SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMANSYAH
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Perdagangan
NIK : 1507070603820001
Alamat : RT.004 RW.001 Kel.Parit Culum I Kec.Muara Sabak Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak
di :

Jalan / Parit/SK : Santa Fee

RT /RW : 008/004
Kelurahan : Teluk Dawan
Kecamatan : Muara Sabak Barat
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk : Perkebunan
Dengan Ukuran
Luas : ± 780 M2
Panjang : ± 65 M ( Enam Puluh Lima Meter )
Lebar : ± 12 M ( Dua Belas Meter )
Batas - batas Tanah
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Saparudin Syam
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Saparudin Syam
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Jalan
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan Santa Fee

Asal-Usul Tanah : Tanah Tersebut Dapat Beli dari Saparudin Syam sejak tahun 2020,
Berdasarkan surat keterangan jual beli terlampir.

Perlu saya tambahkan juga disini bahwa sejak bidang tanah tersebut saya kuasai hingga saat ini
tidak pernah terjadi suatu sengketa dengan pihak lain baik mengenai tapal batas maupun status
kepemilikannya, serta tidak pernah dijadikan suatu jaminan hutang piutang dan belum memiliki sertifikat
hak atas tanah tersebut, jika dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari pihak lain, maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan pejabat ( Lurah Teluk Dawan ) yang
menandatangani surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini.

Demikian surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
dengan rasa penuh tanggung jawab dengan disaksikan oleh tua-tua setempat serta pemilik tanah yang
berbatasan dan bertanda tangan dibawah ini dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila
pernyataan ini tidak benar serta bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.

Saksi – saksi : NO.REG:593/ /s/Kel.TD

Teluk Dawan, 2020
1. Iskandar Syam 1. ……….. Yang membuat pernyataan,
2. Yanto Syam 2. ………
3. Heri Fitriansyah ,SH 3. ……….. Materai
4. Zakaria 4. ......... 6000

Ketua RT.008 HERMANSYAH

5. Turiman 5. .........
Ketua RW.04
1. Razali DIKETAHUI:
Ketua Rw.002 LURAH TELUK DAWAN

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001
 Lampiran :Surat pernyataan penguasaan fisik
Bidang tanah (Sporadik)
Tanggal : 20207
September 200
SKETSA BIDANG TANAH
NO. REG : 593/ /S /TD/2020

TERLETAK DI : SANTA FEE

KELURAHAN : TELUK DAWAN
KECAMATAN : MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

YANG BERKEPENTINGAN

Nama : HERMANSYAH
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Perdagangan
NIK : 1507070603820001
Alamat : RT.004 RW.001 Kel.Parit Culum I Kec.Muara Sabak Barat.
mor KTP :

± 30000 M²

PERSETUJUAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

Pemilik batas
No Nama Tanda Tangan
sebelah

1 Utara Saparudin Syam

2 Selatan Saparudin Syam

3 Timur Jalan Santa Fee

4 Barat Jalan
Diketahui :
LURAH TELUK DAWAN PEMILIK TANAH

TARMIZI HERMANSYAH
NIP: 19670215 198812 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULKIFLI.S
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
NIK : 1571021109810141
Alamat : Jl.Sisma Bakti Abri RT.008/000 Kel.Paal Merah Kec.Paal Merah
Kota Jambi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak
di :

Jalan / Parit/SK : Talang Petaling

RT /RW : 005/002
Kelurahan : Teluk Dawan
Kecamatan : Muara Sabak Barat
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk : Perkebunan
Dengan Ukuran
Luas :± M2
Panjang Selatan : ± 170 M ( Seratus Tujuh Puluh Meter )
Panjang Utara : ± 170 M ( Seratus Tujuh Puluh Meter )
Lebar Timur : ± 57 M ( Lima Puluh Tujuh Meter )
Lebar Barat : ± 62 M ( Enam Puluh Satu Meter )

Batas - batas Tanah

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Saharudin
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Parit Galian
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Jalan Camat
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Parit Galian

Asal-Usul Tanah : Tanah Tersebut Dapat Beli dari M.Yunus sejak tahun 2020,
Berdasarkan surat keterangan jual beli terlampir.

