ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KLIEN PSORIASIS PUSTULARIS

Pengkajian
1. Biodata
a.

Identitas klien
Nama

b.

: Tn. H

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. Pramuka 72 E

Sumber Informasi

: Klien, keluarga klien

Tanggal Masuk

: 16 Desember 2014

Tanggal Pengkajian

: 23 Desember 2014

Dx Medis

: Psoriasis pustularis

Identitas penanggung jawab

Nama

: Ny. Z

Umur

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Pramuka 72 E

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru

Hubungan dengan penderita

: Istri

2. Riwayat kesehatan
a.

Keluhan utama
Gatal-gatal dan adanya perasaan nyeri disertai adanya bruntus-bruntus pada kedua kakinya yang tampak keputih-putihan.
Tampak skuama di hampir semua bagian badannya.
Pasien susah untuk menggerakan tangan kiri dan berjalan juga diseret.

b.

Riwayat kesehatan dahulu

Hipertensi dan stroke ringan

c.

Riwayat kesehatan keluarga

Adakah keluarga yang memiliki penyakit yang sama atau berhubungan dengan penyakit klien sekarang ?
d.

Faktor resiko
Kebiasaan mengkonsumsi/minum-minuman keras atau merokok ? Gaya hidup ? lingkungan ? cara perawatan kulit ?

e. Pengobatan yang sedang dijalani

3.
a.

Pola fungsi kesehatan

Pola aktifitas latihan

Kemampuan pasien dalam menata diri apabila tingkat kemampuannya 0, berarti mandiri, 1 berarti menggunakan alat bantu, 2 berarti dibantu
orang lain, 3 berarti dibantu orang lain dengan alat bantu, 4 berarti ketergantungan atau tidak mampu. Yang dimaksud aktifitas sehari-hari
antara lain seperti yang tercantum dibawah ini :
Aktifitas
Mandi

Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi
Pindah
Ambulansi
Makan
b.

Pola nutrisi/metabolik

Yang perlu diperhatikan adalah :

-

Diet khusus/suplemen yang dikonsumsi

Intruksi diet sebelumnya

Nafsu makan, jumlah makan atau minum, serta cairan yang masuk

Ada tidaknya mual-mual, muntah, stomatis, dan

Adanya kesukaran menelan (disfagia dan disastria)

c.

Pola eliminasi

Yang perlu diperhatikan adalah :

-

Jumlah kebiasaan defeksi tiap hari

Ada atau tidaknya konstipasi

Tidak bisa menahan air kencing (BAK) dan BAB

d.

Pola tidur dan istirahat

Hal-hal yang harus diperhatikan adalah :

-

Jumlah jam tidur pada pagi, siang, dan malam

Masalah selama tidur

Adanya terbangun dini, insomnia, atau mimpi buruk

e.

Pola perseptual

Pada pola ini yang diperhatikan adalah pada :

-

Pendengaran

Penglihatan

Kemampuan mengerti

Adanya persepsi sensorik atau nyeri

f.

Pola konsep diri

Hal-hal yang menyangkut konsep diri antara lain :

-

Peran diri

Ideal diri

Konsep diri

Gambaran diri dan

Identitas diri

g.
h.

Pola seksual dan reproduksi

Pola peran hubungan

Hubungan dengan anggota keluarga yang lain dan masyarakat sekitar baik, tidak ada permusuhan atau masalah dalam hubungan antara
manusia.
i.

Pola koping

Jika terjadi masalah, maka hal-hal yang dilakukan adalah :

-

Bercerita kepada orang terdekat, atau

Pergi ke psikolog atau psikiater

j.

Pola nilai kepercayaan

4.

Pemeriksaan fisik

a.

Keadaan umum

Tergantung berat-ringannya penyakit. Misalnya kesadaran berkaitan dengan GCS (Glasglow Coma Scale) yang kriterianya :

Compos Mentis

= 14-15

b.

Tanda-tanda vital

Suhu

38,5o C

Nadi

90 x / menit

Respirasi

20 x / menit

TD

c.

Kepala

Inspeksi

140/100 mmHG

Bentuk muka simetris, Skuama yang menebal, rambut berwarna hitam, rambut tidak mudah patah.

Palpasi

Kulit kepala tidak ada massa.

d.

wajah

Periksa kesesuaian bentuk dan ukuran wajah terhadap usia, dan jenis kelamin, kontur wajah ? kemerahan ? lakukan reflex chovstek sign
(ketukan ringan pada nervus facialis/ depan telinga : kontraksi otot muka).
Nervus V (Trigemiaus) = yang sensorik
e.

