B - 21303670 - Alya Wulandari Talaohu

IMPLEMENTASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP BERUPA
HAK MILIK YANG BERASAL DARI TANAH NEGARABERDASARKAN JUAL

BELI
Oleh :
ALYA WULANDARI TALAOHU
D IV PERTANAHAN / B
NIT. 2130670
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN

NASIONAL
SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL 2022
KASUS
Sebidang tanah berupa Tanah Negara dipergunakan tanah kosong yang dimiliki
oleh “SARI BIN EYAN” yang tanahnya terletak di Kp Pekopen RT/RW 03/04, Dusun
Pekopen Barat, Desa Lambang Jaya, Kecamatan Tambun, Kabupaten Bekasi. Bidang
tanah tersebut telah dilepaskan haknya oleh Pemerintah Desa Lambang Jaya kepada
“SARYA BIN EYAN” Pada tahun 1995 melalui Surat Pernyataan Pemilikan Tanah
yang diterbitkan Pemerintah Desa Lambang Jaya Nomor 131/SPPT/VII//1995, tanah
tersebut dijual oleh “SARI BIN ALAM” kepada “SARYA BIN ALAM” berdasarkan
Akta Jual Beli (AJB) Nomor: 1243/40/1995 tanggal 3 Novermber 1995 yang dibuat
dihadapan PPAT “Drs. H.R. DARDJAT.W”. Tanah tersebut pada tahun 2022
dimohonkan untuk mengikuti Program Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap.
Berdasarkan berkas yang sudah dikumpulkan oleh pemohon “SARYA BIN ALAM”,
syarat permohonan bisa diajukan sebagai peserta PTSL yang akan dijelaskan lebih
lengkap pada bagian deskripsi dan lampiran.
Sket lokasi tanah:

DESKRIPSI
Berdasarkan Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Agraria Dan Tata Ruang / Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap bahwa pelaksanaan kegiatan PTSL dilakukan dengan tahapan, sebagai berikut:
1. Perencanaan;
a) Penyelenggaraan melalui kegiatan PTSL atau gabungan dari program lainnya
seperti program sertipikasi lintas sektor, program sertipikasi massal swadaya
masyarakat, dan program sertipikasi massal lainnya.
a) Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi melakukan kesepakatan target
bidang tanah PTSL dan anggaran dengan Kantor Wilayah Provinsi Jawa Barat
dan Kementerian ATR/BPN;
b) Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah ATR/BPN Provinsi Jawa Barat tentang
Penetapan Lokasi PTSL;
2. Penetapan lokasi;
c) Efisiensi dan efektivitas dilaksanakan dengan mengkonsentrasikan lokasi
penyebaran;
d) Diprioritaskan pada lokasi yang ada kegiatan Prona/Proda, lintas sektor, sertipikat
massal, CSR, dan lainnya;
e) Pembuatan Surat Keputusan Kepala Kantor tentang Penetapan Lokasi PTSL
(LAMPIRAN).
3. Persiapan;
a) Sarana prasarana, sumber daya manusia, kebutuhan transportasi, koordinasi
dengan aparat pemerintah lainnya, dan alokasi anggaran;
b) Penyiapan peta dasar pendaftaran dan/atau peta kerja.
4. Pembentukan dan penetapan panitia ajudikasi PTSL dan satuan tugas;
a) Pembuatan Surat Keputusan Kepala Kantor tentang Pembentukan Panitia
Ajudikasi (LAMPIRAN).
b) Pembuatan Berita Acara Pengangkatan Sumpah Panitia Ajudikasi dan Satuan
Tugas (LAMPIRAN).
c) Panitia Ajudikasi PTSL terdiri dari ketua, wakil ketua bidang fisik, wakil ketua
bidang yuridis, sekretaris, kepala desa/keluraha, dan anggota.
d) Panitia Ajudikasi PTSL dibantu oleh satgas fisik, satgas yuridis, dan satgas
administrasi.
5. Penyuluhan;
a) Dilakukan oleh Kepala Kantor Pertanahan, Panitia Ajudikasi PTSL, Satgas Fisik,
dan Satgas Yuridis mengenai manfaat, tahapan mekanisme, penetapan
pemasangan tanda batas, dokumen yuridis, jadwal pengukuran bidang tanah,
jadwal pengumpulan data yuridis, hasil akhir PTSL, pembiayaan, akibat hukum,
mengajukan keberatan, dan biaya dan/atau pajak ditanggung oleh peserta kegiatan
PTSL.
6. Pengumpulan data fisik, data yuridis, dan administrasi;
a) Pelaksanaan, pengumpulan, dan pengolahanan data fisik, sebagai berikut:
• Hasil data pengukuran di lapangan;
• Pengisian data di ptsl.atrbpn.go.id/;
• Pembuatan gambar ukur (DI 107) (LAMPIRAN);
• Pembuatan peta bidang tanah (LAMPIRAN);
• Pembuatan surat ukur (DI 207) (LAMPIRAN);
b) Pelaksanaan, pengumpulan, dan pengolahanan data yuridis, sebagai berikut:
• Fotokopi Surat Pernyataan Pemilikan Tanah (LAMPIRAN);
• Akta Jual Beli (LAMPIRAN);
• Fotokopi KTP/Kartu Keluarga/Suket (LAMPIRAN);
• Surat permohonan oleh pemohon (LAMPIRAN);
• Surat pernyataan tidak sengketa (LAMPIRAN);
• Surat keterangan dari Lurah/Kepala Desa (LAMPIRAN);
• Surat pernyataan mengikuti kegiatan PTSL (LAMPIRAN);
• Surat pernyataan batas tanah dan luas tanah (LAMPIRAN);
• Berita acara kesaksian (LAMPIRAN);
• Surat pernyataan penguasaan fisik (LAMPIRAN);
• Fotokopi PBB (LAMPIRAN);
• Pembuatan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas (DI 201) Ruang
I dan II (LAMPIRAN);
c) Pelaksanaan, pengumpulan, dan pengolahanan data administrasi, sebagai berikut
• Tanda terima dokumen (LAMPIRAN);
• Daftar permohonan pekerjaan pendaftaran tanah (DI 301) (LAMPIRAN);
• Daftar permohonan pekerjaan pengukuran (DI 302) (LAMPIRAN);
• Daftar penerimaan uang muka biaya pendaftaran tanah (DI 305)
(LAMPIRAN);
• Surat perintah setor (LAMPIRAN);
• Bukti penerimaan uang/Kwitansi (DI 306) (LAMPIRAN);
7. Penelitian data yuridis untuk pembuktian hak;
a) Pembuktian kepemilikan tanah dengan unsur itikad baik dengan melihat berkas-
berkas yang telah disiapkan oleh pemohon dan dikumpulkan oleh satgas yuridis,
sebagai berikut:
• Fotokopi Surat Pernyataan Pemilikan Tanah;
• Akta Jual Beli;
• Fotokopi KTP/Kartu Keluarga/Suket;
• Surat permohonan oleh pemohon;
• Surat pernyataan tidak sengketa;
• Surat keterangan dari Lurah/Kepala Desa;
• Surat pernyataan batas tanah dan luas tanah;
• Berita acara kesaksian;
• Surat pernyataan penguasaan fisik;
• Fotokopi PBB;
8. Pengumuman data fisik dan data yuridis serta pengesahannya;
a) Pengumuman dilakukan dengan pengisi formulir pengumuman data fisik dan data
yuridis (DI 201B) selama 14 (empat belas) hari kalender (LAMPIRAN);
b) Pembuatan daftar data fisik dan data yuridis bidang tanah (DI 201C)
LAMPIRAN);
c) Pembuatan peta bidang tanah salinan untuk pengumuman (LAMPIRAN);
d) Pihak yang berkepentingan bisa mengajukan keberatan mengenai DI 201B selama
jangka waktu pengumuman;
e) Pembuatan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas (DI 201) Ruang III
dan IV (LAMPIRAN);
f) Masa pengumuman selesai, maka dibuat dalam bentuk berita acara pengesahan
pengumuman data fisik dan data yuridis (DI 202) (LAMPIRAN);
g) Pembuatan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas (DI 201) Ruang V
dan VI (LAMPIRAN);
9. Penegasan konversi, pengakuan hak dan pemberian hak;
a) Berdasarkan berkas-berkas diatas yang telah saya telaah dengan acuan Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1996 tentang Pendaftaran Tanah bahwa tanah milik
“SARYA BIN ALAM” termasuk dalam pemberian hak dengan dasar Surat
Pernyataan Pemilikan Tanah yang dikeluarkan Pemerintah Desa Lambang Jaya
dan AJB dibuat pada tahun 1995.
b) Selain itu berdasarkan Pasal 27 Ayat 2 Peraturan Menteri Agraria Dan Tata
Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dijelaskan bahwa Pendaftaran hak atas
bidang-bidang tanah Negara dilaksanakan berdasarkan keputusan pemberian hak
oleh Kepala Kantor Pertanahan sebagaimana DI 310 yang di halaman terakhir
memuat keputusan pemberian hak tersebut dan dilampiri dengan bukti
pembayaran Bea Perolehan Hak Tanah dan Bangunan (BPHTB) atau Pajak
Penghasilan (PPh).
10. Pembukuan hak;
Sebelum diterbitkan sertipikat, ada daftar isian yang harus diselesaikan baik itu
daftar isian bidang fisik, bidang yuridis, dan bidang usaha, sebagai berikut:
a) Daftar Tanah (DI 203);
b) Daftar Nama (DI 204) (LAMPIRAN);
c) Daftar Penyelesaian Pekerjaan Pendaftaran Tanah (DI 208) (LAMPIRAN);
d) Daftar permohonan pekerjaan pengukuran (DI 302) (LAMPIRAN);
e) Daftar Penghasilan Negara (DI 307) (LAMPIRAN);
f) Daftar Surat Ukur (DI 311B);
g) Daftar Hak Milik, Hak Guna Bangunan, Hak Pakai, dan Tanah Wakaf (DI 312)
(LAMPIRAN);
h) Keputusan Pemberian Hak (SK Pemberian Hak oleh Kepala Kantor Pertanahan);
i) Daftar Lampiran Penetapan Keputusan Pemberian Hak (D1 310).
11. Penerbitan sertipikat hak atas tanah;
a) Hak milik bidang tanah tersebut yang sudah didaftar dalam buku tanah dan
memenuhi syarat untuk diberikan tanda bukti haknya, maka diterbitkan sertipikat
hak atas tanah (DI 206) (LAMPIRAN);
b) Penandatangan sertipikat hak atas tanah hasil pelaksanaan kegiatan PTSL
dilaksanakan oleh Ketua Panitia Ajudikasi PTSL untuk dan atas nama Kepala
Kantor Pertanahan.
c) Penerbitan sertipikat kepada penerima hak harus menyerahkan surat bukti
kepemilikan yang asli, surat pernyataan BPHTB, dan surat keterangan PPh
dikarenakan berdasarkan alas hak berupa jual beli. Untuk peserta kegiatan PTSL
yang tidak atau belum mampu bisa melampirkan surat pernyataan BPHTB
terhutang dan surat pernyataan PPh terhutang.
12. Pendokumentasian dan penyerahan hasil kegiatan;
a) Panitia Ajudikasi PTSL melakukan pengumpulan, pengelompokan, pengolaha,
dan penyimpanan data PTSL yaitu dokumen data yuridis, dokumen data fisik,
daftar isian, buku tanah, sertipikat, bukti administrasi keuangan, dan data
lainnya;
b) Ketua Panitia Ajudikasi PTSL menyerahkan hasil pelaksanaan kegiatan PTSL
kepada Kepala Kantor Pertanahan. Hasil kegiatan PTSL disimpan,
didokumentasikan, dan diarsipkan oleh Kepala Kantor Pertanahan.
13. Pelaporan;
a) Pelaporan pelaksaan kegiatan PTSL dilaksanakan saat terjadi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan PTSL dan PTSL
14. Pembiayaan
a) Berdasarkan kasus yang terjadi, sumber pembiayaan kegiatan PTSL berasal dari
Daftar Isian Program Anggaran (DIPA) Kementerian Agraria Dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional berdasarkan Pasal 19 Peraturan Pemerintah
Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis Dan Atas Penerimaan Negara Bukan
Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Agraria Dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN
KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR 1/2022
TENTANG
PENETAPAN LOKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi ketentuan Pasal 7 Peraturan

Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 06 Tahun 2018 tentang
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap, Kepala Kantor
Pertanahan perlu menetapkan lokasi kegiatan
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a. perlu menetapkan
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
Bekasi tentang Penetapan Lokasi Pendaftaran
Tanah Sistematis Lengkap;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang
Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria (Lembaran
Negara Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2043);
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 5038);
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 5601);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang
Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai
atas Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 14,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3643);
Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997
Nomor 3696);
Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan
Pajak yang Berlaku pada Kementerian Agraria dan
Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
351, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5804);
8. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 tentang
Kementerian Agraria dan Tata Ruang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 18);
Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 21);
10. Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap di
Seluruh Wilayah Republik Indonesia;
11. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor
24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor 8 Tahun 2012
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Negara
Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah;
Tata Cara Pemberian dan Pembatalan Hak Atas Tanah
Negara dan Hak Pengelolaan;
13. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala
tentang Surveyor Kadaster Berlisensi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1591)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 11 Tahun 2017 tentang Peraturan
Surveyor Kadaster Berlisensi (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1111);
tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (Berita
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN BEKASI TENTANG PENETAPAN LOKASI
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
KESATU : MENETAPKAN
Desa/Kelurahan : L a m b a n g J a y a
Kecamatan :Tambun Selatan
Kabupaten :Bekasi
Sebagai Lokasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap
Tahun Anggaran 2022
KEDUA : Sumber pendanaan untuk Pelaksanaan Pendaftaran

Tanah Sistematis Lengkap ini berasal dari Daftar Isian
Program Anggaran (DIPA) Kantor Pertanahan
Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2022.
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2022
Ditetapkan di Bekasi
pada tanggal 03 Januari 2022
KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN BEKASI
Stempel/Cap Dinas
Gugus Perdana, S.H., M.H.
NIP. 19700320 19950101 1 001
Tembusan, disampaikan kepada Yth.

1. Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional.
2. Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, dan para Direktur Jenderal
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional.
3. Gubernur Provinsi Jawa Barat
4. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Jawa Barat
5. Bupati Jawa Barat
KEPUTUSAN
KABUPATEN BEKASI
NOMOR 2/2022
TENTANG
SUSUNAN PANITIA AJUDIKASI, SATUAN TUGAS FISIK, SATUAN TUGAS
YURIDIS DAN SATUAN TUGAS ADMINISTRASI PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP
DESA: LAMBANG JAYA, KECAMATAN: TAMBUN SELATAN,
KABUPATEN BEKASI TAHUN 2022
Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi ketentuan Pasal 11 Peraturan

Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 06 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap, Kepala Kantor perlu membentuk dan
menetapkan Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah
b. Sistematis Lengkap dan Satuan Tugas;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Bekasi tentang Susunan Panitia
Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap, Satuan
Tugas Fisik, Satuan Tugas Yuridis dan Satuan Tugas
Administrasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap Desa:
Lambang Jaya, Kecamatan: Tambun Selatan, Kabupaten
Bekasi, Tahun anggaran 2022
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan

Dasar Pokok-Pokok Agraria (Lembaran Negara Tahun 1960
Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2043);
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang Hak
Guna Usaha, Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai atas
Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 14,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3643);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997
tentang Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara Republik
Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan
Pajak yang Berlaku pada Kementerian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 351,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5804);
8. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015
tentang Kementerian Agraria dan Tata Ruang (Lembaran
Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara Republik
10. Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018
tentangPercepatanPendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap di Seluruh Wilayah Republik Indonesia;
11. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Negara
Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran
Tanah;
Tata Cara Pemberian dan Pembatalan Hak Atas Tanah
Negara dan Hak Pengelolaan;
tentang Surveyor Kadaster Berlisensi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1591)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 11 Tahun 2017 tentang Peraturan
Surveyor Kadaster Berlisensi (Berita Negara Republik
tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (Berita
Memperhatikan : Berita Acara Hasil Rapat Persiapan Pendaftaran
Tanah Sistematis Lengkap Nomor: 45 tanggal
21 Desember 2021.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN BEKASI TENTANG SUSUNAN PANITIA
AJUDIKASI, SATUAN TUGAS FISIK, SATUAN TUGAS
YURIDIS, SATUAN TUGAS ADMINISTRASI, DAN PULDATAN
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP DESA:
LAMBANG JAYA, KECAMATAN: TAMBUN SELATAN,
KABUPATEN: BEKASI, TAHUN ANGGARAN 2022
KESATU : Menunjuk nama-nama sebagaimana tercantum dalam

Lampiran-1 Surat Keputusan ini sebagai anggota Panitia
Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL)
untuk melaksanakan pendaftaran tanah sistematis
lengkap di Desa: Lambang Jaya, Kecamatan: Tambun
Selatan, Kabupaten: Bekasi, Tahun 2022.
KEDUA : Panitia Ajudikasi PTSL sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU melaksanakan dan menyelesaikan PTSL
secara tertib, lancar, tepat waktu, dan bertanggung
jawab/akuntabel. Panitia Ajudikasi PTSL mempunyai
tugas:
a. menyiapkan rencana kerja dan jadwal kegiatan PTSL;
b. mengumpulkan data fisik dan dokumen asli data
yuridis semua bidang tanah yang ada di wilayah yang
bersangkutan serta memberikan tanda penerimaan
dokumen kepada pemegang hak atau kuasanya;
c. memberikan asistensi terhadap kelengkapan
persyaratan bukti kepemilikan/penguasaan tanah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
d. memeriksa kebenaran formal data fisik dan data
yuridis alat bukti kepemilikan atau penguasaan tanah;
e. mengumumkan data fisik dan data yuridis bidang-
bidang tanah yang sudah dikumpulkan;
f. memfasilitasi penyelesaian sengketa antara pihak-
pihak yang bersangkutan mengenai data yang
disengketakan;
g. mengesahkan hasil pengumuman sebagaimana
dimaksud dalam huruf e, sebagai dasar pembukuan
hak atau pengusulan pemberian hak serta pendaftaran
hak;
h. menyampaikan laporan secara periodik dan
menyerahkan hasil kegiatan kepada Kepala Kantor
Pertanahan; dan
i. melakukan supervisi pelaksanaan dan hasil pekerjaan
Satgas Fisik dan Satgas Yuridis.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KEDUA, Panitia Ajudikasi PTSL dibantu oleh
Satuan Tugas Fisik (Satgas Fisik), Satuan Tugas Yuridis
(Satgas Yuridis), dan Satuan Tugas Administrasi (Satgas
Administrasi), dengan susunan keanggotaan Satgas Fisik,
Satgas Yuridis dan Satgas Administrasi ditetapkan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran-2, Lampiran-3
dan Lampiran-4 Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Satgas Fisik sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KETIGA melaksanakan dan menyelesaikan PTSL secara
tertib, lancar, tepat waktu, dan bertanggung
jawab/akuntabel. Satgas Fisik mempunyai tugas:
a. pengukuran batas bidang tanah secara kadastral yang
dituangkan pada Gambar Ukur, atas penunjukan
pemilik tanah atau kuasanya;
b. melaksanakan pemetaan bidang tanah pada Peta
Pendaftaran dan Peta Bidang Tanah;
c. menjalankan prosedur dan memasukkan data dan
informasi yang berkaitan dengan data fisik bidang
tanah pada aplikasi KKP; dan
d. menandatangani Gambar Ukur dan seluruh dokumen
dan peta hasil pengukuran dan pemetaan bidang
tanah; dan
e. membuat peta pendaftaran tanah sebagai dasar
pengumpulan data fisik dan data yuridis.
KELIMA : Satgas Yuridis sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KETIGA melaksanakan dan menyelesaikan PTSL secara
tertib, lancar, tepat waktu, dan bertanggung
jawab/akuntabel. Satgas Yuridis mempunyai tugas:
a. melakukan pemeriksaan dokumen bukti
kepemilikan/penguasaan bidang tanah;
b. memeriksa riwayat tanah dan menarik surat-surat
bukti pemilikan atau penguasaan tanah yang asli dan
memberikan tanda terima;
c. membuat daftar bidang-bidang tanah yang telah
diajudikasi;
d. membuat laporan pelaksanaan pekerjaan secara
berkala;
e. menyiapkan pengumuman mengenai data yuridis;
f. menginventarisasi sanggahan/keberatan dan penye-
lesaiannya;
g. menyiapkan data untuk pembuatan Daftar Isian dan
pemeriksaan sertipikat; dan
h. menginput kegiatan PTSL ke dalam Aplikasi KKP.
KEENAM : Satgas Administrasi sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KETIGA melaksanakan administrasi dalam pelaksanaan
kegiatan PTSL secara tertib, lancar, tepat waktu, dan
bertanggung jawab/akuntabel. Satgas Administrasi
mempunyai tugas:
a. melaksanakan tugas pengetikan, penggandaan
dokumen, penerimaan surat-surat umum dan
pemberian tanda terimanya dan pekerjaan
administratif lainnya;
b. menyiapkan laporan ke Kantor Pertanahan, Kantor
Wilayah BPN dan unit kerja lain yang dianggap perlu;
c. menyiapkan daftar hadir;
d. membuat laporan hasil rapat;
e. menyiapkan laporan hasil kegiatan secara berkala
setiap bulan;
f. membuat evaluasi untuk laporan hasil kegiatan secara
berkala setiap bulan;
g. menyiapkan pencetakan/penjahitan sertipikat; dan
h. mempersiapkan pertanggungjawaban keuangan.
KETUJUH : Sumber pendanaan untuk Pelaksanaan Pendaftaran

Tanah Sistematis Lengkap ini berasal dari Daftar Isian
Program Anggaran (DIPA) Kantor Pertanahan
Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2022.
KEDELAPAN : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2022.

