Pemerintah Kabupaten Lombok Timur Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PATUH KARYA
Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak (83672)
www.rumahsakitpatuhkarya.com
Keruak, 8 November 2021

Nomor : 404/PPBJ-RSUD PK/SP/13.0024.ATK/XI/2021
Kepada
Lampiran : -
Yth. Pimpinan UD. Sinar Indah
Perihal : Pesanan Barang di-
Keruak
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dedy Muhadi
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Alamat : Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak
Dalam rangka mendukung pelaksanaan :
Kegiatan : Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Sumber Dana : Dana Alokasi Umum (D A U)
Nomor DPA : 1-02.0-00.0-00.01 . 01
Tanggal DPA : 25 Oktober 2021
Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Nama barang, volume/satuan, spesifikasi sebagai berikut :
No Uraian Barang Volume Ket
1 Pengadaan Alat Tulis Kantor
Spesifikasi :
- Buku Register folio - Uk. 32 x 21 cm, isi 100 lbr - 6 buah
- Buku Kas- Uk.21 x 32 cm; 3 kolom; Isi 100 lbr - 6 buah
- Buku Kwitansi - Uk. 30 x 10 cm, isi 100 lbr - 4 buah
- Buku Folio Isi 100 Lembar - 6 buah
- Buku Buku Kas Pembantu (Folio) - Uk. 32 x 21 cm, isi 50 lbr - 4 buah
- Stempel Angka - Dinas : Bahan Kayu & Karet Cetak (Uk. 4 cm) - 12 buah
- Tipp – Ex - 3 lusin
- Binder Clip Type : 200 - 3 pack
- Perporeter Steples Kecil HA 15 - 3 buah
- Isi Steples Kecil No. 10 - 3 pack
- Amplop Lenen segi empat - Uk. 15 1/2 x 12 1/2 cm, isi 100 lbr - 4 pack
- Amplop Lenen segi empatLenen panjang Uk. 23 1/2 x 10 1/2 cm, isi 100 lbr - 4 pack
4.00 - 1 lusin
- Spidol Gambar 12 Warna - White Board - 10 rim
- Kertas (1 Rim = 500 Lembar) HVS F4 Uk. 33 x 21 1/2 cm, Berat 60 gr 10.00 - 3 buah
Rim - 5 pack
- Gunting Sedang - 2 buah
- Trigonal Clip No. 5 - 30 buah
- Pelubang Kertas - Uk. Kecil (Biasa) - 3 roll
- Stop Map Folio No. 5002, Bhn : Bufallo Skin - 3 roll
- Ordner Kertas Folio Lakban Coklat 2" Goldtape - 3 pcs
- Lakban Linen Daimaru 2" x 100 Yard, Warna Hitam - 5 lusin
- Lakban Bening 2" Lucky Tape Biru Lucky Tape Merah - 2 set
- Ball Point Isi 12 - 24 buah
- Stabilo Boss Super Plus Model 70/6, Ujung Besar, Isi 6 Buah - 20 buah
- Pensil Biasa - 3 buah
- Map Plastik (Mika File) - Pakai Besi 20.00 - 5 kotak
- Pelubang Kertas - Uk. Besar (Biasa) - 5 buah
- Klip Gull - 10 buah
- Pisau Cutteruk Besar L 500 - 5 kotak
- Map Pidato Plastik – Batik - 9 buah
- Klip Isi 80 Biji - 3 buah
- Map Plastik (Mika File) - Plastik Jurnal - 2 pack
- Stempel Angka - Lunas Dinas Asli Duplikator dan Arsip - 3 buah
- Isi Cutter L - 500 Cutter Blade L – 150 - 12 buah
- Cutter Kenko L 1500 - 3 dus
- Bantal stampel-Hero Uk. Sedang - 5 buah
- Binder Klip Nomor 107 Isi 10 - 10 rim
- Hecter (Staples) : Uk. No. 10 - 3 dos
- Kertas (1 Rim = 500 Lbr) HVS A4 Uk. 29 x 21 1/2 cm, Berat 60 gr - 20 buah
- Karbon Folio Hitam - Isi 100 Lembar - 5 kotak
- Box File Bahan Karton
- Paper Clips (Penjepit Kertas) - Type No.
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 15 (Lima Belas) hari kalender mulai tanggal 10
November 2021 sampai dengan tanggal 25 November 2021.
3. Alamat pengiriman barang : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