Perlu saya tambahkan juga disini bahwa sejak bidang tanah tersebut saya kuasai hingga saat ini
tidak pernah terjadi suatu sengketa dengan pihak lain baik mengenai tapal batas maupun status
kepemilikannya, serta tidak pernah dijadikan suatu jaminan hutang piutang dan belum memiliki sertifikat
hak atas tanah tersebut, jika dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari pihak lain, maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan pejabat ( Lurah Teluk Dawan ) yang
menandatangani surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini.

Demikian surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
dengan rasa penuh tanggung jawab dengan disaksikan oleh tua-tua setempat serta pemilik tanah yang
berbatasan dan bertanda tangan dibawah ini dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila
pernyataan ini tidak benar serta bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.

Saksi – saksi : NO.REG:593/ /s/Kel.TD

1. M.Yunus 1,............ Teluk Dawan, 2020
2. Muh.Hatta 2,............ Yang membuat pernyataan,
3. Saharudin 3,............
4. Aagus Septianto 4,............
5. M.Daud 5,............
Ketua RT.05
ZULKIFLI.S

DIKETAHUI:
LURAH TELUK DAWAN

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001
 Lampiran :Surat pernyataan penguasaan fisik
Bidang tanah (Sporadik)
Tanggal : 20207
September 200
SKETSA BIDANG TANAH
NO. REG : 593/ /S /TD/2020

TERLETAK DI : TALANG PETALING

KELURAHAN : TELUK DAWAN
KECAMATAN : MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

YANG BERKEPENTINGAN

Nama : ZULKIFLI.S
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
NIK : 1571021109810141
Alamat : Jl.Sisma Bakti Abri RT.008/000 Kel.Paal Merah Kec.Paal Merah
Kota Jambi.
mor KTP :

± 30000 M²

PERSETUJUAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

Pemilik batas
No Nama Tanda Tangan
sebelah

1 Utara Saharudin

2 Selatan Parit Galian

3 Timur Parit Galian

4 Barat Jalan Camat

Diketahui :
LURAH TELUK DAWAN PEMILIK TANAH

TARMIZI ZULKIFLI.S
NIP: 19670215 198812 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JHON BATRA

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 1571022312830001
Alamat : RT.016 Kel/Desa Eka Jaya Kec.Jambi Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak
di :

Jalan / Parit/SK : Gerohol

RT /RW : 008/004
Kelurahan : Teluk Dawan
Kecamatan : Muara Sabak Barat
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk : Perkebunan
Dengan Ukuran
Luas : ± 600 M2
Panjang : ± 60 M ( Enam Puluh Meter )
Lebar : ± 10 M ( Sepuluh Meter )

Batas - batas Tanah

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Jalan Perkebuanan Handokko
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Bagiyo Mario
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah M.yusuf
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Kamislihi

Asal-Usul Tanah : Tanah Tersebut Dapat Beli dari Rosmardalena sejak tahun 2020.

Perlu saya tambahkan juga disini bahwa sejak bidang tanah tersebut saya kuasai hingga saat ini
tidak pernah terjadi suatu sengketa dengan pihak lain baik mengenai tapal batas maupun status
kepemilikannya, serta tidak pernah dijadikan suatu jaminan hutang piutang dan belum memiliki sertifikat
hak atas tanah tersebut, jika dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari pihak lain, maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan pejabat ( Lurah Teluk Dawan ) yang
menandatangani surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini.

Demikian surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
dengan rasa penuh tanggung jawab dengan disaksikan oleh tua-tua setempat serta pemilik tanah yang
berbatasan dan bertanda tangan dibawah ini dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila
pernyataan ini tidak benar serta bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.

Saksi – saksi : NO.REG:593/ /s/Kel.TD

1. Rosmardalena 1,............ Teluk Dawan, 2020
2. Zakaria 2,............ Yang membuat pernyataan,
Ketua RT.08
3. Turiman 3,............
Ketua RW.04 Materai
6000
JHON BATRA

DIKETAHUI:
LURAH TELUK DAWAN

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001
 Lampiran :Surat pernyataan penguasaan fisik
Bidang tanah (Sporadik)
Tanggal : 20207
September 200
SKETSA BIDANG TANAH
NO. REG : 593/ /S /TD/2020