KABUPATEN BEKASI
Stempel/Cap Dinas
NIP. 19700320 19950101 1 001
Tembusan, disampaikan kepada Yth.

1. Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional.
2. Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, dan para Direktur Jenderal
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional.
3. Gubernur Provinsi Jawa Barat
4. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Jawa Barat
5. Bupati Jawa Barat
Lampiran I
Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi
Nomor : 2/2022
Tanggal : 3 Januari 2022
SUSUNAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

DESA: LAMBANG JAYA KECAMATAN: TAMBUN SELATAN KABUPATEN
BEKASI TAHUN 2022
No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Tim

1 2 3 4 5
1. Ketua merangkap anggota
2. Wakil Ketua yang membidangi

infrastruktur agraria
merangkap anggota
3. Wakil Ketua yang membidangi

hubungan hukum agraria
merangkap anggota
4. Sekretaris
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
(dapat ditambahkan sesuai
kebutuhan)

KABUPATEN BEKASI
Stempel/Cap Dinas

NIP. 19700320 19950101 1 001
Lampiran II
Nomor : 2/2022
SUSUNAN SATUAN TUGAS FISIK PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS

LENGKAP DESA: LAMBANG JAYA KECAMATAN: TAMBUN SELATAN
No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Satuan Tugas

1 2 3 4 5
1. Ketua (merangkap anggota)
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota

KABUPATEN BEKASI
Stempel/Cap Dinas

NIP. 19700320 19950101 1 001
Lampiran-
Nomor : 2/2022
SUSUNAN SATUAN TUGAS YURIDIS PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS

LENGKAP DESA: LAMBANG JAYA KECAMATAN: TAMBUN SELATAN

1 2 3 4 5
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota

KABUPATEN BEKASI
Stempel/Cap Dinas

NIP. 19700320 19950101 1 001
Lampiran 3
Nomor : 2/2022
SUSUNAN SATUAN TUGAS ADMINISTRASI PENDAFTARAN TANAH

SISTEMATIS LENGKAP DESA: LAMBANG JAYA KECAMATAN: TAMBUN
SELATAN KABUPATEN BEKASI TAHUN 2022

1 2 3 4 5
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota

KABUPATEN BEKASI
Stempel/Cap Dinas

NIP. 19700320 19950101 1 001
Lampiran 4
Nomor : 2/2022
SUSUNAN PULDATAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP DESA:

LAMBANG JAYA KECAMATAN: TAMBUN SELATAN KABUPATEN BEKASI
TAHUN 2022

1 2 3 4 5
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota

KABUPATEN BEKASI
Stempel/Cap Dinas

NIP. 19700320 19950101 1 001
BERITA ACARA PENGANGKATAN SUMPAH
PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
DAN SATUAN TUGAS
A. AGAMA ISLAM
Pada hari ini Senin tanggal 04 bulan Januari tahun 2 0 2 2 saya dengan
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi Nomor 2//2022
tanggal 03 Januari 2022 diangkat sebagai Panitia Ajudikasi PTSL dan
Satuan Tugas bersumpah berikut:
“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH”
1. Bahwa saya untuk diangkat pada jabatan ini, baik langsung maupun
tidak langsung dengan rupa atau dalih apapun juga, tidak memberi
atau menyanggupi akan sesuatu kepada siapapun juga;
2. Bahwa saya akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia;
3. Bahwa saya akan memegang rahasia sesuatu yang menurut sifatnya
atau menurut perintah harus saya rahasiakan;
4. Bahwa saya tidak akan menerima hadiah atau sesuatu pemberian
berupa apa saja dari siapapun juga, yang saya tahu atau patut saya
mengira, bahwa ia mempunyai hal yang bersangkutan dengan
jabatan atau pekerjaan saya;
5. Bahwa dalam menjalankan jabatan atau pekerjaan saya, saya
senantiasa mementingkan kepentingan Negara daripada kepentingan
saya sendiri, seseorang, atau golongan;
6. Bahwa saya senantiasa akan menjunjung tinggi kehormatan Negara,
pemerintah, dan jabatan yang dipercaya kepada saya;
7. Bahwa saya akan berkerja dengan jujur, tertib dan semangat untuk
kepentingan negara.
SUMPAH DIUCAPKAN DI HADAPAN YANG MENGUCAPKAN SUMPAH
KABUPATEN/KOTA
................................
(......................................) (.....................................)
YANG MENGUKUHKAN
SUMPAH ROHANIAWAN,
(......................................)
B. AGAMA KRISTEN PROTESTAN
“SAYA BERSUMPAH”
kepentingan negara;
8. “Kiranya Tuhan menolong saya”

KABUPATEN/KOTA
................................
(......................................) (.....................................)
YANG MENGUKUHKAN
SUMPAH ROHANIAWAN,
(......................................)
C. AGAMA KRISTEN KATOLIK
“SAYA BERJANJI”
kepentingan negara;
8. “Semoga Tuhan menolong saya”
KABUPATEN/KOTA
................................
(......................................) (.....................................)
YANG MENGUKUHKAN
SUMPAH ROHANIAWAN,
(......................................)
D. AGAMA HINDU
“OM ATAH PARAMAWISESA SAYA BERSUMPAH”
kepentingan negara;
KABUPATEN/KOTA
................................
(......................................) (.....................................)
YANG MENGUKUHKAN
SUMPAH ROHANIAWAN,
(......................................)
E. AGAMA BUDHA
:
“DEMI SANG HYANG ADI BUDHA, SAYA BERSUMPAH”
kepentingan negara;
KABUPATEN/KOTA
................................
(......................................) (.....................................)
YANG MENGUKUHKAN
SUMPAH ROHANIAWAN,
(......................................)
Lampiran III.3.b
DI 107
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BEKASI
Komplek Lippo Cikarang Jln. Daha Blok D4 Kode Pos 17550, Bekasi
GAMBAR UKUR
Nomor : 174/2022
I. LOKASI
Nomor Peta Pendaftaran : 48.2-39.088-01
Nomor Foto Udara : -
Desa/Kelurahan : Lambang Jaya
Kecamatan : Tambun Selatan
Kabupaten : Bekasi
II. KETERANGAN PENGUKUR

Pengukur/Badan Hukum : Ariq Fawwaz
Tanggal Pengukuran :
Tanda Tangan :
III. KETERANGAN
IV. SKET LOKASI

Pt3 Pt4
Pt2
Pt1
Pt133
303.001
Hj. Supriatin
Pt177
Pt176 Pt139
Pt178
Pt137
PP
t7t8
Pt138
303.002 A
Pt141
303.009 Pt140
Sarya b Alam
303.002 B
Tohir Pt159
Pt160 Sarya b Alam
PP
t1t0
9
303.006 Ptt114476
Pt161 P
Pt148
Pt17
P9t180 Pt1
P7t1473 303.005
Pt181
Pt175
PP
Sari
t1t6
1358
Nenih Pt11
Pt157
Pt182
303.004 Pt145
303.010 A
Pt156
303.007 Pt155 Sari

Pt142
Martoyo Pt183
303.012 SuPnt16a2 ryo Damas
Pt194
Pt172
303.003 Pt20
Sumarno Pt17 06t9

Pt1P 303.008
171 PP
t1t1
5540
Manyih
Pt149
PtP1t81468 Rani Rarat Pt144
303.002 C
Pt153
Pt200 303.010 B
Pt199 Pt193 Martoyo Pt164 Sarya b Alam Pt21
PtP
16t1785 Pt143
Pt198 Pt166 Pt151
303.013 PPt1
t29022
PT. PAP
P3t190
0 3.011
Pt197
Suryati, Tohir
Pt191 Pt152
Martoyo
Pt189
Pt188
Pt187 3Pt0 3.019
165
303.014 Pt186
Boi SuryadPti230 Pt229
Pt232
Pt196
Nesih 303.015
Pt201 303.020 303.023 Pt233
Tani
Pt203
Pt195 Pt231
Samin
Pt2P
20t221 Supriatin
Pt206 Pt225 Pt228
Pt205 PtP2P
t22t2224 Pt226
303.016 Pt207 Pt227 Pt25
Nursanti Pt204
Pt234
Pt215
Pt208 Uripah H. Heri Pt27
303.018 Pt209
303.021
Pt242
Sihotang Mardanih
303.017 Pt243
Pt235
Pt28
Kanyah
Pt214
Sukmayanti 303.022
Malih
Pt212
Pt213 Pt217
Hadi 303.024
Pt210
Pt211 Pt216 Misih Astini cs Aga Pt30
Pt218 Pt236 Pt31
Pt219 Pt237 Pt32 Pt36 Pt37 Pt40
Pt241 Pt33 Pt35
Pt238 Pt34
Pt240
Pt239
Pt247
Pt248
Perbandingan 1:1000
05150
L=570m2
05160
L=559m2 05151
05152 L=440m2
05157 L=151m2
L=50m2
05156
L=105m2
05155
05161 05158 L=150m2
L=150m2 L=96m2 05154
05164 05159 L=441m2
L=232m2 L=402m2
05162 05153
L=109m2 L=119m2
05165
L=134m2 05163 05171
05166 L=7m2 L=174m2
L=86m2 05167
L=300m2 05172 05175
L=60m2 L=294m2
05168 05173
05170
L=115m2 L=216m2 L=184m2 03263
04194
05169 04980 02565
00555 L=158m2 05174
L=34m2
05176
L=342m2
Lampiran D.I 201 C
X= 260799.495 X= 261096.541 PETA BIDANG TANAH

