FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PSIK FK-UH

Nama Mahasiswa : Hidriyani
Nim : C12112648

INFORMASI UMUM
Nama :Tn. A Usia : 59
Tanggal Lahir :01-01-1955 J.Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Bugis/Indonesia Tanggal Masuk : 10/05/2014
Waktu : Jam 16.00 Dari : IRJ
Sumber Informasi : Klien dan status
Riwayat keluhan/penyakit :
Susah buang air kecil yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, harus mengedan
setiap kali hendak buang air kecil, tidak merasa tuntas saat buang air kecil, kencing
terputus-putus, dan ada riwayat hematuri. Keluhan semakin berat dirasakan sejak 1
bulan yang lalu, klien tidak bisa BAK kemudian di pasang kateter di RS Morowali.
Sempat dilepas setelah kateter terpasang selama 1 minggu, tapi kembali dipasang karena
klien kembali sulit buang air kecil. Klien kemudian dirujuk ke RSWS untuk berobat
jalan kemudian menjalani rawat inap untuk di operasi TUR-P di Lontara 2 urologi.
AKTIFITAS ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan : nelayan Aktifitas/ hobi : nonton TV
Aktifitas : Klien berbaring ditempat tidur, pergerakan klien terbatas karena selesai
menjalani operasi TUR-P, klien bisa menggerakkan ekstremitas dan bisa
miring kanan-kiri.
Waktu luang : Waktu klien dihabiskan hanya berbaring ditempat tidur
Perasaan bosan atau tidak puas : Klien bosan di RS dan ingin segera pulang kerumah
Keterbatasan karena kondisi : Klien mengalami keterbatasan gerak karena merasa
nyeri pasca operasi TUR-P ( post op hari pertama )
Tidur jam : Tidur tidak teratur, sering terbangun.
Tidur siang : Tidak tertentu
Kebiasaan Tidur : Tidak ada

1
Insomnia : Dimulai sejak awal sakit
Yang berhubungan dengan rasa segar saat bangun :Klien merasa seperti biasa saja sat
bangun dipagi hari, klien masih tampak lemas
Lain-lain : Tidak ada kelainan
Tanda (objektif)
Respon terhadap aktifitas yang teramati : klien belum bisa duduk, klien mampu
menggerakkan semua ekstremitas dengan baik. Klien agak meringis jika hendak miring
kanan atau kiri.
Kardiovaskuler : Irama nadi teratur, frekuensi nadi radialis 88x/menit
Pernapasan : Inspirasi dan ekspirasi pergerakan dada semetris, , frekuensi napas 20
x/menit
Status mental (mis menarik diri/letargi) : klien sangat koperatif dan tampak tenang.
Pengkajian Neuromuskular : kekuatan otot baik
Massa/ tonus otot : Baik Tremor : Tidak ada
Rentang gerak : baik, klien bisa menggerakkan ekstremitas atas maupun bawah
Kekuatan : baik
Deformitas : Tidak ada Sirkulasi : baik
SIRKULASI
Gejala (subjektif)
Riwayat tentang Hipertensi : Tidak ada
Masalah Jantung : Tidak ada kelainan
Demam Rematik : Tidak ada Edema Mata Kaki :Tidak ada
Phlebitis : Tidak ada
Penyembuhan Lambat: Penyembuhan lambat karena proses penyakit
Klaudikasi :
Ekstremitas : Edema tidak ada Kesemutan : Tidak ada Kebas : ada
Batuk Hemoptisi : Tidak ada
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : Tidak ada
Tanda (objektif)
TD : 110/80 mmHg Posisi : Berbaring
Nadi :88x/menit
Gap Auskultasi : Tidak bunyi tambahan yang terdengar

