A.

TINJAUN KASUS
1. PENGKAJIAN
a. Data Biografi
Nama : Tn. L.P
Umur : 47 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang Becak
Alamat : Kadewatan
Tanggal Masuk RS : Jumat 16,April,2021
Tanggal Pengkajian : 21 April 2021

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:

Nama : Ny. D P
Umur : 44 thn
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kadewatan
Sumber Informasi : Istri
b. Riwayat Kesehatan / Keperawatan
1. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS:
Pasien mengatakan nyeri pada buah zakar
2. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Faktor Pencetus :
Sifat Keluhan (mendadak / perlahan-lahan / terus-menerus / hilang timbul atau
berhubungan dengan waktu): Nyeri saat pasien bergerak dan melakukan perubahan
posisi miring kekiri nyeri hilang timbul
Lokalisasi dan Sifatnya (menjalar / menyebar / berpindah-pindah / menetap): lokasi
operasi dua jari disaat liga mentum igunialis dan sifatnya menetap
Berat ringannya keluhan (menetap / cenderung bertambah atau berkurang): mentap
skala nyeri 6
Lamanya keluhan: 2-3 menit
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi: Pasien mengatasinya dengan tidur
Keluhan saat pengkajian: Nyeri post operasi
Diagnosa Medik: Hernia Inguinalis post op

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama, dan upaya untuk mengatasi,
Riwayat Masuk RS): Pasien mengatakan pernah masuk RS sekitar 3 tahun lalu akibat
kecelakaan lalu lintas
Alergi: tidak ada
Obat-obatan yang pernah digunakan:
Obat-obatan (Resep / Dosis Frekuensi
Obat Bebas)
Amoxciline 500 mg 3x500 mg

Paracetamol 500 mg 3x500 mg

Asame Fenamat 500 mg 3x500 mg

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga:
Tidak ada
e. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehataan
Persepsi terhadap penyakit:
Pasien mengatakan ingin cepoat sembuh
Penggunaan:
Tembakau (Bungkus / hari, Pipa, Cerutu, berapa lama, kapan berhenti): tidak ada
Alkohol (Jenis, jumlah / hari / minggu / bulan): mengkonsumsi sopi 1 botol, jarang
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, dll): tidak ada
Reaksi alergi: tidak ada
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Diet / supplement khusus: tidak ada
Instruksi diet sebelumnya: tidak ada
Nafsu makan (normal, meningkat, menurun): normal
Penurunan sensasi kecap, mual muntah, stomatitis: tidak ada
Kesulitan menelan (disfagia): tidak ada
Gigi (lengkap / tidak, gigi palsu): terdapat gigi tanggal dan caries gigi.
Jumlah minum / 24 jam dan jenis (kehausan yang sangat): 1.500 cc
Frekuensi makan: 3 x sehari
Jenis makanan: lunak bubur saat sakit
Pantangan atau alergi: tidak ada

Pola Eliminasi
Buang Air Besar (BAB)
 Frekuensi: 1 x/hari Waktu: sebelum melakukan operaasi { jam 05.00 sore }
Warna : kuning kecoklatan Konsistensi: encer
Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi: 3 x/hari Warna: kuning
Lain-lain: menggunakan alat bantu kateter

0 = Mandiri 3 = Dibantu orang lain dan peralatan

1 = Dengan alat bantu 4 = Ketergantungan / ketidakmampuan
2 = Dibantu orang lain

Kegiatan 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Berpakaian / berdadan 
Toiletting 
Mobilisasi ditempar tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Menaiki tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan Rumah 

