Vertigo

Ny DM umur 48 tahun datang ke RS dengan keluhan pusing berputar. 3 hari SMRS pasien
mengeluh pusing, pusing dirasakan seperti berputar, namun pasien masih dapat menahan rasa
sakitnya. Pusing dirasakan ketika beraktivitas dan terasa lebih baik jika pasien beristirahat tiduran.
Pasien merasa pusing berputar seperti mau jatuh, keluhan timbul secara mendadak, hilang timbul
dan keluhan bertambah jika pasien berubah posisi dari duduk berdiri atau sebaliknya atau jika pasien
menggerakan kepala secara cepat. Karena keluhannya tersebut pasien memeriksakan diri ke dokter
namun belum ada perbaikan. Kemudian pasien beraktifitas seperti biasa. Satu hari sebelum masuk
RS pasien bekerja sampai larut malam, keluhan pusing berputar dirasakan semakin memberat
sehingga pasien memutuskan untuk datang ke RS. Hasil pengkajian 4 jam SMRS pasien merasakan
pusing berputar, mual, muntah lebih dari 8x berkeringat dingin, bila berjalan merasa jatuh serta
tidak kuat untuk berdiri terlalu lama. Pasien menyangkal adanya pandangan kabur, penglihatan
ganda, kelemahan anggota gerak, telinga berdenging, penurunan pendengaran, demam, kejang.
Pasien juga menyangkal adanya rasa baal, kesemutan. Buang air besar dan kecil tidak ada
keluhan.riwayat keluhan serupa sebelumnya diakui dan tekanan darah tinggi diakui.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS
Nama : Ny. Dm Ruang Rawat : ..............................................................
Umur : 48 Thn No Rekam Medik: ..............................................................
Pendidikan : SMA Tgl/jam masuk : 17 agustus 2023
Suku : minang Tgl/jam pengkajian : 20 agustus 2023
Agama : islam Diagnosa Medis : vertigo
Status Perkawinan : kawin Informan : Ny. Dm
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama :
Pasien mengatakan pusing berputar
Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien masih bisa melakukan aktivitas namun ketika pasien banyak gerak pasien akan merasakan
pusing.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1. Penyakit : Asma Stroke Gastritis Infeksi Lainnya, sebutkan tekanan darah
tinggi
2. Pola Hidup : merokok kurang olahraga diet tidak teratur stres sex bebas
penggunaan obat
terlarang
3. Faktor Resiko : hipertens diabetes melitus hiperkolesterolemia penyakit lainnya,
Sebutkan………………………..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertensi diabetes meliatus penyakit
jantung

GENOGRAM
Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan :
Pada saat dilakukan pemeriksaan klien mengeluh pusing jika berdiri terlalu lama.

a)TTV
TD: 160/70 mmHg
N: 98 X/menit
S: 37 C’
RR: 24 X/menit

b)HTI/IPPA
kepala: simetris tidak ada benjolan
mata : konjungtiva tidak ademis
mulut : bibir lembab
hidung : tidak ada secret
telingga : bersih dan simetris
leher : tidak ada pembengkakan
dada : simetris
abdomen : tidak ada nyeri

c)pemeriksaan penunjang
CT scan
MRI (magnetic resonance imaging)
a)

PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
Pengetahuan klien tentang penyakit yang ia alami sangat awam karna ia hanya mengira penyakit
pusing biasa dan ternyata ia mendarita vertigo
2. Pola nutrisi/metabolic

Data Subjektif
Diit biasa (tipe) : tidak ada Jumlah makanan per hari: tidak ada
Makan terakhir /masukan : tidak ada Pola diit : tidak ada
Kehiangan selera makan : tidak ada Mual/muntah : ya
Nyeri uluhati : tidak ada
Disembuhkan oleh : tidak ada
Alergi makanan : tidak ada
Gangguan menelan : tidak ada
Gigi
Berat badan biasa :65 kg perubahan berat badan 5,5 kg
Penggunaan diuretik :tidak ada

Intake dan output Cairan dalam 24 jam :

Intake Output
Balance Cairan :

3. Pola Eliminasi

Pola BAB :teratur penggunaan laksatif : tidak ada

Karakter feses : lunak BAB terakhir : pagi
Riwayat perdarahan : tidak ada . hemoroid : tidak ada
Konstipasi : tidak ada Diare : tidak ada
Menggunakan ostomy : tidak ada
Penggunaan laksatif : tidak ada
Konsistensi feses : tidak ada warna feses : kuning

