Form Status Pemeriksaan Pediatric

Fisioterapis Tanggal Periksa Tempat

Identitas Pasien
Nama Pasien Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Riwayat Kelahiran
Diagnosa Dokter Latihan
Alamat Rumah Sekolah
Keluhan Utama

RIWAYAT KANDUNGAN (PRENATAL)

Umur waktu hamil Ke Dokter / Bidan
Kehamilan keberapa Minum Obat Tertentu
Rencana Kehamilan Kelainan Selama Kehamilan
Perawatan Kehamilan Trauma
Riwayat Kontrol

RIWAYAT KELAHIRAN (NATAL)

Lahir cukup bulan / tidak Tempat melahirkan
Spontan / dibantu BBL/PBL
Proses Lahir Lama / Cepat Langsung menangis / tidak
APGAR SCORE

RIWAYAT SETELAH KELAHIRAN (POST NATAL)

Adakah trauma Kejang
Panas Penyakit lain
RIWAYAT IMUNISASI
BCG POLIO
DPT HEPATITIS B
CAMPAK
MILESTONE (USIA)
Mengangkat kepala Duduk
Berguling Berdiri
Tengkurap Berjalan
Merangkak
KOMUNIKASI
Dapat bicara lancar atau terpatah
Ada tidak komunikasi - patah dimengerti
Dapat dengan isyarat Dapat bicara lancar
A. D. L
Toileting Memasang alas kaki
Makan Mandi
Minum Berpindah tempat
Berpakaian (berdandan)

GAMBARAN TEMPRAMEN ANAK

Mood Positif Kurang kontrol diri
Lamban dalam menerima
Mudah beradaptasi pengalaman baru

Cenderung bereaksi negatif beraktivitas lamban

Cenderung agresif intensitas mood yang rendah

GAMBARAN TONUS POSTURAL (ASHWORTH-SCALE)

0 (Tidak ada peningkatan
tonus)
1 (Sedikit Peningkatan Tonus)

2 (Peningkatan tonus, ada perubahan LGS, tapi masih mudah

digerakkan)

3 (Peningkatan tonus yang sangat, gerak pasif sulit dilakukan)

4 (Rigid pada gerakan Fleksi/Ekstensi)

GAMBARAN KEMAMPUAN KOGNITIF

Fungsi bermain Menjepit
Melihat objek Melempar
Mendengar suara Menangkap
Meraih Menggunting
Memegang Memukul
Menulis
PEMERIKSAAN UMUM
Vital sign
Tensi ........../…...... mmHg Pernafasan ............... x/menit
Nadi ...….............. x/menit Suhu Tubuh ...............oc
Tinggi Badan ...….............. cm Berat Badan ................kg
Kesadaran
Inspeksi
Statis Dinamis
Palpasi Perkusi
Auskultasi
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk Telinga : deafness
Lingkar Kepala Mulut : drooling
Mata Strabismus / Tidak Lesi syaraf kepala yang lain

Leher
Kontrol Leher Bagus / Tidak Deformitas yang lain
Torticolis

Punggung
Kontrol trunk Spina bifida
Normal, Pegion Chest, Barrel Deformitas yang lain
Dada Chest, Pectus Excavatum,
Khyposcoliosis
Normal, Scoliosis, Kyphosis,
Kurva Trunk
Lordosis

Pinggul
Bentuk Simetris / Tidak Kontraktur

Kaki
Bentuk Valgus / Varus Kontraktur

ROM MMT
Nyeri Oedema
Antropometri Gait analysis

PEMERIKSAAN KHUSUS
a. (Motorik Kasar dan Pola Gerak)
Terlentang Ngesot
Berguling Keberdiri
Tengkurap Berdiri
Keduduk Berjalan
Duduk
b. Tes Khusus
Thomas test Stahell test
Trendelenburg test Galleazi test
c. Pemeriksaan Reflek
FISIOLOGI
ATNR Parachute Reaction
STNR Foot Placement Reaction
Neck righting reflex Extensor thrust
Moro reflex
d. Pemeriksaan Reflek Patologi

PEMERIKSAAN SENSORI INTEGRASI

Proprioseptif Visual
Vestibular Pengecapan
Taktil Penciuman
Auditori
PSIKOSOSIAL
Berkomunikasi Ekspresi Diri
Bermain Pemecahan Masalah
Belajar Proteksi Diri
Pergaulan
GAMBARAN KETIDAKMAMPUAN ANAK

URUTAN MASALAH BERDASAR PRIORITAS

DIAGNOSA FISIOTERAPI
 RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI
Tujuan Jangka Pendek Tujuan Jangka Panjang

INTERVENSI FISIOTERAPI
JENIS METHODE DOSIS KETERANGAN

HOME PROGRAM

EVALUASI / RE-EVALUASI / RE-ASSESSMENT