B - 20293429 - Yoga Adi Ramadhani - Praktik Pendaftaran Tanah

LAPORAN PRAKTIKUM
PENDAFTARAN TANAH
DISUSUN OLEH:
NAMA : YOGA ADI RAMADHANI
NIT : 20293429
KELAS :B
DOSEN:
I GUSTI NYOMAN GUNTUR, A.Ptnh., M.Si.
PROGRAM STUDI DIPLOMA IV PERTANAHAN

SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
PENDAFTARAN TANAH PERTAMA KALI
BERASAL DARI TANAH MILIK ADAT
ORIGINAIR MELALUI KEGIATAN KONSOLIDASI TANAH
Kasus
Budi Haryadi memiliki sebidang tanah di RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo,
Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta. Penggunaan tanah
tersebut adalah non pertanian, dalam hal ini adalah rumah. Tanah itu dimiliki dan dikuasai oleh
Budi Haryadi sejak 1956 dibuktikan dengan kutipan letter C Nomor 124 Persil 106/D-I dan
belum ada peralihan sampai saat ini. Pada tahun 2020 lokasi tanah Budi Haryadi ditetapkan
sebagai lokasi konsolidasi tanah. Sedangkan proses pensertipikatan tanah dari hasil konsolidasi
tanah akan dilaksanakan pada tahun 2021.
Analisis Subjek
Budi Haryadi merupakan Warga Negara Indonesia (WNI) yang dibuktikan dengan
Kartu Tanda Penduduk (KTP). Budi Haryadi lahir di Bantul, 25 Januari 1943. Berdasarkan
Pasal 21 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 maka Budi Haryadi dapat diberikan Hak Milik.
Analisis Objek
Bidang tanah ini awalnya merupakan tanah adat originair karena dikuasai dan dimiliki
oleh Budi Haryadi sejak 1956 serta belum ada peralihan dengan bukti kutipan letter C Nomor
124 Persil 106/D-I. Tetapi setelah melalui proses konsolidasi tanah tanah ini berubah statusnya
menjadi tanah negara bekas tanah milik adat. Dalam kutipan letter C luas tanahnya adalah
450m². Adanya konsolidasi tanah ini juga mempengaruhi tetangga berbatasan dan perubahan
bentuk tanah.
Sebelum Konsolidasi Tanah Sesudah Konsolidasi Tanah

Utara : Roni Kusuma Utara : Jalan
Timur : Hadi Cahyadi Timur : Indra Sukmara
Selatan : Indra Sukmara Selatan : Mujiyono
Barat : Dodi Mulyadi Barat : Dodi Mulyadi
KONSOLIDASI
TANAH
Analisis Biaya
1. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 mengatur tentang jenis dan tarif atas jenis
penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada Kementerian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional. Namun dalam kegiatan konsolidasi tanah ini seluruh
biaya telah masuk dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Kantor Pertanahan
sehingga pemohon tidak mengeluarkan biaya apapun (nol rupiah).
2. Biaya yang dikeluarkan hanya biaya yang timbul untuk pengurusan syarat pendaftaran
tanah seperti materai, fotokopi dokumen, pengadaan patok tanda batas, serta biaya lain
yang diperlukan.
3. Sesuai dalam ketentuan Pasal 85 ayat (4) huruf d Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah maka dalam kasus ini tidak dikenakan Bea
Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB).
Analisis Prosedur
1. Tahapan pelaksanaan konsolidasi tanah adalah sebagai berikut
2. Dalam praktikum kali ini hanya akan memfokuskan pada proses pendaftaran tanahnya.
Sehingga kegiatan pra sertipikasi dianggap sudah selesai.
3. Tahapan pertama yaitu adalah penyiapan dokumen permohonan. Dokumen yang disiapkan
yaitu:
a. Surat permohonan (Lampiran I.Ia);
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
c. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) pemohon;
d. Fotokopi SPPT PBB;
e. Fotokopi Letter C Desa (Lampiran I.3);
f. Surat Pernyataan Pemilikan/Penguasaan Tanah (Lampiran I.2)
g. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Milik Adat Atas Tanah;
h. Berita Acara Pelepasan Hak Milik Adat/Garapan Dalam Rangka Konsolidasi Tanah
Di Desa Argomulyo Kecamatan Sedayu Kabupaten Bantul Nomor 5230/2020;
i. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Sistematik) Lampiran I.2a;
j. Surat Keterangan (Lampiran I.4a);
k. Berita Acara Kesaksian (Lampiran I.6);
l. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) para saksi;
m. Pernyataan Atas Batas dan Luas Tanah (Lampiran I.7);
n. Surat Pernyataan Tanah-Tanah Yang Dipunyai Pemohon (Lampiran I.9);
4. Tahapan Selanjutnya adalah peregistrasian permohonan di front office. Dokumen yang
dihasilkan yaitu:
a. Surat Perintah Setor (Lapiran II.1);
b. Pemberitahuan Penetapan Biaya Permohonan Hak Milik;
c. DI 306 (Lampiran II.3);
d. Tanda Terima Berkas Permohonan Hak Atas Tanah (Lampiran II.6.a);
e. DI 305 (Lampiran II.2);
f. DI 305 (Lampiran II.4);
g. DI 302 (Lampiran II.5);
h. Register Permohonan Hak Milik (Lampiran II.6).
5. Setelah seluruh dokumen diregistrasi kemudian dilaksanakan pengumpulan data fisik yang
menjadi tugas pokok dan fungsi Seksi Survei dan Pemetaan. Hasil dari pengumpulan data
fisik sebagai berikut:
a. Surat Tugas Pengukuran (Lampiran III.1);
b. Pemberitahuan akan dilaksanakan penetapan batas bidang tanah (Lampiran III.2);
c. Gambar Ukur DI 107 (Lampiran III.3.B);
d. Peta Bidang Tanah;
e. Surat Ukur DI 207 (Lampiran III.6.a);
f. Salinan Surat Ukur DI 207 (Lampiran III.6.b);
g. DI 311 B (Lampiran III.5);
h. DI 203 (Lampiran III.7)
6. Selain pengumpulan data fisik, pada proses pendaftaran tanah juga dilaksanakan
pengumpulan data yuridis. Hasil dari pengumpulan data yuridis sebagai berikut:
a. Risalah Penelitian Data Yuridis dan Penetapan Batas DI 201 (Lampiran IV.a);
b. Berita Acara Pemeriksaan Lapang Oleh Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A
(Lampiran IV.c);
c. Rissalah Panitia Pemeriksaan Tanah A (Lampiran IV.d);
7. Setelah data fisik dan data yuridis terkumpul, maka dilaksanakan pengolahan data yang
nantinya sebagai dasar dalam pemberian hak. Pengolahan data tersebut menghasilkan
dokumen sebagai berikut:
a. Pengumuman Data Fisik dan Data Yuridis DI 201.b (Lampiran V.1);
b. Daftar Data Fisik dan Data Yuridis Bidang Tanah DI 201 C (Lampiran V.2);
c. Berita Acara Pengesahan Pengumuman Data Fisik dan Data Yuridis DI. 202
(Lampiran V.4);
d. Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul Nomor
1523/KEP/IV/2021 tentang Pemberian Hak Atas Tanah Obyek Konsolidasi Tanah Di
Desa Argomulyo Kecamatan Sedayu Kabupaten Bantul atas nama Budi Haryadi dkk
(15 Bidang);
8. Tindak lanjut dari pengolahan data dan pemberian hak ini kemudian dilaksanakan
pembukan hak untuk diterbitkan sertipikat hak milik. Dokumen yang dihasilkan yaitu:
a. DI 312 (Lampiran VI.1);
b. Buku Tanah DI 205 (Lampiran VI.2);
c. Sertipikat DI 206 (Lampiran VI.3);
d. DI 204 (Lampiran VI.4);
e. DI 208 (Lampiran VI.5);
f. DI 307 (Lampiran VI.6).
Setelah seluruh tahapan dilalui, maka sertipikat dapat diterbitkan dan diserahkan
kepada pemohon untuk digunakan sebagai mana mestinya. Sertipikat ini menjadi bukti
kepastian subjek dan objek atas tanah yang dimiliki Budi Haryadi.
DOKUMEN
PERMOHONAN
Lampiran I.1.a
Kepada Yth,
PERMOHONAN HM, HGB, HP dan HPL Bapak Menteri Negara Agraria/ Kepala
Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
Up. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bantul
di Bantul
Yang bertanda tangan di bawah ini Budi Haryadi alamat RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo,
Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan
ini mengajukan permohonan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai/Hak Pengelolaan dengan
keterangan sebagai berikut :
A. MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Nama dan Umur : Budi Haryadi
2. Kewarganegaraan dan/ atau Kartu Penduduk
(KTP) ataupun surat-surat
bukti identitas lainnya : 3402050606910001
3. Pekerjaan/Jabatan : Wirausaha
4. Tempat tinggal/kedudukan : RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo,
Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul
5. Susunan keluarga isteri : Istri merupakan anak tunggal.
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : a. Joni Hardianto
7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hukum : -
Tgl/Nomor/Peraturan Pendirian Tgl/ Nomor Keputusan Menteri Dalam Negeri/Kehakiman
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. Letaknya : Jalan :-
Kelurahan/Desa : Argomulyo
Kecamatan : Sedayu
Kabupaten/Kotamadya : Bantul
Provinsi : D.I.Y.
2. Luasnya : 450 M2
Surat Ukur/Gambar Situasi : -
Batas-batas :
Utara : Jalan
Timur : Indra Sukmara
Selatan : Mujiyono
Barat : Dodi Mulyadi
3. Status Tanah : Tanah Negara bekas tanah
milik adat berdasarkan Berita Acara
Pelepasan Hak Milik Adat/Garapan Dalam
Rangka Konsolidasi Tanah Di Desa
Argomulyo Kecamatan Sedayu Kabupaten
Bantul Nomor: 5230/2020
4. Jenis dan Keadaan Tanah : Pekarangan dan prumahan
6. Dasar Penguasaan : Letter C Nomor 124, Persil 106 Kelas D-I
C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON
(Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya dengan menunjuk : 1. ………………………….