TERLETAK DI : GEROHOL
KELURAHAN : TELUK DAWAN
KECAMATAN : MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

YANG BERKEPENTINGAN

Nama : JHON BATRA

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 1571022312830001
Alamat : RT.016 Kel/Desa Eka Jaya Kec.Jambi Selatan
mor KTP :

± 30000 M²

PERSETUJUAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

Pemilik batas
No Nama Tanda Tangan
sebelah

1 Utara Jalan Perkebunan Handoko

2 Selatan Bagiyo

3 Timur Kamislihi

4 Barat M.Yusuf
Diketahui :
LURAH TELUK DAWAN PEMILIK TANAH

TARMIZI JHON BATRA

NIP: 19670215 198812 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
( SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EEN
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP/NIK :
Alamat : RT.008 RW.004 Kel.Teluk Dawan Kec.Muara Sabak Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Parit/SK : Gerohol

RT / RW : 008/ 004
Kelurahan : Teluk Dawan
Kecamatan : Muara Sabak Barat.
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk : Perumahan
Dengan Ukuran
Luas :± M2
Panjang Utara : ± 66 M ( Enam Puluh Enam Meter )
Panjang Selatan : ± 62 M ( Enam Puluh Dua Meter )
Lebar Timur : ± 75 M ( Tujuh Puluh Lima Meter )
Lebar Barat : ± 83 M ( Delapan Puluh Tiga Meter )
Batas - batas Tanah :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Abdul Samad
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Parit/Kanal
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Abdul Samad
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Syamsudin.HS

Asal-Usul Tanah : tanah tersebut dapat beli dari Abdul Samad Sejak Tahun 2020,berdasarkan
surat Keterangan Jual Beli Terlampir ( SKJB ).

Perlu saya tambahkan juga disini bahwa sejak bidang tanah tersebut saya kuasai hingga saat ini
tidak pernah terjadi suatu sengketa dengan pihak lain baik mengenai tapal batas maupun status
kepemilikannya, serta tidak pernah dijadikan suatu jaminan hutang piutang dan belum memiliki sertifikat
hak atas tanah tersebut, jika dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari pihak lain, maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan pejabat ( Lurah Teluk Dawan ) yang
menandatangani surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini.

Demikian surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
dengan rasa penuh tanggung jawab dengan disaksikan oleh tua-tua setempat serta pemilik tanah yang
berbatasan dan bertanda tangan dibawah ini dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila
pernyataan ini tidak benar serta bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.
NO.REG:593/ /Kel.TD/2020
Saksi – saksi :
Teluk Dawan, 2020
2. Abdul Samad 1. ……….. Yang membuat pernyataan,
3. Syamsuddin.HS 2. ………
4. Housein .RD 3. ……….. Materai
5. Zakaria 4. ........... 6000
Ketua RT.008 EEN
6. Turiman 5..............
Ketua RW.04 DIKETAHUI OLEH,
7. Razali LURAH TELUK DAWAN
Ketua Rw.002

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001
 Lampiran: Surat pernyataan penguasaan fisik
Bidang tanah (Sporadik)
Tanggal : 2020Se
ptember 200

SKETSA BIDANG TANAH

NO. REG : 593/ /TD/2020

TERLETAK DI : GEROHOL
KELURAHAN : TELUK DAWAN
KECAMATAN : MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

YANG BERKEPENTINGAN

Nama : EEN
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP/NIK :
Alamat : RT.008 RW.004 Kel.Teluk Dawan Kec.Muara Sabak Barat.

mor KTP :

PERSETUJUAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

No Pemilik batas Nama Tanda Tangan
sebelah

1 Utara Abdul Samad

2 Selatan Parit/Kanal

3 Timur Syamsuddin.HS

4 Barat Abdul Samad

 MENGETAHUI :
LURAH TELUK DAWAN PEMILIK TANAH

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001 EEN

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRIYATI BINTI SWITARNO

Umur : 26Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP/NIK : 1506094101940001
Alamat : Jalan Danau RT.06 RW.02 Desa Intan Jaya Kec.Muara Papalik Kabupaten
Tebo

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Parit/SK : Pelajar

RT / RW : 003/ 001
Kelurahan : Teluk Dawan
Kecamatan : Muara Sabak Barat.
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk : Perumahan
Dengan Ukuran
Luas : ± 240 M2
Panjang : ± 30 M ( Tiga Puluh Meter)
Lebar : ± 8 M (Delapan Meter)
Batas - batas Tanah :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Yanto Bidin
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Ansori
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Jalan Pelajar
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Ferri Ahmad

Asal-Usul Tanah : Tanah Beserta Rumah tersebut dapat beli dari Ansori pada tahun 2020
Berdasarkan Kwitansi Terlampir.

