SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN
Nama : SALMIAH
Umur : 64 TAHUN
NIK : 6472034604690003
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. PANGERAN SURYANATA GG. LOK BATU 1 RT. 40 KEL. AIR
PUTIH KEC. SAMARINDA ULU KOTA SAMARINDA.
Workshop
Sebelah Timur:
Matrai 10.000
Sebelah Selatan:
Jalan
SALMIAH
Asran
Sebelah Barat:
Salmiah
Mengetahui Kepala
Desa/Lurah Air
Putih,
.......................................
Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Samarinda
di -
Samarinda
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SALMIAH
Umur : 64 TAHUN
NIK : 6472034604690003
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. PANGERAN SURYANATA GG. LOK BATU 1 RT. 40 KEL. AIR
PUTIH KEC. SAMARINDA ULU KOTA SAMARINDA.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
Umur :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Materai 10.000,-
SALMIAH
DOKUMENTASI TANDA BATAS TERPASANG
Nama : SALMIAH
NIK : 6472034604690003
Sertipikat :
Luas : ± 1.507 M2
Desa/Kelurahan : AIR PUTIH
Kecamatan : SAMARINDA ULU
Kota : SAMARINDA
Nama :
(Perorangan atau Badan
Hukum) :
(bila perorangan)
Alamat/ berkedudukan di :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebenarnya dan sanggup di tuntut di hadapan Pengadilan bila ternyata
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.
Materai 10.000,-
Salmiah
Surat Pernyataan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menguasai sebidang tanah yangterletak di:
Jalan : JL. RING ROAD 2
Desa/Kelurahan : AIR PUTIH
Kecamatan : SAMARIDNDA ULU
Kota : SAMARINDA
Luas : ± 1.507 M2
Tanah tersebut telah saya kuasai berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan fisik
bidang Tanah No. 710/2869/400.08.004 Tanggal 14-06-2023
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan bersedia melepaskan hak atas tanah saya
sebagian maupun seluruhnya bagi pembangunan untuk kepentingan umum apabila
diperlukan oleh pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak lain agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
10000
SALMIAH
SURAT PERNYATAAN TIDAK
SENGKETA
Barat : Salmiah
Mengetahui/ Membenarkan :
.................................... .......................................
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai/ memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : JL. H.NUSYIRWAN ISMAIL, Ring Road 2
RT/RW : RT. 40
Kelurahan : AIR PUTIH
Kota : SAMARINDA
Status Tanah : SPF No. 710/2869/400.08.004 Tanggal 14-06-2023
Dipergunakan untuk : Pembebasan Lahan Jln. Ring Road 2 (Jln.Nusyirwan Ismail)
Batas-batas tanah :
Utara : Workshop
Timur : Jalan
Selatan : Asran
Barat : Salmiah
1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan
statusnya adalah Tanah Negara/Tanah Ulayat/......................................................... *);
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun….. yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus;
3. Bahwa uraian riwayat penguasaan tanah adalah sebagai berikut :
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka
oleh saya sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terjadi permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon
sepenuhnya dan tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan dan Kementerian
ATR/BPN;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan
dari pihak lain atas tanah yang dimiliki atau tidak dalam keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang/tidak
terdapat keberatan dari pihak Kreditur (apabila dijadikan/menjadi jaminan sesuatu
utang) *)
8. Bidang tanah tersebut bukan aset *):
a. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah; atau
b. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah lain, untuk permohonan Hak Pengelolaan atau Hak Pakai selama
dipergunakan yang dimohon oleh instansi pemerintah.
9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutan, di luar areal yang
dihentikan perizinannya pada hutan alam primer dan lahan gambut;
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang
tanah lain dari lalu lintas umum, akses publik dan/atau jalan air;
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau
seluruhnya;
12. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate Social
Responsibility (CSR), untuk permohonan Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai
dengan jangka waktu yang diajukan oleh Pemohon badan hukum yang
menjalankan kegiatan usahanya di bidang dan/atau berkaitan dengan sumber
daya alam.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-
unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya
bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Meterai
Rp. 10.000,-
2. Faisal :..........................
Salmiah
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu Mengetahui,
.....................................