A.

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. L

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS DEKUBITUS
DI RUANG BATU SAKTI
TANGGAL 15 SEPTEMBER 2016

I. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Umur : 70 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Pendidikan : Lulusan SMA
Pekerjaan : Pengusaha Semangka
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln Roket Jatuh no 5
Tanggal Masuk : 14 Juni 2016
Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2016
No. Register : 067
Diagnosa Medis : Ulkus Dekubitus

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L
Umur : 65 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jln Roket Jatuh no. 5
 2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengeluh luka tekan pada bagian punggung d

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengalami kecelakaan yang menyebabkan
mengalami kelumpuhan pada kedua kakinya,sehingga membuat pasien menjadi
imobilitas. Pasien hanya bisa terbaring di tempat tidurnya dengan kebutuhan
dipenuhi oleh keluarganya. Sampai beberapa bulan kemudian pasien mengalami
kesakitan pada bagian pinggul. Setelah dilihat lesi pada pasien memburuk. Dan
pasien di rujuk ke rumah sakit oleh keluarganya
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan menggunakan obat topikal dan di olesakan pada
bagian pinggul

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami Konstipasi
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak merokok, minum kopi 2x sehari, pasien tidak minum
alkohol
c. Riwayat Penyakit Keluarga
pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
d. Diagnosa Medis dan therapy
pasien di diagnosa Ulkus Dekubitus oleh dokter. Terapi obat yang diberikan
adalah membersihkan luka dekubitus dengan menggunakan kasa steril yang sudah
dilarutkan dengan cairan infus NaCl, lalu dioleskan dengan GCO Pureganta oil

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
pasien mengatakan kesehatan sangat penting dalam hidupnya, dalam menjaga
kesehatan pasien memerhatikan pola makan dan minum.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi serta minum
kurang lebih 7 gelas perhari
 Saat sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dan habis setengah porsi, serta
minum kurang lebih 6 gelas perhari
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x dalam sehari
Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x dalam sehari

2) BAK
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK kurang lebih 5 x dalam sehari
Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK kurang lebih 6 x dalam sehari

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami luka tekan
Saat sakit
Pasien mengatakan mengeluh kesakitan, akibat dari luka tekan yang diderita
 e. Pola kognitif dan Persepsi
pasien mengatakan lulusan SMA
f. Pola Persepsi-Konsep diri
pasien mengenali dirinya
g. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur 12-13 jam per hari
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat bangun tidur merasakan badannya sangat terasa lemas.

h. Pola Peran-Hubungan
sebelum sakit :
pasien mengatakan menjalani perannya sebagai kepala keluarga dan
sebagai suami

Saat sakit :
Pasien kesulitan untuk melakukan perannya dalam keluarga

i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan berhubungan seksual dengan baik

Saat sakit :
Pasien mengatakan mengalami gangguan dalam berhubungan seksual

j. Pola Toleransi Stress-Koping

pasien mengatakan saat kulit pinggulnya kesakitan sebelum terjadi lesi, pasien
menggunakan obat topikal

k. Pola Nilai-Kepercayaan
sebelum sakit:
pasien mengatakan bisa melakukan sembahyang seperti biasa
saat sakit :
pasien mengatakan bisa melakukan sembahnyang,namun dilakukan di
tempat tidur
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Compos mentis
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:5 Psikomotor:5.Mata :3
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 76x/menit , Suhu =36,80C TD =130/80
mm/Hg, RR = 17x/menit

c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :

inspeksi kepala :
warna rambut : Beruban
kuantitas rambut: Lebat
distribusi rambut: merata
kulit kepala: tak tampak lesi dan tidak ada ketombe
bentuk kepala:mesochepalus
Palpasi kepala :
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Inspeksi leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada kelenjar
limfa, tak terdapat jaringan parut, dan tak ada lesi
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada kelenjar limfa, trakea, teraba denyut karotis
Auskultasi:
Tidak terdengar bunyi bruit pada kelenjar limfa dan tiroid

b. Dada dan paru :

