Jakarta, ……….…………….….

Kepada Yth:
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Utara
Di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GALIH NURSIDIK

Umur :-
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3328052910930001
Alamat : Srengseng, RT.003/RW.004, Kab. Tegal

Dalam hal ini untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama : PURWO ATMADJA

Umur :-
Pekerjaan : Pelaut.
Nomor KTP : 3172042105570003
Alamat : Jl. Raya Cilincing No. 24, RT. 003/RW.008, Kel. Cilincing, Kec. Cilincing, Jakarta Utara.

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………………. Tanggal ………………………………dengan ini

mengajukan permohonan :

1.Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2.Konversi/Pendaftaran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Hak Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ………………………………

Atas bidang Tanah Hak/Tanah Negara :

Terletak di : Sungai Landak RT. 003/008

Kelurahan : Cilincing
Kecamatan : Cilincing
Kota Administrasi : Jakarta Utara
Nomor Hak : SHGB NO. 3251
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :
1. Asli SHGB No. 3251/Cilincing
2. Asli PM I Kelurahan
3. Surat Kuasa
4. Fc KTP dan KK

Hormat Kami,

(GALIH NURSIDIK)
 Kepada Yth:
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Utara
Di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GALIH NURSIDIK

Tanggal : 29 Nopember 1993
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3328052910930001
Alamat : Srengseng, RT.003/RW.004, Kab. Tegal

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku kuasa dari :

Nama : PURWO ATMADJA

Tanggal : 21 Mei 1957
Pekerjaan : Pelaut
Nomor KTP : 3172042105570003
Alamat : Jl. Raya Cilincing No. 24, RT. 003/RW.008, Kel. Cilincing, Kec. Cilincing, Jakarta Utara.

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………………. Tanggal ………………………………dengan ini

mengajukan permohonan Hak Milik atas bidang tanah untuk rumah tinggal yang terletak di :

Terletak di Jalan : Jl. Kebon Bawang XVI No. 38 RT.015/02.

Kelurahan : Kebon Bawang
Kecamatan : Tanjung Priok
Kota Administrasi : Jakarta Utara

Yang semula terdaftar sebagai Hak Guna Bangunan/Hak Pakai *) Nomor

Berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 tahun 1998
tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah Untuk Rumah Tinggal.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Sertipikat Hak Guna Bangunan/Hak Pakai *) Nomor 2852/Kebon Bawang
2. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan Nomor : 165/1.755.22/2020/Surat Keterangan Kepala
Desa/Kelurahan mengenai bahwa bangunan tersebut untuk rumah tinggal (karena Ijin Mendirikan
Bangunan tidak/belum dikeluarkan oleh yang berwenang). *)
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor
4. Fotocopy SPPT-PBB Tahun 2019
5. Surat Pernyataan dari pemohon bahwa dengan perolehan Hak Milik ini yang bersangkutan akan
mempunyai Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya
meliputi luas tidak lebih dari 5000 (lima ribu) meter persegi.
Untuk permohonan pendaftaran Hak Milik tersebut kami bersedia memenuhi kewajiban yang ditetapkan
oleh Pemerintah

Jakarta, 24 Pebruari 2021

Hormat Kami,

(GALIH NURSIDIK)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUNI HARTATI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 3172024106620002
Alamat : Jl. Muara Bahari, RT. 018/RW.001, Kel. Sunter Agung, Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara.

Dengan ini menyatakan bahwa :

- Dengan perolehan Hak Milik yang kami mohon ini, akan mempunyai Hak Milik atas tanah untuk
rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5000 (lima
ribu) meter persegi.
- Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punyai pada waktu ini adalah :
1. HGB No. : 2852/Kebon Bawang /belum terdaftar*) terletak
di Jl. Kebon Bawang XVI No. 38 RT.015/02.
2. HGB No. : /belum terdaftar*) terletak
di
3. HGB No. : /belum terdaftar*) terletak
di
4. HGB No. : /belum terdaftar*) terletak
di

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami
bersedia dituntut di Pengadilan sesuai ketentuan yang berlaku yang menyangkut penggunaan keterangan
palsu untuk suatu permohonan resmi.

Jakarta, 24 Pebruari 2021

( GALIH NURSIDIK )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUNI HARTATI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 3172024106620002
Alamat : Jl. Muara Bahari, RT. 018/RW.001, Kel. Sunter Agung, Kec. Tanjung Priok,
Jakarta Utara.

Selatan.
-Untuk srelanjutnya disebut PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : GALIH NURSIDIK

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3328052910930001
Alamat : Srengseng, RT.003/RW.004, Kab. Tegal

-Untuk srelanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

---------------------------------------------------------K H U S U S----------------------------------------------------------
-Mewakili Pemberi Kuasa menghadap Pejabat yang berwenang, memberikan keterangan-keterangan dan-----
menandatangani segala surat-surat dalam rangka pengurusan Pendaftaran Peningkatan Hak atas :--------------

Sertipikat : Hak Guna Bangunan No. 2852.------------------------------------------------------

Terletak di : Jl. Kebon Bawang XVI No. 38 RT.015/02.----------------------------------------
Kelurahan : Kebon Bawang.-------------------------------------------------------------------------
Kecamatan : Tanjung Priok.--------------------------------------------------------------------------
Kota Administrasi : Jakarta Utara.---------------------------------------------------------------------------
Terdaftar a/n : YUNI HARTATI.----------------------------------------------------------------------

-Surat Kuasa ini berlaku pula untuk mengambil Sertipikat apabila telah selesai pengurusannya.-----------------

-Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.------------------------------

Jakarta, 02 Desember 2013

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

GALIH NURSIDIK YUNI HARTATI