PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIBADAK
KEPALA DESA NEGLASARI
Jalan. PTP Nusanata Vlll Desa Neglasari – Cibadak Kode POS 43351

SUARAT KETERANGAN MUTASI TANAH

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Neglasari Kecamatan Cibadak
Kabupatebn Sukabumi, menerangkan bahwa sebidang Tanah Darat/Sawah yang terletak di :
Jalan/Kp/Blok : Selagombong Desa Neglasari Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Luas
5.456 M2 telah terbit SPPT PBB Tahun: 2010 No SPPT. 32.04.150.001.012-0025.0

Nama :Ade (Almarhum )

Tempat Tgl Lahir :
Alamat :Kp. Pamoyanan RT.03 R W.02 Desa Cicurug Kec.Cicurug

Dan pada Tanggal. 29 Bulan Oktober Tahun 2010 telah dijual belikan/dihibahkan/diwariskan
Tanah tersebut seluas 5.456 M2 ada sisa......tidak ada sisa......dan bangunan seluas..........
Kepada :
Nama : Rahmat
Tempat Tgl Lahir : 35.tahun
Alamat : Kp.Babakan Banten RT.0l RW.09.Desa Sukasirna Kec
Cibadak Kabupaten Sukabumi

Tanah tersebut merupakan tanah milik bukan Tanah Negara dan tidak dalam sengketa dengan
siapapun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar, maka segala akibat yang timbul sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami.

Neglasari,
Kepala Desa Neglasari

A J A
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI

Pada hari ini Jum,at tanggal Dua puluh Sembilan bulan Oktober tahun Dua Ribu Sepuluh
Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Titim Hatimah
Umur : Sukabumi.13-03-1960
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pamoyanan RT.03 R W.02 Desa Cicurug Kec.Cicurug
Pihak ke 1 (satu) disebut sebagai penjual.

1. N a m a : Rahmat
Umur : 35.Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Babakan Banten RT.0l RW.09.Desa Sukasirna Kec
Cibadak Kabupaten Sukabumi Pihak ke 2 (dua) disebut sebagai
pembeli.

Pihak ke 1(satu) telah menjual sebidang/sebagian Tanah Darat/Sawah kepada pihak ke.2(dua)
yang terletak diblok: Selagombonmg Kellas. A 37 No SPPT 32.04.150.001.012-0025.0 dengan
Luas 5.456 M2 No.C………Persill…………seharga Rp.(………….)

Batas-Batas :

Utara : Tanah H Udin

Timur : Tanah H Udin
Selatan : jalan Desa
Barat : tanah H Udin

Selanjutnya saya terangkan pula bahwa bila saya meninggal dunia maka dari pihak ahli waris
/keluarga tidak berhak mengganggu gugat karena telah menjadai hak milik pihak ke 2(dua) dan
tanh tersebut tidak dalam keadaan sengketa/diborahkan/dijaminkan.

Pihak ke 2 (dua)

Sesuai dengan ikrar pihak ke 1(satu) saya menerima penjual Tanah tersebut dan uangnya telah
saya serahkan dan saya berjanji akan membalik namakan SPPT/meng aktakan/sertipikat
kepemilikan tanah tersebut dan membayar Pajak setiap tahunnya.

Demikian surat keterangan jual beli lepas mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya
dibuat dalam keadaan sehat walapiat, serta tanpa ada unsure paksaan dari pihak manapun dan
disaksikan oleh pihak keluarga dan Pemerintah setempat (Kepala Desa Neglasari)

Neglasari
Pihak ke 2(dua) Pihak ke 1(satu)

TITIM HATIMAH
RAHMAT

Saksi-Saksi

1………..(………………..)
2………..(………………..)
3………..(………………..)
Neglasari,
Kepala Desa Neglasari

A J A
NOMOR :
HAL :

Yth . Kepala Kantor Pelayanan Pajak Prtama Sukabumi

Di Sukabumi.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmat
Alamat : Kp.Babakan Banten RT 2 RW 09 Desa Sukasirna Kecamatan
Cibadak Kabupaten Sukabumi.
Sebagai Wajib Pajak atas Objek yang terletak di :
Jalan/Kp : Selagombong
Desa/Kel : Neglasari
Kab/Kota Sukabumi
Tanggal terima SPPT : 32.04.150.001.012-0025.0
Dengan ini megajukan permohonan mutasi karena :
…………………………………………………………………………………….
Bersama inidilampirkan :

1. SPOP dan LSPOP yang telah diisi dan ditandatangani.

2. Foto kopi KTP Pembeli
3. Poto Kopi AJB/Sertipikat
4. SPPT penjual tahun…………..
5. Foto kopi STTS tahun………..
6. Foto kopi SSB BPHTB lembar l
7. Surat kuasa
8. Foto kopi NPWP/Surat pernyataan tidak mempunyai NPWP

Demikian atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terimakasih.

Sukabumi……….
Pemohon/Kuasa

…………………………….
 SYRAT SYARAT PENGAJUAN KEBERATAN PAJAK TERHUTANG

1. SURAT PERMOHONAN WP
2. SPOP /LSPOP
3. SURAT KUASA MATRAI 6000
4. FOTO KOPI KTP
5. FOTO KOPI SURAT TANAH./BANGUNAN
6. FOTO KOPI SPPT TERAHIR
7. FOTO KOPI STTS
8. SPPT BARU
9. NPWP/SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI NPWP

SYRAT SYARAT PENGAJUAN KEBERATAN PAJAK TERHUTANG

1. SURAT PERMOHONAN WP
2. SPOP /LSPOP
3. SURAT KUASA MATRAI 6000
4. FOTO KOPI KTP
5. FOTO KOPI SURAT TANAH./BANGUNAN
6. FOTO KOPI SPPT TERAHIR
7. FOTO KOPI STTS
8. SPPT BARU
9. NPWP/SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI NPWP

SYRAT SYARAT PERMOHONAN BALIK NAMA SPPT BARU

1. SPOP DAN LSPOP YG DI ISI DAN DITANDATANGANI

2. FOTO KOPI KTP PEMBELI
3. FOTO KOPI AJB/SERTIPIKAT
4. SPPT PENJUAL
5. FOTO KOPI STTS
6. FOTO KOPI SSB BPHTB LEMBAR PERTAMA
7. SURAT KUASA
8. SPPT BARU
9. NPWP/SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI NPWP