Pengkajian Asuhan

Keperawatan Gerontik

Hendry Kiswanto Mendrofa, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Pendahuluan

Asuhan Keperawatan Lansia Pendekatan yang digunakan

dimaksud untk memberikan • Assessment
bantuan , bimbingan , • Nursing Diagnosis
• Nursing intervention
pengawasan dan perlindungan • Implementation
dan pertolongan kepada lanjut • evaluation
Usia secara individu maupun
kelompok
Anamnesis

• Pastikan data klien sesusi dngan catatan medis

Identitas
klien

• Dilakukan ditempat tertutup dan kerahasiaan klien terjaga

Privasi

• Hadirkan pendapingan klien utuk menghindari hal yang mungkin kurang baik
Pendamping untuk klien dan juga untk prawat ktika klien berlainan jenis kelamin

• Tangan perawat adalah perantara penularan kuman dari satu klien ke klien
Asepti dan lain, lakukan cuci tangan, gunakan Handscoon
Desinfeksi
Langkah langkah dalam melakukan
pengkajian

Memperkenalkan diri,menjelaskan tujuan dan lama pengkajian

Berikan waktu yang cukup utk menjawab

Gunakan Bahasa yang dimengerti

Gunakan pertanyaan yang pendek dan jelas (lansia kesulitan berfikir abstrak)

Berikan respon verbal seperti kontak mata secara lansung,duduk dan menyentuh pasien

Cermat dalam mengindentifikasi tanda tanda kepribadian klien dan distress yang ada

Jangan berasumsi klien memahami tujuan anamnesis

Tempat anamnesis tidak boleh tempat baru dan asing bagi klien

Lingkungan dan kursi senyaman mungkin

Modivikasi lingkungan sesuai kondisi klien

Konsultasikan hasil wawancara kepada keluarga

Pertikan kondisi fisik klien saat anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan secara

sistematis, baik secara inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.

Pemeriksaan fisik ini dilakukan

secara head to toe (kepala ke kaki)
dan review of system (system tubuh)
Tujuan Pemeriksaan fisik

mengonfirmasi
mengumpulkan
dan mengevaluasi
data dasar
mengidentifikasi hasil fisiologis
tentang
diagnosis dari asuhan.
kesehatan klien
keperawatan;

menambah, membuat
mengonfirmasi, penilaian klinis
atau menyangkal tentang
data yang perubahan status
diperoleh dalam kesehatan klien
riwayat dan
keperawatan penatalaksanaan
Aspek pemeriksaan fisik yang perlu
dikaji

Keadaan umum
• 1. tingkat kesadaran :
• 2. GCS :
• 3. TTV :
• 4. BB & TB :
• 5. Bagaimana postur tulang belakang lansia :
• (1) tegap (2) membungkuk (3) kifosis (4) scoliosis (5)
lordosis
• 6. keluhan :
 Penilaian tingkat kesadaran (kualitatif)

 Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan
tentang keadaan sekelilingnya.
 Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
 Delirium: Penurunan tingkat kesadaran seseorang yang disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun
yang terganggu. Pengidapnya akan tampak gelisah, kacau, disorientasi, dan meronta-ronta.
 Somnolen (letargi, obtundasi, dan hipersomnia): Kondisi ini ditandai dengan mengantuk yang masih dapat
dipulihkan bila diberi rangsangan. Namun, saat rangsangan dihentikan, orang tersebut akan tertidur lagi.
Pada somnolen, jumlah jam tidur meningkat dan reaksi psikologis menjadi lambat.
 Soporous atau stupor: Keadaan mengantuk yang dalam. Pengidapnya masih bisa dibangunkan dengan
rangsangan kuat. Namun, mereka tidak terbangun sepenuhnya dan tidak dapat memberi jawaban verbal
yang baik. Pada soporous/stupor, refleks kornea dan pupil baik, tetapi BAB dan BAK tidak terkontrol.
Stupor disebabkan oleh disfungsi serebral organic difus.
 Semi koma: Tingkatan penurunan kesadaran selanjutnya semi koma. Penurunan kesadaran ini terjadi ketika
seseorang tidak bisa memberi respons terhadap rangsangan verbal dan tidak dapat dibangunkan sama
sekali. Namun, refleks kornea dan pupilnya masih baik.
 Koma: Berbeda dengan semi koma, koma merupakan penurunan kesadaran yang terjadi sangat dalam. Pada
tubuh pengidapnya tidak ada gerakan spontan dan tak ada respon terhadap nyeri yang dirasakan.
Penilaian kuantitatif