2
Nadi (Palpasi) : Karotis : Temporal :
Jugularis : Radialis : 88X/menit
Femoralis : Popliteal :
Postibial : Dorsalis Pedis :
Jantung (palpasi) : Tidak teraba adanya massa
Getaran : Tidak terlihat dan teraba adanya getaran
Dorongan : Tidak teraba adanya dorongan atau denyut jantung yang terlalu kuat
Bunyi Jantung : Dup-Lup Frekuensi : 88x/menit Irama : Teratur
Kualitas : baik
Friksi Gesek : Tidak terdengar Murmur : Tidak ada
Bunyi Nafas : Vesikuler Desiran vaskuler : Tidak ada distensi vena : Tidak ada
Jugularis : Tidak ada peninggian vena jugularis
Ekstremitas : baik Suhu : Hangat Warna : Agak pucat
Pengisian Kapiler : CTR baik kurang dari 3 detik
Tanda Hoffman’s : Tidak ada Varises : Tidak ada
Abnormalitas kuku : Tidak ada
Penyebaran/ kualitas rambut : Rata diseluruh bagian kepala
Warna : Hitam Membran Mukosa : kering Bibir : Kering
Punggung kuku : Tidak ada kelainan Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Putih
INTEGRITAS EGO
Gejala (subjektif)
Faktor Stres : Perubahan status kesehatan
Cara menangani stres : Support berdoa dan dukungan keluarga
Masalah Finansial : klien menggunakan kartu JKN dalam pengobatannya
Status Hubungan : Interaksi social dengan setiap anggota keluarga dan orang
disekitar masih baik
Faktor Budaya : Tidak ada ritual khusus untuk mengobati penyakit klien
Agama : Islam Kegiatan Keagamaan : tidak ada
Gaya Hidup : normal
Perubahan Terakhir : Belum ada perubahan yang signifikan

3
Perasaan-perasaan : Klien tidak berputus asa dan cukup bersemangat dalam menjalani
perawatan.
Tanda (objektif)
Status Emosional (beri tanda cek yang sesuai)
Tenang : ya Cemas : tidak
Marah : tidak Menarik Diri : tidak
Takut : Tidak Mudah Tersinggung : Tidak
Tidak Sabar : Tidak Euforik : Tidak
Respon-respon fisiologik yang terobservasi : Klien sangat kooperatip terhadap
mahasiswa dan perawat. Klien tidak merasa cemas dan khawatir.
ELIMINASI
Gejala (subjektif)
Pola BAB : Klien BAB setiap hari, tapi setelah di operasi klien belum BAB
Penggunaan Laksatif : Tidak ada
Karakter Fese : tidak ada
BAB terakhir : sehari sebelum pengkajian (Tgl. 11/05/2014)
Riwayat Perdarahan : Tidak ada
Haemoroid : Tidak ada
Konstipasi : setelah di operasi Diare : Tidak ada
Pola BAK : terpasang kateter Inkontinensia/ kapan : -
Dorongan : Tidak ada Frekuensi :-
Retensi : Tidak ada Karakter Urine : Warna kemerahan
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada
Riwayat Penyakit Ginjal / Kandung Kemih : Tidak ada
Penggunaan diuretic : Tidak ada
Tanda (objektif)
Abdomen : tidak ada kelainan Lunak/ Keras : Tidak ada
Massa : Tidak ada Ukuran/ lingkar abdomen : Tidak diukur
Bissing Usus : ada, tidak teratur Haemoroid : Tidak ada
Perubahan Kandung Kemih : Tidak ada
BAK terlalu sering : Tidak ada