Kabupaten/Kotamadyanya saja) Kabupaten/Kodya……
2………………………
3………………………
4……………………dst
D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN
1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarga Negaraan Indonesia/

Surat Bukti Identitas lainnya : 3402050606910001
2. Foto copy akta atau peraturan
Pendirian Badan Hukum dan Pengesahannya : ………………………….
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat-Surat Bukti Pelepasan Hak dan pelunasan tanah dan
rumah yang telah dibeli dari Pemerintah, akta PPAT, Akta pelapasan hak, putusan
pengadilan, surat-surat bukti perolehan lainnya : Berita Acara Pelepasan Hak Milik Adat
/ Garapan Dalam Rangka Konsolidasi
Tanah Di Desas Argomulyo Kecamatan
Sedayu Kabupaten Bantul Nomor 5230 /
2020 Tanggal 20 Agustus 2020
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : Tanggal…….Nomor………
5. IMB : Tanggal…….Nomor………
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi : Tanggal…… Nomor……….
7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tanggal… Nomor……….
8. Surat pernyataan penguasaan Tanah (untuk
Instansi) : Tanggal ……Nomor……….
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah
bidang, luas dan status tanah yang telah dimiliki : Tanggal 17-12-2020 Nomor 01
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi : Tanggal….. Nomor ………
11. Surat Penunjukan atau Penyerahan tanah dari
pemerintah : Tanggal ….. Nomor ………
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : Tanggal …. Nomor ………
13. Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
modalnya dimiliki oleh pemerintah : Tanggal…… Nomor …….
14. Surat-Surat Lain : ………………………….
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah.
Catatan : Coret yang tidak perlu

Bantul, 5 Januari 2021
Pemohon,
(Budi Haryadi)
`
Lampiran I.3
Lampiran I.2
SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : Budi Haryadi
Umur/tanggal lahir : 77 Tahun/25 Januari 1943
Pekerjaan : Wirausaha
Nomor KTP : 3402050606910001
Alamat : RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo, Kecamatan Sedayu,
Kabupaten Bantul
Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini benar-benar memiliki/menguasai sebidang tanah
pekarangan/sawah yang terletak di RT 07 RW –, Dukuh Pedes, Desa Argomulyo, Kecamatan Sedayu,
Kabupaten Bantul, sebagaimana tersebut pada Letter C/Model D/Model E/Putusan Desa Nomor : 124
Persil 106 Luas : 450M2, dengan batas-batas :
Utara : Roni Kusuma
Timur : Hadi Cahyadi
Selatan : Indra Sukmara
Yang diperoleh dari pembukaan lahan dan tanah tersebut diatas dalam kondisi sekarang :
1. belum bersertipikat;
2. tidak dalam keadaan sengketa;
3. bukan harta warisan yang belum dibagi waris;
4. tidak dijual lepas kepada siapapun;
5. tidak dijaminkan hutang atau menjadi agunan;
6. bersedia menerima luas hasil pengukuran secara kadastral.
demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan kami sanggup dituntut dimuka Pengadailan apabila pernyataan ini tidak benar.
Bantul, 17 Desember 2020

Yang menyatakan,
Saksi-saksi
1. Firman Alamsyah, S.Si.
2. Lukman Wijaya (Budi Haryadi)
Mengetahui
Kepala Desa : Joko Sumarjo Kepala Dusun : Siswanto
Tanggal : 17 Desember 2020 Tanggal : 17 Desember 2020
Nomor : 2365/SP/2020 Nomor : 1264/SP-Pedes/2020
(Joko Sumarjo) (Siswanto)

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN
HAK MILIK ADAT ATAS TANAH
Nomor : 15821/2020
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budi Haryadi
Umur : 77 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo, Kecamatan Sedayu, Kabupaten
Bantul
Adalah pemilik sebidang tanah seluas 450 m² (empat ratus lima puluh meter persegi) yang terletak di
RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo, Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa
Yogyakarta dengan batas - batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan
Sebelah Timur berbatasan dengan : Indra Sukmara
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Mujiyono
Sebelah Barat berbatasan dengan : Dodi Mulyadi
Dengan dasar kepemilikan, yakni Letter C Nomor 124 Persil 106 Kelas D.I
Terhadap tanah saya tersebut di atas, dengan ini menyatakan hal - hal sebagai berikut :
1. Dengan sukarela saya melepaskan hak milik adat atas tanah yang belum bersertipikat tersebut
di atas kepada negara.
2. Pelepasan hak atas tanah ini dimaksudkan untuk proses permohonan pemberian hak atas tanah
(penerbitan sertipikat) kepada saya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Saya menjamin bahwa satu-satunya yang berhak atas tanah tersebut adalah saya sendiri, tidak
terkena sitaan atau tersangkut dalam suatu perkara/sengketa dengan pihak lain dan tidak sedang
dibebani jaminan hutang serta tidak berada dalam kawasan hutan/tanah larangan lainnya.
4. Biaya dan materai untuk pelepasan hak atas tanah ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
5. Apabila pernyataan saya ini tidak benar dan dikemudian hari timbul pengakuan pemilikan atau
gugatan pihak - pihak lain saya bertanggung jawab untuk menyelesaikannya.
Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat tanpa
dipengaruhi oleh pihak-pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bantul, 20 Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,
( BUDI HARYADI )
Form KT 215
BERITA ACARA PELEPASAN HAK MILIK ADAT/GARAPAN DALAM
RANGKA KONSOLIDASI TANAH DI DESA ARGOMULYO
KECAMATAN SEDAYU KABUPATEN BANTUL
Nomor: 5230/2020
Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Budi Haryadi
NIK : 3401050606910001
Tempat/Tgl Lahir : Bantul/25 Januari 1943
Alamat : RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo, Kecamatan
Sedayu, Kabupaten Bantul
Selaku peserta Konsolidasi Tanah Sebagaimana surat pernyataan persetujuan
pelaksanaan Konsolidasi Tanah Tanggal 27 Mei 2020 Yang Memiliki/Menguasai
Sebidang Tanah Hak Milik Adat/Tanah Negara*) Persil Nomor 106 Yang
Terletak Di:
Blok/Jl. : RT 07 Pedukuhan Pedes
Desa/Kelurahan*) : Argomulyo
Kecamatan : Sedayu
Kabupaten/Kota*) : Bantul
Dengan Batas-Batas Sebagai Berikut:
a. Sebelah Utara : Jalan
b. Sebelah Timur : Indra Sukmara
c. Sebelah Selatan : Mujiyono
d. Sebelah Barat : Dodi Mulyadi
Dengan Bukti Kepemilikan/Penguasaan Berupa: Letter C Nomor 124 Persil 106
Kelas D.I
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Iskandar Subagya, S.H., M.Hum.
NIP : 19650418 199103 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I (IV/b)
Jabatan : Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dengan bukti kepemilikan/penguasaan atas tanah
melepaskan Hak Atas Tanah/Bekas Milik Adat/Penguasaan atau Garapan Tanah
Negara*) kepada Negara dihadapan PIHAK KEDUA dalam Rangka Penataan
Bidang Tanah melalui kegiatan Konsolidasi Tanah. Selama proses penerbitan
Hak Atas Tanah yang baru, PIHAK PERTAMA tidak boleh
memindahtangankan bidang tanah dimaksud kepada pihak lain tanpa
sepengetahuan PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA menjamin bahwa pelepasan hak ini akan diganti dengan
penerbitan Hak Atas Tanah yang baru sesuai dengan hasil kesepakatan dalam
desain Konsolidasi Tanah, dengan ketentuan syarat sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA dalam hal ini Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional melalui Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota*) Bantul
akan menyerahkan kembali hasil penataan tersebut kepada PIHAK
PERTAMA selaku peserta Konsolidasi Tanah dengan memberikan Hak Atas
Tanah sesuai dengan peraturan yang berlaku;
2. Hasil penataan bidang tanah tersebut harus sesuai dengan desain konsolidasi
tanah yang telah disepakati dikurangi dengan Tanah untuk Pembangunan
(TP) sebesar 30 % sebagaimana Berita Acara Kesepakatan Desain
Konsolidasi Tanah Tanggal 17 Juni 2020 dan Surat Pernyataan Persetujuan
Desain Konsolidasi Tanah Atas Nama PIHAK PERTAMATanggal 20
Juni 2020.
Pernyataan ini sebagai dasar pemindahan desain Konsolidasi Tanah ke lapangan
dan sebagai dasar penerbitan surat keputusan pemberian Hak Atas Tanah atas
nama PIHAK PERTAMA Faoryza Sativa (isi nama pemilik/penggarap) sesuai
ketentuan peraturan yang berlaku. Surat Pelepasan Hak Atas Tanah/Garapan
dalam rangka Konsolidasi Tanah ini berlaku sejak ditandatanganinya surat ini.
Bantul, 17 September 2020
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(ISKANDAR SUBAGYA, S.H., M.Hum.) (BUDI HARYADI)

NIP. 19650418 199103 1 002
Saksi-saksi:
1. Saksi 1 *) Firman Alamsyah, S.Si. ( )
2. Saksi 2 *) Lukman Wijaya ( )
*) Pilih Salah Satu/Coret Yang Tidak Perlu

Lampiran I.2.a
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SISTEMATIK)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budi Haryadi
Umur : 78 Tahun
Nomor KTP : 3402050606910001
Alamat : RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo, Kecamatan
Sedayu, Kabupaten Bantul
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan : -
RT/RW : 007/000
Desa/Kelurahan : Argomulyo, Sedayu
Kab/Kodya : Bantul
NIB : -
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan untuk : Pekarangan
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Jalan
Sebelah Timur : Indra Sukmara
Sebelah Selatan : Mujiyono
Sebelah Barat : Dodi Mulyadi
Bidang tanah tersebut saya perolah dari pembukaan lahan sejak tahun 1959 yang sampai saat ini
saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
1. N a m a : Firman Alamsyah, S.Si.
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Peneliti
Alamat : Mandingan RT 02, Desa Ringinharjo, Kecamatan Bantul, Kabupaten Bantul
2. N a m a : Lukman Wijaya
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Ciseeng No.12 RT/RW 01/02, Desa Cibentang, Kec. Ciseeng, Kab.Bogor
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
1. Firman Alamsyah, S.Si.
2. Lukman Wijaya (Budi Haryadi)
Lampiran I.4.a
SURAT KETERANGAN
Nomor : 01.5235/Ket/XII/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Joko Sumarjo, Kepala Desa Argomulyo, Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul, menerangkan
dengan ini bahwa :
1. Sebidang tanah bekas hak berupa tanah negara bekas hak adat berupa tanah pekarangan
terdaftar dalam buku Pepriksaan Kel. No. …../Buku Letter C Kel. No. 124 Model E No.
Gambar Situasi No. ……., Kutipan dari Buku Daftar Hak milik No… ........ Surat Ukur No.
…….. Persil No. 106 Kelas D.I Luas 450 m2 dengan segala sesuatu yang berdiri di atasnya
berupa tanah pekarangan dan terletak di Pedukuhan Pedes Desa Argomulyo tersebut
setempat dengan nama Budi Haryadi dan berbatasan dengan tanah –tanah kepunyaan :
Utara : Jalan
Selatan : Mujiyono
Sungguh- sungguh sejak tanggal 24 Maret 1956 kepunyaan Budi Haryadi.
2. Pemilik tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia Umur ± 77 tahun dan bertempat
tinggal di Pedukuhan Pedes RT 007 Desa Argomulyo Kecamatan Sedayu Kabupaten
Bantul.
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya
dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-
batasnya serta belum bersertipikat.
4. Tanah tersebut digunakan untuk pekarangan.
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi keterangan-keterangan dalam PP 24/1997 pasal
24 ayat 1 dan 2.
Gambar Sketsa Tanah