Y= 805368.645 Y= 805368.645
Nomor : 748 / 2022
U
NO NIB LUAS NAMA PEMILIK TITIK TENGAH NOMOR BERKAS
1 05150 570 SUPRIATIN 261047,805293 45079/2022

Skala 1 : 1.000
2 05151 440 SARYA 261035,805262 45080/2022 Sistem Koordinat : WGS 1984 TM3 Zone 48.2
3 05152 151 SARYA 261019,805259 45081/2022
Kodedesa : 10050603
4 05153 119 SARYA 261010,805234 45082/2022 RT / RW : 03/03
5 05154 441 MANYIH 261028,805243 45083/2022
Dukuh :-
Desa : Lambang Jaya
6 05155 150 SARI 261011,805250 45084/2022 05150
7 05156 105 NENI 261004,805255 45085/2022 Kabupaten : Bekasi
8 05157 50 SARI 260998,805257 45086/2022
Propinsi : Jawa Barat
9 05158 96
SUNARYO
DAMAS
260999,805247 45087/2022 LEGENDA
M.1 Nomor Hak
10 05159 402 RANI RARAT 260984,805241 45088/2022
05160 00001 Nomor Identifikasi Bidang Tanah
05151 L = 100 m2 Luas Bidang Tanah
11 05160 559 TOHIR 260975,805266 45089/2022 05152
05157
12 05161 150 MARTOYO 260971,805246 45090/2022 05156
Keterangan :
05155
13 05162 109 MARTOYO 260967,805234 45091/2022
05161 05158 Peta bidang tanah ini menggambarkan kondisi fisik
05154 bidang-bidang tanah mengenai letak, batas dan luas
14 05163 7 MARTOYO 260969,805227 45092/2022 05164 05159 berdasarkan penunjukkan batas oleh pemilik tanah
atau yang dikuasakannya.
15 05164 232 SUMARNO 260959,805241 45093/2022 05162 05153 2. Peta bidang tanah ini bukan merupakan tanda bukti
16 05165 134 SURYATI 260950,805227 45094/2022
kepemilikan/alas hak bidang tanah.
05165 05163 3. Peta bidang tanah ini digunakan untuk bahan
05171
260959,805223
05166 pengumuman data fisik dalam rangka penerbitan
17 05166 86 NESIH 45095/2022 05167
05172 05175 sertipikat hak atas tanah.
18 05167 300 TANI 260976,805221 45096/2022 4. Jika selama masa pengumuman (14 hari) tidak ada
sanggahan/keberatan tertulis, dianggap menyetujui
19 05168 115 NURSANTI 260965,805210 45097/2022
05168 Peta Bidang Tanah ini.
03263 5. Apabila Peta Bidang Tanah ini batas-batas bidang
tanahnya berubah, maka wajib dilakukan pengukuran
20 05169 158
KANYAH
260961,805198 45098/2022 05170 04194 05173
SUKMAYANTI HGB.328 05169 ulang.
04980
00555 05174
21 05170 216 SIHOTANG 260975,805201 45099/2022
05176 Bekasi, - - 2022
22 05171 174 BOI SURYADI 260992,805224 45100/2022 UNTUK PEMBUATANNYA
Satgas Fisik,
23 05172 60 SAMIN 260999,805219 45101/2022
24 05173 184 MARDANIH 260992,805201 45102/2022
260994,805196
ARIQ FAWWAZ ZEIN
25 05174 34 HADI 45103/2022
No.Lisensi 2-1914-19
26 05175 294 SUPRIATIN 261022,805218 45104/2022
UNTUK PENGGUNAANNYA,
27 05176 342 MISIH ASTINI 261019,805190 45105/2022 Ketua Satuan Tugas Fisik Tim 4
Kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi
X= 260799.495 X= 261096.541
Y= 805128.700 Y= 805128.700
AGUS YUDIANTO
NIP. 19760816 200502 1 001
DI 207
1 0 • 0 5 • 0 6 • 0 3 • 1 • 0 1 6 0 7
NIB: 10.05.06.03.05152
SURAT UKUR
Nomor : 00801/Lambang Jaya/2022
Sebidang tanah terletak dalam :
Provinsi : Jawa Barat
Kabupaten/Kota : Bekasi
Peta : Pendaftaran Nomor Peta Pendaftaran : 48.2-39.08-01-9
Lembar : Kotak :
Keadaan Tanah : Sebidang Tanah Darat
Tanda-tanda batas : Telah memenuhi ketentuan Peraturan Menteri Negara Agraria/
Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
Pasal 22 ayat 1
Luas : 151 m2 (Seratus Lima Puluh Satu Meter Persegi)
Penunjukan Batas Oleh : Sarya
Penetapan Batas Olehh : Ariq Fawwaz (Asisten Surveyor Kadastral)

Skala 1 : 1000
05150
05160
05151
05152
05157
05156
05155
05161 05158
05154
05164 05159
05162 05153
05165
05163
05166 05171
05167
05172 05175
05168 05173
05170 03263
04194
05169 04980 02565
00555 05174
05176
PENJELASAN : batas tanah ini

Perbandingan : 1 :……..
Penjelasan ........................................ batas tanah ini

Hal lain-lain : Alas Hak berupa Akta Jual Beli (AJB) Nomor: 1243/40/1995
tanggal 3 Novermber 1995 yang dibuat dihadapan PPAT “Drs. H.R.
DARDJAT.W”
Diukur Oleh : Ariq Fawwaz (Asisten Surveyor Kadastral)
Diperiksa Oleh : Agus Susilo
Daftar isian 302 tgl. 16/02/2022 Nomor : 14974/2022
Tanggal Penomoran Surat Ukur : 17/03/2022
Bekasi, tgl. 17/03/2022 Bekasi, tgl. 17/03/202

An. An.
Kepala Kantor Pertanahan Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan
Kabupaten / Kota Bekasi Ketua Satgas Fisik Selaku Wakil Ketua
Ketua Panitia Ajudikasi Ajudikasi
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap
Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kota Bekasi
ttd
BAMBANG BUDIMAN, S.ST AGUS SUSILO

NIP : 19780315 200003 1 002 NIP : 19770914 200205 1 001
Pemisahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……../200… Nomor Hak : …….
Pengganti
Dikeluarkan Surat Ukur Nomor

Luas Sisa Luas
Tanggal Nomor Hak
Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : …………………../200… Nomor Hak : …………
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN
TANAH
Nomor : 131/SPPT/VII//1995
Pada Hari Kamis Tanggal 06 Juli 1995 yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing:
1. Nama : Paijo
Jabatan : Kepala Desa Lambang Jaya
2. Nama : Paimin
Jabatan : Ketua RT 003
Telah melakukan pemeriksaan atas sebidang tanah negara dengan luas 151 m2, terletak di Desa
Lambang Jaya, Kecamatan Tambun, Kabupaten Bekasi. Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : PT PAP
Timur : Manyih
Selatan : Sarya
Barat : Sari
Adalah benar milik SARI BIN EYAN yang dikuasai/dimiliki/digarap oleh yang bersangkutan dan
sepanjang pengetahuan kami.
Demikian Surat Keterangan Kepemilikan Tanah ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bekasi, 06 Juli 1995

Ketua RT Kepala Desa
003 Lambang Jaya
paimin paijo
PAIMIN PAIJO
Gambar situasi tanah
Mengetahui;
Camat Tambun
rezarr
REZA RAHARDIAN, A.Md

NIP. 195001121970121001
.. . . ..
. . .. . . . . .......
' I •• e
I t • t
I I tI I I I
.. � t ' '
' ' '
I '
' ' ' ' 4f #• -
t t I • t • I
- ·2 -
Para pengh a dap dik al l h

en s aya, Pej at cm uat
- Pihak perta ma menera nog e ab P b Akta Tanah.
k na de n an ini menju ada pihak k edua an
kedua rnenerangka dc al kep a
n gan in i mem eli ad ri pi ah k e rta m y taiu
n pih k
g
b
d
sebagian dari e a :
Tanah Negara
&ebida gt& EHl
R A
No.·
J1 ak mllik ata s s tu an rum ah susu t eb t d alm
a n e a s rtip a ha m
satuari ruma h su sun No. rs u e ik t k ilik at sa
Diur aik an dalam Sura t Uku r/ am ba i tu i / m b al
r as a a ht
G
N S G r Den a ang g
o.
lua s 2
50 m 2 ( tii& a'fu t.wl
u l' " l pllllah
rs
- persil No
.
Blo 0 0 meter pt: egi )
k 8
Kop ir No.
o 8 -o a 4 t9t� o ? 2
• N S P o T
. P
terletak· d : p � _ ek·ope n 0 / t Deac

i K . R t 3 01
am
L bang j y
e e •
Propinsi Da r ah Ting k t
e :
Kab upaten/Kotam ady DI aera h J Tawa in gk tbaIIr:at eka i.
a
a a a
B
Kecamatan
Desa/Kel urahan L Tam bun
am bang joya.
Jalan
Ad apu n luas bidang tan a h ya aksudka n arn a t a ini lebi
ng d im d al k h kuran
2 - t g
--:ot-150:--- m ( ti rs tus h e e r e e •
� rs
i
=
· -cle��:m-bata bat
s- a sse bag b �§ pulu =====-=:=::= m )
e ut :
e ai rik
p gi
l! ta. l' .:> .: 'fanan ,..... • Fut 1· & ,;1 vita Prata a
m
Ti m u �· 1 .•·ziush i>;il .i k 1-:p� .i.u( a
y
S
to t i h ar
Sel ilik la on
y
n 'lo h M
r d
'1''.l'a
:i il� h Pec a han.
a
Jual bellinime lipu ti pu a : l
selanjutn ya dalam a taini dise but

