Contoh KWITANSI JKN 6

PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP PUSKESMAS MAPANE

TERBILANG : Dua Belas Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Enam Ratus Enam Puluh Tujuh Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Obat obatan dan Bahan Habis Pakai untuk kebutuhan TW I Bulan Januari 2015 Program Jaminan Kesehatan
Nasional ( JKN) pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (16.01)
SEJUMLAH : Rp. 12.336.667,-
Mengetahui,
Kepala FKTP Mapane Lunas Bayar,
Poso,
Bendahara FKTP Puskesmas Mapane
Yang Menerima
dr. H a s r i d a h
NIP. 19761111 200604 2 033 Ratnawati Rahman,SKM
Liana Abdu
NIP. 19810812 200901 2 007
Kode Rekening Uraian Nomor BKU Tanggal BKU VERIFIKATOR PPK TANGGAL
Belanja Obat, Vaksin dan Bahan

5.2.2.02.04
Habis pakai
CATATAN
1. Belanja Obat di bawah 1 jt kuitansix menggunakan materai 3000 dan lampirannya :
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
2. Belanja Obat di atas 1 jt kuitansi menggunakan materai 6000 dan lampirannya :
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
- Berita Acara Pemeriksaan Barang
- Berita Acara Penerima Barang
3. Pajak :
- Belanja di bawah 2 jt hanya dikenakan PPN
- Belanja di atas 2 jt dikenakan PPN dan PPH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Dua Belas Juta Sembilan Ratus Delapan Belas Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Dua Rupiah.
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Obat obatan dan Bahan Habis Pakai untuk kebutuhan TW I Bulan Maret 2015 Program Jaminan Kesehatan
Nasional ( JKN) pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (16.01)
SEJUMLAH : Rp 12.918.762,-
Mengetahui,
Poso,
Yang Menerima
dr. H a s r i d a h
Liana Abdu
NIP. 19810812 200901 2 007

5.2.2.02.04
Habis pakai
CATATAN
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
3. Pajak :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Dua Belas Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Tujuh Puluh Enam Rupiah.
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Obat obatan dan Bahan Habis Pakai untuk kebutuhan TW I Bulan Februari 2015 Program Jaminan
Kesehatan Nasional ( JKN) pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (16.01)
SEJUMLAH : Rp. 12.679.076,-
Mengetahui,
Poso,
Yang Menerima
dr. H a s r i d a h
Liana Abdu
NIP. 19810812 200901 2 007

5.2.2.02.04
Habis pakai
CATATAN
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
3. Pajak :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP Puskesmas Mapane

TERBILANG : Satu Juta Dua ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Pengadaan Meubiler (Kursi Plastik) untuk kebutuhan TW I Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN)
pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (16.01)
SEJUMLAH : Rp. 1.200.000,-
Mengetahui, Poso,
Kepala FKTP Puskesmas Mapane Lunas Bayar, Yang Menerima
dr. H a s r i d a h .............................
NIP. 19810812 2 00901 2 007
Belanja Modal Pengadaan

5. 2. 3.13.05 Meubiler
CATATAN
1. Belanja ATK di bawah 1 jt kuitansix menggunakan materai 3000 dan lampirannya :
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
2. Belanja ATK di atas 1 jt kuitansi menggunakan materai 6000 dan lampirannya :
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
3. Pajak :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Dua Juta Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Pengadaan Papan Visual Elektronik (Papan Nama UGD) untuk kebutuhan TW I Program Jaminan
Kesehatan Nasional ( JKN) pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (16.01)
SEJUMLAH : Rp. 2.000.000,-
Mengetahui, Poso,
dr. H a s r i d a h .............................
NIP. 19810812 2 00901 2 007
Belanja Modal Pengadaan

5. 2. 3.10.09 Papan Visual Elektronik
CATATAN
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
3. Pajak :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Penggandaan untuk kebutuhan TW I Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN) pada Kegiatan Peningkatan
Kesehatan Masyarakat (16.01)
SEJUMLAH : Rp. 1.200.000,-
Mengetahui, Poso,
dr. H a s r i d a h Safari
NIP. 19810812 2 00901 2 007
5. 2. 2.06.02 Belanja Penggandaan

CATATAN
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
3. Pajak :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Makanan Dan Minuman Tamu Puskesmas TW I Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN) pada Kegiatan
Peningkatan Kesehatan Masyarakat (16.01)
10 org X Rp 25,000 = Rp 250,000

SEJUMLAH : Rp. 250.000,- #VALUE!
Mengetahui, Lunas Bayar, Poso,

Kepala FKTP Puskesmas Mapane Bendahara FKTP Puskesmas Mapane Yang Menerima
dr. H a s r i d a h Ratnawati Rahman,SKM ...........................

