PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. MahirMahar Km. 18,5Kalampangan 73114 Telp. (0536) 3246101 e-mail: rsupalangkaraya@gmail.com

SURAT PESANAN
SATUAN KERJA PEJABAT
PENANDATANGAN/PENGESAHAN TANDA BUKTI
SURAT PESANAN (SP) PERJANJIAN: RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA
NOMOR DAN TANGGAL SP :444/26.20/J-3/OBT/RSU-
D/VI/2017, 5 Juni 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. ABRAM SIDI WINASIS [nama Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian*)]
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana RSUD Dana Alokasi Umum
(DAU) Tahun Anggaran Tahun 2017 Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Kota Palangka Raya [jabatan
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian]
Jalan Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan Kota Palangka Raya [alamat satuan kerja Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;

PT. DIPA PHARMALAB INTERSAINS [nama Penyedia]

Jalan Kebayoran Lama No.28 RT.009/ RW.011 Kebayoran Lama Jakarta Selatan DKI Jakarta Raya [alamat
Penyedia] yang dalam hal ini diwakili oleh: PT. Antar Mitra Sembada Banjarmasin, Jln. Kapt. Piere Tendean
(d/h. jalan Sei Mesa) No. 36 A-B (Ruko Biru) RT.015 Seberang Langgar Al-Hiduan Kel.Seberang Masjid; Kec Banjar
Tengah Banjarmasin Kalimantan Selatan.

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Rincian Barang

No JenisBarang Satuan Volume Harga Satuan Total

51000000-OBB-000434697
1 DIPSAMOL Salbutamol can 100 41.250,00 4.125.000,00
aerosol/inhalasi 100mcg/dosis
Jumlah 4.125.000,00
PPN 375,000.00
PPh 56,250.00
Terbilang : (EMPAT JUTA SERATUS DUA PULUH LIMA RIBU TITIK NOL RUPIAH)

SYARAT DAN KETENTUAN:

1. Penyedia wajib mengganti barang setelah Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) melakukan pemeriksaan
barang dan menemukan barang rusak akibat cacat produksi, barang rusak pada saat pengiriman barang
hingga barang diterima, barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana
tercantum pada SP
2. Penyedia mengirimkan barang sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya 90 Hari (Sembilan Puluh)
sejak SP ini diterima oleh Penyedia.
3. Penyedia mengirimkan barang ke alamat sebagai berikut: RSU Kelas D Kota Palangka Raya Jalan Mahir
Mahar Km. 18,5 Kalampangan Kota Palangka Raya
4. Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SP. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap
telah termasuk dalam harga SP.
5. Pembayaran terakhir dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan bukti penyerahan
pekerjaan diterbitkan.
6. Penyedia yang terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana ditetapkan dalam SP
ini karena kesalahan Penyedia, dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari total
harga atau dari sebagian total harga sebagaimana tercantum dalam SP ini untuk setiap hari keterlambatan.

Demikian SP ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai dan masing-masing memiliki
kekuatan hukum yang sama.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia/kemitraan

RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA PT. DIPA PHARMALAB INTERSAINS
PPK,

[dr. ABRAM SIDI WINASIS] [SRI WIDODO]

[KPA/PA PENGADAAN DAN PENINGKATAN SARANA [Kepala PT. ANTAR MITRA SEMBADA
DAN PRASARANA RSUD] BANJARMASIN]