"o je k jual beli".
bk
Pihak pertam a dan pihak ked

ua m enerangka nbah :
jual bell ini �ilak an wa
uk deng an _ harg :
a.
..... -- '"ta Uaaa a 8>• 1tS00•00
0.t•
--· .... .,.,. .. ,.••
.
b. pihak p a �e ng u telah m ene rirna. sepenuhnya uang tcrsebu
ertam ak
diatas dari pihak

ke ua dan untuk penerirnaan
berlaku pula se ba gai
d
erirna an y a ng sah ( �
tersebu t akta
ini
t
u�
tan pe n
da
k tansi).
Lampiran I.1
Bekasi, 18 Januari 2022
Kepada Yth :
Nomor : …………… Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : …………… Kabupaten Bekasi
Perihal : Permohonan Mengikuti
Kegiatan PTSL
di Bekasi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SARYA
Umur/tanggal lahir : 50 tahun/15 Juni 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP 3216061506720080
Alamat : Kp. Pekopen Barat, RT/RW 003/003, Kel/Desa Lambang Jaya,
Kecamatan Tambun Selatan, Kabupaten Bekasi.
Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : …………………………..……………………………… .
Umur/tanggal lahir : ………………………………………………..…………..
Pekerjaan : ………….…………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………..…………..
Alamat : ………………………………………………..…………..
Berdasarkan surat kuasa Nomor : …………………….. tangal ………………………….

dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran; 8. Pemecahan/Penggabungan Hak;
2. Konversi/Pendaftaran Hak; 9. Pendaftaran Hak Tanggungan;
3. Pendaftaran Hak Milik Rumah Susun; 10. Roya atas Hak Tanggungan;
4. Pendaftaran Tanah Wakaf; 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti;
5. Pendaftaran Peralihan Hak Belum Bersertipikat; 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah;
6. Pendaftaran Peralihan Hak Belum Bersertipikat; 13. Pengecekan sertipikat;
7. Pendaftaran Perubahan Hak; 14. Warisan.
Atas sebidang tanah :

Terletak di : Kp. Pekopen Barat RT/RW 003/003
Desa /Kelurahan : Lambang Jaya
Kabupaten / Kota : Bekasi
Nomor Hak / Alas Hak : AJB Nomor 1243/40/1995 tanggal 3 November 1995.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan ditandatangani pemohon
2. Surat keterangan dari Lurah/Kepala Desa
3. Fotocopy identitas (KTP, KK) pemohon
4. Bukti pemilikan tanah/alas hak milik adat/bekas milik adat
5. Fotocopy SPPT PBB tahun berjalan
6. Pernyataan atas batas tanah dan luas tanah
7. Pernyataan tidak sengketa
8. Berita acara kesaksian
9. Pernyataan penguasaan fisik
10. Surat Pernyataan Pemilikan Tanah
11. Akta Jual Beli (AJB)
Hormat kami,
Meterai
(SARYA)
SURAT KETERANGAN
Nomor : 15/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :

KIMBLAN SAHRONI sebagai Kepala Desa Lambang Jaya, Kecamatan Tambun Selatan
Kabupaten Bekasi, menerangkan dengan ini bahwa:
1. Sebidang tanah negara berupa pekarangan Kelas …….. Luas 151 m2 dan
diperjualbelikan dengan bukti Akta Jual Beli (AJB) Nomor: 1243/40/1995 tanggal
3 Novermber 1995 yang dibuat dihadapan PPAT “Drs. H.R. DARDJAT.W” dengan
segala sesuatu yang berdiri di atasnya berupa bangunan dan terletak di Dusun
Kp. Pekopen Barat, Desa Lambang Jaya tersebut setempat dengan nama Sarya
dan berbatasan dengan tanah-tanah kepunyaan :
Utara : PT PAP Timur : Manyih
Selatan : Sarya Barat : Sari
Sungguh- sungguh sejak tanggal 30 November 1995 kepunyaan Sarya.
2. Pemilik tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia Umur ± 57 tahun dan bertempat
tinggal di Dusun Kp Pekopen Barat, RT/RW 003/003, Desa Lambang Jaya, Kecamatan
Tambun Selatan, Kabupaten Bekasi.
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya
dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-
batasnya serta belum bersertipikat.
4. Tanah tersebut digunakan untuk pekarangan.
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi keterangan-keterangan dalam PP 24/1997 pasal
24 ayat 1 dan 2.

Kepala Desa Lambang Jaya
(KIMBLAN SAHRONI)
Gambar situasi tanah

PERNYATAAN ATAS BATAS DAN LUAS TANAH
Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Sarya
Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi/15 Juni 1972
Alamat : Kp. Pekopen Barat, RT/RW 003/003, Lambang Jaya, Tambun Selatan,Kab.
Bekasi
Pemilik atas sebidang tanah negara berupa pekarangan klas ..., luas 151 m2 dan diperjualbelikan
dengan bukti Akta Jual Beli (AJB) Nomor: 1243/40/1995 tanggal 3 Novermber 1995 yang dibuat
dihadapan PPAT “Drs. H.R.DARDJAT.W”, yang terletak di Desa Lambang Jaya, dengan ini
menerangkan bahwa :
1. Tanda batas bidang tanah yang kami mohonkan sertipikatnya di Kantor Pertanahan Kabupaten
Bekasi, telah benar-benar dipasang sesuai dengan PMNA/KBPN No. 3 Tahun 1997 berupa pipa
besi.
2. Pemasangan tanda batas tersebut, disaksikan dan disetujui oleh pemilik tanah yang berbatasan,
dengan menanda tangani Surat pernyataan ini, serta disaksikan oleh Pamong Desa Lambang
Jaya, Kecamatan Tambun Selatan Kabupaten Bekasi
3. Dengan dipasangnya tanda batas tersebut, yang disaksikan oleh pihak desa dan disetujui oleh
pemilik tanah yang berbatasan, bila ternyata ada perbedaan luas yang tertera dalam “C” Desa
tersebut di atas, dengan luas hasil pengukuran oleh Petugas Ukur dari Kantor Pertanahan
Kabupaten Bekasi, maka kami tidak akan mempermasalahkan dan kami menyetujui luas hasil
pengukuran oleh Petugas Ukur dimaksud.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dengan sungguh-sungguh dan apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku,
termasuk pengembalian berkas permohonan sertipikat kami.

yang membuat pernyataan
(SARYA)
Persetujuan pemilik tanah yang berbatasan :

Sebelah Utara : PT PAP ( ........................................... )
Sebelah Timur : Manyih ( ........................................... )
Sebelah Selatan : Sarya ( ........................................... )
Sebelah Barat : Sari ( ............................................ )
BERITA ACARA KESAKSIAN
Pada hari ini Senin, tanggal 18, bulan Januari, tahun 2022 kami yang bertanda tangan/cap jempol di
bawah ini :
1. Nama : Imlan Sanjaya
Umur : 57 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Pekopen Timur, RT/RW 003/002, Lambang Jaya, Tambun Selatan
2. Nama : Usman
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Pekopen Barat, RT/RW 003/003, Lambang Jaya, Tambun Selatan
dengan ini memberikan kesaksian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Sebidang tanah negara berupa pekarangan kelas …….. luas 151 m2 dan diperjualbelikan
dengan bukti Akta Jual Beli (AJB) Nomor: 1243/40/1995 tanggal 3 Novermber 1995
yang dibuat dihadapan PPAT “Drs. H.R. DARDJAT.W” yang terletak di Desa
Lambang Jaya, Kec. Tambun Selatan, Kab. Bekasi.
Dengan batas-batas :
Utara : PT PAP Timur : Manyih
Selatan : Sarya Barat : Sari
Benar-benar saat ini secara fisik dimiliki/dikuasai oleh :
Nama : Sarya
Umur : 50 tahun
Alamat : Kp. Pekopen Barat, RT/RW 003/003, Lambang Jaya, Tambun Selatan, Kab.
Bekasi
2. Kepemilikan/penguasaan tanah tersebut berdasarkan Akta Jual Beli yang dilaksanakan secara
tertulis, berasal dari saudari Sari bin Eyah. Tahun perolehan 1995.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyatan yang
bersangkutan guna mengajukan permohonan sertipikatnya.
Yang memberi kesaksian :

1. Imlan S (...................................... )
2. Usman (...................................... )
Mengetahui,
Kepala Desa Lambang Jaya
(KIMBLAN SAHRONI)
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SISTEMATIK)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sarya
Umur : 50 tahun
Nomor KTP : 3216061506720080
Alamat : Kp. Pekopen Barat RT/RW 003/003, Lambang Jaya, Tambun
Selatan, Kab. Bekasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan : Kp. Pekopen Barat
RT/RW : 003/003
Kab/Kodya : Bekasi
NIB : ………………………………………………………………..
Status Tanah : ………………………………………………………………..
Dipergunakan untuk : Perumahan
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : PT PAP
Sebelah Timur : Manyih
Sebelah Selatan : Sarya
Sebelah Barat : Sari
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Jual Beli sejak tahun 1995 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
1. N a m a : Imlan Sanjaya
Umur : 57 tahun
Alamat : Kp. Pekopen Timur RT/RW 003/002, Lambang Jaya, Tambun Selatan,
Kab. Bekasi
2. N a m a : Usman
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Pekopen Barat RT/RW 003/003, Lambang Jaya, Tambun Selatan,
Kab. Bekasi