U
Kepala Desa,
(Joko Sumarjo)
Lampiran I.6
BERITA ACARA KESAKSIAN
Pada hari ini, Senin tanggal , 17 Desember 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Firman Alamsyah, S.Si
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Peneliti
Alamat : Mandingan Dk. Mandingan, RT 02, Desa Ringinharjo, Kecamatan Bantul,
Kabupaten Bantul
2. Nama : Lukman Wijaya
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Ciseeng No.12 Blok A RT/RW 001/002, Desa Cibentang,
Kecamatan Ciseeng, Kabupaten Bogor
Dengan ini memberikan kesaksian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Sebidang tanah Hak Milik Adat yang tercatat dalam buku Letter C Desa Nomor 124 persil
106 klas D-I luas 450 m2 /Tanah Negara yang terletak di RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa
Argomulyo, Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul
Dengan batas-batas :
Utara : Jalan
Selatan : Mujiyono
Benar-benar saat ini secara fisik dimiliki/dikuasai oleh :

Nama : Budi Haryadi
Umur : 68 Tahun
Kabupaten Bantul
2. Kepemilikan/penguasaan tanah tersebut berdasarkan pembukaan lahan sejak tahun 1956.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyatan yang
bersangkutan guna mengajukan permohonan sertipikatnya.
Yang memberi kesaksian :
1. Firman Alamsyah, S.Si. ( )
2. Lukman Wijaya ( )
Mengetahui,
Kepala Desa
(Joko Sumarjo)
FC KTP Saksi 1
FC KTP Saksi 2
Lampiran I.7
PERNYATAAN ATAS BATAS DAN LUAS TANAH
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : Budi Haryadi
Tempat/Tgl. Lahir : Bantul/25 Januari 1943
Kabupaten Bantul
Pemilik atas sebidang tanah Hak Milik Adat yang tercatat dalam buku Letter C Desa Nomor 124
persil 106 klas D-I / Tanah Negara / HP / HGB / HM, luas 450 m2, yang terletak di RT 07,
Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo, Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul dengan ini
menerangkan bahwa :
1. Tanda batas bidang tanah yang kami mohonkan sertipikatnya di Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota Bantul, telah benar-benar dipasang sesuai dengan PMNA/KBPN No. 3
Tahun 1997 berupa tugu beton.
2. Pemasangan tanda batas tersebut, disaksikan dan disetujui oleh pemilik tanah yang
berbatasan, dengan menanda tangani Surat pernyataan ini, serta disaksikan oleh Perangkat
Desa Argomulyo, Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul.
3. Dengan dipasangnya tanda batas tersebut, yang disaksikan oleh Perangkat Desa dan disetujui
oleh pemilik tanah yang berbatasan, bila ternyata ada perbedaan luas yang tertera dalam “C”
Desa tersebut di atas, dengan luas hasil pengukuran oleh Petugas Ukur dari Kantor
Pertanahan Kabupaten Bantul maka kami tidak akan mempermasalahkan dan kami
menyetujui luas hasil pengukuran oleh Petugas Ukur dimaksud.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dengan sungguh-sungguh dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku, termasuk pengembalian berkas permohonan sertipikat kami.

Yang membuat pernyataan ,
( Faoryza Sativa)
Persetujuan pemilim tanah yang berbatasan :
Sebelah Utara : Jalan (Dukuh Pedes) ( )
Sebelah Timur : Indra Sukmara ( )
Sebelah Selatan : Mujiyono ( )
Sebelah Barat : Dodi Mulyadi ( )
Lampiran I.9
SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budi Haryadi
Umur : 77 tahun
Kabupaten Bantul
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya, isteri/suami, dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah
mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak : 450 m2 (empat ratus lima
pulus meter persegi) bidang dan luas keseluruhannya adalah 450 m2 (empat ratus lima puluh
meter persegi).
Yang perinciannya terdiri dari :
Status Hak
Nomor (Jelaskan Nomor Letak Tanah (Kabupaten/Kota dan
Luas (m2)
Urut Prov)
Hak / belum)
1. Letter C Nomor 124 450 m2 Kab. Bantul, Prov. D. I. Yogyakarta
Persil 106, Kelas D-I
Jumlah 450 m2
Demikian Surat Pernyataanini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut
dihadapan Pengadilan bila terny ata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar

Yang membuat pernyataan ,
Budi Haryadi
Keterangan: *) Persyaratan untuk permohonan tanah negara

berdasarkan PMNA/KBPN No. 9 Tahun 1999
DOKUMEN
FRONT OFFICE
Lampiran II.1
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN
PERTANAHAN NASIONAL KABUPATEN BANTUL
Jl. Ringroad Timur, Manding, Trirenggo, Bantul, Bantul, D.I. Yogyakarta
Kode Pos: 55714 Telepon: (0274) 367601 Email: kab-Bantul@bpn.go.id
SURAT PERINTAH SETOR

Nomor : 7467/2021
Sesuai dengan permohonan Saudara :

Nama : Budi Haryadi
Alamat : RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo, Kecamatan Sedayu, Kabupaten
Bantul
Atas Nama : Diri sendiri
Maka kepada Saudara diminta untuk membayar biaya pekerjaan dengan perincian sebagai
berikut :
Pekerjaan
No No. DI 305 Uraian Bidang Jumlah Biaya (Rp)
1. 8199/2021 Pelayanan Pendaftaran 1 0

Tanah Pertama Kali
2. 8200/2021 Pelayanan Pengukuran 1 0

dan Pemetaan Bidang
Tanah
3. 8201/2021 Pelayanan Pemeriksaan 1 0
Tanah - Panitia
Jumlah 0
Terbilang : Nol rupiah
Demikian untuk dilaksanakan.

a.n. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bantul
Selaku
Penanggung Jawab Penetapan Hak dan Pendaftaran
(Sigit Pramulianto, S.SiT.)

NIP. 19690705 199403 1 007
Catatan : Pembayaran harus dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) minggu

setelah tanggal surat ini.
Lampiran II.1.a **)
Nomor : 1945/2021 Kepada Yth.

Lampiran : Sdr. Budi Haryadi
Perihal : Pemberitahuan Penetapan Biaya di tempat
Permohonan Hak Milik
1. Sehubungan dengan permohonan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai/Hak

Pengelolaan*) yang Saudara ajukan atas tanah yang terletak di :
Jalan : RT 07, Pedukuhan Pedes
Desa/Kelurahan : Argomulyo
Kecamatan : Sedayu
Dengan ini diberitahukan bahwa untuk perolehan Hak Milik dimaksud kepada
Saudara diwajibkan membayar :
a. Biaya Pengukuran Rp0,- *)
b. Biaya Pemeriksaan Panitia A Rp0,- *)
c. Uang Pemasukan kepada Negara akan ditetapkan kemudian pada surat
Keputusan Pemberian Haknya.
2. Uang tersebut butir 1 harus disetor melalui Bendaharawan Khusus pada Kantor
Pertanahan Kabupaten/Kotamadya*) Bantul selambat-lambatnya tanggal 20 Januari
2021.
3. Apabila sampai terlambat batas waktu pembayaran tersebut diatas, maka akan
diadakan perhitungan kembali sesuai ketentuan yang berlaku
4. Demikian disampaikan untuk menjadikan maklum.
Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Bantul
(Iskandar Subagya, S.H., M.Hum.)

NIP. 19650418 199103 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth ;
1. Bpk. Kepala Biro Keuangan Badan Pertanahan Nasional, Jakarta
2. Kepala Kantor Wilayah BPN
3. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara
Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Persyaratan untuk permohonan tanah negara berdasarkan PMNA/KBPN No. 9
Tahun 1999
Lampiran II.3
No. DI. 306 8199/2021

No. Berkas 7194/2021
TERIMA DARI Budi Haryadi
TERBILANG Nol rupiah
UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya
No Uraian Pekerjaan Banyak Kode DI No. DI
(Rp)
1. Pelayanan Pendaftaran 1 0 DI 302 6066/2021
Tanah Pertama Kali
2. Pelayanan Pengukuran 1 0 DI 301 7055/2021

dan Pemetaan Bidang
Tanah
3. Pelayanan Pemeriksaan 1 0 DI 305 8199/2021

Tanah – Panitia
Ds/Kel Argomulyo
Kec. Sedayu
Luas Tanggal Bayar Jumlah (Rp): BENDAHARAWAN KHUSUS
2
(m )
450 13 Januari 2021 0
PERHATIAN :
Kwitansi ini jangan hilang, harap dibawa pada saat pengambilan (Herlina Utami, S.T.)
Sertipikat
Salinan/foto copy kwitansi tidak kami layani NIP. 19930908 201703 2 802
Lampiran II.6.a *)
TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN HAK ATAS TANAH