Demikian untuk maklum dan terima kasih.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh Karya
Tahun Anggaran 2021
dr. Dedy Muhadi

NIP. 19880915 201404 1 001
UD. Sinar Indah
Jl. Raya Keruak-Pancor, Kec. Selong
Kab. Lombok Timur
Nomor : ……..SPK/XI/2021 Kepada

Lampiran :- Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan pada RSUD Patuh Karya.
di -
Keruak
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Jabatan : Direktur UD. Sinar Indah
Alamat : Jl. Raya Keruak-Pancor, Kec. Keruak, Kab. Lombok Timur
Berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : 404/PPBJ-RSUD PK/SP/13.0024.

ATK/XI/2021, tanggal 8 November 2021 dalam rangka mendukung pelaksanaan :
Kegiatan : Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Sumber Dana : Dana Alokasi Umum (D A U)
Dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pengadaan barang dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Nama barang, volume/satuan, spesifikasi sebagai berikut :
Spesifikasi :
- Buku Kwarto - Uk.28 x 21 cm; Isi 100 lbr - 6 buah
4.00 - 1 lusin
Rim - 5 pack
- Gunting Sedang - 5 pack
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 15 (Lima Belas) hari kalender mulai tanggal
10 November 2021 sampai dengan tanggal 25 November 2021.
3. Alamat pengiriman barang : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Demikian untuk maklum dan terima kasih.
Penyedia Barang/Jasa
UD. Sinar Indah
Samsul Jayadi
Direktur
UD. Sinar Indah
Jl. Raya Keruak-Pancor, Kec. Keruak
Kab. Lombok Timur
Nomor : ……..PPHP/XI/2021 Kepada

Lamp. : 1 (Satu) gabung Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan RSUD Patuh Karya
TA. 2021
di. –
Keruak
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamua’alaikum Wr.Wb
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor
pada Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya yang dipercayakan kepada
kami sesuai (SPB/SPK/Kontrak/Surat Perjanjian) Nomor : 404/PPBJ-RSUD
PK/SP/13.0024.ATK/XI/2021, Tanggal 10 November 2021 maka bersama ini kami mengajukan
permohonan pemeriksaan atas pekerjaan tersebut.
Demikian permohonan pemeriksaan ini disampaikan, atas perhatian kami sampaikan terima kasih.
Wabillahitaufik Walhidayah
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Hormat Kami,
UD. Sinar Indah
Samsul Jayadi
Direktur
PATUH KARYA
Kegiatan : Pelayanan Rumah Sakit Umum BERITA ACARA KEMAJUAN

Daerah Patuh Karya PEKERJAAN PENGADAAN BARANG
UNTUK PEMBAYARAN PEKERJAAN
Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor Nomor :404/BAKPPBPP/XI/2021
Lokasi : Kab. Lombok Timur, Keruak Tanggal : 15 November 2021
Pada hari ini tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : dr. Dedy Muhadi

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh
Karya
Alamat Kantor : Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Samsul Jayadi