Yang membuat pernyataan,
Saksi-saksi :
1. Imlan Sanjaya (…............................. )
2. Usman (…............................. ) (SARYA)
BADAN PERTANAHAN NASIONAL DI 201
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BEKASI
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
Kelurahan/Kampung : Moibaken
NIB: 10.05.06.03.05152
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok *): Kp. Pekopen Barat RT / RW 003/003
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama: Asaria Makuker Perorangan/Badan Hukum *)
KTP/NOPEN (Perorangan) 3216061506720080 Tgl. Lahir: 15-06-1972
Tempat Tinggal : Kp. Pekopen Barat RT/RW 003/003, Lambangjaya, Tambun Selatan
Badan Hukum : Badan Hukum/Pemda Tk. I/II/Desa/Kelurahan/BUMN *)
Akta Pendirian : No. …………………………… Tanggal ………………………………..
Didaftar di Pengadilan Negeri …………………. Tanggal ……………….. No. ……………
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak
muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
3 SKETSA BIDANG TANAH
4 PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga
1 PT PAP Utara :
2 Manyih Timur :
3 Sarya Selatan :
4 Sari Barat :
*): Coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari 6
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH :
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM/HGU/HP/HPL *)
Atas Nama: ………………………………...…. No: ………….Tanggal: ………….………
b. Warisan:
Nama Pewaris : …………………………………………………………………………..
Meninggal Tahun : …..…………… Di: ……………………………………………………
Surat Wasiat: Ada **) □ Tidak Ada □ Keterangan Waris ***) : □ (Buatkan bila tidak ada)
c. Hibah / Pemberian:
Dilakukan dengan: Surat di bawah tangan/akta PPAT/Lisan *) **)
Tanggal: ……………………….. No. Akta PPAT: …………………..
Nama PPAT: …………………………………………………………..
d. Pembelian:
Dilakukan dengan: Surat di bawah tangan / kwitansi / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal: 03-11-1995 No. Akta PPAT: 1243/40/1995
Nama PPAT: Drs. H.R. Dradjat.W
e. Pelelangan: Risalah Lelang **): Tahun: ……….. Tanggal: ………………
Tempat dan nama kantor lelang: ……………………………………………………………
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan **) No. ………………………… Tanggal: ………………………………
Persyaratannya: Telah dipenuhi : □ Belum dipenuhi : □
g. Perwakafan: Akta (pengganti*) Ikrar Wakaf **): No: …………….………….
Tanggal: ……………………………….
Nadzir : ………………………………..
h. Lain-lain sebutkan:
Berita Acara Hasil Musyawarah Kampung Moibaken Nomor:
2 Bukti Perpajakan : Uraian

a. Patok D / Letter C, girik, kikitir : Kantor yang menerbitkan :
□ Pajak Hasil Bumi **) Tahun / Tanggal :
b. Verponding/Verponding Indonesia ***) Kantor yang menerbitkan :

□ Tahun / Tanggal :
c. IPEDA / PBB / SPPT ***)
□ 32.18.081.003.008-0068.0 Kantor yang menerbitkan :
d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan Tahun / Tanggal :
**): Bukti terlampir ***): Surat Pernyataan/keterangan terlampir

Halaman 2 dari 6
3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960 dikuasai / dimiliki oleh: Sari
b. Berikutnya pada tahun 1995 oleh Sarya
diperoleh dengan cara Jua; Beli
c. Penggunaan tanah : Sawah : □ Ladang : □ Kebun : □ Kolam Ikan : □ Perumahan : □

Industri : □ Perkebunan : □ Dikelola pengembang : □ Lapangan
Umum : □ Pengembalaan ternak : □ Dibiarkan : □
4 Bangunan di atas tanah :
a. Jenisnya : Rumah hunian : □ Gudang : □ Kantor : □ Bengkel : □ Toko : □ Pagar
: □ Rumah ibadah : □
b. Tidak ada bangunan : ■
5 Status Tanahnya: Uraian
a. Tanah dengan hak adat Hak Milik Adat : □ Hak Gogol : □ Hak Sanggan : □
perorangan : Hak Yasan : □ Hak Anggaduh : □ Hak Pekulen : □ Hak
Norowito :
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi / Kabupaten / Kota *) : □
Dikuasai Departeman : □
Dikuasai secara perorangan : ■
Lain-lain, sebutkan :
c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : □ Tanah Pangonan : □ Tanah Pasar :□
Tanah Lapang : □ Tanah Kas Desa : □
d. Lain-lain, sebutkan :
6 Beban-Beban atas tanah:
7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan):
8 Sengketa atas tanah :

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan):
b. Tidak ada sengketa : ■

Halaman 3 dari 6
B YANG MENGUMPULKAN DATA : Mengetahui :

PANITIA “A” YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA
Bekasi, 16 Februari 2022
SARYA
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BEKASI
TANDA TERIMA DOKUMEN

Nomor Berkas : 36708/2022
Telah terima berkas permohonan dari :

Nama Pemohon : Sarya
Alamat : Kp. Pekopen Barat, RT/RW 003/003
Jenis Permohonan : #Pendaftaran Tanah Pertama Kali

Konversi/Pengakuan/Penegasan Hak
Beserta dokumen yang dilampirkan, seperti tersebut di bawah ini :

No Jenis Lampiran Nomor
1 Persil NIB. 10.05.06.03.05152
2 Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan NOP. 32.18.081.003.008-
0068.0
3 Surat Pernyataan Pemilikan Tanah 131/SPPT/VII//1995
4 Fotocopy KTP/KK 3216061506720080
5 Fotocopy Surat Setoran Pajak/PPh Nihil
6 Fotocopy Bea Perolehan Hak Tanah dan Nihil
Bangunan

Atas Nama Kepala Kantor Pertanahan
Satuan Tugas Yuridis
(…………………………..)
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
Kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi No. DI.301: 12371/2022
DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN PENDAFTARAN TANAH DI. 301
Halaman :
Uraian Tanah Jenis/ No
Jenis Dasar DI 305 Nama
Status/ DI 208 No. Hak Baru Keteran
No Nama dan Alamat Permoho Permohon No. Letak Desa/Kel Pemegang gan
Tanggal Jenis No Luas (m2) Hak Tgl NIB
Urut Pemohon nan an Tgl Kec.
Hak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 17-02- Sarya / Kp. Pekopen PTSL AJB 37949 1243/40/ Lambang Jaya 151 Sarya 10500/2022 05152 Hak Milik -
2022 Barat /2022 1995 Tambun Selatan 01607
BADAN PERTANAHAN NASIONAL Lampiran II.5
Kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi DI. 302
No. DI. 302 : 14974/2022
DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN PENGUKURAN

Halaman :
Penyelesaian
Status Hak / Tanah
Nama Petugas
Surat Ukur
Permohonan
No
No Urut
Tanggal
a. Lu No DI
Ukur
Jenis
Nama dan DI Ketera
Jenis a. Desa/Kel as Luas NIB 307
Alamat Pemohon 305 Tgl Nomor ngan
b. b. Kecamatan (m2 (m2)
Nomor )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 17-02- Sarya / Kp PTSL - Lambang Jaya 151 3794 ARIQ 16- 00801 151 05152 57570/ -
2022 Pekopen Barat Tambun Selatan 9/202 FAWWA 03- 2022
2 Z 2021
No. DI. 305 : 37949/2022
DAFTAR PENERIMAAN UANG MUKA BIAYA PENDAFTARAN TANAH

Halaman :
Pembukuan Penyelesaian
Status Hak /
Penerimaan Biaya Daftar
Nomor Urut
Tanah
Letak Tanah : Penghasilan
Nama dan Alamat Jenis
a. Desa/Kelurahan Keterangan
Pemohon Permohonan
Tanggal
a. Jenis Tanah b. Kecamatan a. Tanggal

Besarnya
b. Nomor Negara b. Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17-02- 0 Lambang Jaya -
1 Sarya / Kp Pekopen Barat Hak Milik - - -
2022 Tambun Selatan
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BEKASI
SURAT PERINTAH SETOR

Nomor Berkas Permohonan: 36708/2022
Sesuai dengan permohonan Saudara :

Nama : SARYA
Alamat : KP PEKOPEN BARAT
Maka kepada Sudara diminta untuk membayar biaya pekerjaan dengan perincian
sebagai berikut :
Pekerjaan Unit Jumlah Biaya (Rp)

No
Uraian
1 Pelayanan Pendaftaran Tanah 1 0
Pertama Kali
2 Pelayanan Pemeriksaan Tanah – 1 0

Panitia
Pelayanan Pengukuran dan

3
Pemetaan Bidang Tanah 1 0
Jumlah 0
Terbilang : #Nol#
Demikian untuk dilaksanakan

(…………………………..)
Catatan : Pembayaran harus dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu)

minggu setelah tanggal surat ini.
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BEKASI
No. DI. 306 37949/2022

No. Berkas 36708/2022
TERIMA DARI SARYA
TERBILANG Nol Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN: #Pendaftaran Tanah Pertama Kali

Konversi/Pengakuan/Penegasan Hak
No Uraian Pekerjaan Banyak Biaya (Rp) Kode DI No. DI
1 Pelayanan Pendaftaran Tanah 1 0 DI 301 12371/2022
Pertama Kali
2 Pelayanan Pemerikasaan Tanah 1 0 DI 302 14974/2022
– Panitia
3 Pelayanan Pengukuran dan 1 0 DI 305 37949/2022
Pemetaan Bidang Tanah
Ds/Kel Lambang Jaya
Kec. Tambun Selatan
Luas Tanggal Bayar Jumlah (Rp): Satuan Tugas Yuridis
(m2)
151 17 Februari 2022 0
PERHATIAN : (……………………)
Kwitansi ini jangan hilang, harap dibawa pada saat pengambilan Sertipikat NIP.
Salinan/foto copy kwitansi tidak kami layani
DI 201.b
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BEKASI
PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS

Nomor : 293/2022
Tanggal : 17 Februari 2022
I. Memenuhi ketentuan dalam Pasal 24 ayat (2) dan (3) Peraturan Menteri Agraria
dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentag
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap, dengan ini diumumkan hasil pengumpulan
data fisik dan data yuridis.
Peta Bidang Tanah, Nomor : 748/2021

Terletak di :
Jalan :-
RT/RW : 003/003
II. Dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak pengumuman ini, kepada pihak-
pihak yang berkepentingan terhadap bidang-bidang tanah dimaksud dalam
pengumuman ini diberi kesempatan untuk mengajukan keberatan-keberatan
mengenai pengumuman ini ke Kantoe Pertanahan Kabupaten Bekasi.
III. Apabila keberatan-keberatan dimaksud disampaikan lewat jangka waktu tersebut
di atas tidak dapat dilayani.