NO. : 1954/2021
Telah terima berkas permohonan Hak Milik atas nama : Budi Haryadi, yang terletak di
Pedukuhan Pedes, Desa/Kelurahan Argomulyo, Kecamatan Sedayu, yang terdiri dari :
1. Formulir permohonan Hak Milik tanggal 4 Januari 2021 (yang telah diisi dan ditanda
tangani pemohon)
2. Foto copy Identitas (Perorangan)
3. Foto copy akta badan hukum dan pengesahannya atau Peraturan Pendirian Badan
Hukum
Surat-surat bukti perolehan tanah :
a. Sertipikat/Girik/Surat Kapling
b. Berita Acara Pelepasan Hak tanggal ………….. nomor ……………
c. Akta PPAT ( Akta Jual Beli/Akta Waris/Akta Hibah/Akta Wasiat/) tanggal
………………nomor………………
d. Surat pelunasan tanah dan bangunan atau tanah
e. Surat pernyataan penguasaan tanah
f. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi terkait
g. Petikan Letter C No 124 Persil 106 klas D-I Luas 450 m2
4. Surat-surat lainnya :
a. Surat pernyataan pemohon tanggal tanggal 17 Desember 2020 mengenai jumlah
bidang dan luas tanah yang telah dimiliki.
b. Surat Ukur/Gambar Situasi (bila ada)
c. Foto Copy Surat Penunjukan sebagai Badan Hukum yang dapat memperoleh Hak
Milik
d. Surat Penunjukan Penggunaan Tanah dari……..........................…tanggal ………………
e. Foto Copy kartu ijin menetap
f. Surat Rekomendasi dari Departemen Luar Negeri
g. Foto Copy Surat Persetujuan bidang usaha dari Instansi……....…tanggal …...…….
h. Ijin lokasi/SIPPT
i. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Milik Adat Atas Tanah Nomor 15821/2020
j. Berita Acara Pelepasan Hak Milik Adat/Garapan dalam Rangka Konsolidasi Tanah
Nomor 5230/2020
a.n. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Bantul
Petugas yang menerima,
(Aditya Bachtiar, S.E.)

NIP. 19860530 201101 1 009
Keterangan: Coret yang tidak perlu

*) Berdasarkan PMNA/KBPN No. 9 Tahun 1999
BADAN PERTANAHAN NASIONAL Lampiran II.2
Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul
DAFTAR PERNERIMAAN UANG MUKA BIAYA PENDAFTARAN TANAH DI. 305

Halaman :
Pembukuan Penyelesaian
Penerimaan Biaya Status Hak / Tanah Daftar
Nomor Urut
Letak Tanah : Penghasilan

Nama dan Alamat Jenis
a. Desa/Kelurahan Keterangan
Pemohon Permohonan
a. Jenis Tanah b. Kecamatan a. Tanggal
Besarnya
b. Nomor Negara b. Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. 10-04-2021
Pelayanan
BUDI HARYADI b. 1023
Pendaftaran Tanah
RT 07, Pedukuhan Pedes, Tanah Negara a. Argomulyo
8199 13-01-2021 Rp0,- -
Desa Argomulyo, Kec. Pertama Bekas Milik b. Sedayu
Sedayu Kali Adat
Pelayanan a. 10-04-2021
BUDI HARYADI Pengukuran Tanah b. 1024
RT 07, Pedukuhan Pedes, dan Negara a. Argomulyo
8200 13-01-2021 Rp0,- -
Desa Argomulyo, Kec. Pemetaan Bekas Milik b. Sedayu
Sedayu Bidang Adat
Tanah
a. 10-04-2021
BUDI HARYADI Tanah b. 1025
Pelayanan
RT 07, Pedukuhan Pedes, Negara a. Argomulyo
8201 13-01-2021 Rp0,- Pemeriksaan -
Desa Argomulyo, Kec. Tanah-Panitia A Bekas Milik b. Sedayu
Sedayu Adat

DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN PENDAFTARAN TANAH DI. 301
Halaman :
Uraian Tanah Jenis/ No
Jenis Dasar Status/ Nama DI 208 Hak Baru Keterang
DI 305
No Nama dan Alamat Permohona Permoh Jenis Letak Luas Pemegang No. NIB an
No.
Urut Tanggal Pemohon n onan No Desa/Kel Kec. (m2) Hak Tgl
Tgl
Hak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
SK 1432/10- 13.01.14.05.02 HM/02234
Penegasan 04-2021 476
BUDI HARYADI Pendaftaran
Tanah Tanah
RT 07, Pedukuhan Tanah 8199/202
Objek Negara
Pertama 1 Argomulyo, Budi
7055 13-01-2021 Pedes, Desa Konsolidasi Bekas 450
Kali / 13-01- Sedayu Haryadi
Argomulyo, Kec. Tanah Milik
Pemberian 2021
Sedayu Nomor Adat
Hak
245/KEP/VI
/2020
DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN-PEKERJAAN LAIN DI. 302

Halaman :
Penyelesaian
Nama Petugas
Status Hak / Tanah
Permohonan
Surat Ukur
No Urut
Ukur
Jenis
No No DI
Tanggal
Nama dan Alamat Ketera

a. Jenis a. Desa/Kel Luas DI 305 No- Luas NIB 307
Pemohon Tgl ngan
b. Nomor b. Kecamatan (m2) mor (m2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pelayanan 15-01- 2214 / 428 13.01.14.0 1023
BUDI HARYADI Pengukuran 2021 Argomulyo / 5.02476
13- 2021
RT 07, Pedukuhan Pedes, dan a. Hak Milik a. Argomulyo 8199 /
6066 01- 450 Bagas
Desa Argomulyo, Kec. Pemetaan b. 02234 b. Sedayu 2021
2021 Sedayu Bidang
Tanah
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
Model Buku:
REGISTER PERMOHONAN HAK MILIK

Lamp II.6
` No. & Agenda Nama a. Letak tanah

Tanggal
a.
K Usul Sk Usul Sk Uang pemasukan Sertipikat
Pemohon b. Desa/Kel Sk Kakan
K, Kakan Kakanwil Kakanwil Kep BPN a.tgl
No b. Alamat c. Kec. a. tgl Ket
Umum BA, a. tgl a. tgl a. tgl a. tgl
Pemd b.nomor
HHT c.Pekerj d. Kab. b. No
Pemda
(Subbag TU) TPT, b. No b. No b. No b. No
Neg a
aan TK II
RPT. TK I
a. Tgl
b.No.
1032 1241/2021 985/2021 a. Budi a.RT 07, - 1523/KEP/I - - - - 0 0 0 a.10-04-2021
Haryadi Pedukuhan V/2021 b. AP121091
b. RT 07, Pedes
Pedukuhan b. Desa
Pedes, Desa Argomulyo
Argomulyo, c. Sedayu
Kecamatan d.Bantul
Sedayu,
Kabupaten
Bantul
c. Wirausaha
*) Berdasarkan PMNA/KBPN No. 9 Tahun 1999, untuk register permohonan hak menggunakan Formulir Isian 402.
PENGUMPULAN
DATA FISIK
Lampiran III.1
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANTUL
KodePos: 55714 Telepon: (0274) 367601 Email: kab-Bantul@bpn.go.id
SURAT TUGAS PENGUKURAN

Nomor : 6833/ST-20.09/II/2021
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota Bantul dengan ini menugaskan kepada :

1. a. Nama / NIP : Himawan Ardinanti, S.T. / 199401112018011002
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Surveyor Pemetaan
b. Dengan tugas
Melaksanakan tugas sebagai Koordinator Lapangan
2. a. Nama / NIP : Bagas
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Asisten Surveyor Kadaster Berlisensi
b. Dengan tugas
Melaksanakan Pengukuran Pekerjaan-Pekerjaan Lain dalam Pelaksanaan Pengukuran dan
Pemetaan :
- Pengukuran dan Pemetaan
- Atas permohonan Pendaftaran Tanah Pertama Kali / Pemberian Hak
3. Lokasi dan Volume Kegiatan
a. Desa / Kelurahan : Argomulyo
b. Kecamatan : Sedayu
c. Volume : 450 m2
4. Waktu Pelaksanaan Pengukuran :
Mulai tanggal : 24 Februari 2021
s/d tanggal : 24 Februari 2021
5. Biaya dibebankan pada :
DI 305 No. 8199 Tanggal 13 Januari 2021
DI 302 No. 6066 Tanggal 13 Januari 2021
6. Hasil pelaksanaan tugas supaya dilaporkan secara tertulis
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan :
Bantul, 14 Februari 2021
Bahwa benar Petugas Ukur a.n. Kepala Kantor Pertanahan
Telah melaksanakan pengukuran Kabupaten Bantul
Tanggal : 24 Februari 2021 Kepala Seksi Survei Pengukuran dan Pemetaan
Dian Prihadi, S.SiT., M.Si.

Nama Pemohon : Budi Haryadi NIP. 197005261994031002
Lampiran III.2

Nomor : 254/Pemberitahuan/II//2021
Lampiran : - Kepada Yth :
Perihal : Pemberitahuan akan dilaksanakan Sdr. 1. Budi Haryadi
penetapan batas bidang tanah 2. Indra Sukmara
3. Mujiyono
4. Dodi Mulyadi
5. Kepala Dukuh Pedes
di tempat
Sehubungan dengan adanya peprmohonan pendaftaran hal atas tanah dari Sdr. Budi Haryadi
yang terletak di:
Jalan : Pedukuhan Pedes

RT / RW : 07/-
Kecamatan : Sedayu
Kabupaten/Kota : Bantul
Mengenai ketentuan Pasal 19 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah Jo. Pasal 20 Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala BPN Nomor 3
Tahun 1997 , kami harapkan kehadiran Saudara untuk menghadiri penetapan batas dan
pengukuran bidang tanah di atas pada tanggal 24 Februari 2021
Jika dalam waktu 10 (sepuluh) hari sesudah tanggal tersebut Saudara tidak hadir, maka kami
akan melakukan penetapan batas dan pengukuran bidang tanah tersebut tanpa kehadiran
Saudara sebagai pemilik tanah yang berbatasan.
Demikian untuk menjadi perhatian.