Alamat Kantor : Jl. Raya Keruak-Pancor, Kec. Keruak, Kab. Lombok Timur
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
a. Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor
b. Lokasi : Kabupaten Lombok Timur, Keruak
c. Dinas/badan/unit kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
d. Dokumen pelaksanaan : Nomor : 1-02.0-00.0-00.01. 01
Anggaran (DPA)
e. Kontraktor Pelaksanaan : UD. Sinar Indah
f. Kontrak/SPK/SP : Nomor : 404/PPBJ-RSUD
PK/SP.13.0024.ATK/XI/2021
Tanggal : 8 November 2021
g. Nilai Kontrak/SP : Rp. 9,000,000.00
Prestasi pekerjaan pelaksanaan telah mencapai kemajuan sebesar : 100%
h. Berdasarkan Surat Pesanan Barang (SPB) dan prestasi yang dilaporkan, maka PIHAK
KEDUA telah berhak menerima dari PIHAK PERTAMA sejumlah. 9,000,000.00 = 100%
x. 9,000,000.00
Kepada PIHAK KEDUA , telah dibayarkan : -

- Angsuran I : -
- Angsuran II : -
- Angsuran III : -
-
i.Jumlah yang akan dibayarkan : 9,000,000.00,-(Sembilan Juta Rupiah)
Demikian berita acara kemajuan pekerjaan pelaksanaan ini dibuat dan ditanda tangani di Rumah sakit
Umum Daerah Patuh Karya pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
seperlunya.
Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UD. Sinar Indah, Pejabat Pembuat Komitmen
Pada RSUD PK,
Samsul Jayadi dr. Dedy Muhadi

Direktur NIP. 19880915 201404 1 001
Mengetahui :
An. Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
dr. H. Lalu Ofan Hendardi

19841021 201408 1 001
PATUH KARYA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 404/PPK-RSUD PK/BAPHP/13.0024.ATK/XI/2021
Pada hari ini Senin tanggal 15 bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu dengan
mengambil tempat di Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen
Nama : dr.Dedy Muhadi
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh karya
Alamat : Jln. Arjanjng, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak
2. Dari Pihak Penyedia Barang/Jasa

Nama : Samsul Jayadi
Nomor DPA/DIPA : 1-02.0-00.0-00.01 . 01, Tanggal 25 Oktober 2021

Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor
Nomor Kontrak : 404/PPBJ-RSUD PK/BAPHP/13.0024.ATK/XI/2021
Nilai Kontrak : Rp. : 9,000,000.00
Dengan ini pihak penyedia telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan kontrak Nomor :
404/PPBJ-RSUD PK/BAPHP/13.0024.ATK/XI/2021, Tanggal 15 November 2021 Kepada PPK
untuk diperiksa kelengkapan hasil pekejaan, sesuai dengan spesifikasi dan volume pekerjaan :
No. Uraian Volume Hasil Pemeriksaan Keterangan
1 Kontrak Buah (Memenuhi/Tidak
Memenuhi)
2 Spesifikasi Teknis Barang Buah (Memenuhi/Tidak

Memenuhi)
3 Daftar Kuantitas dan Harga Buah (Memenuhi/Tidak

Memenuhi)
4 Photo Barang Yang Diadakan Buah (Memenuhi/Tidak

Memenuhi)
5 Dst ..(disesuaikan dengan dokumen Buah (Memenuhi/Tidak

yang menertai pengadaan barang) Memenuhi)
6 Prestasi Pekerjaan 100% (Memenuhi/Tidak
Memenuhi)
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan tersebut diatas, maka secara
keseluruhan pekerjaan ini (telah memenuhi/tidak memenuhi), sesuai dengan Spesifikasi dan Volume
Pekerjaan
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
UD. Sinar Indah, Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Samsul Jayadi NIP. 19880915 201404 1 001

Direktur
UD. Sinar Indah
Jl. Raya Keruak-Pancor, Kec. Keruak, Kab. Lombok Timur
Kegiatan :
BIRU TECH
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah LAPORAN FOTO KEGIATAN
Patuh Karya
Nomor :…..LFK/13.0024/XI/2021
Minggu ke :-
Lokasi : Kabupaten Lombok Timur Tanggal : 15 November 2021
Lampiran :
1. Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor

2. Lokasi : Kabupaten Lombok Timur
3. Spesifikasi : Terlampir
4. Nomor SPK : 404/PPBJ-RSUD PK/SP/13.0024.ATK/XI/2021
5. Tanggal SPK : 8 November 2021
6. Nama Penyedia : UD. Sinar Indah
7. Nilai Kontrak : 9,000,000.00
8. Waktu Pelaksanaan : Tanggal Mulai : 10 November 2021 Tanggal Selesai : 25 Desember
2021
Foto Barang Terlampir
Gambar telah mencapai 100%
Dibuat oleh :
Mengetahui Penyedia Barang/Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang/Jasa
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya UD. Sinar Indah,
Dr. Dedy Muhadi Samsul Jayadi

NIP. 19880915 201404 1 001 Direktur
PATUH KARYA
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 404/PPK-RSUD PK/BAPP/13.0024.ATK/XI/2021
Pada hari ini Senin Tanggal 15 Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
1. Nama : dr. Dedy Muhadi
Patuh Karya
Alamat : Jln. Arjanjang, Selebung Ketangga, kecamatan Keruak
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama : Samsul Jayadi

Jabatan : UD. Sinar Indah
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan Kontrak Nomor : 404/PPBJ-RSUD PK/BAPP/13.0024.ATK/XI/2021, Tanggal

8 November 2021 dan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :
404/PPK-RSUDPK/BAPP/13.0024.ATK/XI/2021 Tanggal 15 Desember 2021, dilaporkan bahwa
pelaksanaan Pekerjaan Alat Tulis Kantor, telah dilaksanakan dengan baik sesuai jumlah dan
spesifikasi serta penyelesaian pekerjaan dinyatakan telah mencapai 100%.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
UD. Sinar Indah, Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Samsul Jayadi Dr.Dedy Muhadi

Direktur
PATUH KARYA
BERITA ACARA SERAH-TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 404/PPK-RSUD PK/BASTHP/13.0024.ATK/XI/2021
Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
1. Nama : dr.Dedy Muhadi
Patuh Karya
Alamat : Jln. Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak
2. Nama : Samsul Jayadi
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan Kontrak Nomor : 404/PPBJ-RSUD
PK/SP/13.0024.ATK/XI/2021 Tanggal 10 dan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor :
404/PPK-RSUD PK/BAPP/13.0024.ATK/XI/2021 Tanggal 15 Desember 2021, kedua belah pihak
melaksanakan Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantorpada Kegiatan Pelayanan
RSUD PK , seperti diuraikan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pelaksanaan pekerjaan pengadaan Alat Tulis Kantor pada
Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Rumah Sakit Patuh Karya kepada PIHAK
PERTAMA dengan nilai pekerjaan 100%, sesuai dengan Kontrak Nomor : : 404/PPBJ-RSUD
PK/SP/13.0024.ATK/XI/2021 Tanggal 8 November 2021
2. PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam angka 1 ( satu )
dari PIHAK KEDUA yang telah diselesaikan dengan baik sesuai dengan Kontrak Nomor : :
404/PPBJ-RSUD PK/SP/13.0024.ATK/XI/2021 Tanggal 8 November 2021
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat digunakan
Keruak, 16 Desember 2021
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang/Jasa
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya UD. Sinar Indah,
Dr. Dedy Muhadi Samsul Jayadi

NIP. 19880915 201404 1 001 Pimpinan
PATUH KARYA
Keruak, 17 Desember 2021
Kepada
Nomor : 404/PPK-RSUD PK/SP/13.0024.ATK/XI/2021 Yth. PA/KPA Rumah Sakit Umum
Lamp. : - Daerah Patuh Karya
Perihal : Pekerjaan Alat Tulis Kantor di. –
keruak
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Mebler

pada Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya pada Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur yang dipercayakan kepada kami sesuai
(SPB/SPK/Kontrak/SuratPerjanjian)Nomor : 404/PPBJ-RSUD
PK/SP/13.0024.ATK/XI/2021, Tanggal 8 November 2021, maka dengan ini penyedia
telah menyelesaikan pekerjaannya dengan baik dan telah mencapai 100%
Demikian disampaikan, atas perhatian kami sampaikan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh
Karya
dr. Dedy Muhadi