Ketua Panitia Ajudikasi
……………………….
BAMBANG BUDIMAN, S.ST

NIP : 19780315 200003 1 002
DI 201 C
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BEKASI
DAFTAR DATA FISIK DAN DATA YURIDIS BIDANG TANAH

LAMPIRAN PENGUMUMAN
Nomor : 293/2021
Tanggal : 17 Februari 2022
Akan Dibukukan Pada

Nomor Bidang Tanah
Letak Tanah Daftar Hak Status Keterangan
Urut
NIB Luas Nama Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8
1 05152 151 m2 Kp. Pekopen Sarya Kp. Pekopen HM TMA
Barat RT/RW Barat RT/RW
003/003 003/003
Keterangan : TN = Tanah Negara, TMA = Tanah Milik Adat, TD = Tanah Darat, TS = Tanah Sawah


NIP : 19780315 200003 1 002
X= 260799.495 X= 261096.541 PETA BIDANG TANAH
Y= 805368.645 Y= 805368.645
SALINAN PENGUMUMAN
U
NO NIB LUAS NAMA PEMILIK TITIK TENGAH NOMOR BERKAS
1 05150 570 SUPRIATIN 261047,805293 45079/2022

Skala 1 : 1.000
2 05151 440 SARYA 261035,805262 45080/2022 Sistem Koordinat : WGS 1984 TM3 Zone 48.2
3 05152 151 SARYA 261019,805259 45081/2022
Kodedesa : 10050603
4 05153 119 SARYA 261010,805234 45082/2022 RT / RW : 03/03
5 05154 441 MANYIH 261028,805243 45083/2022
Dukuh :-
Desa : Lambang Jaya
6 05155 150 SARI 261011,805250 45084/2022 05150
7 05156 105 NENI 261004,805255 45085/2022 Kabupaten : Bekasi
8 05157 50 SARI 260998,805257 45086/2022
Propinsi : Jawa Barat
9 05158 96
SUNARYO
DAMAS
260999,805247 45087/2022 LEGENDA
M.1 Nomor Hak
10 05159 402 RANI RARAT 260984,805241 45088/2022
05160 00001 Nomor Identifikasi Bidang Tanah
05151 L = 100 m2 Luas Bidang Tanah
11 05160 559 TOHIR 260975,805266 45089/2022 05152
05157
12 05161 150 MARTOYO 260971,805246 45090/2022 05156
Keterangan :
05155
13 05162 109 MARTOYO 260967,805234 45091/2022
05161 05158 Peta bidang tanah ini menggambarkan kondisi fisik
05154 bidang-bidang tanah mengenai letak, batas dan luas
14 05163 7 MARTOYO 260969,805227 45092/2022 05164 05159 berdasarkan penunjukkan batas oleh pemilik tanah
atau yang dikuasakannya.
15 05164 232 SUMARNO 260959,805241 45093/2022 05162 05153 2. Peta bidang tanah ini bukan merupakan tanda bukti
16 05165 134 SURYATI 260950,805227 45094/2022
kepemilikan/alas hak bidang tanah.
05165 05163 3. Peta bidang tanah ini digunakan untuk bahan
05171
260959,805223
05166 pengumuman data fisik dalam rangka penerbitan
17 05166 86 NESIH 45095/2022 05167
05172 05175 sertipikat hak atas tanah.
18 05167 300 TANI 260976,805221 45096/2022 4. Jika selama masa pengumuman (14 hari) tidak ada
sanggahan/keberatan tertulis, dianggap menyetujui
19 05168 115 NURSANTI 260965,805210 45097/2022
05168 Peta Bidang Tanah ini.
03263 5. Apabila Peta Bidang Tanah ini batas-batas bidang
tanahnya berubah, maka wajib dilakukan pengukuran
20 05169 158
KANYAH
260961,805198 45098/2022 05170 04194 05173
SUKMAYANTI HGB.328 05169 ulang.
04980
00555
21 05170 216 SIHOTANG 260975,805201 45099/2022 05174
05176
22 05171 174 BOI SURYADI 260992,805224 45100/2022
23 05172 60 SAMIN 260999,805219 45101/2022
24 05173 184 MARDANIH 260992,805201 45102/2022
25 05174 34 HADI 260994,805196 45103/2022

26 05175 294 SUPRIATIN 261022,805218 45104/2022
UNTUK PENGUMUMANYA,
27 05176 342 MISIH ASTINI 261019,805190 45105/2022 Ketua Panitia Ajudikasi
X= 260799.495 X= 261096.541
Y= 805128.700 Y= 805128.700
BAMBANG BUDIMAN, S.T.
NIP. 19780315 200003 1 002
III KESIMPULAN SATGAS YURIDIS/KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN
TANAH/PANITIA “A”*)
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa:
1 Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah: Sarya
2 Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak: Milik: □ HGU: □ HGB: □ Hak Pakai: □
b. Bekas Tanah Adat Perorangan: □ HMA: Gogol tetap: □ Pekulen: □ Andarbeni: □
c. Tanah Negara: Dikuasai langsung oleh negara: ■ BUMN: □ Instansi Pemerintah: *)
Pemda TK. I, II: □ Badan Otorita: □ Desa/Kelurahan: □
d. Lain-lain, sebutkan:
Kepada yang menempati, yaitu Sarya dapat/tidak dapat *) diusulkan untuk diberikan Hak
Milik.
3 Pembebanan atas tanah: Sedang diagunkan: □ Tidak diagunkan: ■
4 Alat bukti yang diajukan : Lengkap: ■ Tidak Lengkap: □ Tidak ada: □
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas bidang tanah dengan:
NIB : 10.05.06.03.05152
Dibuat di : Bekasi
Tanggal : 17 Maret 2022
Oleh : Panitia “A”
KETUA : ............................... (…………………………….)
ANGGOTA-ANGGOTA: 1. ..................................... (…………………………….)
2. .......................................... (…………………………….)

**): Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis
Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah/Panitia “A”
Halaman 4 dari 6
IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian singkat sengketa/sanggahan:
a. Terdapat sengketa/sanggahan *) mengenai batas/pemilikan tanah antara yang berkepentingan
dengan (nama) ……………...………………….. Gugatan ke Pengadilan telah diajukan/tidak
diajukan *)
b. Selama pengumuman ada/tidak ada *) yang menyangah
c. Nama penyanggah: …………………………………………………………………………….
Alamat: ……………………………………………………..………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
d. Alasan penyanggah: …………………………………………………………………………...
beserta surat buktinya: ......……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian sengketa/sanggahan:
V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI/KEPALA KANTOR PERTANAHAN
1. Nama pemilik/yang berkepentingan : Sarya

2. Status tanah : Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan
Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal 17
Maret 2022 Nomor 1/2022 hak atas tanah ini dapat diberikan
Hak Milik dengan pemegang haknya Sarya tanpa catatan/dengan
catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan/sedang diproses di
Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan*)
b. Diproses melalui pemberian hak.
Biak, 17 Maret 2022

Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Biak Numfor
Agus Susilo
NIP. 197709142002051001
Catatan : Coret seluruh kata-kata no. 3 bila tidak diperlukan

*): Coret yang tidak sesuai
Halaman 5 dari 6
LAMPIRAN HALAMAN I RUANG IDENTIFIKASI YANG BERKEPENTINGAN
No NAMA / NO. KTP / SIM ALAMAT / PEKERJAAN
Halaman 6 dari 6
DI 202
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BEKASI
BERITA ACARA
PENGESAHAN PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS
NOMOR : 489/2022
Memenuhi ketentuan dalam Pasal 24 Ayat 4 Peraturan Menteri Agraria dan Tata
Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran
Tanah Sistematik Lengkap, setelah diumumkan selama 14 (empat belas) hari kalender,
dengan ini Panitia Ajudikasi Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematik Lengkap di
Desa/Kelurahan Lambang Jaya, Kecamatan Tambun Selatan
MENGESAHKAN
Hasil penelitian data fisik dan data yuridis yang telah diumumkan di Lambang Jaya
dengan nomor 293/2021, tanggal 17 Februari 2021, dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Tidak ada keberatan 0 bidang;
2. Ada keberatan dan sudah dapat diselesaikan 0 bidang;
3. Ada keberatan yang belum ada penyelesaiannya 0 bidang.
Bekasi, 17 Maret 2022


NIP : 19780315 200003 1 002
DI 310
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BEKASI
USULAN PEMBERIAN
HAK MILIK (SISTEMATIS)
Penerima Hak Letak dan Luas Tanah
Risalah
Alamat Berita Acara
Penelitian Pengumuman
a. Desa Pengumuman
No a. Nama Luas Luas data fisik Tanggal dan Ket
b. Kec NIB tanggal dan
b. TTL Peta Tanah dan data Nomor
c. Nomor
yuridis
Kabupaten
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Sarya Lambang 05152 151 151 1/2022 293/2022 489/2022
Bekasi, Jaya, m2 m2 17 Februari 17 Maret 2022
15 Juni Tambun 2022
1972 Selatan, Kab.
Bekasi
Halaman: 1

(…………………………..)
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BEKASI
PENETAPAN KEPUTUSAN PEMBERIAN

HAK MILIK/HAK GUNA BANGUNAN/HAK PAKAI
(SISTEMATIS)
“Berdasarkan Pasal 66 ayat (2) Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor
24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah jo. Pasal 26 huruf c Peraturan Menteri Agraria dan
Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran
Tanah Sistematis Lengkap dan memperhatikan DI 310 Nomor1/2022 tanggal 17 Maret 2022,
dengan ini saya selaku Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi, memutuskan:
Memberikan Hak Milik kepada sdr SARYA atas bidang tanah yang mempunyai NIB
sebagaimana yang tercantum pada DI 310 nomor 1/2022 tanggal 17 Maret 2022.
Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai sebagaimana dimaksud pada angka 1 berlaku sejak
hak tersebut didaftar pada buku tanah.
Masing-masing penerima hak diwajibkan membayar BPHTB sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Nomor : 01/KEP/III//2022
Tanggal : 18 Maret 2022
(…………………………..)
DI 204
DI 204
No DI 204: 26781/2022
DAFTAR NAMA
HAK Jenis Tanah
No.
NIB Non Luas (M2)
Urut Jenis Nomor Desa Pertanian
Pertanian
DI 208
No DI 208: 37815/2022
DAFTAR PENYELESAIAN PEKERJAAN PENDAFTARAN TANAH

M = Hak Milik B = Hak Guna Bangunan U = Hak Guna Usaha P = Hak Pakai L = Hak Pengelolaan HT = Hak Tanggungan Msarusun = Hak Milik Satuan Rumah Susun
Letaknya YANG MENERIMA HAK Surat Ukur No seri
No dan Nama yang Sifat
No Tgl. blanko DI. 301
Jenis melepaskan Peralihan NIB
Urut Desa/ Kel Kecamatan Penca Nama No Tahun sertipi No/Th
Hak hak Hak
tatan kat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
No. DI. 302 : 14974/2022
DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN PENGUKURAN