.
Perlu saya tambahkan juga disini bahwa sejak bidang tanah tersebut saya kuasai hingga saat ini
tidak pernah terjadi suatu sengketa dengan pihak lain baik mengenai tapal batas maupun status
kepemilikannya, serta tidak pernah dijadikan suatu jaminan hutang piutang dan belum memiliki sertifikat
hak atas tanah tersebut, jika dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari pihak lain, maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan pejabat ( Lurah Teluk Dawan ) yang
menandatangani surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini.

Demikian surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
dengan rasa penuh tanggung jawab dengan disaksikan oleh tua-tua setempat serta pemilik tanah yang
berbatasan dan bertanda tangan dibawah ini dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila
pernyataan ini tidak benar serta bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.
NO.REG:593/ /Kel.TD/2020
Saksi – saksi :
Teluk Dawan, 2020
Yang membuat pernyataan,
8. Ansori 5. ………..
9. Rabunah 6. ………
10. Yanto Bidin 7. ……….. Materai
6000
11. Ferri Ahmad 8. ...........
12. Ridwan 5..............
Ketua RT.003
13. Zulkifli 6...........
Ketua RW.01
14. Razali
Ketua Rw.002

Lampiran: Surat pernyataan penguasaan fisik

Bidang tanah (Sporadik)
Tanggal : 2020Se
ptember 200

SKETSA BIDANG TANAH

NO. REG : 593/ /TD/2020

TERLETAK DI : JALAN PELAJAR

KELURAHAN : TELUK DAWAN
KECAMATAN : MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

YANG BERKEPENTINGAN

Nama : SRIYATI BINTI SWITARNO

Umur : 26Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP/NIK : 1506094101940001
Alamat : Jalan Danau RT.06 RW.02 Desa Intan Jaya Kec.Muara Papalik Kabupaten
Tebo.

mor KTP :

DIKETAHUI OLEH,
LURAH TELUK DAWAN

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001

PERSETUJUAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

No Pemilik batas Nama Tanda Tangan
sebelah
 1 Utara YANTO BIDIN

2 Selatan ANSORI

3 Timur FERRI AHMAD

4 Barat JALAN PELAJAR

MENGETAHUI :
LURAH TELUK DAWAN PEMILIK TANAH

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001 SRIYATI BINTI SUWITARNO

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LIARDI
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP/NIK : 1505082809880005
Alamat : Tangkit Baru RT.003 RW.002 Kel/Desa Tangkit Baru Kec.Sungai Gelam.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Parit/SK : Parit 4 Kiri

RT / RW : 001/ 001
Kelurahan : Teluk Dawan
Kecamatan : Muara Sabak Barat.
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk :
Dengan Ukuran
Luas :± M2
Panjang : ± 263,5 M
Lebar : ± 85 M
Batas - batas Tanah :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Parit 4 Kiri
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Parit 5 Kiri
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah H.Ambok Abu
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Samang

Asal-Usul Tanah : Tanah tersebut dapat beli dari H.Ambok Abu pada tahun 2020,berdasarkan
Surat Keterangan Jual Beli Terlampir ( SKJB ).
.
Perlu saya tambahkan juga disini bahwa sejak bidang tanah tersebut saya kuasai hingga saat ini
tidak pernah terjadi suatu sengketa dengan pihak lain baik mengenai tapal batas maupun status
kepemilikannya, serta tidak pernah dijadikan suatu jaminan hutang piutang dan belum memiliki sertifikat
hak atas tanah tersebut, jika dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari pihak lain, maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan pejabat ( Lurah Teluk Dawan ) yang
menandatangani surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini.