Mata

Periksa bola mata tidak ditutupi kelopak mata, kelopak mata sama dengan sekitar, palpebra tidak edema/exophotalmus : reflex kornea,
melirik : mata tremor dan air mata terus mengalir.
Nervus II (Optikus);Nervus III, IV, dan VI (okulomotorius, trokhealis, abducent);Nervus V (Trigemiaus) = yang reflex kornea
f.

Telinga

Inspeksi

Dua telinga simetris, tidak ada serumen, membran timpani utuh.

Palpasi

Kartilago elastis, tidak ada nyeri tekan.

Nervus VIII (Akustikus)
-

Nervus kokhleaaris

Test rinne

g.

Hidung

Inspeksi

Bagian luar dan dalam hidung simetris, tidak ada pendarahan.

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan.

Nervus I (olfaktorius)
h.

Mulut

Inspeksi

Periksa kualitas suara/ vokalisasi, mukosa mulut ? bau mulut ? kebersuhan ? pembesaran : gigi, gusi, lidah, orofaring

Palpasi

Lidah tidak ada nyeri tekan.

-

Nervus V (Trigemiaus) = yang motorik

Nervus VII (Fasialis)

Nervus IX dan X (Glosofaringeus dan vagus)

Nervus XI (Asesorius)

Nervus XII (hipoglosus)

i.

Leher

Inspeksi Otot sternokledomastoideus dan trapezius secara bilateral simetri, palpasi trake ditengah dan tidak/ ada nyeri tekan, palpasi tiroid
lunak tanpa nodul yang teraba, auskultasi tiroid tidak/ada bunyi desirn/bruit
j. dada
ukuran ? kesimetrisan ? payudara dan pigmentasinya ? gg paru atau gg jantung ? denyut jantung ? pembesaran ? bunyi gallops?
k.

Abdomen
Inspeksi

Kontur permukaan rata, bentuk simetris.

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi

Peristaltik usus antara 5-35 x / menit.

Refleks permukaan (superfisial)
l. punggung
Pemeriksaan pada decubitus
m. perineal
Periksa testis (ukuran, bentuk, konsistensi lunak-kenyal, penyebaran sinar pada permukaan skrotum, dae testis gelap pada transiluminasi test,
ukuran skrotum & penis, labia & klitoris )
n.

Ektremitas
Inspeksi

Kedua kaki terdapat bula yang sebagian sudah lepas, terdapat skuama di tangannya, dan di kaki terdapat ulkus diabeticum

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan.

5. Pemeriksaan Lab
Leukosit 13.000/mm3
Gula darah 210 mg/dl

NO

Diagnosa

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

1.

Keperawatan
Gangguan

Setelah dilakukan tindakan asuhan

integritas kulit

keperawatan selama 1X24 jam,

ukuran,

berhubungan

diharapkan tidak terjadi gangguan

keadaan

dengan adanya lesi.

pada integritas kulit. Dengan

kondisi

kriteria hasil:

luka.

1. Kaji

atau

catat
warna,

luka

sekitar

dasar

tentang

penanganan kulit.
2. Merupakan

tindakan

protektif yang dapat

Mempertahankan integritas kulit.

Tidak ada lesi.

1. Memberikan informasi

mengurangi nyeri.
2. Lakukan kompres

3. Memungkinkan pasien

basah dan sejuk

lebih bebas bergerak

atau

dan

terapi

rendaman.

meningkatkan

kenyamanan pasien.
4. Mempercepat

3. Lakukan

rehabilitasi pasien.

perawatan
dan

luka
hygiene

sesudah

itu

keringkan
dengan

kulit

hati-hati

dan taburi bedak

yang tidak iritatif.
4. Berikan

proses

prioritas

untuk
meningkatkan
kenyamanan

dan

kehangatan pasien

5. Untuk menghilangkan
debriment.

5. Gosokkan

krim

pelembab

atau

minyak

secara

lembut.
2

Kerusakan
mobilitas fisik b.d
keterlibatan
neuromuskuler
kelemahan.

Hasil:
Mempertahankan posisi optimal
dari fungsi yang dibuktikan oleh
tak adanya kontraktur footdrop.
Mempertahankan/meningkatkan
kekuatan dan fungsi bagian tubuh
yang terkena atau kompensasi.