NIP. 19761111 200604 2 033 NIP. 19810812 2 00901 2 007
Belanja Makanan Dan Minuman

5. 2. 2.11.03 Tamu
CATATAN
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
3. Pajak :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Lima Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Snack Dan Minuman Pegawai Puskesmas TW II Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN) pada Kegiatan
73 Hari X 50 org X Rp 1,500 = Rp 5,475,000

SEJUMLAH : Rp. 5.475.000,-
Lunas Bayar,
Mengetahui, Bendahara FKTP Puskesmas Mapane Poso,
Kepala FKTP Puskesmas Mapane Yang Menerima
Ratnawati Rahman,SKM
dr. H a s r i d a h NIP. 19810812 2 00901 2 007 ...........................
NIP. 19761111 200604 2 033
Belanja Makanan Dan Minuman

5. 2. 2.11.01 Harian Pegawai
CATATAN
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
3. Pajak :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Materai Dan Perangko untuk kebutuhan TW I Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN) pada Kegiatan
SEJUMLAH : Rp. 225.000,-
Mengetahui, Poso,
dr. H a s r i d a h .............................
NIP. 19810812 2 00901 2 007
5. 2. 2.01.04 Belanja Materai Dan Perangko

CATATAN
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
3. Pajak :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Seratus Empat Ribu Delapan Ratus Tiga Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Pembayaran Iuran Bulanan Pulsa Data untuk kebutuhan TW I Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN)
pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (16.01)
Janauari : Rp 49,677
Februari : Rp -
Maret : Rp 55,126
###
Mengetahui, Poso,
dr. H a s r i d a h .............................
NIP. 19810812 2 00901 2 007
5. 2. 2.03.06 Belanja Kawat Internet
CATATAN
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
3. Pajak :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Lima Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Pengadaan Komputer untuk kebutuhan TW II Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN) pada Kegiatan
SEJUMLAH : Rp. 5.800.000,-
Mengetahui, Poso,
dr. H a s r i d a h ...........................
NIP. 19810812 2 00901 2 007
5. 2. 2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor

CATATAN
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
3. Pajak :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Lima Juta Seratus Tiga Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Dua Puluh Lima Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) untuk kebutuhan TW I Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN) pada Kegiatan
SEJUMLAH : Rp. 5.133.525,-
Mengetahui, Poso,
dr. H a s r i d a h Safari
NIP. 19810812 2 00901 2 007
5. 2. 2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor

CATATAN
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
- Nota Pesanan
- Nota Kecil Toko
- Faktur
3. Pajak :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Tiga Puluh Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Jasa Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) pada Puskesmas Mapane. Untuk bulan Maret 2015 pada
Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( 16.01), sesuai Daftar Penerimaan terlampir
-
SEJUMLAH : Rp. 30.954.900,-
Mengetahui, Lunas Bayar,

Kepala FKTP Puskesmas Mapane Bendahara FKTP Puskesmas Mapane
dr. H a s r i d a h Ratnawati Rahman,SKM

NIP. 10761111 200604 2 033 NIP. 19810812 200901 2 007
5. 2. 2.03.21 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan

CATATAN
Lampirannya ;
- Daftar Penerimaan Kapitasi
- Rekapan hasil penilaian (poin)
- Absensi
- Register Kunjungan pasien
- Pajak
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Entri Data Selama Satu (1) Hari, an. Hermansyah Suari,SKM
Sesuai Surat Tugas Nomor: 00.175 Dan SPPD Nomor: 00.176 Tanggal 27 April 2015 Pada Kegiatan Peningkatan
Kesehatan Masyarakat (16.01) dengan rincian sbb :
Uang Harian = 1 OH x Rp. 95,000 = Rp. 95,000

