SURAT PERNYATAAN PEMBELI / PENERIMA HIBAH

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : ANITA RAHMAWATI
Nomor KTP : 3172015201930002
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 12 Januari 1993
Alamat : Kp. Gunungdadap RT/RW 014/003 Desa Ciakar Kecamatan Gunungkencana
Kabupaten Lebak Provinsi Banten

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sebidang tanah darat yang terletak di RT 014 RW 003 Blok/Dusun Kp. Gunungbilul Desa Ciakar Kecamatan
Gunungkencana Kabupaten Lebak sebagaimana tersebut pada Girik/Kikitir (Leter C) SPPT No :
36.02.080.006.001-0041.0 Tahun 2019 Luas 6.382 M2 tercatat atas nama H. Sabit Bin H. Halim Pada tahun
2016 Telah diJual/dihibahkan kepada saya seluas 941 M2
Dari :
Nama : H. Sabit Bin H. Halim
Alamat : Kp. Gunungdadap RT/RW 014/003 Desa Ciakar Kecamatan Gunungkencana
Kabupaten Lebak

Adapun batas-batas tanah yang dimaksud adalah sebagai berikut :

Utara : Jalan Desa
Timur : Tanah Sakib
Selatan : Tanah Hatimi
Barat : Tanah Sanuri
2. Segala hak dan kewajiban terhadap tanah tersebut diatas sejak saat itu adalah telah menjadi hak dan kewajiban
dari saya selaku PEMBELI/PENERIMA HIBAH, termasuk pemohon sertifikat hak atas tanah tersebut.
3. Bidang tanah tersebut hingga sat ini masih dikuasai/dimiliki oleh pemegang hak terakhir tidak dalam keadaan
sengketa baik hak, maupun batas, tidak di jadikan jaminan hutang, tidak merupakan tanah gadai, tidak
merupakan harta warisan yang belum dibagi dan belum diterbitkan sertifikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tidak ada tekanan dari siapapun dan apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan saya tidak benar dan saya bersedia dituntut dimuka hokum baik secara pidana maupun perdata sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ciakar, 27 November 2019

Saksi :
1) Junedi (……………..…..) Materai 6000

2) RT Sumitra (…………………)
………………………………………………………….
Mengetahui
Kepala Desa Ciakar

H. SARDAMAN
 SURAT PERNYATAAN PEMBELI / PENERIMA HIBAH

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : ANITA RAHMAWATI
Nomor KTP : 3172015201930002
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 12 Januari 1993
Alamat : Kp. Gunungdadap RT/RW 014/003 Desa Ciakar Kecamatan Gunungkencana
Kabupaten Lebak Provinsi Banten

Dengan ini menyatakan bahwa :

4. Sebidang tanah darat yang terletak di RT 014 RW 003 Blok/Dusun Kp. Ciramahiang Desa Ciakar Kecamatan
Gunungkencana Kabupaten Lebak sebagaimana tersebut pada Girik/Kikitir (Leter C) SPPT No :
36.02.080.006.007-0075.0 Tahun 2019 Luas 4.878 M2 tercatat atas nama ATANG BIN RUSA Pada tahun 2019
Telah diJual/dihibahkan kepada saya seluas 4.878 M2
Dari :
Nama : ATANG BIN RUSA
Alamat : Jl. Kapuk Muara Gang Mawar RT/RW 003/001 Kelurahan Kapuk Muara Kecamatan
Penjaringan Jakarta Utara

Adapun batas-batas tanah yang dimaksud adalah sebagai berikut :

Utara : Tanah sarinah
Timur : Tanah Sukatma
Selatan : Tanah Iti
Barat : Tanah Keti
5. Segala hak dan kewajiban terhadap tanah tersebut diatas sejak saat itu adalah telah menjadi hak dan kewajiban
dari saya selaku PEMBELI/PENERIMA HIBAH, termasuk pemohon sertifikat hak atas tanah tersebut.
6. Bidang tanah tersebut hingga sat ini masih dikuasai/dimiliki oleh pemegang hak terakhir tidak dalam keadaan
sengketa baik hak, maupun batas, tidak di jadikan jaminan hutang, tidak merupakan tanah gadai, tidak
merupakan harta warisan yang belum dibagi dan belum diterbitkan sertifikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tidak ada tekanan dari siapapun dan apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan saya tidak benar dan saya bersedia dituntut dimuka hokum baik secara pidana maupun perdata sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ciakar, 27 November 2019

Saksi :
3) Junedi (……………..…..) Materai 6000

4) RT Sumitra (…………………)
………………………………………………………….
Mengetahui
Kepala Desa Ciakar

H. SARDAMAN