 19720502 201705 1 001
No. 1118 Ramadan, S.Sit
NIP. 19720502 201705 1 001
5. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT
Tgl.
No. Klaten, 12 Desember 2022
Kepala Kantor Pertanahan
6. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Klaten
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 11 Desember 2022
No. 4323 Ramadan S.Sit
Luas : 100 m² NIP. 19720502 201705 1 001

i) PENUNJUK
Pemecahan dari Hak Milik Nomor 00001 Desa Bentangan
 PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA

Halaman :

Tanggal Pendaftaran
Nama yang berhak Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208
dan Pemegang hak Kantor dan Cap
No Daftar Isian 307
lainnya Kantor

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

Lampiran
III.6.b DI 207

1 1 ∙ 1 9 ∙ 1 1 ∙ 1 1 ∙ 1 ∙ 5 4 3 2 3

NIB : 11.11.11.11.1.54323

SURAT UKUR
Nomor : 4323/Bentangan/2022

Sebidang tanah terletak dalam :

Provinsi : Jawa

Tengah Kabupaten/Kota :

Klaten Kecamatan : Wonosari

Desa/Kelurahan : Bentangan

Peta : PBT

Keadaan Tanah : Tanah

Pekarangan Tanda-tanda batas :

Patok Kayu Luas : 100 m²

Penunjuk dan penetapan batas :

Prita dan petugas ukur Kriya

 Perbandingan : 1 : 500

Skala 1:500

U
00003

00113

00112

00001

Penjelasan.........................................batas tanah ini

Hal lain-lain :
Surat ukur ini hasil pemecahan Surat Ukur Nomor 01234 / Desa Bentangan
tanggal 12/12/1998 karena dilakukan pemecahan sempurna Hak Milik Nomor
00234 Desa Wonosari
Daftar isian 302 tgl. 11 Desember 2022 Nomor :
1111 Daftar isian 307 tgl....................Nomor : ……

Klaten, 11 Desember 2022

Kepala Seksi Infrastruktur
Kepala Kantor Pertanahan
Pertanahan Kabupaten Kantor Pertanahan
Klaten Kabupaten Klaten

Ttd

Ramadan, S.Sit Suharno

NIP. 19720502 201705 1 001 NIP : 19620205 201705 1 001

Pemecahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……… Nomor Hak : …….
Pengganti

Dikeluarkan Surat Ukur Nomor

Tanggal Nomor Luas Sisa Luas
Hak

Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : …………………../200… Nomor Hak : ………….