Demikian surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
dengan rasa penuh tanggung jawab dengan disaksikan oleh tua-tua setempat serta pemilik tanah yang
berbatasan dan bertanda tangan dibawah ini dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila
pernyataan ini tidak benar serta bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.
NO.REG:593/ /Kel.TD/2020
Saksi – saksi :
Teluk Dawan, 2020
15. H.Ambok Abu 9. ……….. Yang membuat pernyataan,
16. Basontek 10. ………
17. Juwana 11. ……….. Materai
6000
Ketua RT.001
18. Zulkifli 12. ........... LIARDI
Ketua RW.01
19. Razali
Ketua Rw.002

Lampiran: Surat pernyataan penguasaan fisik

Bidang tanah (Sporadik)
Tanggal : 2020Se
ptember 200

SKETSA BIDANG TANAH

NO. REG : 593/ /TD/2020

TERLETAK DI : PARIT 4 KIRI

KELURAHAN : TELUK DAWAN
KECAMATAN : MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

YANG BERKEPENTINGAN

Nama : LIARDI
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP/NIK : 1505082809880005
Alamat : Tangkit Baru RT.003 RW.002 Kel/Desa Tangkit Baru Kec.Sungai Gelam.

mor KTP : DIKETAHUI OLEH,

LURAH TELUK DAWAN

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001
 PERSETUJUAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN
No Pemilik batas Nama Tanda Tangan
sebelah

1 Utara Parit 4 Kiri

2 Selatan Parit 5 Kiri

3 Timur Samang

4 Barat H.Ambok Abu

MENGETAHUI :
LURAH TELUK DAWAN PEMILIK TANAH

TARMIZI LIARDI
NIP: 19670215 198812 1 001

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LIARDI
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP/NIK : 1505082809880005
Alamat : Tangkit Baru RT.003 RW.002 Kel/Desa Tangkit Baru Kec.Sungai Gelam.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Parit/SK : Parit 4 Kiri

RT / RW : 005/ 002
Kelurahan : Teluk Dawan
Kecamatan : Muara Sabak Barat.
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk :
Dengan Ukuran
Luas :± M2
Panjang : ± 263,5 M
Lebar : ± 42,5 M
Batas - batas Tanah :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Parit 3 Kiri
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Parit 4 Kiri
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Serjik
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Ibu Mina

Asal-Usul Tanah : Tanah tersebut dapat beli dari H.Ambok Abu pada tahun 2020,berdasarkan
Surat Keterangan Jual Beli Terlampir ( SKJB ).
.
Perlu saya tambahkan juga disini bahwa sejak bidang tanah tersebut saya kuasai hingga saat ini
tidak pernah terjadi suatu sengketa dengan pihak lain baik mengenai tapal batas maupun status
kepemilikannya, serta tidak pernah dijadikan suatu jaminan hutang piutang dan belum memiliki sertifikat
hak atas tanah tersebut, jika dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari pihak lain, maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan pejabat ( Lurah Teluk Dawan ) yang
menandatangani surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini.

Demikian surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
dengan rasa penuh tanggung jawab dengan disaksikan oleh tua-tua setempat serta pemilik tanah yang
berbatasan dan bertanda tangan dibawah ini dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila
pernyataan ini tidak benar serta bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.
NO.REG:593/ /Kel.TD/2020
Saksi – saksi :
Teluk Dawan, 2020
1. H.Ambok Abu 1. ……….. Yang membuat pernyataan,
2. Basontek 2. ………
3. Juwana 3. ……….. Materai
6000
Ketua RT.001
4. Zulkifli 4. ........... LIARDI
Ketua RW.01
20. Razali
Ketua Rw.002

Lampiran: Surat pernyataan penguasaan fisik

Bidang tanah (Sporadik)
Tanggal : 2020Se
ptember 200

SKETSA BIDANG TANAH

NO. REG : 593/ /TD/2020

TERLETAK DI : PARIT 4 KIRI

KELURAHAN : TELUK DAWAN
KECAMATAN : MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

YANG BERKEPENTINGAN

Nama : LIARDI
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP/NIK : 1505082809880005
Alamat : Tangkit Baru RT.003 RW.002 Kel/Desa Tangkit Baru Kec.Sungai Gelam.

mor KTP : DIKETAHUI OLEH,

LURAH TELUK DAWAN

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001
 PERSETUJUAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN
No Pemilik batas Nama Tanda Tangan
sebelah