1. Koreksi tingkat

1. Dengan koreksi tingkat

kemampuan dan

kemampuan

dan

keterbatasan gerak

keterbatasan

gerak

dengan menilai

klien

dapat

kekuatan otot yang

menentukan

dinilai dalam

aktivitas dan bantuan

derajat melalui

yang diberikan.

skala 0-5.
2. Observasi terus

tingkat

2. Dengan mengobservasi
kemampuan

gerak

kemampuan

dapat memperlihatkan

gerakan motorik,

penurunan

keseimbangan,

meningkatkan

koordinasi

sensoris motoris.

gerakan dan tonus

otot.
3. Atur posisi klien
dan ubah secara
teratur 2 jam
sekali dalam
posisi terlentang

3. Dengan
posisi

atau
fungsi

mengubah
klien,

mengurangi

dapat
resiko

iskemik jaringan dan

untuk

memperlancar

peredaran darah serta

mengurangi sensasi /
penekanan

tubuh

atau miring
4. Bantu

dimana
klien

melakukan ROM
pasif pada bagian

merupakan

penyebab

terjadinya

kerusakan kulit.
4. Gerakan pasif dan aktif

kiri dan aktif pada

dapat

meminimalkan

bagian kanan

terjadinya atropi otot,

memperlancar
sirkulasi,

mencegah

menurunan tonus otot

dan kekuatan otot serta
dapat
3

mencegah

kurang perawatan

1) Tujuan; kebutuhan perawatan

1. Kaji kemampuan klien

kontraktur.
1. Jika klien tidak mampu

diri berhubungan

diri klien terpenuhi

dan keluarga dalam

perawatan diri perawat dan

dengan

2) Kriteria hasil klien bersih dan

perawatan diri.

keluarga membantu dalam

neuromuskuler,

klien dapat melakukan kegiatan

2. Bantu klien dalam

perawatan diri

penurunan

personal hygiene secara minimal

personal hygiene.

2. Klien terlihat bersih dan

kekuatan dan

3. Rapikan klien jika klien

rapi dan memberi rasa nyaman

ketahanan,

terlihat berantakan dan

pada klien

kehilangan kontrol/

ganti pakaian klien setiap

3. Memberi kesan yang indah

koordinasi otot

hari

dan klien tetap terlihat rapi

4. Libatkan keluarga dalam 4. Dukungan keluarga sangat

melakukan personal

dibutuhkan dalam program

hygiene

peningkatan aktivitas klien

5. Konsultasikan dengan

5. Memberikan bantuan yang

ahli fisioterapi/ ahli terapi

mantap untuk

okupasi

mengembangkan rencana
terapi

4.

Resiko

infeksi Tujuan :

1. Observasi tanda-tanda

berhubungan

Mengidentifikasi intervensi untuk

dengan

mencegah

hyperglikemia.

infeksi dan peradangan.

menurunkan

1.

Pasien
mungkin

masuk

dengan

resiko 2.
2.
infeksi.
Mendemonstrasikan
Tingkatkan upaya untuk
teknik, perubahan gaya hidup
pencegahan dengan

infeksi yang biasanya telah

untuk

melakukan cuci tangan

mengalami

yang baik pada semua

nosokomial.

orang yang

2.

berhubungan dengan

infeksi

pasien termasuk

3. Kadar glukosa yang

pasiennya sendiri.

tinggi dalam darah akan

3. Pertahankan teknik

menjadi media terbaik bagi

aseptik pada prosedur

pertumbuhan

invasif.

4. Sirkulasi perifer bisa

mencegah

terjadinya

infeksi.

3.

4.
Berperawatan kulit
dengan teratur dan
sungguh-sungguh.
5. Beri obat Insulin

mencetuskan
ketoasidosis

Mencegah

keadaan
atau

dapat
infeksi

timbulnya
silang.

kuman.

terganggu

yang

menempatkan pasien pada

peningkatan

resiko

terjadinya kerusakan pada

kulit/iritasi

kulit

dan

infeksi.

6. Lakukan perubahan 5. Dapat menurunkan kadar

posisi, anjurkan
batuk efektif dan

glukosa dalam darah

6. Membantu

nafas dalam.

dalam

memventilasi semua daerah

paru

dan

memobilisasi

sekret.

Bula merupakan vesikel besar yang mengandung serum, pus atau darah. Skuama merupakan lapisan tanduk dari epidermis
mati yang menumpuk pada kulit yang dapat berkembang sebagai akibat perubahan inflamasi.