Alat bantu (kruk, pispot, tongkat, kursi roda): kateter

Kekuatan otot: aktif / %
Kemampuan ROM: Aktif
Keluhan saat beraktivitas: cepat lelah
3. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur: 6-8 Jam / Siang : 2 jam / malam : 6 jam
Kebiasaan menjelang tidur: menggunakan kipas angin
Masalah tidur (insomnia, terbangun dini, mimpi buruk): tidak ada
4. Pola Kognitif dan Persepsi
Status mental (sadar / tidak, orientasi baik atau tidak):
Bicara: Normal
Kemampuan berkomunikasi: Ya
Kemampuan memahami: Ya
Tingkat ansietas: Sedang
Pendengaran: baik
Penglihatan : baik
Ketidaknyamanan / Nyeri (Akut / Kronis): nyeri akut
Penatalaksanaan Nyeri: pasien tidur
5. Persepsi Diri dan Konsep Diri
 Perasaan klien tentang masalah kesehatan: ingin cepat sembuh
6. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan: tukang becak
Sistem pendukung: keluarga
7. Pola Seksual dan Reproduksi
Masalah seksual berhubungan dengan penyakit: pasien mengalami kesulitan
berhubungan seksual dikarenakan penyakit
8. Keyakinan dan Kepercayaan
Agama: Kristen Protestan
Pengaruh agama dalam kehidupan: bagi pasien agama merupakan pedoman hidup
f. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran: Composmentis GCS: 15
Klien tampak Sehat / Sakit / Sakit Berat: lemas
BB: 60Kg
TB: 160Kg
2. Tanda-Tanda Vital
TD: 110/80 mmHg
N: 65 x/m
RR: 20x/m
S: 36.10C
SPo2 : 98%
3. Kulit
Warna kulit (sianosis, icterus, pucat eritema, dll): normal
Kelembapan: normal
Turgor kulit: normal
Ada atau tidaknya oedema: tidak ada
4. Kepala / Rambut
Inspeksi : tidak ada uban, tidak ada lesi, tidak ada pus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Mata
Inspeksi : simetris, pupil isokor 2mm, konjungtifa anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
6. Telinga
Inspeksi : tidak ada serumen, tidak ada lesi dan pus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelenjar tidorid
7. Hidung dan Sinus
Inspeksi : simestris, tidak lesi dan pus,
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
8. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : terdapat gigi tanggal , caries gigi,mukosa bibir lembab
9. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi,tidak ada pus
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
Thoraks atau Paru
Inspeksi : simetris, pergerakan dada yang sama tidak ada kelainan dan luka
Palpasi : rtidak ada benjolan
Perkusi : tidak terdengar sonor
Auskultasi : terdengar sonor
10. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : konfigurasi dalam batas normal
Perkusi : iktrus kordis teraba di SIC 5
Auskultasi : S1dan S2
11. Abdomen
Inspeksi : terdapat luka post operasi P: 12cm dengan jumlah 8 jahitan, jenis
sayatan horizontal
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah post operasi
12. Genetalia
Inspeksi : tampak bersih, tidak ada lesi, terpasang kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
13. Rektal
Inspeksi : normal, bersih, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
14. Ekstremitas
Inspeksi : pada ekstremitas atas bagian kiri terpasang infus
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area infus, tidak ada oedema, tidak ada
absesh
15. Vaskuler Perifer
CRT : < 2 detik
16. Neurologis
Status mental / GCS: 15 E 4V5 M6
Saraf kranial :
 Nerfus Olfaktorius/N I: Kemampuan menghirup klien baik
 Kemampuan Optikus/N II: Klien mampu membaca dengan jarak lebih kurang 6 m
 Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI: Klien mampu
menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
 Nervus Trigeminus/N Vl: Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan
tumpul, getaran dan rabaan
 Nervus Fasialis/N VII: Klien mampu membedakan rasa dan mampu
menggerakkan otot wajah
  Nervus Akustik/N VIII: Keseimbangan klien saat berjalan dan berdiri terjaga
 Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/N X: Klien mampu menelan,
mengunyah, membuka mulut, dan positif
 Nervus Aksesorius/N XI: Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada
bahunya
 Nervus Hipoglasus/N XII: Klien tidak mampu melakukan pronasi dan supinasi
dengan baik pada telapak tangannya

g. Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik dan Laboratorium)

(Dibuat setiasp dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)
Tangga Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
l
26 Jumlah leukosit 13,85 g/dl 5,0-10,0 Tinggi
3 3
maret jumlah heEritrosit 5,08 10 /mm 3,5-5,5 Tinggi
2021 Hemoglobin 14,1 % 14.0-18.0(p), 12.0-15.0 (w) Normal
3
Hematoktit 38,8 µm 40-52(p), 37-43(w) Normal
MCV 76,4 pg 80-100 Normal
MCH 27,8 g/dl 27-32 Normal
3 3
MCHC 36,8 10 /mm 32-36 Normal
Jumlah Trombosit 280 % 150-400 Normal
RDW 12,0 % 11-16 Normal
PDW 9,5 % 11-18 Normal
MPV 9,0 % 6-11 Normal
P-LCR 16,9 % 13-43 Normal
PCT 0,25 % 0,150-0,500 Rendah
LED % <10(P), <15 (W)
Neutrofil 7,28 % 50-70 Rendah
Limfosil 14,6 % 20-40 Rendah
Monosit 9,5 % 2-8 Rendah
Eosinofil 3,0 % 1-3 Normal
Basofil 0,1 % 0-1 Normal
IG 0,1 % 0-72 Normal
Golongan darah (B)

