SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Ny. ELIZABETH ANGGRAINI WIHARDJA
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 19 Agustus 1973.
NIK : 3173025908730005.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Apartemen @ Cik Ditiro unit 6F Rukun Tetangga 008,
Rukun Warga 002, Kelurahan Gondangdia, Kecamatan
Menteng, Kota Jakarta Pusat.
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri selaku Kreditur Perorangan (Pemegang Hak
Tanggungan), yang disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pemberi Kuasa).
2. Nama : TRI MARLIANTO ROSTRIADI S.H, M.M, M.KN
Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 10 Maret 1977
NIK : 3376031003770004
Pekerjaan : Notaris & PPAT Kabupaten Sukabumi
Alamat : Perumahan Bukit Gedung Putih Blok B2 No.20, RT.005,
RW.005, Jalan Alternatif Purwasari-Cicurug, Desa
Purwasari, Kec. Cicurug, Kab. Sukabumi.
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA (Penerima Kuasa).
Dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA.
----------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------
Untuk mengurus, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menghadap kepada
instansi yang berkepentingan, membayar biaya sesuai ketentuan, dalam pembuatan Akun
Kreditur Perorangan Hak Tanggungan Elektronik atas nama Pihak Pertama dan Kuasa
ini tidak boleh dikuasakan lagi (di substitusikan) kepada Pihak Ketiga.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, dengan konsekuensi segala akibat
hukum yang timbul sepenuhnya tanggung jawab penerima kuasa.

Sukabumi, ..................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Rp. 6000

TRI MARLIANTO ROSTRIADI S.H, M.M, M.Kn Ny. ELIZABETH ANGGRAINI W

 TRI MARLIANTO ROSTRIADI S.H, M.M, M.Kn
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH Sukabumi, ...............................
Perumahan Bukit Gedung Putih Blok B2 Nomor 20
Jalan Altenatif Purwasari - Cicurug, Kab Sukabumi
Provinsi Jawa Barat 43359

Kepada Yth.
Nomor : S- /PPAT.TMR/VI/2020 Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : 1 (satu) bendel Kabupaten Sukabumi
Perihal : Permohonan Pemasangan Hak Tanggungan Jl. Surya Kencana No.2
Kota Sukabumi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tri Marlianto Rostriadi
No. Tlp : 0819 0310 1977
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : PPAT Kabupaten Sukabumi
KTP Nomor/NIK : 3376031003770004
Alamat : Perumahan Bukit Gedung Putih Blok B2 No.20, RT.005,RW.005
Jalan Alternatif Purwasari-Cicurug, Desa Purwasari, Kec. Cicurug,
Kab. Sukabumi.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku Kuasa dari :
Nama : Ny. ELIZABETH ANGGRAINI WIHARDJA
No. Tlp : 0823 0823 9000
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
KTP Nomor/NIK : 3173025908730005
Alamat : Apartemen @ Cik Ditiro unit 6F Rukun Tetangga 008, Rukun
Warga 002, Kelurahan Gondangdia, Kecamatan Menteng, Kota
Jakarta Pusat.
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ...........................................tanggal ................................
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12 Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pembuatan Akun Kreditur HT Elektronik
Atas bidang Tanah hak / tanah negara :
Terletak di : Blok Cibatu Legok
Desa : Nagraka
Kecamatan : Cibadak
Kabupaten : Sukabumi
Nomor Hak : Hak Milik 1927
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................

Hormat kami,

Tri Marlianto Rostriadi