4
MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (subjektif)
Diit biasa (tipe) : Makanan nasi, susu, air putih
Jumlah makanan/ hari :± 2000 ml/hari
Makanan terakhir/ masukan : Air putih, nasi, pisang Pola diit : Teratur
Kehilangan selera makan : Tidak Mual/ Muntah : Tidak ada
Nyeri ulu hati/ salah cerna : Tidak ada
Yang berhubungan dengan : Tidak ada
Disembuhkan oleh : Tidak ada
Alergi/ Intoleransi makanan : Tidak ada
Masalah mengunyah menelan: Nafsu makan baik tidak ada masalah menelan
Gigi : tidak Lengkap
Berat badan biasa : Saat pengkajian 48 kg
Perubahan Berat Badan : Tidak diukur
Penggunaan Diuretik : Tidak ada
Tanda (objektif)
Berat Badan : 48 kg Tinggi Badan : 158 cm
Bentuk Badan : Normal
Turgor Kulit : baik
Kelembaban/ kering membrane mukosa : baik
Edema: Umum : tidak ada Dependen : Tidak ada
Periorbital : Tidak ada Asites : Tidak ada
Distensi vena jugularis: Tidak ada
Pembesaran tiroid : Tidak ada Hernia/ massa : Tidak ada
Kondisi gigi/ gusi : baik
Penampilan lidah : Agak kotor
Membrane mukosa : Baik
Bising Usus : Ada
Bunyi Nafas : Vesikuler
Urine S/ A atau kemstiks : Urin warna kemerahan
HIGIENE
Gejala (subjektif)

5
Aktifitas sehari-hari : berbaring Tergantung mandiri : Tergantung
Mobilitas : belum ada Makanan : makan sendiri
Higiene : di lap basah Berpakaian : tidak
Toileting : Tidak ada
Waktu mandi yang diinginkan : mandi sendiri 2x sehari
Pemakaian alat bantu/ prostetik : tidak ada
Bantuan diberikan oleh : keluarga (istri)
Tanda (objektif)
Penampilan umum : Kurang rapi, rambut agak kusut
Cara berpakaian : Klien hanya memakai selimut
Kebiasaan pribadi : Klien berpenampilan rapi dan bersih
Bau Badan : tidak ada
Kondisi kulit kepala : bersih
Adanya kutu : Tidak ditemukan
NEUROSENSORI
Gejala (subjektif)
Rasa ingin pingsan : Tidak ada
pusing : tidak ada
Sakit kepala : Tidak ada
Lokasi nyeri : Nyeri pada perut bagian bawah di bagian penis
Frekuensi : tidak tentu
Faktor pencetus : jika digerakkan
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi): tidak ada
Stroke (gejala sisa)
Kejang : Tidak ada Tipe :- Aura :- Frekuensi :-
Status Postikal: Tidak ada kelainan Cara Mengontrol :
Mata : Kehilangan penghilatan : Tidak ada
Pemeriksaan terakhir :-
Galukoma : Tidak ada Katarak : Tidak ada
Telinga : Kehilangan pendengaran : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan terakhir :-
Epistaksis : Tidak ada

6
Tanda (objektif)
Status Mental : Tidak ada kelainan klien masih berperilaku normal seperti
biasa
Terorientasi/ disorientasi : Waktu : Tidak
Tempat : Tidak
Orang : Tidak
Kesadaran : Mengantuk :Tidak Letargi: Tidak
Stupor : Tidak Koma : Tidak
Kooperatif : Ya Menyerang : Tidak
Delusi : Tidak
Halusinasi : Tidak
Afek (gambarkan) :Tidak ada kelainan
Memori :saat ini : Masih baik yang lalu : Baik
Kaca mata : Tidak Kontak lensa : Tidak ada
Alat bantu dengar : Tidak ada
Ukuran/ reaksi pupil :Ka/ki : Isokor simetris
Facial drop : Tidak ada Menelan : Sakit saat menelan
Genggaman tangan/ lepas :Ka/Ki :baik Postur : Seimbang
Refleks tendon dalam : Normal Paralisis : tidak ada
NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Lokasi : Di perut bagian bawah, dibagian penis
Intensitas nyeri 6 (1-10 dimana 10 sangat nyeri)
Frekuensi : setiap di gerakkan kadang hilang timbul
Kualitas : Nyeri sedang Durasi : 2-3 menit Penjalaran : tidak ada
Faktor-faktor pencetus : jika banyak bergerak
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : Menggunakan tehnik relaksasi,
serta penggunaan obat analgetik.
Tanda (objektif)
Mengerutkan muka : Ya Menjaga area yang sakit : Tidak
Respon emosional : Baik Penyempitan focus : Tidak