b. Penatalaksanaan Pengobatan
 IVFD RL 20 tetes/m

No Tgl dan Waktu Jenis (Oral/ IV /IM ) Dosis Indikasi

1 Ceftriaxone 2x1 gram/iv Antibiotik untuk mencegah
infeksi
2 Tramadol 3x1 amp iv Analgetik untuk mencegah nyeri
3 Paracetamol drip 3x500mg iv Antipirtik untuk mencegah nyeri
4 Omeprazole 3x30 mg iv Emetik mencegah nyeri pada
lambung

2. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS Kerusakan jaringan Nyeri akut
Klien mengatakan : pasca bedah
 Nyeri pada perut kanan
bawah
 Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
 Nyeri hilang timbul
DO
 Klien tampak meringis
menahan nyeri
 Klien tampak gelisah dan
terlihat memegang perut
bagian kanan bawah
 Nyeri pada kuadran
kanan bawah
 TTV TD 110/80 mmHg,
Nadi 65x/m, Pernapasan
20x/m, Spo2 98 %
 Skala Nyeri 6
 : Tn LP Umur : 47 Tahun No Dokumen RM : 059891

Ruangan : Bedah Lelaki Kelas : III Tanggal : 21 April 2021

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD

keperawatan
Rabu Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
21/04/2021 dengan kerusakan Keperawatan pada Tn LP selama komprehensif termasuk lokasi,
Jam 14.00 wit jaringan pasca bedah 3x24 diharapkan : karakteristik, durasi, frekuensi,
Pascabedah nyeri berkurang atau
observasi TTV
teradaptasi
Kriteria hasil : 2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Secara subjektif pernyataan mengurangi rasa nyeri yaitu nteknik
nyeri berkurang atau nafas dalam
teradaptasi 3. Edukasi prosedur tindakan
 Skala nyeri 0-4 4. Kolaborasi pemberian analgetik
antipiretik dan antibiotik
 TTV dalam batas normal
 Tidak bengkak dan tidak
hyperttermi
 Wajah pasien rileks
Nama : Tn LP Umur : 47 Tahun No Dokumen RM : 059891

Ruangan : Bedah Lelaki Kelas : III Tanggal : 21 April 2021

5.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi
Hari/Tgl/Jam
keperawatan
Rabu Nyeri berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri
21/04/2021 dengan kerusakan secara komprehensif termasuk
Jam 14.00 wit jaringan pasca bedah lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, observasi TTV
2. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu
nteknik nafas dalam
3. Mengedukasi prosedur tindakan
4. Berkolaborasi pemberian
analgetik antipretik dan
antibiotik
Respon TTD
1. Klien mengatakan Nyeri pada perut
kanan bawah
Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
tusuk Skala Nyeri 6
Nyeri hilang timbul
TTV : TD : 110/80 mmHg
T : 36,5 °c N : 80 x/menit
RR : 20x/m
2. Klien tampak melakukan relaksasi
nafas dalam dan pasien masih
merasakan nyeri
3. Klien mengerti dan memahami apa
yang dijelaskan
IVFD RL: Frutolit 20 tts/m
Tramadol 2x1 amp/IV
Paracetamol 3x500 mg
Ceftrixone 2x1 gram
Omeprasole 3x30 mg
Nama : Tn LP Umur : 47 Tahun

Ruangan : Bedah Lelaki No Dokumen RM : 059891

6.EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi
Hari/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan TTD
Rabu Nyeri berhubungan dengan S:
21/04/2021 kerusakan jaringan pasca  Klien mengatakan nyeri
Jam 14.00 wit t bedah pada perut
O:
- Ekspresi wajah nampak
meringis
- Tampak pasien gelisah
- Skala nyeri 6
- Klien mampu
mendemonstrasi teknik
nafas dalam
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 20x/menit
A : Masalah nyeri belum
teratasi
P : Intervensi 1,2, 3dan 4
dilanjutkan