1 Utara Parit 3 Kiri

2 Selatan Parit 4 Kiri

3 Timur Ibu Mina

4 Barat Serjik

MENGETAHUI :
LURAH TELUK DAWAN PEMILIK TANAH

TARMIZI LIARDI
NIP: 19670215 198812 1 001

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP/NIK : 1505082809880005
Alamat : Tangkit Baru RT.003 RW.002 Kel/Desa Tangkit Baru Kec.Sungai Gelam.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Parit/SK : Parit 4 Kiri

RT / RW : 005/ 002
Kelurahan : Teluk Dawan
Kecamatan : Muara Sabak Barat.
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk :
Dengan Ukuran
Luas :± M2
Panjang : ± 263,5 M
Lebar : ± 42,5 M
Batas - batas Tanah :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Parit 3 Kiri
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Parit 4 Kiri
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah H.Ambok Abu
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah H.Ambok Abu

Asal-Usul Tanah : Tanah tersebut dapat beli dari H.Ambok Abu pada tahun 2020,berdasarkan
Surat Keterangan Jual Beli Terlampir ( SKJB ).
.
Perlu saya tambahkan juga disini bahwa sejak bidang tanah tersebut saya kuasai hingga saat ini
tidak pernah terjadi suatu sengketa dengan pihak lain baik mengenai tapal batas maupun status
kepemilikannya, serta tidak pernah dijadikan suatu jaminan hutang piutang dan belum memiliki sertifikat
hak atas tanah tersebut, jika dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari pihak lain, maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan pejabat ( Lurah Teluk Dawan ) yang
menandatangani surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini.

Demikian surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
dengan rasa penuh tanggung jawab dengan disaksikan oleh tua-tua setempat serta pemilik tanah yang
berbatasan dan bertanda tangan dibawah ini dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila
pernyataan ini tidak benar serta bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.
NO.REG:593/ /Kel.TD/2020
Saksi – saksi :
Teluk Dawan, 2020
6. H.Ambok Abu 6. ……….. Yang membuat pernyataan,
7. Basontek 7. ………
8. Juwana 8. ……….. Materai
6000
Ketua RT.001
9. Zulkifli 9. ........... SUDIRMAN
Ketua RW.01
21. Razali
Ketua Rw.002

Lampiran: Surat pernyataan penguasaan fisik

Bidang tanah (Sporadik)
Tanggal : 2020Se
ptember 200

SKETSA BIDANG TANAH

NO. REG : 593/ /TD/2020

TERLETAK DI : PARIT 4 KIRI

KELURAHAN : TELUK DAWAN
KECAMATAN : MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

YANG BERKEPENTINGAN

Nama : SUDIRMAN
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP/NIK : 1505082809880005
Alamat : Tangkit Baru RT.003 RW.002 Kel/Desa Tangkit Baru Kec.Sungai Gelam.

mor KTP : DIKETAHUI OLEH,

LURAH TELUK DAWAN

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001
 PERSETUJUAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN
No Pemilik batas Nama Tanda Tangan
sebelah

1 Utara Parit 3 Kiri

2 Selatan Parit 4 Kiri

3 Timur H.Ambok Abu

4 Barat H.Ambok Abu

MENGETAHUI :
LURAH TELUK DAWAN PEMILIK TANAH

TARMIZI SUDIRMAN
NIP: 19670215 198812 1 001

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAHANA
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP/NIK : 1507074208500001
Alamat : RT.003 RW.001 Kel.Teluk Dawan Kec.Muara Sabak Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Parit/SK : Simpang Kayu Aro

RT / RW : 005/ 002
Kelurahan : Teluk Dawan
Kecamatan : Muara Sabak Barat.
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk :
Dengan Ukuran
 Luas :± M2
Panjang Utara : ± 241 M ( Seratus Empat Puluh Satu Meter )
Panjang Selatan : ± 132 M ( Seratus Tiga Puluh Dua Meter )
Lebar Timur : ± 251 M ( Dua Ratus Lima Puluh Satu Meter )
Lebar Barat : ± 144 M ( Seratus Empat Puluh Empat Meter )

Batas - batas Tanah :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Sungai Gerohol
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Kamaruzaman
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Sungai Simpang Kayu Aro
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Hendri Ahmad

Asal-Usul Tanah : Tanah tersebut dapat dari tebang tebas sendiri sejak tahun 1990.
.
Perlu saya tambahkan juga disini bahwa sejak bidang tanah tersebut saya kuasai hingga saat ini
tidak pernah terjadi suatu sengketa dengan pihak lain baik mengenai tapal batas maupun status
kepemilikannya, serta tidak pernah dijadikan suatu jaminan hutang piutang dan belum memiliki sertifikat
hak atas tanah tersebut, jika dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari pihak lain, maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan pejabat ( Lurah Teluk Dawan ) yang
menandatangani surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini.