Penginapan = . OH x Rp. = Rp. -
Transport = 1 OT x Rp. 55,000 = Rp. 55,000
150,000
Mengetahui, Poso,
Bendahara FKTP Puskesmas Mapane Yang Menerima
dr. H a s r i d a h Hermansyah Suari, SKM

NIP.19761111 200604 2 033 Ratnawati Rahman, SKM
NIP.19810812 200901 2 007
Belanja Perjalanan Dinas Dalam

5. 2. 2. 15. 01
Daerah
5. 2. 2. 15. 01
Daerah
CATATAN
Lampirannya ;
- SURAT TUGAS
- SPPD
- KITIR BENSIN / KUITANSI RENTAL MOBIL
- BILL PENGINAPAN Jika menginap
- untuk Uang Harian, Penginapan dan Transport menyesuaikan dengan PERBUP No.24 Tahun 2014, Tanggal 16 juli 2014
- Laporan Perjalanan Dinas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

TERBILANG : Satu Juta Seratus Lima Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Puskesmas Keliling di Wilayah Kerja Puskesmas Mapane, an. Tujiem
Sesuai Surat Tugas Nomor: 00.52/JKN/PKM.MPN/2015 Tanggal 02 Februari 2015 sampai dengan 25 Februari 2015
(20 Hari) Pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (16.01) dengan rincian sbb (Terlampir) :
Uang Harian = = Rp. 1,115,000
1,115,000
SEJUMLAH : Rp. 1.115.000,-
Mengetahui, Poso,
dr. H a s r i d a h Tujiem
NIP.19761111 200604 2 033 Ratnawati Rahman,SKM
Nip. 19780516 200801 2 020
NIP.19810812 200901 2 007

5. 2. 2. 15. 01
Daerah
5. 2. 2. 15. 01
Daerah
CATATAN
Lampirannya ;
- SURAT TUGAS
- SPPD
Kelurahan Kasiguncu 1 OH x Rp. 35,000 = Rp. 35,000
Pattirobajo 1 OH x Rp. 35,000 = Rp. 35,000
Tabalu 1 OH x Rp. 35,000 = Rp. 35,000
Ratolene 1 OH x Rp. 35,000 = Rp. 35,000
Kelurahan Mapane 1 OH x Rp. 30,000 = Rp. 30,000
Desa Bega 1 OH x Rp. 35,000 = Rp. 35,000
Tamanjeka 1 OH x Rp. 160,000 = Rp. 160,000
Desa Uweralulu 1 OH x Rp. 135,000 = Rp. 135,000
Desa Toini 1 OH x Rp. 35,000 = Rp. 35,000
Desa Lantojaya 1 OH x Rp. 40,000 = Rp. 40,000
Pasau 1 OH x Rp. 160,000 = Rp. 160,000
Desa Tiwaa 1 OH x Rp. 45,000 = Rp. 45,000
Desa Towu 1 OH x Rp. 50,000 = Rp. 50,000
Desa Betania 1 OH x Rp. 35,000 = Rp. 35,000
Desa Masamba 1 OH x Rp. 40,000 = Rp. 40,000
Desa Saatu 1 OH x Rp. 40,000 = Rp. 40,000
Desa Masani 1 OH x Rp. 50,000 = Rp. 50,000
Desa Tokorondo 1 OH x Rp. 40,000 = Rp. 40,000
Desa Lape 1 OH x Rp. 40,000 = Rp. 40,000
Desa Pinedapa 1 OH x Rp. 40,000 = Rp. 40,000
1,115,000
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Puskesmas Keliling di Wilayah Kerja Puskesmas Mapane, an.
dr. Hasridah Sesuai Surat Tugas Nomor: 00.18/JKN/PKM.MPN/2015 Tanggal 05 Januari 2015 sampai dengan 27
Januari 2015(20 Hari) Pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (16.01) dengan rincian sbb (Terlampir) :
1,115,000
SEJUMLAH : Rp. 1.115.000,-
Mengetahui, Poso,
dr. H a s r i d a h dr. H a s r i d a H
Nip. 19761111 200604 2 033
NIP.19810812 200901 2 007

5. 2. 2. 15. 01
Daerah
5. 2. 2. 15. 01
Daerah
CATATAN
Lampirannya ;
- SURAT TUGAS
- SPPD
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

UNTUK PEMBAYARAN :
1,115,000
SEJUMLAH : Rp. 1.115.000,-
Mengetahui, Poso,
dr. H a s r i d a h Amriah
Nip. 19790717 200604 2 029
NIP.19810812 200901 2 007

5. 2. 2. 15. 01
Daerah
5. 2. 2. 15. 01
Daerah
CATATAN
Lampirannya ;
- SURAT TUGAS
- SPPD
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
KWITANSI
Nomor : /KWT/16.01/2015

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Puskesmas Keliling di Wilayah Kerja Puskesmas Mapane, an.
Harmina Hi. Safar Sesuai Surat Tugas Nomor: 00.97/JKN/PKM.MPN/2015 Tanggal 02 Maret 2015 sampai dengan 25
Maret 2015 (20 Hari) Pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (16.01) dengan rincian sbb (Terlampir) :
1,115,000
SEJUMLAH : Rp. 1.115.000,-
Mengetahui, Poso,
dr. H a s r i d a h Harmina Hi.Safar

Nip. 19730608 199303 2 004
NIP.19810812 200901 2 007

5. 2. 2. 15. 01
Daerah
5. 2. 2. 15. 01
Daerah
CATATAN
Lampirannya ;
- SURAT TUGAS
- SPPD

Contoh KWITANSI JKN 6

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh KWITANSI JKN 6

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP PUSKESMAS MAPANE

SEJUMLAH : Rp. 12.336.667,-

Belanja Obat, Vaksin dan Bahan

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP PUSKESMAS MAPANE

Belanja Obat, Vaksin dan Bahan

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP PUSKESMAS MAPANE

SEJUMLAH : Rp. 12.679.076,-

Belanja Obat, Vaksin dan Bahan

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP Puskesmas Mapane

SEJUMLAH : Rp. 1.200.000,-

Belanja Modal Pengadaan

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP Puskesmas Mapane

SEJUMLAH : Rp. 2.000.000,-

Belanja Modal Pengadaan

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP Puskesmas Mapane

SEJUMLAH : Rp. 1.200.000,-

5. 2. 2.06.02 Belanja Penggandaan

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP Puskesmas Mapane

10 org X Rp 25,000 = Rp 250,000

Mengetahui, Lunas Bayar, Poso,

dr. H a s r i d a h Ratnawati Rahman,SKM ...........................

Belanja Makanan Dan Minuman

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP Puskesmas Mapane

73 Hari X 50 org X Rp 1,500 = Rp 5,475,000

Belanja Makanan Dan Minuman

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP Puskesmas Mapane

SEJUMLAH : Rp. 225.000,-

5. 2. 2.01.04 Belanja Materai Dan Perangko

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP Puskesmas Mapane

SEJUMLAH : Rp. 104.803,-

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP Puskesmas Mapane

SEJUMLAH : Rp. 5.800.000,-

5. 2. 2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP Puskesmas Mapane

SEJUMLAH : Rp. 5.133.525,-

5. 2. 2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP Puskesmas Mapane

Mengetahui, Lunas Bayar,

dr. H a s r i d a h Ratnawati Rahman,SKM

5. 2. 2.03.21 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP PUSKESMAS MAPANE

Uang Harian = 1 OH x Rp. 95,000 = Rp. 95,000

dr. H a s r i d a h Hermansyah Suari, SKM

Belanja Perjalanan Dinas Dalam

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP PUSKESMAS MAPANE

Uang Harian = = Rp. 1,115,000

Belanja Perjalanan Dinas Dalam

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP PUSKESMAS MAPANE

Uang Harian = = Rp. 1,115,000

Belanja Perjalanan Dinas Dalam

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP PUSKESMAS MAPANE

Uang Harian = = Rp. 1,115,000

Belanja Perjalanan Dinas Dalam

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara FKTP PUSKESMAS MAPANE

Uang Harian = = Rp. 1,115,000

dr. H a s r i d a h Harmina Hi.Safar

Belanja Perjalanan Dinas Dalam

Anda mungkin juga menyukai