STATUS KLINIS FISIOTERAPI PEDIATRI

Pemeriksa : Tanggal : Tempat :

1. ASESMEN
IDENTITAS KLIEN
Nama pasien Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin Riwayat
Kelahiran
Diagnosa Dokter Latihan …. Jam/hari; …. Hari/minggu
Alamat Rumah Sekolah
Keluhan Utama :

RIWAYAT KANDUNGAN (PRENATAL)

Umur waktu hamil
Kehamilan yang keberapa
Kehamilan yang diinginkan/tidak
Perawatan kehamilan
Rutin kontrol atau tidak
Ke dokter, bidan
Minum obat tertentu
Adanya kelainan selama kehamilan
Trauma
RIWAYAT KELAHIRAN (NATAL)
Lahir cukup bulan/tidak
Spontan atau dibantu
Ada kesulitan pada waktu lahir
(lama/cepat)
Dimana melahirkannya
BBL /PBL
Langsung menangis atau tidak
Ada kelainan atau tidak
APGAR SCORE
RIWAYAT SETELAH KELAHIRAN (POST NATAL)
Adakah trauma
Panas
Kejang
Penyakit lain
RIWAYAT IMUNISASI
BCG
DPT
Campak
Polio
Hepatis B
MILESTONE (USIA)
Mengangkat kepala
Berguling
Tengkurap
Merangkak
Duduk
Berdiri
Berjalan
KOMUNIKASI
Ada tidak komunikasi
Dapat dengan isyarat
Dapat bicara lancar atau terpatah-patah
dimengerti
dapat bicara lancar
A.D.L
Toileting
Makan
Minum
Berpakaian (Berdandan)
Memasang Alas Kaki
Mandi
Berpindah Tempat
GAMBARAN TEMPRAMEN ANAK
Mood Positif
Mudah Beradaptasi
Cenderung Bereaksi Negatif
Cenderung Agresif
Kurang Kontrol Diri
Lamban Dalam Menerima Pengalaman
Baru.
Beraktivitas Lamban
Intensitas Mood Yang Rendah.
GAMBARAN TONUS POSTURAL (Ashworth-scale)
0 = Tidak ada peningkatan tonus (N)
1 = Sedikit peningkatan tonus
2 = Peningkatan tonus, ada perubahan
LGS, tetapi masih mudah digerakan
3 = Peningkatan tonus yang sangat, gerak
pasif sulit dilakukan
4 = Rigid pada gerakan fleksi/ ekstensi
GAMBARAN KEMAMPUAN KOGNITIF
Fungsi bermain
Melihat objek
Mendengar suara
Meraih
Memegang
Menulis
Menjepit
Melempar
Menangkap
Menggunting
Memukul
PEMERIKSAAN UMUM
Vital Sign :
 Tekanan Darah
Denyut Nadi
Pernapasan
Suhu Tubuh
Tinggi Badan
Berat Badan
Tingkat Kesadaran
Inspeksi :
Inspeksi statis
Inspeksi Dinamis
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
Bentuk
Lingkar Kepala(cm)
Mata: strabismus
Telinga : deafness
Mulut: drooling
Lesi saraf kepala yang lain
Leher :
kontrol leher : Bagus/Tidak
Torticolis
Deformitas yang lain
Punggung :
kontrol trunk : Bagus/Tidak
Dada
Scoliosis, kyphosis, lordodis
Spina bifida
Deformitas yang lain
Pinggul:
Bentuk
Kontraktur
Kaki :
bentuk
kontraktur
ROM
MMT :
Nyeri
oedema
Antropometri :
Gait Analisis
PEMERIKSAAN KHUSUS
a. (Motorik Kasar dan Pola Gerak )
Terlentang
Berguling
Tengkurap
Keduduk
Duduk
Ngesot
Keberdiri
Berdiri
Berjalan
b. Tes khusus :
Thomas test
Trendelenburg test
stahell test,
galleazi test

c. Pemeriksaan Reflek
Fisiologi :
ATNR
STNR
Neck righting reflex
Moro reflex
Parachute reaction
Foot placement reaction
Extensor thrust
d. Pemeriksaan Reflek Patologi

PEMERIKSAAN SENSORI INTERGRASI

Propioseptif
Vestibular
Taktil
Auditori
Visual
pengecapan
penciumam
PSIKOSOSIAL
Berkomunikasi Ekspresi Diri
Bermain Pemecahan
masalah
Belajar Proteksi diri
Pergaulan
GAMBARAN KETIDAKMAMPUAN ANAK

URUTAN MASALAH BERDASARKAN PRIORITAS

 2. DIAGNOSA FISIOTERAPI

3. RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI

Tujuan Jangka Pendek:

Tujuan Jangka Panjang:

4. INTERVENSI FISIOTERAPI
JENIS METHODE DOSIS KETERANGAN

URAIAN TINDAKAN /PELAKSANAAN

HOME PROGRAM

5. EVALUASI / RE-EVALUASI/RE-ASSEMENT