Inspeksi :
Tidak tampak lesi dan benjolan, simetris, Pernafasan eupnea, pergerakan
pernafasan simetris(dada kiri dan kanan),
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru=simetris, taktil fermitus=simetris
Palpasi dad anterior:
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
Tidak ada suara pekak, dan simetris
Auskultasi:
Tidak ada suara nafas tambahan
 Dada posterior :
Inspeksi :
Tidak tampak lesi maupun benjolan, pergerakan pernafasan simetris(dada
kiri dan kanan),
Palpasi paru:
Tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru=simetris, taktil fermitus=simetris
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
Tidak ada suara pekak, dan simetris
Auskultasi:
Tidak ada suara nafas tambahan bunyi nafas=bronchovesikular

Jantung
Inspeksi jantung:
Tidak terdapat thrill/getaran jantung yang terlihat pada dada
Palpasi jantung :
Teraba bunyi jantung pulmonal, aorta, trikuspidalis, dan mitral
Auskultasi :
Bunyi jantung teratur pada bagian pulmonal, aorta, trikuspidalis, dan
mitral

c. Payudara dan ketiak :

inspeksi :
tidak ada jaringan parut,ruam, maupun benjolan pada ketiak dan
payudara
palpasi :
tidak ada nyeri tekan maupun benjolan terhadap ketiak dan
payudara
d. abdomen :
inspeksi :
tidak ada lesi pada abdomen, tidak ada benjolan, umbilikus tidak
tampak gangguan,
auskultasi :
Frekuensi usus tidak teratur
Perkusi
Tidak suara pekak
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan
 e. Genetalia :
inspeksi :
tidak tampak lesi, dan ruam
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
f. Integumen :
inspeksi :
warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
palpasi :
tugor tidak elastis, dan tidak ada nyeri tekan

g. Ekstremitas Atas:
Atas
Inspeksi:
Bahu, siku, dan pergelangan tangan tidak terdapat dislokasi dan lesi
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

Bawah
Inspeksi :
Pinggul tampak lesi, lutut tidak tampak ruam maupun lesi, pergelangan
kaki tidak tampak lesi maupun dislokasi, pasien tidak bisa berjalan
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada pinggul(skala nyeri 9) dan gangguan pada
motorik, pada lutut tidak ada nyeri tekan, dan peregelangan kaki tidak ada nyeri
tekan

h. Neurologis :
Status mental dan emosi :
Status mental dan emosi tidak mengalami gangguan
Pengkajian saraf kranial :
Olfaktorious : bisa membedakan bau, optikus=ketajaman mata normal,
okulomotor, abdusen= mata bisa digerakkan ke segala arah, troklearis= dapat
menggerakan otot mata,trigeminus = dapat menggerakan rahang, fasialis= dapat
menggerakan otot-otot wajah,vestibulokoklearis = pendengaran normal pada
pemeriksaan rinne, pendengaran simetris pada pemeriksaan weber,
glosofaringeus= proses menelan normal, vagus = artikulasi suara jelas,
aksesorious =
Pemeriksaan refleks :
Relfex biceps= fleksi pada perkusi 2
Refleks triseps= ekstensi pada perkusi 2
Knee percussion = ekstensi perkusi 0
Achilles percussion reflex= flexi perkusi 0
Babinsky= jari kaki menekuk
Kaku kuduk= tidak ada nyeri
Brudsinsky I= tungkai tidak menekuk saat kepala menyentuh dada
Brudsinsky II= tungkai kanan tidak flexi, saat tungkai kiri diflexikan pada
panggul dan lutut
Kernig sign= tidak nyeri paha pada saat di ekstensikan
Laseque= tidak terdapat nyeri pada panggul

b. Pemeriksaan Penunjang

1. Data laboratorium yang berhubungan

a. Kultur dan analisis urin
Terdapat Infeksi pada saluran kencing
b. Pemeriksaan darah
terjadi bakteremia dan sepsis

2. Pemeriksaan radiologi
adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis

3. Hasil konsultasi
Dr. Menyarakan agar pasien tidak terlalu lama berbaring ditempat tidur, dan
menganjurkan keluarganya untuk menjaga kebersihan tempat tidur serta bebas
dari kelembapan akibat dari biang keringat maupun dari urin

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Tidak ada pemeriksaan penunjang diagnostic lain.