NIP. 19880915 201404 1 001
PATUH KARYA
Nomor : 404/KPA-RSUD PK/PPHP/13.0024.ATKXI/2021 Kepada

Lamp. : 1 (Satu) gabung Yth. Pejabat Pemeriksa Hasil
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Pekerjaan (PJPHP)
TA. 2021
di. –
Keruak
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor
pada Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya yang dipercayakan kepada
kami sesuai (SPB/SPK/Kontrak/Surat Perjanjian) Nomor : 404/PPBJ-RSUD
PK/SP/13.0024.ATK/XI/2021, Tanggal 8 November 2021 maka bersama ini kami mengajukan
permohonan pemeriksaan atas pekerjaan tersebut.
Demikian permohonan pemeriksaan ini disampaikan, atas perhatian kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh
Karya
dr. H. Lalu Ofan Hendardi

19841021 201408 1 001
PATUH KARYA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 404/PJPHP-RSUD PK/BAPAHP/13.0024.ATK/XI/2021
Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
1. Nama : dr. H. Lalu Ofan Hendardi

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jln. Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak

2. Nama : Widyawati,AMd.Kep
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP)
Alamat : Jln. Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
Nomor DPA : 1-02.0-00.0-00.01 . 01

Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor
Berdasarkan Surat PA Perihal Permohonan Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan
Nomor : 404/PPK-RSUD PK/13.0024.ATK/XI/2021 Tanggal 17 November kami Pejabat
Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP) telah melakukan Pemeriksaan Administrasi Hasil
Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor adapun hasilnya sebagai berikut :
No. Nama Berkas Hasil Pemeriksaan Keterangan
1 Dokumen Anggaran dan Revisinya (Lengkap/tidak lengkap)
2 Surat Penetapan KPA/PA (Lengkap/tidak lengkap)
3 RUP/SIRUP (Lengkap/tidak lengkap)
4 Dokumen Persiapan Pengadaan (Lengkap/tidak lengkap)
5 Dokumen Pemilihan Penyedia (Lengkap/tidak lengkap)

6 Dokumen Penawaran Penyedia (Lengkap/tidak lengkap)
7 Dokumen Kontrak, Perubahan (Lengkap/tidak lengkap)

Kontrak, Final Addendum dan
Administrasi Kontrak
8 Dokumen Prestasi pekerjaan dan (Lengkap/tidak lengkap)

pemeriksaan pekerjaan
9 Dokumen Serah terima (PHO dan

FHO)
10 Dokumen Pembayaran
11 Dst (Hal-hal administrasi yang di

anggap perlu)
Kesimpulan (memenuhi/tidak memenuhi)
Berdasarkan hasil pemeriksaan Administrasi hasil pekerjaan, maka secara administrasi

kegiatan dinyatakan (telah memenuhi/tidak memenuhi)
Apabila ternyata dikemudian hari tedapat perbedaan antara hasil pemeriksaan PJPHP dengan
pejabat yang berwenang atau pemeriksa lainnya maka Pihak penyedia bersedia menerima
perbedaan hasil tersebut baik bidang Administrasi maupun bidang fisik dan sanggup
mengembalikan hasil temuan ke kas Negara.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat digunakan
Disetujui Oleh : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP)

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2021
Dr. H. Lalu Ofan Hendardi Widyawati,A.Md.Kep