Kabupaten Bantul
Kepala Seksi Survei Pengukuran dan Pemetaan

NIP. 197005261994031002
Lampiran III.3.B
KANTOR PERTANAHAN DI 107
KABUPATEN BANTUL
GAMBAR UKUR
Nomor : 2455 / 2021
Nomor : …………………... Nomor : …………………... Nomor : …………………...
I. LOKASI
Nomor Peta Pendaftaran : 49.1 – 42.057 - 03 - 4

Nomor Foto Udara :-
Kecamatan : Sedayu
II. KETERANGAN PEMOHON
Pemohon : Budi Haryadi

Alamat : RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo, Kecamatan Sedayu
Tanggal : 24 Februari 2021
Tanda Tangan :
III. KETERANGAN PENGUKUR
Pengukur/Badan Hukum : Bagas

Tanggal Pengukuran : 24 Februari 2021
Tanda Tangan :
IV. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berbatasan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga
1. Jalan Utara :
Dukuh Pedes
2. Indra Sukmara Timur :
3. Mujiyono Selatan :
4. Dodi Mulyadi Barat :
V. SKET LOKASI
U Jalan Sudirman
MASJID AL-
AMIN
LOKASI
SKET PENGUKURAN
GAMBAR KARTIR
SKALA 1 : 500
Lampiran III.4
Lampiran III.6.a
DI 207
∙ ∙ ∙ ∙ ∙
NIB : 13.01.14.05.02476
SURAT UKUR
Nomor : 2214/Argomulyo/2021
Sebidang tanah terletak dalam
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
Kecamatan : Sedayu
Peta : Pendaftaran
: 1:1000 Nomor Pendaftaran : 49.1-42.057
Lembar : 03-4 Kotak : C/2
Keadaan Tanah : Sebidang Tanah Non Pertanian
Tanda – tanda batas : Tembok Pagar I Sampai Dengan IV Berdiri Tepat Di Atas Persil, Semua memenuhi
Ketentuan-Ketentuan Yang tersebut Dalam Pasal 22 Ayat 1.C PMNA/KaBPN No. 3 Tahun
1997
Luas : 428 m2 (Empat Ratus Dua Puluh Delapan Meter Persegi)
Penunjuk dan penetapan batas : Ditunjukkan oleh: 1. Budi Haryadi (Pemohon)

2. Indra Sukmara
3. Mujiyono
4. Dodi Mulyadi
5. Siswanto (Dukuh Pedes)
Perbandingan : 1 : 500
Penjelasan : ………………………. batas tanah ini

Hal lain-lain : Berita Acara Pelepasasn Hak Milik Adat/Garapan Dalam Rangka Konsolidasi
Tanah Di Desa Argomulyo Kecamatan Sedayu Kabupaten Bantul Nomor 5320/2020
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar isian 302 tgl. 13 – 01 – 2021 Nomor : 6066/2021

Daftar isian 307 tgl. 10 – 04– 2021 Nomor : 1024/2021
Bantul Tgl 10/04/2021

Kepala Seksi Survei dan Pemetaan

NIP. 197005261994031002
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……../200… Nomor Hak : …….

Pengganti
Dikeluarkan Surat Ukur

Luas Nomor Hak Sisa Luas
Tanggal Nomor
Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : ……………../200… Nomor Hak : ………….
Lampiran III.6.b
DI 207
∙ ∙ ∙ ∙ ∙
NIB : 13.01.14.05.02476
SURAT UKUR
Kecamatan : Sedayu
Peta : Pendaftaran
1997
Luas : 428 m2 (Empat Ratu Dua Puluh Delapan Meter Persegi)

2. Indra Sukmara
3. Mujiyono
4. Dodi Mulyadi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Bantul Tgl 10/04/2021 Bantul Tgl 10/04/2021

Kepala Kantor Kantor Pertanahan Kepala Seksi Survei dan Pemetaan
Kabupaten Bantul Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul
ttd
Iskandar Subagya, S.H., M.Hum Dian Prihadi, S.SiT., M.Si.

NIP. 196504181991031002 NIP. 197005261994031002

Pengganti

Tanggal Nomor
Lampiran III.5
DI 311 B
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BANTUL
DAFTAR SURAT UKUR

KECAMATAN : SEDAYU
DESA : ARGOMULYO
TAHUN : 2021
Surat Ukur No. Peta Pendaftaran
NIB No. GU Keterangan
No. SU Tanggal Luas (M2) DI 302 Lembar Kotak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2214 10-04-2021 428 13.01.14.05. 6066/2021 03-4 C/2 2455/2021
02476
Lampiran III.7
DI 203
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BANTUL
DAFTAR TANAH
DESA : ARGOMULYO
KECAMATAN : SEDAYU
PETA
Tanah Hak
PENDAFTARAN
LUAS NIB Tanah Tanggal /
NIB *) Status/ No Negara No. GU Keterangan
(M2) No. Lama Jenis dan No. SU
No. Peta Hak di
Kotak No. Hak
atasnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
13.01.14.05 428 49.1- C/2 - - - - 10-04-2021 / 2455 /
.02476 42.057-03- 2214 2021
4
*) Dalam Komputer NIB ditulis lengkap

PENGUMPULAN
DATA YURIDIS
Lampiran IV.a
BADAN PERTANAHAN NASIONAL DI 201
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
Desa / Kelurahan : Argomulyo
NIB : 13.01.14.05.02476
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok *) : ………………………………………………….. RT / RW 07 / -
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : Budi Haryadi Perorangan / Badan
Hukum *)
KTP/NOPEN (Perorangan) 3402050606910001 Tgl. Lahir : 25-01-1953
Tempat Tinggal : RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo, Kec. Sedayu, Kab.
Bantul
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk. I. II / Desa / Kelurahan / BUMN *)
Akta Pendirian : No. …………………………… Tanggal ……………………..
Didaftar di Pengadilan Negeri ……………. Tanggal …………..No. ………………
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang
ini tidak muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT
LAMPIRAN *)
3 SKETSA BIDANG TANAH
4 PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga
1 Jalan Utara : Dukuh Pedes
2 Indra Sukmara Timur :
3 Mujiyono Selatan :
4 Dodi Mulyadi Barat :
*) : Coret yang tidak perlu Halaman 1 dari 6

II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :
1 Bukti-Bukti Pemilikan /Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL *)
Atas Nama : …………………………...….No : ………….Tanggal ………….…
b. Warisan :
Nama Pewaris :………………………………………………………………..
Meninggal Tahun : …..………… Di :……………………………………………
Surat Wasiat : Ada **) □ Tidak Ada □ Keterangan Waris ***) : □ (Buatkan bila tidak
ada)
c. Hibah / Pemberian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal :…………….. No. Akta PPAT : ………..
Nama PPAT : ……………………………………..
d. Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / kwitansi / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : …………….. No. Akta PPAT : ……………..
Nama PPAT : …………………………………………..
e. Pelelangan : Risalah Lelang **) : Tahun :…….. Tanggal : ……
Tempat dan nama kantor lelang : ………………………………………………
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang memutuskan : Kepala Kantor Pertanahan
Surat Keputusan **) No. 1523/KEP/IV/2021 Tanggal : 2 April 2021
Persyaratannya : Telah dipenuhi : □ Belum dipenuhi : □
g. Perwakafan : Akta (pengganti*) Ikrar Wakaf **) : No :
…………….………….
Tanggal : ……………………………….
Nadzir : ………………………………..
h. Lain-lain sebutkan :
2 Bukti Perpajakan : Uraian

a. Patok D / Letter C, girik, kikitir : Kantor yang menerbitkan : Desa
□ Pajak Hasil Bumi **) Argomulyo
Tahun / Tanggal : 1959 / 01-02-1959
b. Verponding/Verponding Indonesia ***)
Kantor yang menerbitkan :
□ Tahun / Tanggal :
c. IPEDA / PBB / SPPT ***)
□ Kantor yang menerbitkan : Badan
Keuangan dan Aset Daerah Kab.
d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan Bantul
Tahun / Tanggal : 2021 / 2-01-2021
**) : Bukti terlampir ***) : Surat Pernyataan / keterangan terlampir

Halaman 2 dari 6
3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960 dikuasai / dimiliki oleh : Budi Haryadi
b. Berikutnya pada tahun ……….. oleh ………………………………………..
diperoleh dengan cara ………………………………………………………..
c. Penggunaan tanah : Sawah : □ Ladang : □ Kebun : □ Kolam Ikan : □
Perumahan : □ Industri : □ Perkebunan : □ Dikelola
pengembang : □ Lapangan Umum : □ Pengembalaan ternak :
□ Dibiarkan : □
4 Bangunan di atas tanah :
a. Jenisnya : Rumah hunian : □ Gudang : □ Kantor : □ Bengkel : □ Toko :
□ Pagar : □ Rumah ibadah : □
b. Tidak ada bangunan : □
5 Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan hak adat Hak Milik Adat : □ Hak Gogol : □ Hak Sanggan :
perorangan :
□
Hak Yasan : □ Hak Anggaduh : □ Hak Pekulen : □
Hak Norowito : □
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi / Kabupaten / Kota *) : □
Dikuasai Departeman : □
Dikuasai secara perorangan : □
Lain-lain, sebutkan :
c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : □ Tanah Pangonan : □ Tanah
Pasar :□ Tanah Lapang : □ Tanah Kas Desa :□
d. Lain-lain, sebutkan :
6 Beban-Beban atas tanah :
7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan ) :
8 Sengketa atas tanah :

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan ) :
b. Tidak ada sengketa : □

*) : Coret yang tidak perlu
Halaman 3 dari 6
B YANG MENGUMPULKAN Mengetahui :
DATA YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA
( Budi Haryadi)
( Sisca Yuliana)
III KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN
PENDAFTARAN TANAH / PANITIA “A”*)
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa:
1 Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah : Budi Haryadi
2 Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : □ HGU : □ HGB : □ Hak Pakai : □
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : □ Gogol tetap : □ Pekulen : □
Andarbeni : □
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara : □ BUMN : □ Instansi
Pemerintah : *)
Pemda TK. I, II : □ Badan Otorita : □ Desa/Kelurahan : □
d. Lain-lain, sebutkan : Tanah Negara Dikuasai Perorangan
Kepada yang menempati, yaitu Budi Haryadi dapat/tidak dapat *) diusulkan untuk
diberikan Hak Milik/HGB/HP.
3 Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : □ Tidak diagunkan : □
4 Alat bukti yang diajukan : Lengkap : □ Tidak Lengkap : □ Tidak ada : □
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas bidang tanah
dengan :
NIB : 13.01.14.05.02476
Dibuat di : Bantul
Tanggal : 5 Maret 2021
Oleh :
KETUA : Kus Hendarwan. ( )
ANGGOTA-ANGGOTA : 1.Susi Astuti ( )

2. Firdaus Siman ( )
3. Siswanto ( )
4. Siwi Yuliana ( )
*) : Coret yang tidak perlu

**) : Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis
Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah/Panitia “A”
Halaman 4 dari 6
IV. SANGGAHAN / KEBERATAN
1. Uraian singkat sengketa / sanggahan :
a. Terdapat sengketa / sanggahan *) mengenai batas / pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ……………...………………….. Gugatan ke
Pengadilan telah diajukan / tidak diajukan *)
b. Selama pengumuman ada / tidak ada *) yang menyangah
c. Nama penyanggah : ………………………………………………………………….
Alamat ……………………………………………………………………………….
d. Alasan penyanggah : ………………………………………………………..............
beserta surat buktinya ………………….……………………………………………
…………………………………...…………………………..
………………………..……………………………………..
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian sengketa / sanggahan :
V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI / KEPALA KANTOR

PERTANAHAN
1. Nama pemilik / yang berkepentingan : Budi Haryadi

2. Status tanah : Tanah Negara Bekas Milik Adat
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dan data
yuridis tanggal ………………….. Nomor
…………………. hak atas tanah ini ditegaskan / diakui
konversinya menjadi Hak Milik dengan pemegang
haknya …………….…………………. tanpa catatan /
dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan /
sedang diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita
jaminan *)
b. Diproses melalui pengakuan / pemberian hak.
Bantul, 25 Maret 2021

Kabupaten Bantul

NIP. 19650418 199103 1 002
Catatan : Coret seluruh kata-kata no. 3 bila tidak diperlukan

*) : Coret yang tidak sesuai
Halaman 5 dari 6
VI. KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN / KETUA PANITIA AJUDIKASI
Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 12 Tahun
2019 tentang Konsolidasi Tanah serta memperhatikan kesimpulan Satgas Yuridis yang tercantum dalam
daftar isian 201, maka :
Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Data Fisik
1 dan data Yuridis tanggal ……………………..……, Nomor ……….……………… hak atas tanah ini
ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang hak
….……….…………………. tanpa / dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan / sedang
diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)
Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
2 Data Fisik dan data Yuridis tanggal 23 Maret 2021 Nomor 3315/2021 bidang tanah ini
statusnya adalah TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati / menguasai, nama Budi Haryadi, dapat / tidak dapat diusulkan untuk
diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai *)
Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajudikasi jo. Pasal ………. Peraturan Menteri Negara
3 Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tanggal ………………….
dan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ………..
Tahun …… bidang tanah yang diuraikan pada d.i. 201 ini ada dalam SENGKETA,
sehubungan dengan itu proses pensertipikatannya ditunda sampai diterbitkan keputusan
lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah, sehingga isi keputusan
ini harus diubah dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
Ditetapkan di Bantul pada tanggal 25 Maret 2021

Kabupaten Bantul

NIP. 19650418 199103 1 002
Catatan : - Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
*) : Coret yang tidak sesuai

Halaman 6 dari 6
LAMPIRAN HALAMAN I RUANG IDENTIFIKASI YANG BERKEPENTINGAN
No NAMA / NO. KTP / SIM ALAMAT / PEKERJAAN
1. Budi Haryadi/3401050606910001 RT 07, Pedukuhan Pedes,
DesaArgomulyo, Kecamatan
Sedayu, Kabupaten Bantul /
Wirausaha
Lampiran IV.c
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG
OLEH ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A
Pada hari ini Rabu, tanggal empat bulan maret tahun dua ribu dua puluh satu (2021)
kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A yang
bertugas ke lapang :
1. Nama : Kus Hendarwan
NIP : 19840215 19990102 1 001
Jabatan : Kepala Seksi Pedaftaran Hak dan Peralihan
2. Nama : Susi Astuti
NIP : 19900311 200102 2 003
Jabatan : Analis Pendaftaran Hak
3. Nama : Firdaus Siman
NIP : 19950302 201801 1 005
Jabatan : Analis Survei dan Pemetaan
Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan Sdr Budi
Haryadi., atas bidang tanah seluas 4 2 8 m ² terletak di RT/RW 0 7 / - Desa/Kel
Argomulyo, Kecamatan Sedayu, Kabupaten/Kota Bantul, Provinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta, dengan hasil sebagai berikut :
1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :

a. Dikuasai/dimiliki oleh Budi Haryadi berdasarkan Berita Acara Pelepasan Hak
Milik Adat Dalam Rangka Konsolidasi Tanah Nomor 5230/2020
b. Penggunaan Tanah Non Pertanian
c. Keadaan Tanah Perumahan
2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon:
- Sebelah Utara : Jalan
- Sebelah Timur : Indra Sukmara
- Sebelah Selatan : Mujiyono
- Sebelah Barat : Dodi Mulyadi
3. Uraikan jika ada keberatan para pihak pada saat pemeriksaan lapang.
Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A
1. Nama Kus Hendrawan ( )

NIP. 19840215 19990102 1 001
2. Nama Susi Astuti ( )
NIP. 1 9 9 0 0 3 1 1 2 0 0 1 0 2 2 0 0 3
3. Nama Firdaus Siman ( )
NIP. 19950302 201801 1 005
Lampiran IV.d
RISALAH PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A
NOMOR : 2316/PANITIA-A/2021
Pada hari ini Rabu , tanggal empat bulan maret tahun dua ribu dua puluh satu
(2021), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Kus Hendarwan : Kepala Seksi Pendaftaran Hak dan Peralihan sebagai Ketua
merangkap Anggota.
2. Susi Astuti : Analis Pendaftaran Hak sebagai Wakil Ketua merangkap

Anggota.
3. Firdaus Siman : Analis Survei dan Pemetaan sebagai Anggota.
4. Siswanto : Dukuh Pedes sebagai Anggota
5. Siwi Yuliana : Analis Pendaftaran Hak sebagai Sekretaris bukan Anggota.
secara bersama-sama merupakan Panitia A sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Kepala

Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2 0 0 7 , berdasarkan
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul tanggal 3 Maret 2021 Nomor
12/Kep/II/2021, dan 3 (tiga) orang Anggota telah datang di lokasi tanah yang dimohon
terletak di Desa Argomulyo untuk mengadakan pemeriksaan atas permohonan hak milik
atas nama Budi Haryadi.
I. URAIAN ATAS HAK YANG AKAN DITETAPKAN

1. Jenis hak : Hak Milik
2. Jangka waktu : -
3. Subyek hak : Budi Haryadi
4. Luas : 428 m²
5. Peta Bidang Tanah/
Surat Ukur : tanggal 2 Maret 2021 Nomor 2643 NIB. 02476
6. Letak :
a. Jalan : RT 07, Pedukuhan Pedes
b. Desa/Kelurahan : Argomulyo
c. Kecamatan : Sedayu
d. Kabupaten/Kota : Bantul
e. Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
7. Penggunaan :
a. Penggunaan saat ini : Perumahan
b. Rencana penggunaan : Perumahan
II. DATA PENDUKUNG
1. Surat Permohonan Hak Milik;
2. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Milik Adat Atas Tanah;
3. Berita Acara Pelepasan Hak Milik Adat/Garapan Dalam Rangka Konsolidasi
Tanah di Desa Argomulyo Kecamatan Sedayu Kabupaten Bantul Nomor
5230/2020;
4. Alas hak;
5. Peta Bidang Tanah Nomor 2643/2021;
III. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 Tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok
Agraria;
2. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 Tentang Penataan Ruang;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 Tentang Pendaftaran Tanah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 Tentang Penatagunaan Tanah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 Tentang Tarif Atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Agraria dan
Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
6. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 Tentang Kementerian Agraria dan Tata
Ruang;
7. Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2015 Tentang Badan Pertanahan Nasional;
8. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
Tahun 1997 Tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24
Tahun 1997 Tentang Pendaftaran Tanah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 8 Tahun 2012 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 3 Tahun 1997 Tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 Tentang Pendaftaran Tanah;
9. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 9
Tahun 1999 Tentang Tata Cara Pemberian dan Pembatalan Hak Atas Tanah Negara
dan Hak Pengelolaan;
10. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 7 Tahun 2007 Tentang
Pemeriksaan Tanah;
11. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor 15 Tahun 2020 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional dan Kantor Pertanahan;
Nomor 16 Tahun 2020 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agraria
dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
Nomor 12 Tahun 2019 tentang Konsolidasi Tanah.
a. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS SUBYEK HAK
i. Pemohon:
- Nama : Budi Haryadi
- Tempat/Tgl Lahir : Bantul, 25 Januari 1943
- Pekerjaan : Wirausaha
- Kewarganegaraan : Indonesia
- Alamat : RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo,
Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul
Berdasarkan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960, maka
permohonan Hak Milik ini memenuhi syarat sebagai subjek Hak Milik
b. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS OBYEK HAK
i. Alas Hak :
1. Riwayat Tanah :
- Bahwa tanah yang dimohon Hak Milik berstatus Tanah Negara bekas
Tanah Milik Adat C. 124 Persil 106/D.I tercatat atas nama Budi
Haryadi yang terletak di RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo,
Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul.
2. Riwayat Perolehan Tanah :
- Tanah ini diperoleh dengan pembukaan lahan yang kemudian dikuasai
sejak 1956.
3. Riwayat Hak Atas Tanah :
- Pada tahun 2020 ada program konsolidai tanah, maka berdasarkan
Berita Acara Pelepasasn Hak Milik Adat/Garapan Dalam Rangka
Konsolidasi Tanah Di Desa Argomulyo Kecamatan Sedayu Kabupaten
Bantul Nomor 5320/2020 status tanahnya menjadi tanah negara
4. Pemanfaatan, Penggunaan, dan Penguasaan Tanah :
- Pemanfaatan, penggunaan, dan penguasaan tanahnya sesuai
RTRW Kabupaten Bantul.
- Bidang tanah yang dimohonkan dikuasai secara terus menerus
dan belum ada peralihan.
ii. Data Fisik :
1. Peta Bidan Tanah Tanggal 2 Maret 2021 Nomor 2643/2021 dengan NIB.
13.01.14.05.02476 yang diterbitkan Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul seluas
428m² terletak di RT 07, Pedukuhan Pedes, Desa Argomulyo, Kecamatan Sedayu,
Kabupaten Bantul.
Batas-Batas bidang tanah tersebut sebagi berikut:
- Utara : Jalan
- Timur : Indra Sukmara
- Selatan : Mujiyono
- Barat : Dodi Mulyadi
Bahwa bidang tanah yang dimohon telah dipasang patok pembatan pada setiap
batas bidang tanahnya.
2. Berdasarkan data fisik pada poin 1, maka objek yang dimohonkan
memenuhi syarat menjadi objek Hak Milik.
c. ANALISA HAK ATAS TANAH YANG AKAN DITETAPKAN
- Berdasarkan telaahan atas subjek hak dan objek hak maka permohonan ini dapat
diberikan Hak Milik sebagaimana yang dimohon.
- Berdasarkan RTRW Kabupaten Bantul maka lokasi objek tanah yang dimohonkan
masuk dalam kawasan pemukiman.
- Biaya-biaya yang digunakan dalam proses pendaftaran tanah pertama ini adalah 0
(nol) rupiah karena dibiayai dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN).
d. KESIMPULAN
i. Bahwa tanah yang dimohon seluas 450 m² sesuai Peta Bidang Tanah tanggal
2 Maret 2021 Nomor 2643/2021 NIB 02476.
ii. Bahwa pada saat pemeriksaan ke lokasi tidak terdapat keberatan dari pihak
lain.
iii. Bahwa NJOP Tahun 2021 adalah sebesar Rp 0 dan NPTTKUP Kabupaten
Bantul sebesar Rp 350.000
iv. Berdasarkan uraian tersebut di atas, permohonan hak milik atas nama Budi
Haryadi dapat dipertimbangkan untuk diberikan Hak Milik dengan alasan
permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan baik persyaratan teknis,
yuridis maupun administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan
peraturan perundang- undangan.
Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam
rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A
1. Kus Hendarwan ( )
2. Susi Astuti ( )
3. Firdaus Siman ( )
4. Siswanto ( )
5. Siwi Yuliana ( )
PENGOLAHAN DATA
DAN PEMBERIAN
HAK
Lampiran V.1
DI 201.b
PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS

Nomor : 3246/2021
I. Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 26 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997
tentang Pendaftaran Tanah, dengan ini diumumkan hasil pengumpulan data fisik dan data yuridis
atas bidang-bidang tanah tersebut di bawah ini / bidang-bidang tanah yang letak, luas dan asal
bidang tanah dimaksud , seperti data terlampir.
Peta Bidang Tanah, Nomor : 2643/2021

Terletak di :
Jalan :-
RT/RW : 07/-
Kecamatan : Sedayu
Yang berasal dari :

Tanah : Tanah Negara Bekas Milik Adat
Persil Nomor : 106
Luas : 428 m²
II. Dalam waktu empat belas hari sejak pengumuman ini, kepada pihak-pihak yang berkepentingan
terhadap bidang/bidang-bidang tanah dimaksud dalam pengumuman ini diberi kesempatan untuk
mengajukan keberatan-keberatan mengenai pengumuman ini kepada :
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul

Alamat : Jl. Ringroad Timur, Manding, Trirenggo, Bantul, Bantul, D.I. Yogyakarta
III. Apabila keberatan-keberatan dimaksud disampaikan lewat jangka waktu tersebut di atas tidak
dapat dilayani.

Kabupaten Bantul
Iskandar Subagya, S.H., M.Hum.

NIP. 19650418 199103 1 002
Lampiran V.2
DI 201 C
DAFTAR DATA FISIK DAN DATA YURIDIS BIDANG TANAH

LAMPIRAN PENGUMUMAN
Nomor : 3246/2021
Akan Dibukukan Pada

Nomor Bidang Tanah
Letak Tanah Daftar Hak Status Keterangan
Urut
NIB Luas (m2) Nama Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8
1 02476 428 RT 07, Budi RT 07, TN
Pedukuhan Haryadi Pedukuhan
Pedes, Desa Pedes, Desa
Argomulyo, Argomulyo,
Kecamatan Kecamatan
Sedayu Sedayu
15 …… …….. ……… ……… ………… ……
Keterangan : TN = Tanah Negara, TMA = Tanah Milik Adat, TD = Tanah Darat, TS = Tanah Sawah

Kabupaten Bantul

NIP. 19650418 199103 1 002
Lampiran V.4
DI. 202
BERITA ACARA
PENGESAHAN PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS
NOMOR : 3315/2021
Memenuhi ketentuan dalam Pasal 26 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997
tentang Pendaftaran Tanah, setelah diumumkan selama 14 (empat belas) hari, dengan ini Kepala
Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul.
MENGESAHKAN
Hasil penelitian data fisik dan data yuridis yang telah diumumkan di Desa Argomulyo dengan nomor
: 3246/2021 tanggal 9 Maret 2021, dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Tidak ada keberatan : 15 (lima belas) bidang;

2. Ada keberatan dan sudah dapat diselesaikan : 0 (nol) bidang;
3. Ada keberatan yang belum ada penyelesaiannya : 0 (nol) bidang.

Kabupaten Bantul

NIP. 19650418 199103 1 002
SURAT KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BANTUL
NOMOR: 1523/KEP/IV/2021
TENTANG
PEMBERIAN HAK ATAS TANAH OBYEK KONSOLIDASI TANAH
DI DESA ARGOMULYO
KECAMATAN SEDAYU KABUPATEN BANTUL
ATAS NAMA BUDI HARYADI DKK. (15 BIDANG)
KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANTUL
Membaca : a. Surat permohonan Konsolidasi Tanah dari Saudara Budi

Haryadi dkk (15 orang) tanggal 13 Febreuari 2020 berikut
lampirannya;
b. Surat Keputusan Bupati Bantul Nomor
3256/KEP/II/2020 Tanggal 2 Februari 2021 Tentang
Penetapan Lokasi Konsolidasi Tanah;
c. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah atas nama
Budi Haryadi dkk (15 orang)
Menimbang : a. Bahwa Saudara Budi Haryadi dkk (15 orang) selaku
peserta konsolidasi tanah sebagaimana tercantum dalam
lampiran Surat Keputusan ini, adalah pemilik/penggarap
tanahyang telah menguasai dan menggunakan tanah
yangmenjadi obyek konsolidasi tanah seluas + 15.000 m²
yang terletak di Desa Argomulyo, Kecamatan Sedayu,
Kabupaten Bantul telah memenuhi syarat untuk diberikan
kembali tanahnya dengan hak;
b. Bahwa tanah seluas + 15.000m2 semula berstatus hak milik
adat dan telah dilepaskan oleh Saudara Budi Haryadi dkk (15
orang) selaku peserta konsolidasi tanah sebagaimana
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini, telah
melepaskan hak atas tanahnya sesuai Surat Pernyataan
Pelepasan Hak Atas Tanah atas nama Saudara Budi Haryadi
dkk (15 orang)
c. Bahwa tanah tersebut selama ini dipergunakan oleh
Saudara Budi Haryadi dkk (15 orang) sebagai tanah perumahan
dan berdasarkan RTRW/RDTR Kabupaten Bantul Tahun 2018
diperuntukan untuk non pertanian;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar
Pokok-Pokok Agraria (Lembaran Negara Tahun 1960 Nomor
104, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2043);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007
Tentang Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66);
3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4725);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1997
Tentang Ketransmigrasian (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 131);
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan
Kawasan Permukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5188);
6. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2011 tentang Rumah Susun
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5188);
7. Undang-undang Nomor 2 Tahun 2012 tentang Pengadaan Tanah
Bagi Pembangunan Untuk Kepentingan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 22, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5280);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Indonesia 3696);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 tentang
Penatagunaan Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Indonesia 4385);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis dan
Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku
pada Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 351, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5804);
11.Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 tentang Kementerian
Agraria dan Tata Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 18);
12.Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2015 tentang Badan
Pertanahan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 21);
13.Peraturan Presiden Nomor 88 Tahun 2017 tentang Penyelesaian
Penguasaan Tanah dalam Kawasan Hutan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 196);
14.Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2018 tentang Reforma Agraria
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 172);
15.Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun
1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah;
16.Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik
Indonesia Nomor 3 Tahun 2003 tentang Pelimpahan
Kewenangan Pemberian Keputusan Penegasan Tanah sebagai
Obyek Konsolidasi Tanah; dan
17.Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 12 Tahun 2019 tentang Konsolidasi
Tanah.
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERTAMA : Memberikan Hak Milikkepada yang namanya

tercantum dalam kolom 2 lampiran surat keputusan ini;
KEDUA : Masing-masing penerima Hak Milik sebagaimana

DIKTUM PERTAMA diberikan luas tanah/Nomor
Identifikasi Bidang (NIB)/Nomor Kaveling/Nomor Peta
Situasi sebagaimana kolom 4 dan kolom 5 lampiran
surat keputusan ini;
KETIGA : Lampiran keputusan ini merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan akan diadakan perbaikan atau pembetulan
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kesalahan atau kekeliruan.
DITETAPKAN : BANTUL
PADA TANGGAL : 2 APRIL 2021
Kabupaten Bantul

NIP. 19650418 199103 1 002
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Menteri Agraria Dan Tata Ruang/ Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Cq. Direktorat Jenderal Pengadaan Tanah dan Pengembangan Pertanahan di Jakarta
2. Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta di Yogyakarta
3. Bupati Bantul di Bantul
4. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, di
Yogyakarta
5. Ketua Bappeda Kabupaten Bantul di Bantul
6. Yang bersangkutan
Keterangan:
*) Pilih salah satu
**) Substansi Surat Keputusan dapat disesuaikan
Lampiran Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul
Nomor : 1523/KEP/IV/2021
Tanggal : 2 April 2021
Penerima Hak Tanah yang Diberikan

Tempat Tinggal Luas A. NIB Batas Bidang:
A.Jl./Blok Tanah B. No.Kav A. Utara Keterangan
No. B.Kel/Desa (M2) C. Peta Situasi: B. Timur
Nama
C.Kecamatan - Nomor C. Selatan
D.Kab/Kota*) - Tanggal D. Barat
1 2 3 4 5 6 7
1. Budi A. - A. 02476 A. Jalan
Haryadi B. Argomulyo B. - B. Indra
Sukmara
C. Sedayu 428 C. - C. Mujiyono
D. Bantul E. Dodi
Mulyadi
2. Dst...

Kabupaten Bantul

NIP. 19650418 199103 1 002
PEMBUKUAN HAK
BADAN PERTANAHAN NASIONAL Lampiran VI.1
Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul DI 312
DAFTAR HAK MILIK, HAK GUNA BANGUNAN, HAK PAKAI, DAN TANAH WAKAF
Desa : Argomulyo
Kecamatan : Sedayu
Jenis / Nomor Hak Surat Ukur

NIB a. Tanggal Dasar Penerbitan Hak Keterangan
M B P W b. Nomor
c. Luas
1 2 3 4 5 6 7 8
02476 02234 - - - a. Surat Keputusan Kepala
b. 3766 Kantor Pertanahan
c. 428 m² Kabupaten Bantul Nomor
1523/KEP/IV/2021 tentang
Pemberian Hak Atas Tanah
Objek Konsolidasi Tanah di
Desa Argomulyo
Kecamatan Sedayu
Kabupaten Bantul atas nama
Budi Haryadi dkk (15
Orang)
Lampiran III.6.b
DI 207
1 3 ∙ 0 1 ∙ 1 4 ∙ 0 5 ∙ 1 ∙ 0 2 2 3 4
NIB : 13.01.14.05.02476
SURAT UKUR
Kecamatan : Sedayu
Peta : Pendaftaran
1997
Luas : 428 m2 (Empat Ratu Dua Puluh Delapan Meter Persegi)

2. Indra Sukmara
3. Mujiyono
4. Dodi Mulyadi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Bantul Tgl 10/04/2021 Bantul Tgl 10/04/2021

Kepala Kantor Kantor Pertanahan Kepala Seksi Survei dan Pemetaan
Kabupaten Bantul Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul
ttd
Iskandar Subagya, S.H., M.Hum Dian Prihadi, S.SiT., M.Si.

NIP. 196504181991031002 NIP. 197005261994031002

Pengganti

Tanggal Nomor
Lampiran VI.2
DAFTAR ISIAN 205
AP 121091
BUKU TANAH
HAK : M I L I K No. 0 2 2 3 4
PROPINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KABUPATEN / KOTA : BANTUL
KECAMATAN : SEDAYU
DESA / KELURAHAN : ARGOMULYO
DAFTAR ISIAN 208

No. 1432 / 2021
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No. 1024 / 2021
BANTUL
1 3 • 0 1 • 1 4 • 0 5 • 1 • 0 2 2 3 4
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : f) NAMA PEMEGANG HAK
No. : 02234 BUDI HARYADI
Desa : ARGOMULYO
Tgl. berakhirnya hak :
b) NIB 13011405.02476 Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah ARGOMULYO 25-01-1953
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

1. Konversi
2. Pemberian Hak Bantul, 10 April 2021
3. Pemecahan/Pemisahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Penggabungan bidang Kabupaten Bantul
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202
Tgl. 23 Maret 2021
No. 3315/2021
2. Surat Keputusan
Tgl. 2 April 2021 ISKANDAR SUBAGYA, S.H., M.Hum.
No. 1523/KEP/IV/2021 NIP. 19650418 199103 1 002
3. Permohonan Pemecahan/
Pemisahan/Penggabungan bidang
Tgl.
No.
h) PENERBITAN SERTIPIKAT
Bantul, 10 April 2021

Kabupaten Bantul
e) SURAT UKUR
Tgl. 10 April 2021
No. 2214/ARGOMULYO/2021
Luas : 428 m² (Empat rattus dua puluh
delapan meter persegi)
ISKANDAR SUBAGYA, S.H., M.Hum.
NIP. 19650418 199103 1 002
i) PENUNJUK
- Berita Acara Pelepasasn Hak Milik Adat/Garapan Dalam Rangka Konsolidasi Tanah
Di Desa Argomulyo Kecamatan Sedayu Kabupaten Bantul Nomor 5320/2020
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA
Halaman :
Tanggal Pendaftaran Nama yang berhak
Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208 dan
Kantor dan Cap Kantor
No Daftar Isian 307 Pemegang hak lainnya
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

Lampiran VI.3
DAFTAR ISIAN 206
AP 121091
SERTIPIKAT
HAK : M I L I K No. 0 2 2 3 4
PROPINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KABUPATEN / KOTA : BANTUL
KECAMATAN : SEDAYU
DESA / KELURAHAN : ARGOMULYO
DAFTAR ISIAN 208

No. 1432 / 2021
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No. 1024 / 2021
BANTUL
1 3 • 0 1 • 1 4 • 0 5 • 1 • 0 2 2 3 4
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : f) NAMA PEMEGANG HAK
No. : 02234 BUDI HARYADI
Desa : ARGOMULYO
Tgl. berakhirnya hak :
b) NIB 13011405.02476 Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah ARGOMULYO 25-01-1953
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

1. Konversi
2. Pemberian Hak Bantul, 10 April 2021
3. Pemecahan/Pemisahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Penggabungan bidang Kabupaten Bantul
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202 TTD
Tgl. 23 Maret 2021
No. 3315/2021
2. Surat Keputusan
Tgl. 2 April 2021 ISKANDAR SUBAGYA, S.H., M.Hum.
No. 1523/KEP/IV/2021 NIP. 19650418 199103 1 002
3. Permohonan Pemecahan/
Pemisahan/Penggabungan bidang
Tgl.
No.
h) PENERBITAN SERTIPIKAT
Bantul, 10 April 2021

Kabupaten Bantul
e) SURAT UKUR
Tgl. 10 April 2021
No. 2214/ARGOMULYO/2021
Luas : 428 m² (Empat rattus dua puluh
delapan meter persegi)
ISKANDAR SUBAGYA, S.H., M.Hum.
NIP. 19650418 199103 1 002
i) PENUNJUK
- Berita Acara Pelepasasn Hak Milik Adat/Garapan Dalam Rangka Konsolidasi Tanah
Di Desa Argomulyo Kecamatan Sedayu Kabupaten Bantul Nomor 5320/2020
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA
Halaman :
Tanggal Pendaftaran
Nama yang berhak dan Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208
Pemegang hak lainnya Kantor dan Cap Kantor
No Daftar Isian 307
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

Lampiran VI. 4
DI 204
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BANTUL
DAFTAR NAMA
HAK Jenis Tanah
No.
Urut NIB Non Luas (M2)
Jenis Nomor Desa Pertanian
Pertanian
1 HAK MILIK 02234 ARGOMULYO 13.01.14.05.02476 - √ 428
Lampiran VI.5
DI. 208
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN/KOTA BANTUL
M = Hak Milik B = Hak Guna Bangunan U = Hak Guna Usaha P = Hak Pakai L = Hak Pengelolaan HT = Hak Tanggungan Msarusun = Hak Milik Satuan Rumah Susun
Letaknya Nama yang YANG MENERIMA HAK Sifat Surat Ukur No seri
No No dan DI. 301
melepaskan Tgl. Peralihan NIB blanko
Urut Jenis Hak Desa Kecamatan Pencatatan
Nama No Tahun No/Th
hak Hak sertipikat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1432 M. 02234 Argomulyo Sedayu - 10-04- Budi Haryadi - 13.01.14. 2214 2021 AP 7055 /
2021 05.02476 121091 2021
Lampiran VI.6
DI. 307
Tahun 2021 Bulan April
Nomor Besarnya
No Jenis Nama DI. 305
Tanggal Surat Keterangan NIB Biaya yang Catatan
Urut Permohonan Sertipikat Pemohon No./Th.
Pendaftaran Lelang Diterima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1023 10-04- Pelayanan AP - - 13.01.14. Budi Haryadi 8200 / 0
2021 Pendaftaran 121091 05.02476 2021
Tanah Pertama
Kali

2021 Pengukuran dan 121091 05.02476 2021
Pemetaan Bidang
Tanah
2021 Pemeriksaan 121091 05.02476 2021
Tanah-Panitia A

B - 20293429 - Yoga Adi Ramadhani - Praktik Pendaftaran Tanah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

B - 20293429 - Yoga Adi Ramadhani - Praktik Pendaftaran Tanah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIKUM

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV PERTANAHAN

BERASAL DARI TANAH MILIK ADAT

ORIGINAIR MELALUI KEGIATAN KONSOLIDASI TANAH

Sebelum Konsolidasi Tanah Sesudah Konsolidasi Tanah

1. Tahapan pelaksanaan konsolidasi tanah adalah sebagai berikut

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

(Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya dengan menunjuk : 1. ………………………….

1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarga Negaraan Indonesia/

Catatan : Coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Bantul, 17 Desember 2020

(Joko Sumarjo) (Siswanto)

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Bantul, 20 Agustus 2020

Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(ISKANDAR SUBAGYA, S.H., M.Hum.) (BUDI HARYADI)

*) Pilih Salah Satu/Coret Yang Tidak Perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gambar Sketsa Tanah

Benar-benar saat ini secara fisik dimiliki/dikuasai oleh :

2. Kepemilikan/penguasaan tanah tersebut berdasarkan pembukaan lahan sejak tahun 1956.

Bantul, 17 Desember 2020

SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bantul, 17 Desember 2020

Keterangan: *) Persyaratan untuk permohonan tanah negara

SURAT PERINTAH SETOR

Sesuai dengan permohonan Saudara :

1. 8199/2021 Pelayanan Pendaftaran 1 0

2. 8200/2021 Pelayanan Pengukuran 1 0

Demikian untuk dilaksanakan.

(Sigit Pramulianto, S.SiT.)

Catatan : Pembayaran harus dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) minggu

Bantul, 13 Januari 2021

Nomor : 1945/2021 Kepada Yth.

1. Sehubungan dengan permohonan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai/Hak

4. Demikian disampaikan untuk menjadikan maklum.

Kepala Kantor Pertanahan

(Iskandar Subagya, S.H., M.Hum.)

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

No. DI. 306 8199/2021

TERIMA DARI Budi Haryadi

TERBILANG Nol rupiah

2. Pelayanan Pengukuran 1 0 DI 301 7055/2021

3. Pelayanan Pemeriksaan 1 0 DI 305 8199/2021

TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN HAK ATAS TANAH

a.n. Kepala Kantor Pertanahan

(Aditya Bachtiar, S.E.)

Keterangan: Coret yang tidak perlu

Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul

DAFTAR PERNERIMAAN UANG MUKA BIAYA PENDAFTARAN TANAH DI. 305

Letak Tanah : Penghasilan

Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul

Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul

DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN-PEKERJAAN LAIN DI. 302

Nama dan Alamat Ketera

REGISTER PERMOHONAN HAK MILIK

` No. & Agenda Nama a. Letak tanah

) : Bukti terlampir *) : Surat Pernyataan / keterangan terlampir