Demikian surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
dengan rasa penuh tanggung jawab dengan disaksikan oleh tua-tua setempat serta pemilik tanah yang
berbatasan dan bertanda tangan dibawah ini dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila
pernyataan ini tidak benar serta bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.
NO.REG:593/ /Kel.TD/2020
Saksi – saksi :
Teluk Dawan, 2020
22. Kamaruzaman 13. ……….. Yang membuat pernyataan,
23. Hendri Ahmad 14. ………
24. M.Daud 15. ……….. Materai
6000
Ketua RT.005
25. Razali RAHANA
Ketua Rw.002

Lampiran: Surat pernyataan penguasaan fisik

Bidang tanah (Sporadik)
Tanggal : 2020Se
ptember 200

SKETSA BIDANG TANAH

NO. REG : 593/ /TD/2020
DIKETAHUI OLEH,
TERLETAK DI : SIMPANG KAYU LURAH TELUK DAWAN
ARO
KELURAHAN : TELUK DAWAN
KECAMATAN : MUARA SABAK TARMIZI
BARAT NIP: 19670215 198812 1 001
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

YANG BERKEPENTINGAN

Nama : RAHANA
 Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP/NIK : 1507074208500001
Alamat : RT.003 RW.001 Kel.Teluk Dawan Kec.Muara Sabak Barat

mor KTP :

PERSETUJUAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

No Pemilik batas Nama Tanda Tangan
sebelah

1 Utara Sungai Gerohol

2 Selatan Kamaruzaman

3 Timur Hendri Ahmad

4 Barat Sungai Simpang Kayu Aro

MENGETAHUI :
LURAH TELUK DAWAN PEMILIK TANAH

TARMIZI RAHANA
NIP: 19670215 198812 1 001

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMANSYAH
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP/NIK : 1507072103790001
Alamat : RT.011 RW.003 Kel.Parit Culum I Kec.Muara Sabak Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Parit/SK : Gerohol

RT / RW : 009/ 004
Kelurahan : Teluk Dawan
Kecamatan : Muara Sabak Barat.
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk :
Dengan Ukuran
Luas :± M2
Panjang Utara : ± 126 M ( Seratus Dua Puluh Enam Meter )
Panjang Selatan : ± 80 M, dan 56 M
Lebar Timur : ± 78 M dan 89 M
Lebar Barat : ± 89 M ( Delapan Puluh Sembilan Meter )

Batas - batas Tanah :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Ahmadi
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Kadir dan Mardiah
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Salman Imi
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Amin dan Rodiansah

Asal-Usul Tanah : Tanah tersebut dapat beli dari Dedi sejak tahun 2020, berdasarkan surat
Keterangan jual beli terlampi ( SKJB ).
.
Perlu saya tambahkan juga disini bahwa sejak bidang tanah tersebut saya kuasai hingga saat ini
tidak pernah terjadi suatu sengketa dengan pihak lain baik mengenai tapal batas maupun status
kepemilikannya, serta tidak pernah dijadikan suatu jaminan hutang piutang dan belum memiliki sertifikat
hak atas tanah tersebut, jika dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari pihak lain, maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan pejabat ( Lurah Teluk Dawan ) yang
menandatangani surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini.