7
PERNAFASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnue yang berhubungan dengan batuk/sputum : Tidak ada
Riwayat bronchitis : Tidak ada Asma : Tidak ada
Tuberkulosis :Tidak ada Emfisema : Tidak ada
Pneumoni kambuhan : Tidak ada
Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada
Perokok : pak/hari : tidak
Penggunaan alat bantu pernafasan : Oksigen: tidak ada
Tanda (Objektif)
Pernapasan : Vesikuler Frekuensi: 20x/menit Kedalaman : tidak
Pengembangan dada : Simetris kiri kanan
Penggunaan otot-otot asesorius : Tidak ada
Napas cuping hidung : tidak ada
Fremitus : Tidak ada
Bunyi napas : Tidak ada wising
Egoponi : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada Jari tabuh : Tidak ada
Karakteristik sputum : Tidak ada
Fungsi mental/gelisah : Baik
KEAMANAN
Gejala (subjektif)
Alergi/sensitivitas : Tidak ada Reaksi : -
Perubahan sistem imun lainnya : Tidak ada Penyebab : -
Riwayat penyakithubungan seksual (tanggal/tipe) : tidak ada
Perilaku resiko tinggi : Tidak ada Pemeriksaan : -
Transfusi darah/jumlah : Tidak ada Kapan :
Gambaran reaksi : Tidak ada
Riwayat cedera kecelakaan : Tidak ada
Fraktur/dislokasi : tidak ada
Artritis/sendi tak stabil : Tidak ada
Masalah punggung : tidak ada

8
Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada
Pembesaran Nodus : Tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak ada
Protese : Tidak ada Alat ambulatory : Tidak ada
Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36,70C Diaforesis : ada
Integritas kulit : baik
Jaringan parut : Tidak ada Kemerahan : Tidak ada
Laserasi : tidak ada Ulserasi : Tidak ada
Ekimosis : Tidak ada Lepuh : Tidak ada
Luka bakar (derajat/persen) : Tidak ada Drainase : Tidak ada
Gambarkan area tubuh yang terkena:

Kekuatan umum : baik Tonus otot : Baik

Cara berjalan : Tidak bisa ROM : Baik
Parestesia/paralisis : tidak ada
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : -
SEKSUALITAS (KOMPONEN DARI INTERAKSI SOSIAL)
Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak terkaji
Penggunaan kondom : Tidak terkaji
Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak terkaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : -

Pria

9
Gejala (Subjektif)
Rabas penis : tidak terkaji Gangguan prostat : Hipertropi prostat grade 3
Sirkumsisi : tidak terkaji Vasektomi : tidak ada
Melakukan pemeriksaan sendiri : Tidak Testis : tidak
Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : ada
Tanda (Objektif)
Pemeriksaan : tidak dikaji
Penis/testis : terpasang kateter three way
Kutil genital/lest : tidak dikaji
INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
status perkawinan : Kawin Lama: 26 tahun
Hidup dengan : istri dan anaknya
Masalah-masalah stress: tidak ada
Keluarga besar : Mendukung
Orang pendukung lain: Kerabat dekat/tetangga
Peran dalam struktur keluarga: Sebagai kepala rumah tangga
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi: Tidak bisa melakukan
aktivitas
Perubahan bicara : Tidak ada
Penggunaan alat bantu komunikasi: Tidak ada
Adanya laringektomi : Tidak ada
Tanda (Objektif)
Bicara:Jelas Tak jelas : Tidak
Tidak dapat dimengerti : Tidak Afasia : Tidak
Pola bicara tidak biasa/ kerusakan : Tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain : Ya
Pola interaksi keluarga (perilaku) : Keoperatif
PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : Indonesia/Bugis Melek huruf: ya