diukur melalui GCS (Glasgow coma scale)

• 1. membuka mata/ eye movement (E)
• 2. respon verbal (V)
• 3. respon motoric (M)

Indeks masa tubuh

• 1. berat badan (kg) klasifikasi nilai :
• 2. BMI : 1. kurang : <18,5
• bb :TB (m)X TB (m) 2. normal : 18,5 – 24,9
• normal : pria (20,1 – 25,0) 3. berlebih : 25 – 29,9
• wanita : (18,7 – 23,8) 4. obesitas : >30
 Head to toe

Kepala
• Kebersihan : kotor/bersih
• Kerontokan rambut : ya/tidak
• Keluhan : ya/tidak
• Jika ya, jelaskan……………………
Mata
• Konjungtiva : anemis/tidak
• Sklera : ikhterik/tidak
• Strabismus: ya/tidak
• Penglihatan : kabur/tidak
• Peradangan : ya/tidak
• Katarak : ya/tidak
• Penggunaan kacamata : ya/tidak
• Keluhan : ya/tidak
• Jika ya, jelaskan :…………………………………
Hidung
• Bentuk : simetris/tidak
• Peradangan : ya/tidak
• Penciuman : terganggu/tidak
• Keluhan : ya/tidak
• Jika ya, jelaskan :…………………………………
Mulut, tenggorokan dan telinga
• Kebersihan : baik/tidak
• Mukosa : kering/lembab
• Peradangan/ stomatitis : ya/tidak
• Gigi : karies/tidak, ompong/tidak
• Radang gusi : ya/tidak
• Kesulitan mengunyah : ya/tidak
• Kebersihan : bersih/tidak
• Peradangan : ya/tidak
• Pendengaran : terganggu/tidak
• Jika terganggu, jelaskan :……………………………
• Keluhan lain : ya/tidak
• Jika ya, jelaskan :…………………………
Leher
• Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
• JVD : ya/tidak
• Kaku kuduk : ya/tidak
• Keluhan :………………………………….
Dada
• Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest
• Retraksi : ya/tidak
• Suara napas : vesikuler/tidak
• Wheezing : ya/tidak
• Ronchi : ya/tidak
• Keluhan : ya/tidak
• Jika ya, jelaskan :…………………………
Abdomen
• Bentuk : distended/flat/lainnya
• Nyeri tekan : ya/tidak
• Kembung : ya/tidak
• Bising usus : ada/tidak, frekwensi : …… kali/menit
• Massa : ya/tidak
• Keluhan : ya/tidak
• Jika ya, jelaskan……………………………….
Genetalia
• Kebersihan : baik/tidak
• Haemoroid : ya/tidak
• Hernia : ya/tidak
• Keluhan : ya/tidak
• Jika ya, jelaskan :…………………………….
Ekstremitas
• Kekuatan otot (skala 1-5) :
• Kekuatan otot
• 0 : lumpuh
• 1 : ada kontraksi
• 2 : melawan grafitasi dengan sokongan
• 3 : melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
• 4 : melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
• 5 : melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
• Rentang gerak : maksimal/terbatas
• Deformitas : ya/tidak,jelaskan :………………………………
• Tremor : ya/tidak
• Edema : ya/tidak, pitting edema/tidak
• Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis…………………………
• Nyeri persendian : ya/tidak
• Paralysis : ya/tidak
• Refleks : -kanan atau kiri –biceps –triceps –patellar -achiles
Integumen
• Kebersihan : baik/tidak
• Warna : pucat/tidak
• Kelembaban : kering/lembab
• Lesi luka : ya/tidak
• Perubahan tekstur : ya/tidak
• Gangguan pada kulit : ya/tidak
• Jelaskan :………………………………
Pengkajian status fungsional