Demikian surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
dengan rasa penuh tanggung jawab dengan disaksikan oleh tua-tua setempat serta pemilik tanah yang
berbatasan dan bertanda tangan dibawah ini dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila
pernyataan ini tidak benar serta bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.
NO.REG:593/ /Kel.TD/2020
Saksi – saksi :
Teluk Dawan, 2020
26. Dedi 16. ……….. Yang membuat pernyataan,
27. Sumiati 17. ………
28. Ahmad Rizal 18. ……….. Materai
6000
29. Nasrul.N 19. ...........
30. Abbas 20. ........... HERMANSYAH
Ketua RT.009
31. Turiman 21. ...........
Ketua Rw.004

DIKETAHUI OLEH,
LURAH TELUK DAWAN

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001
Lampiran: Surat pernyataan penguasaan fisik
Bidang tanah (Sporadik)
Tanggal : 2020Se
ptember 200

SKETSA BIDANG TANAH

 NO. REG : 593/ /TD/2020

TERLETAK DI : GEROHOL
KELURAHAN : TELUK DAWAN
KECAMATAN : MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

YANG BERKEPENTINGAN

Nama : HERMANSYAH
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP/NIK : 1507072103790001
Alamat : RT.011 RW.003 Kel.Parit Culum I Kec.Muara Sabak Barat

mor KTP :

PERSETUJUAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

No Pemilik batas Nama Tanda Tangan
sebelah

1 Utara Ahmadi

2 Selatan Kadir dan Mardiah /

3 Timur Amin dan Rodiansah /

4 Barat Salman Imi

MENGETAHUI :
LURAH TELUK DAWAN PEMILIK TANAH

TARMIZI HERMANSYAH
NIP: 19670215 198812 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
( SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULKIFLI
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP/NIK : 1507071507650013
Alamat : RT.001 RW.001 Kel.Teluk Dawan Kec.Muara Sabak Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Parit/SK : Batu Ampar

RT / RW : 008/ 004
Kelurahan : Teluk Dawan
Kecamatan : Muara Sabak Barat.
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk :
Dengan Ukuran
Luas :± M2
Panjang Utara : ± 47 M ( Empat Puluh Tujuh Meter )
Panjang Selatan : ± 55 M ( Lima Puluh Lima Meter )
Lebar : ± 23 M ( Dua Puluh Tiga Meter )
Batas - batas Tanah :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Zulkifli
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Nursiah
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Sungai Batu Ampar
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Oma Irama

Asal-Usul Tanah : Tanah tersebut dapat beli dari Nursiah sejak tahun 2019, berdasarkan surat
Keterangan jual beli terlampi ( SKJB ).
.
Perlu saya tambahkan juga disini bahwa sejak bidang tanah tersebut saya kuasai hingga saat ini
tidak pernah terjadi suatu sengketa dengan pihak lain baik mengenai tapal batas maupun status
kepemilikannya, serta tidak pernah dijadikan suatu jaminan hutang piutang dan belum memiliki sertifikat
hak atas tanah tersebut, jika dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari pihak lain, maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan pejabat ( Lurah Teluk Dawan ) yang
menandatangani surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini.

Demikian surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
dengan rasa penuh tanggung jawab dengan disaksikan oleh tua-tua setempat serta pemilik tanah yang
berbatasan dan bertanda tangan dibawah ini dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila
pernyataan ini tidak benar serta bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.
NO.REG:593/ /Kel.TD/2019
Saksi – saksi :
Teluk Dawan, 2019
32. Nursiah 22. ……….. Yang membuat pernyataan,
33. Oma Irama 23. ………
34. Misran 24. ……….. Materai
6000
35. M.Daud 25. ...........
36. Zakaria 26. ........... ZULKIFLI
Ketua RT.008
37. Turiman 27. ...........
Ketua Rw.004 DIKETAHUI OLEH,
LURAH TELUK DAWAN

TARMIZI
NIP: 19670215 198812 1 001
 Lampiran: Surat pernyataan penguasaan fisik
Bidang tanah (Sporadik)
Tanggal : 2019 Se
ptember 200

SKETSA BIDANG TANAH

NO. REG : 593/ /TD/2019

TERLETAK DI : BATU AMPAR

KELURAHAN : TELUK DAWAN
KECAMATAN : MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

YANG BERKEPENTINGAN

Nama : ZULKIFLI
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP/NIK : 1507071507650013
Alamat : RT.001 RW.001 Kel.Teluk Dawan Kec.Muara Sabak Barat.

mor KTP :

PERSETUJUAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

No Pemilik batas Nama Tanda Tangan
sebelah

1 Utara Zulkifli

2 Selatan Nursiah

3 Timur Oma Irama

4 Barat Sungai Batu Ampar

MENGETAHUI :
LURAH TELUK DAWAN PEMILIK TANAH

TARMIZI ZULKIFLI
NIP: 19670215 198812 1 001