10
Tingkat pendidikan : SD
Ketidakmampuan belajar (khusus) : Tidak ada
Keterbatasan kognitif : ada, klien bertanya tentang prosedur operasinya
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : Klien tidak mengerti terhadap kondisi
penyakitnya
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti:dampak dari agama/kultural
yang dianut) : Tidak ada
Faktor risiko keluarga (tandai hubungan) :
Diabetes : Tidak ada
Tuberkulosis : Tidak ada
Penyakit jantung : Tidak ada Stroke : Tidak ada
TD Tinggi : Tidak ada Epilepsi: tidak ada
Penyakit Ginjal : Tidak ada Kanker: Tidak ada
Penyakit jiwa : Tidak ada Lain-lain: -
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):
Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan
teratur
Ceftriaxone 1 gr/12 16.00 Ya, tiap 12 jam Sebagai antibiotic
jam untuk mencegah
infeksi lebih
lanjut

Asam 1 amp/12 16.00 Ya, tiap 12 jam Sebagai

tranexamat jam profilaksis dan
pengobatan
perdarahan, dan
sebagai anti alergi
dan peradangan

Ranitidin 1amp/12 16.00 Ya, tiap 12 jam Sebagai antagonis

jam reseptor H2
(histamine)
mengurangi
produksi asam

11
 HCL

Ketorolac 1 amp/12 16.00 Ya, tiap 12 jam

Sebagai anti nyeri
jam akut – sedang –
berat setelah
operasi prosedur
bedah

Obat –obat tanpa resep: Tidak Obat-obat bebas: Tidak

Obat-obat jalanan: Tidak Tembakau: Ya
Perokok tembakau: Ya
Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi): Tidak
Diagnosa saat masuk per dokter : Hipertropi Prostat Grade 3
Alasan dirawat per pasien : Pasien membutuhkan perhatian dan pengobatan secara
khusus
Riwayat keluhan terakhir : Nyeri dirasakan saat tubuh di gerakkan
Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya: Segera pulih dan
berkumpul dengan keluarga
Bukti kegagalan untuk perbaikan : Tidak ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
Pertimbangan Rencana Pulang
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : Lama perawatan selama 5 hari
Tanggal informasi yang didapatkan :
1. Tanggal pulang yang diantisipasi: 16 Mei 2014
2. Sumber-sumber yang tersedia: orang : istri
Keuangan : Orang tua
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang:
Kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan: seluruh tubuh dibantu
dalam menjalankan aktivitas

12
Penyiapan makanan : keluarga yang menyiapkan makanan
Berbelanja : keluarga yang berbelanja
Transportasi : dijemput keluarga
Ambulansi : Tidak terkaji
Obat/Terapi IV : Tidak ada
Pengobatan : Obat yang diberikan : -
Perawatan Luka : Kontrol di Poliklinik Bedah Urologi
Peralatan : Tidak terkaji
Bantuan perawatan diri (Khusus) : Melaksanakan aktivitas sehari-hari
Gambaran fisik rumah (Khusus) : Rumah semi permanen.
Bantuan merapikan/pemeliharaan rumah :Untuk sementara yang menbantu istri dan
anak
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Tidak terkaji
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. HGB : 14.3 g/dl (12.0-16.0)
WBC : 19,94 (4.00-10.0)
RBC : 4.43 (4.00-6.00)
HCT : 38,7% (37.0-48.0)
MCV : 87,4 fL (80.0-97.0)
MCH : 27.8 (26.5-33.5)
MCHC : 31.8 (31.5-35.0)
PLT : 707 (150-400)

Albumin : 2,1 mg/dL (3.5-5.0)

Urine lengkap (tanggal 29 April 2012)
· Warna : Kuning jernih (kuning muda)
· pH : 8,0 (4,5-8,0)
· Berat jenis : 1.010 (1.005-1.035)
· Protein : 75/++ (Negatif)
· Bilirubine : Negatif (Negatif)
· Urobilinogen : Normal (normal)
· Keton : Negatif (Negatif)
· Nitrit : Negatif (Negatif)
· Blood : 10/+ (Negatif)
· Leukosit : Negatif (Negatif)
· Sedimen :
- Leuosit : 0-1 (<5/LPB)
- Eritrosit : 0-5 (<5/LPB)
- Torak :-

13
- Kristal :-
- Epitel sel : 1-3

14