Pola BAK :normal

Retensi :tidak ada dysuria : tidak ada Inkontinensia : tidak ada Urgensi : tidak ada
Keseringan : tidak ada lepas : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
Warna urine :kuning jernih
Kateterisasi : tidak ada
Urostomy : tidak ada

4. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

Penggunaan alat bantu : tidak ada

Toleransi aktifitas : tidak ada
Pelaksanaan aktifitas :mandiri/parsial/dibantu
Jenis aktifitas yang dibantu : tidak ada
Keterbatasan gerak : ya, karna klien merasa pusing jika bergerak terlalu cepat terutama gerak kepala
Masa/tonus otot : tidak ada
Postur : tidak ada Tremor : tidak ada
Retang gerak : tidak ada. Kekuatan : tidak ada
 Deformitas : tidak ada

5. Pola tidur dan istirahat

Pekerjaan : dagang Aktivitas/Hobi : masak

Aktivitas Waktu luang : masak
Perasaan bosan/tidak puas : tidak ada
Keterbatasan karena kondisi : ya,karna pasien jika bergerak terlalau banyak akan merasakan pusing
Keuhan : pusing seperti berputar (nyeri/bengkak/lemas)
Pola Tidur : tidak ada
Tidur Jam : tidak ada Tidur siang : tidak ada
Kebiasaan tidur : tidak ada
Insomnia :tidak ada Penyebab : tidak ada
Rasa segar saat bangun : tidak ada

6. Pola persepsual

Keluhan
Pusing seperti berputar,mual,muntah berkeringat dingin

Data Objektif :
Penglihatan : normal

Pendengaran : normal
Penghidu : Normal
Pengecap : Normal
Peraba : Normal
7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Pandangan klien sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa ia hanya mengira itu hanya penyakit biasa
yang bisa sembuh dengan sendirinya.

Selama perawatan : klien mengatakan dapat mengetahui penyakitnya setelah dirawat dan jika
mengalami gejala yang sama ia akan segera melakukan pemeriksaan ke rs.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Pola seksualitas dan reproduksi
Tidak ada masalah dengan seksualitas dan reproduksi klien
9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

Klien masih mampu berkomunikasi dengan orang lain dan masih bisa merespon saat pemeriksaan
10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Tidak ada

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Klien yakin bahwa penyakit yang dialaminya akan disembuhkan oleh allah
 PEMERIKSAAN FISIK
(cephalocaudal) yang meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi

keluhan yang dirasakan saat ini :

klien mengatakan pusing berputar
mual,muntah lebih dari 8X dab berkeringat dingin
o
TD:10/70 mm/H P: x/m N: 98x/m S:37 C

BB/TB 65kg 156cm

KEPALA

Mata dan Telinga (Penglihatan dan pendengaran)

a. Penglihatan
□ Berkurang  Ganda  Kabur  Buta/ gelap
normal
 Visus : dioptri
 Sklera ikterik : (ya/tidak)
 Konjungtiva : (anemis/ tidak anemis)
 Nyeri : (ya/tidak), intensitas :
 Kornea : jernih/keruh/berbintik
 Alat bantu : tidak ada/lensa kontak/kaca mata

b. Pendengaran

 □ Berdengung □ Berkurang □ Alat bantu □ Tuli

Normal

Keluhan lain: tidak ada

Hidung:
Tidak ada

Mulut/Gigi/Lidah:
Tidak ada
Leher :
Tidak ada

DADA :
Dada :
Tidak ada nyeri dada,simetris dan tidak ada jejas
Batuk : ya/tidak; produktif/tidak produktif

Karakteristik Sputum: tidak da

Napas bunyi : vesikuler/lainnya, jelaskan
normal

Sesak napas saat : tidak ada

 Ekspirasi
 Inspirasi
 Istirahat
 Aktifitas
Tipe pernapasan :

□ Perut  Dada □ Biot

□ Kussmaul  Cynestokes □ Lainnya

normal

Frekuensi nafas : 24x/mnt

Penggunaan otot-otot asesori: (ya/tidak),
Napas Cuping Hidung: tidak
Fremitus:.tidak ada
Sianosis : (ya/ tidak)

Keluhan Lain:
Tidak ada
Kardiovaskular
Inpeksi : normal
Iktus Cordis:normal
Simetris :normal
Pulsasi : normal

Perkusi :normal

Palpasi : teraba ICS/intre cortal

Bunyi Jantung: S1 S2 normal

Frekuensi:................................................. Iramalup dup
Kualitasba baik Murmur....................................................

