SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : EPENDI
Umur : 58 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Dusun Cempaka RT.009 RW.005 Desa Mekar Sekuntum
Kecamatan Sambas Kabupaten Sambas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebagai berikut :

a. Bahwa saya ada memiliki sebidang tanah dengan luas 1.160 M2 yang terletak di Dusun Cempaka RT.010
RW.005 Desa Mekar Sekuntum Kecamatan Tebas dengan batas-batasnya sebagai berikut:
Sebelah Utara berukuran : 20 M berbatasan dengan ARIYAN
Sebelah Selatan berukuran : 20`` M berbatasan dengan PARIDA
Sebelah Barat berukuran : 58 M berbatasan dengan EPENDI
Sebelah Timur berukuran : 58 M berbatasan dengan RUSIANA
b. Bahwa tanah tersebut peninggalan dari orang tua saya yang bernama MUHAMMAD JUNID (Almarhum).
c. Bahwa tanah tersebut sudah saya kuasai hingga sekarang.
d. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini tidak ada surat kepemilikan/kepenguasaanya.
e. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dijadikan agunan.
f. Bahwa untuk menguatkan Pernyataan kami ini dikuatkan dua orang saksi yang benar-benar mengetahui
riwayat perolehan dan penguasaan / kepemilikan tanah tersebut;
1. Nama : HAMDI
Pekerjaan : Perangkat Desa (Kepala Dusun Cempaka)
Alamat : Dusun Mawar RT.012 RW.006 Desa Mekar Sekuntum Kec.Tebas
2. Nama : BUJANG JIRIN
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Dusun Cempaka RT.010 RW.005 Desa Mekar Sekuntum Kec.Tebas

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat, apabila dikemudian hari tidak benar kami bersedia
dituntut dimuka pengadilan.
Mekar Sekuntum,23 September 2020
Yang Membuat Pernyataan

1. EPENDI : (……………….....)

Nomor : 126 /SP/MS-08/2020

Tanggal : 23 September 2020

Saksi-saksi : Mengetahui :
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Kepala Desa Mekar Sekuntum
1. HAMDI : (……………….. )
(Kadus Cempaka)

2. BUJANG JIRIN : (………………..)

(Ketua RT.010 RW.005) JAMIAN