Pengkajian status fungsional ini meliputi

• pengukuran kemampuan seseorang dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari,
• penentuan kemandirian,
• mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien,
• serta menciptakan pemilihan intervensi yang tepat.

Instrumen yang biasa digunakan dalam pengkajian status fungsional adalah

• indeks kats,
• Barthel indeks,
• Sullivan indeks katz.

Alat ini digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lansia, pada lansia
dan penyakit kronis. Lingkup pengkajian meliputi keadekuatan enam fungsi, yaitu
• mandi,
• Berpakaian,
• toileting,
• berpindah,
• kontinen dan makan, yang hasilnya untuk mendeteksi tingkat fungsional klien (mandiri/ dilakukan sendiri atau
tergantung)
 Indeks Katz
1. kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian
dan mandi
2. kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut
3. kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
4. kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
5. kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan
satu fungsi tambahan
6. kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
7. ketergantung pada keenam fungsi tersebut.
Bartel Indeks
Sullivan Indeks Katz (Pengk Posisi dan
Keseimbangan)
Pengkajian Status kognitif
 Merupakan pemeriksaan status mental (SPMSQ)
pengkajian ini di gunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual. Instrumen SPMSQ terdiri dari
10 pertanyaan tentang orientasi, riwayat pribadi, memori dalam hubunganya dengan kemampuan perawatan diri,
memori jauh dan kemampuan matematis. Penilaian dalam pengkajian SPMSQ adalah nilai jika rusak/salah dan nilai 0
tidak rusak / benar.
Mini mental-state exam (MMSE)

Mini mental state exam (MMSE) digunakan untuk menguji aspek kognitif dari
fungsi mental: orientasi, registrasi, perhatian, kulkasi, mengingat kembali, dan
Bahasa. Pemeriksaan ini bertuan untuk melengkapi dan menilai, tetapi tidak
dapat digunakan untuk tujuan diagnostic, namun berguna untuk mengkaji
kemajuan klien.
Inventaris Depresi Back (IDB)

Inventaris depresi beck (IDB) merupakan alat pengukur afektif yang

digunakan untuk membedakan jenis depresi yang mempengaruhi suasana
hati. Instrumen ini berisikan 21 karakteristik: alam perasaan pesimisme,
rasa kegagalan, kepuasan, rasa bersalah, rasa terhukum, kekecewaan
terhadap seseorang, kekerasan terhadap diri sendiri, keinginan untuk
menghukum diri sendiri, keinginan untuk menangis, mudah tersinggung,
menarik diri, ketidak mampuan membuat keputusan, gambaran tubuh,
gangguan tidur, kelelahan, gangguan selera makan, kehilangan berat badan.
Skala Depresi Geriatric Yesavage

biasa disebut juga dengan geriatric

depression scale (GDS) merupakan
instrument yang disusun secara untuk
memeriksa depresi. Terdiri atas 30
atau 15 pertanyaan dengan jawaban
ya atau tidak
Pegkajian Aspek Spritual

Afek dan sikap

• Apakah pasien tampak kesepian, depresi , marah,cemas, agitasi, apatis, atau pre
okupasi
Perilaku
• Apakah pasien menyebut tuhan ,doa,rumah ibadah atau topik keagamaan lainnya

Hubungan interpersonal
• Siapa pengunjung pasien
• Bagaimana berespon terhadap pengunjung

lingkungan
• Apakah pasien menerima kiriman tanda simpati dari unsur keagamaan,apakah
membawa kitap suci, apakah memakai tanda keagamaan
Terimakasih