NIP. 19841021 201408 1 001 NIP.199201272019022003
PATUH KARYA
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 404/PPK/RSUD PK/BAPB/13.0024.ATK/XI/2021
Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. H. Lalu Ofan Hendardi : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
yang beralamat di Jalan Arjanjang,Selebung
Ketangga, Kecamatan Keruak Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
2. Muksan Efendi, S.Kep.MM. : Pengurus Barang Rumah Sakit Umum Daerah Patuh
Karya yang beralamat di Jalan Arjanjang,Selebung
Ketangga, Kecamatan Keruak Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah meyerahkan barang seperti tersebut dibawah ini kepada PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik dan cukup barang dimaksud, untuk kegiatan
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya Tahun Anggaran 2021 sebagai Berikut :
Spesifikasi :
- Buku Kwarto - Uk.28 x 21 cm; Isi 100 lbr - 6 buah
4.00 - 1 lusin
Rim - 5 pack
- Gunting Sedang - 5 pack
Barang Tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup seperti dimaksud dalam
(SPB/SPK/Kontrak/Surat Perjanjian) Nomor : : 404/PPBJ-RSUD PK/SP/13.0024.ATK/XI/2021,
tanggal 8 November 2021 dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil
Pekerjaan Nomor : 404/PJPHP-RSUD PK/BAPAHP/13.0024.ATK/XI/2021, Tanggal 17 November
2021.
Demikian Berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Kuasa Pengguna Anggaran Pengurus Barang
Rumah Sakit Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh Karya Patuh Karya
TA. 2021
dr. H. Lalu Ofan Hendardi Muksan effendi, S.Kep.MM.

NIP. 19841021 201408 1 001 NIP. 197808062002121005

Pemerintah Kabupaten Lombok Timur Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Kabupaten Lombok Timur Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Keruak, 8 November 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Pengadaan Alat Tulis Kantor

3. Alamat pengiriman barang : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

dr. Dedy Muhadi

Keruak, 11 November 2021

Nomor : ……..SPK/XI/2021 Kepada

Berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : 404/PPBJ-RSUD PK/SP/13.0024.

1 Pengadaan Alat Tulis Kantor

3. Alamat pengiriman barang : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

Demikian untuk maklum dan terima kasih.

UD. Sinar Indah

Keruak, 15 November 2021

Nomor : ……..PPHP/XI/2021 Kepada

UD. Sinar Indah

Kegiatan : Pelayanan Rumah Sakit Umum BERITA ACARA KEMAJUAN

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor Nomor :404/BAKPPBPP/XI/2021

Lokasi : Kab. Lombok Timur, Keruak Tanggal : 15 November 2021

I. Nama : dr. Dedy Muhadi

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Samsul Jayadi

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan :

Kepada PIHAK KEDUA , telah dibayarkan : -

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Samsul Jayadi dr. Dedy Muhadi

dr. H. Lalu Ofan Hendardi

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

2. Dari Pihak Penyedia Barang/Jasa

Nomor DPA/DIPA : 1-02.0-00.0-00.01 . 01, Tanggal 25 Oktober 2021

2 Spesifikasi Teknis Barang Buah (Memenuhi/Tidak

3 Daftar Kuantitas dan Harga Buah (Memenuhi/Tidak

4 Photo Barang Yang Diadakan Buah (Memenuhi/Tidak

5 Dst ..(disesuaikan dengan dokumen Buah (Memenuhi/Tidak

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Samsul Jayadi NIP. 19880915 201404 1 001

Lokasi : Kabupaten Lombok Timur Tanggal : 15 November 2021

1. Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor

Foto Barang Terlampir

Gambar telah mencapai 100%

Dr. Dedy Muhadi Samsul Jayadi

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

2. Nama : Samsul Jayadi

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Kontrak Nomor : 404/PPBJ-RSUD PK/BAPP/13.0024.ATK/XI/2021, Tanggal

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Samsul Jayadi Dr.Dedy Muhadi

BERITA ACARA SERAH-TERIMA HASIL PEKERJAAN

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

Dr. Dedy Muhadi Samsul Jayadi

Keruak, 17 Desember 2021

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Mebler

Demikian disampaikan, atas perhatian kami sampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

dr. Dedy Muhadi

Keruak, 17 November 2021

Nomor : 404/KPA-RSUD PK/PPHP/13.0024.ATKXI/2021 Kepada

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

dr. H. Lalu Ofan Hendardi

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN