SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : LINCHIA SINVIA DEWI

TTL / Umur. : 28 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Wonokarto RT/RW. 009/003 Pekon Wonodadi Utara
Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu
Dengan ini Menyatakan bahwa:

Tanah tersebut saya peroleh dari JUAL BELI dengan Bapak PUDI, sebidang Tanah Pekarangan Seluas
200 M2 yang terletak di Dusun Krawangsari RT/RW 002/002 Pekon Ambarawa Timur Kecamatan
Ambarawa Kabupaten Pringsewu, sejak 29 Januari 2023 sampai sekarang, dengan batasan –
batasannya sebagai berikut:

- Sebelah Timur berbatasan dengan :

- Sebelah Selatan berbatasan dengan :
- Sebelah Barat berbatasan dengan :
- Sebelah Utara berbatasan dengan :

1. Tanah tersebut diatas belum pernah dibuatkan surat - surat tanah apapun atas haknya.
2. Tanah tersebut belum pernah dialihkan kepada orang lain ataupun sengketa dengan pihak lain.
3. Tanah tersebut belum pernah dijaminkan sebagai jaminan hutang.
4. Apabila pernyataan saya ini tidak sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia dituntut dimuka
Hakim berdasarkan peraturan perundangan dan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan dengan
sesungguhnya.

Ambarawa Timur, 29 Januari 2023

Yang membuat pernyataan.
Saksi - saksi
1. RASINO / RW.002 : ....................
2. ................ / RT. 002 : ....................

LINCHIA SINVIA DEWI

Tua-tua Kampung
1. .................... : ....................
2. .................... : ....................

Mengetahui dan membenarkan:

Kepala Pekon Ambarawa Timur

ROKHMAT