Halaman :
Penyelesaian
Status Hak / Tanah
Nama Petugas
Surat Ukur
Permohonan
No
No Urut
Tanggal
a. Lu No DI
Ukur
Jenis
Nama dan DI Ketera
Jenis a. Desa/Kel as Luas NIB 307
Alamat Pemohon 305 Tgl Nomor ngan
b. b. Kecamatan (m2 (m2)
Nomor )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 17-02- Sarya / Kp PTSL - Lambang Jaya 151 3794 ARIQ 16- 00801 151 05152 57570/ -
2022 Pekopen Barat Tambun Selatan 9/202 FAWWA 03- 2022
1 Z 2022
DI 307
No DI 307: 60869/2022
DAFTAR PENGHASILAN NEGARA

Nomor
Besarnya
No Surat Keterangan DI. 305
Tang gal Jenis Permohonan NIB Nama Pemohon Biaya yang Catatan
Urut Sertipikat Pendaf No./Th.
Lelang Diterima
taran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DI 312
No DI 312: 85202/2022
DAFTAR HAK MILIK, HAK GUNA BANGUNAN, HAK PAKAI, DAN TANAH WAKAF
Desa / Kelurahan : Lambang Jaya
Surat Ukur
Jenis / Nomor Hak a. Tanggal
NIB Dasar Penerbitan Hak Keterangan
b. Nomor
M B P W c. Luas
1 2 3 4 5 6 7 8
DAFTAR ISIAN 205
ABA538174
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

REPUBLIK INDONESIA
BUKU TANAH
HAK : MILIK Nomor 01607
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN / KOTA : BEKASI
KECAMATAN : TAMBUN SELATAN
DESA / KELURAHAN : LAMBANG JAYA
DAFTAR ISIAN 307

No. 60869/2022
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 208
KABUPATEN / KOTA No. 37815/2022
BEKASI
1 0 • 0 5 • 0 6 • 0 3 • 1 • 0 1 6 0 7
PENDAFTARAN-PERTAMA
Halaman :
a) HAK : MILIK f) NAMA PEMEGANG HAK
No. 01607
SARYA
Desa : LAMBANG JAYA
Tgl. berakhirnya hak :
b) NIB 10.05.06.03.05152 Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah : Kp Pekopen Barat 15/06/1970
RT/RW 003/003
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

1. Konversi :
2. Pemberian Hak Bekasi, 17/03/2021
3. Pemecahan/Pemisahan/
Kabupaten / Kota
Penggabungan bidang Bekasi
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap
ttd
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202
NIP. 19780315 200003 1 002
Tgl. 15/03/2021
No. 489/2021
2. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl.
No. Bekasi, 17/03/2021
3. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Bekasi
bidang Ketua Panitia Ajudikasi
Tgl. 18 Maret 2022
No. 01/KEP/III//2022
e) SURAT UKUR ttd
Tgl. 16/03/2021
No. 00801/Lambang Jaya/2021
Luas : 151 m2 (Seratus Lima BAMBANG BUDIMAN, S.ST
Puluh Satu Meter Persegi) NIP. 19780315 200003 1 002
i) PENUNJUK : Akta Jual Beli No. 1243/40/1995 Tanggal 03/11/1995 dibuat oleh DRS. H. R.
DARDJAT. W, PPAT/CAMAT Kecamatan Tambun Selatan. Surat Pernyataan Tanggal 18/01/2021.
DI 300 No. 4460/2021 Tanggal 17/02/2021. Diumumkan Tanggal 17/02/2021 No. 293/2021 dan
tidak ada keberatan dari pihak lain.
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA
Halaman :
Tanggal Pendaftaran
Nama yang berhak dan Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208
Pemegang hak lainnya Kantor dan Cap Kantor
No Daftar Isian 307
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

DI 207
1 0 • 0 5 • 0 6 • 0 3 • 1 • 0 1 6 0 7
NIB: 10.05.06.03.05152
SURAT UKUR
Lembar : Kotak :
Pasal 22 ayat 1

Skala 1 : 1000
05150
05160
05151
05152
05157
05156
05155
05161 05158
05154
05164 05159
05162 05153
05165
05163
05166 05171
05167
05172 05175
05168 05173
05170 03263
04194
05169 04980 02565
00555 05174
05176


DARDJAT.W”

An. An.
Kantor Pertanahan
ttd

NIP : 19780315 200003 1 002 NIP : 19770914 200205 1 001
Pemisahan
Pengganti

Luas Sisa Luas
Tanggal Nomor Hak
Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : …………………../200… Nomor Hak : ………….
DAFTAR ISIAN 206
ABA538174
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

REPUBLIK INDONESIA
SERTIPIKAT
HAK : MILIK Nomor 01607
PROPINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN / KOTA : BEKASI
KECAMATAN : TAMBUN SELATAN
DESA / KELURAHAN : LAMBANG JAYA
DAFTAR ISIAN 307

No. 60869/2021
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 208
KABUPATEN / KOTA No. 37815/2021
BEKASI
1 0 • 0 5 • 0 6 • 0 3 • 1 • 0 1 6 0 7
PENDAFTARAN-PERTAMA
Halaman :
a) HAK : MILIK f) NAMA PEMEGANG HAK
No. 01607
SARYA
Desa : LAMBANG JAYA
Tgl. berakhirnya hak :
b) NIB 10.05.06.03.05152 Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah : Kp Pekopen Barat 15/06/1970
RT/RW 003/003
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

4. Konversi :
5. Pemberian Hak Bekasi, 17/03/2021
6. Pemecahan/Pemisahan/
Kabupaten / Kota
Penggabungan bidang Bekasi
ttd
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202
NIP. 19780315 200003 1 002
Tgl. 15/03/2021
No. 489/2021
4. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl.
No. Bekasi, 17/03/2021
5. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Bekasi
bidang Ketua Panitia Ajudikasi
Tgl. 18 Maret 2022
No. 01/KEP/III//2022
e) SURAT UKUR
Tgl. 16/03/2021
No. 00801/Lambang Jaya/2021 BAMBANG BUDIMAN, S.ST
Luas : 151 m2 (Seratus Lima NIP. 19780315 200003 1 002
Puluh Satu Meter Persegi)
i) PENUNJUK : Akta Jual Beli No. 1243/40/1995 Tanggal 03/11/1995 dibuat oleh DRS. H. R.
DARDJAT. W, PPAT/CAMAT Kecamatan Tambun Selatan. Surat Pernyataan Tanggal 18/01/2021.
DI 300 No. 4460/2021 Tanggal 17/02/2021. Diumumkan Tanggal 17/02/2021 No. 293/2021 dan
tidak ada keberatan dari pihak lain.
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA
Halaman :
Tanggal Pendaftaran Nama yang berhak
Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208 dan
Kantor dan Cap Kantor
No Daftar Isian 307 Pemegang hak lainnya
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

DI 207
1 0 • 0 5 • 0 6 • 0 3 • 1 • 0 1 6 0 7
NIB: 10.05.06.03.05152
SURAT UKUR
Lembar : Kotak :
Pasal 22 ayat 1

Skala 1 : 1000
05150
05160
05151
05152
05157
05156
05155
05161 05158
05154
05164 05159
05162 05153
05165
05163
05166 05171
05167
05172 05175
05168 05173
05170 03263
04194
05169 04980 02565
00555 05174
05176


DARDJAT.W”

An. An.
Kantor Pertanahan
ttd

NIP : 19780315 200003 1 002 NIP : 19770914 200205 1 001
Pemisahan
Pengganti

Luas Sisa Luas
Tanggal Nomor Hak
Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : …………………../200… Nomor Hak : ………….

B - 21303670 - Alya Wulandari Talaohu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

B - 21303670 - Alya Wulandari Talaohu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IMPLEMENTASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP BERUPA

HAK MILIK YANG BERASAL DARI TANAH NEGARABERDASARKAN JUAL

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN

Sket lokasi tanah:

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi ketentuan Pasal 7 Peraturan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KEDUA : Sumber pendanaan untuk Pelaksanaan Pendaftaran

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

Tembusan, disampaikan kepada Yth.

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi ketentuan Pasal 11 Peraturan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KESATU : Menunjuk nama-nama sebagaimana tercantum dalam

KEDUA : Panitia Ajudikasi PTSL sebagaimana dimaksud dalam

KEEMPAT : Satgas Fisik sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KELIMA : Satgas Yuridis sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KETUJUH : Sumber pendanaan untuk Pelaksanaan Pendaftaran

KEDELAPAN : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

Tembusan, disampaikan kepada Yth.

SUSUNAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Tim

2. Wakil Ketua yang membidangi

3. Wakil Ketua yang membidangi

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

Gugus Perdana, S.H., M.H.

SUSUNAN SATUAN TUGAS FISIK PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS

No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Satuan Tugas

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

Gugus Perdana, S.H., M.H.

SUSUNAN SATUAN TUGAS YURIDIS PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS

No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Satuan Tugas

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

Gugus Perdana, S.H., M.H.

SUSUNAN SATUAN TUGAS ADMINISTRASI PENDAFTARAN TANAH

No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Satuan Tugas

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

Gugus Perdana, S.H., M.H.

SUSUNAN PULDATAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP DESA:

No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Satuan Tugas

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

Gugus Perdana, S.H., M.H.

“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH”

SUMPAH DIUCAPKAN DI HADAPAN YANG MENGUCAPKAN SUMPAH

“OM ATAH PARAMAWISESA SAYA BERSUMPAH”

“DEMI SANG HYANG ADI BUDHA, SAYA BERSUMPAH”

II. KETERANGAN PENGUKUR

IV. SKET LOKASI

303.007 Pt155 Sari

Sumarno Pt17 06t9

X= 260799.495 X= 261096.541 PETA BIDANG TANAH

NO NIB LUAS NAMA PEMILIK TITIK TENGAH NOMOR BERKAS

1 05150 570 SUPRIATIN 261047,805293 45079/2022

24 05173 184 MARDANIH 260992,805201 45102/2022

Sebidang tanah terletak dalam :

Provinsi : Jawa Barat

Kecamatan : Tambun Selatan

Desa/Kelurahan : Lambang Jaya

Peta : Pendaftaran Nomor Peta Pendaftaran : 48.2-39.08-01-9

Keadaan Tanah : Sebidang Tanah Darat

Tanda-tanda batas : Telah memenuhi ketentuan Peraturan Menteri Negara Agraria/

Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997

): Bukti terlampir *): Surat Pernyataan/keterangan terlampir