Nyeri dada, Intensitas : tidak ada

Palpitasi : normal
Pusing :ya
Sianosis :tidak ada

CRT : ya

Riwayat Keluhan lainnya

Tidak ada..
 Edema, lokasi :tidak ada grade :tidak ada
 Hematoma, lokasi :tidak ada

NEUROLOGI

rasa ingin pingsan/pusing : ya

Sakit kepala :ya
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : tidak ada
Stroke (gejala sisa) :tidak ada
Kejang : tidak ada
Kesadaran : E.... M.....V........
 kompos mentis …..letargi…..stupor ……..koma
Status Mental: terorientasi /disorientasi Waktu : …………. Tempat ……….. Orang ………………
gelisah /halusinasi/kehilangan memori
Afasia : ……………………….. Disfagia………………………………………………………

Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : ............ mm/............ Kiri : ............ mm/............

Kaku Kuduk : negatif positif

Kernig Sign : negatif positif
Laseque : negatif positif
Brudzinnsky I : negatif positif
Brudzinsky II : negatif positif
Babinsky : negatif positif

Nervus Kranialis :

No Nervus Data pengkajian

1 N. Olfaktorius 
2 N. Optikus 
3 N.Okulomotorius 
4 N. Troklearis 
5 N. Trigeminus 
6 N. Abdusen 
7 N. Fasialis 
8 N. Vestibulokohklearis 
9 N. Glosofaringeus 
10 N. Vagus 
11 N. Assesorius 
12 N. Hipoglosus 

Refleks :
Genggaman lepas tidak
INTEGUMEN
 Warna kulit
 Kemerahan  Pucat  Sianosis  Jaundice  Normal
normal
 Kelembaban :
  Lembab  Kering

Turgor : elastis / tidak elastic

 > 2 detik  < 2 detik Keluhan lain :
Integritas Kulit : tidak ada
Luka Bakar : tidak ada

Tandai Lokasi :
Keadaan Luka :

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk tubuh :normal

Turgor kulit :normal

Lingkar Perut :normal
Lainnya :normal

Auskultasi
Bising usus :normal
Lainnya :normal

Perkusi abdomen : tidak ada

Shifting dullness :normal
Asites :normal

Palpasi Abdomen :
Edema : tidak ada Umum : tidak ada dependen :tidak ada Periorbital : tidak ada.
Pembesaran tiroid :tidak ada hernia : tidak ada .Halitosis :tidak ada
Nyeri tekan uluhati: tidak ada
Nyeri tekan lepas :

MUSKULOSKELETAL

Keterbatasan gerak : ya karna klien pusing jika bergerak terlalu cepat

Masa/tonus otot : tidak ada
Postur : tidak ada Tremor : tidak ada
Retang gerak : tidak ada Kekuatan : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Bengkak sendi, lokasi : tidak ada
Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : tidak ada
Alat bantu, jelaskan : tidak ada
Keluhan lain, jelaskan : tidak ada

SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual: tidak ada
Penggunaan alat kontrasepsi: tidak ada
Masalah/kesulitan seksual: tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuensi: tidak ada
Wanita:
 Usia Menarche :tidak ada lamanya siklus:tidak ada durasi:tidak ada..
Periode menstruasi terakhir:tidak ada Menopouse:tidak ada
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri .tidak ada.
PAP smear terakhir: tidak ada
Pria
Rabas penis :……………………….Gangguan prostat:……………………………
Sirkumsisi :…………………………Vasektomi:…………………………………..
Impoten :…………………………….Ejakulasi dini:………………………………

ENDOKRIN
Riwayat DM : tidak ya, sejak ................
pembengkakan kelenjar : tidak ya, ............................
Periode menstruasi terakhir :tak/pendarahan abnormal /riwayat payudara bengkak/drainese
vagina
Lain – lain .............................................................................................................................................................

Pemeriksaan ABI (arterial brachial index) :

Periksa Kaki Diabetik :

Pulsasi : ..................................................................................................................................
Edema : ..................................................................................................................................
Deformitas : ..................................................................................................................................
Infeksi : ..................................................................................................................................
Sensasi : ..................................................................................................................................

Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 20
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 30

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

 Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50  Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMETER TEMUAN SKOR

15
Persepsi sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan sensori 4. Tidak ada
atau respon terhadap sensori pada pada 1 atau 2 gangguan sensori,
stimulus nyeri, bagian ½ ekstremitas atau berespon penuh
kesadaran menurun permukaan tubuh berespon pada terhadap perintah
atau hanya perintah verbal tapi verbal.
berespon pada tidak selalu mampu
stimuli nyeri mengatakan
ketidaknyamanan
1. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering 15
Kelembapan oleh keringat atau
urine basah
1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan atau 4. Dapat berjalan 13
Aktivitas ditempat tidur berjalan tanpa bantuan. sekitar Ruangan

1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah 13

Mobilitas bergerak merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa
secara tepat tubuh atau ekstremitas bantuan
dan teratur dengan mandiri

1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat menghabis 14

Nutrisi menghabiskan 1/3 menghabiskan ½ menghabiskan lebih kan porsi
porsi makannya, porsi dari ½ porsi Makannya, tidak
sedikit minum, makanannya atau makannya memerlukan
puasa atauminum intake cairan suplementasi
air putih, atau kurang dari nutrisi.
mendapat infus jumlah optimum
lebih dari 5 hari
1. Tidak mampu 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan 15
Gesekan mengangkat bantuan minimal bantuan minimal
badannya sendiri, mengangkat mengangkat tubuhnya
atau spastik, tubuhnya
kontraktur atau
Gelisah

TOTAL SKOR 72

Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10

Kesimpulan :

Klien masih mampu melakukan aktivitasnya didalam ruangan skala ringan

 NYERI
Data Subjektif
Lokasi kepala Frekuensi ……………………... Kualitas …………………. Durasi ………… Penjalaran
………………………………. Faktor Pencetus …………………………..

Data Objektif

Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 27 agustus 2023
2. Sumber yang tersedia : Orang 2 Keuangan keluarga
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang jangan banyak gerak
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :tidak ada
Penyiapan makanan : sehat Berbelanja : bulanan
Transportasi :mobil Ambulasi : …………………………………………..
Obat/terapi : ……………………………….. Pengobtan : ……………………………………………….
Perawatan luka : ………………………….. Peralatan : ………………………………….
Bantuan perawatan diri : ……………………………………………………………………………………
Gambaran fisik rumah : ……………………………………………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
…………………………………………………………………
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :
……………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Nilai Lab Nilai Normal
CT scan <30 <29
MRI <30 <29
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA :
(RONTGEN, CT SCAN, MRI, DLL)
CT SCAN ,MRI

KESAN :
baik

PROGRAM TERAPI

Tanggal Nama Obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra Indikasi

Betaserc Meringankan Betaserc tidak
Obat keras pusing berputar boleh dikonsumsi
oleh ibu hamil dan
21 agustus menyusui.
2023
Mertigo sr Meredakan vertigo

benzodiazepen psikotropika Untuk

menghasilkann
efek tenang
mecizine Obat bebas Meringankan
pusing mual dan
muntah

dimenhydrinate antihistamin Untuk mengontrol Mulut kering dan

mual dan muntah mengantuk

Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari / Tanggal : 21 agustus 2023

( amenna ) ( )

Analisa Data
No Data Etiologi (berdasarkan Masalah keperawatan
patofisiologi)
1 DS : Agen pendera fisiologis Nyeri akut
(iskemia)
- Pasien mengatakan
pusing berputar

DO :
- Klien tampak meringis
 - Klien tampak lemah

2 DS : Ketidak mampuan mengasobsi Deficit nutrisi

- Pasien nutrien
mengatakan
mual
- Pasien
mengatakan
ingin muntah

DO :
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lesu
- Klien tampak letih

3 Ds: Ganguan keseimbangaan Resiko jatuh

- Pasien mengatakan
tidak kuat berdiri terlalu
lam
- Pasien mengatakan
pusing berputar seperti
ingin jatuh
Do:
- Pasien tampak tidak
berdaya

Diagnosa keparawatan
1 nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2 defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mangasobsi nutrien
3 .risiko jatuh b.d ganguan keseimbangan
Perencanaan
SDKI SLKI SIKI Aktivitas Keperawatan
1. Tujuan :
Kriteria hasil : 1. ....................................................... 1. .......................................................................
2. ....................................................... 2. .......................................................................
3. ....................................................... 3. .......................................................................
2. Tujuan :
Kriteria hasil : 1......................................................... 1. .........................................................................
2. ....................................................... 2. .........................................................................
3. ....................................................... 3. .........................................................................
3. Dst

Implementasi
No Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Diagnosa pelaksanaan (Disertai Waktu) Petugas
1 1. S:
2.
3.
O:

A:

P:

2 S:

O:

A:
 P:

3 Dst…..