Pengkajian Gangguan Sistem Reproduksi (GSR)

Nama mahasiswa : Dwi Utari Tanggal pengkajian : 2 Juli 2018

NIM : R014172007 Ruangan/RS : Lontara 4 Ginekologi

I. Data umum klien

No. Reg : 404063
Initial : Ny. J
Alamat : Jl. Pattene no.94, Maros
Tgl masuk RS : 2 Juli 2018
Tgl pengkajian : 2 Juli 2017
Diagnosa medis : Neoplasma Ovarium Kistik+ Sistokel Grade II + Asites
II. Masalah utama
Keluhan utama : Perut membesar disertai nyeri dan perut terasa mulas
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya : ± 2 bulan lalu
Sifat keluhan : Hilang timbul
Lokasi keluhan : Abdomen tembus sampai ke bokong
Faktor pencetus : Nyeri timbul saat mengubah posisi seperti duduk
Keluhan lain : Tidak nyaman pada abdomen seperti mau BAB
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh :
Klien mengatakan tidak nyaman saat mengubah posisi terutama posisi duduk
atau berdiri karena terasa sangat nyeri

Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche: 13 tahun
Siklus haid : tidak teratur
Durasi haid : 5 hari
Dismenorea Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Rabas pervagina : warna : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
 Berapa lama : Tidak ada
Metode kontrasepsi terakhir : Suntik 3 bulan
Status obstetri : P : 3 A:0
Riwayat persalinan :
Term penuh : Ya Prematur : Tidak ada
Multiple : Tidak ada
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : 2014 tempat : bidan praktik
Lama gestasi : 9 bulan lama persalinan : 1 jam
Jenis persalinan : Normal
Berat badan bayi : 2.900 gr
Komplikasi maternal/bayi : tidak ada komplikasi
Obyektif :
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : -
Tes serologi (tgl dan hasil) : -
Makanan dan Cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : bubur+ air putih
Mual /muntah Hilang nafsu makan Masalah mengunyah
Pola makan :
Frekuensi : 3 x/hari
Konsumsi cairan : 1200 Liter/hari
Obyektif :
BB : 60 kg
TB : 154 cm
Turgor kulit : baik
Membran mukosa mulut : baik
Pemeriksaan Hb, Ht (Tgl dan hasil)
Tanggal 03 Juli 2018
Hb : 10,7 (gr/dL)
Ht : 33 (%)
Eliminasi
Subyektif :
Frekuensi Defekasi : 1 x/ hari
Penggunaan Laksatif : Tidak
Waktu Defekasi terakhir : 10 jam lalu
Frekuensi berkemih : sering
Karakter urine : Kuning
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada
Penyakit kandung kemih : Tidak ada
Penggunaan Diuretik : Tidak ada
Obyektif :
Pemasangan kateter : Ya
Bising usus : Tidak dikaji
Karakter urine : kuning
Konsistensi feces : Lunak
Warna Feces : Coklat
Haemoroid : Tidak ada
Palpasi Kandung kemih (teraba/tidak teraba) : Tidak teraba
Aktivitas/istirahat
Subyektif :
Pekerjaan : Karyawan Swata
Hobby : Jalan-jalan dan belanja
Tidur malam (jam) : 22.00- 05.00 (7 jam)
Tidur siang (jam) : Jam 2 sekitar 1 jam
Obyektif :
Status neurologis : Composmentis
GCS : E4M5V6
Pengkajian Neuromuskuler : Normal
Rentang pergerakan sendi (ROM) : agak lemah pada bagian ekstremitas bawah
Derajat kekuatan otot : Skor 4
Kuku (warna) : Pucat
Tekstur : Melengkung
Membran Mukosa : normal
 Konjungtiva : Anemis
Sklera : normal
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : Bersih
Kebersihan badan : Bersih
Kebersihan gigi/mulut : kotor, jarang sikat gigi
Kebersihan kuku tangan dan kaki : bersih
Objektif :
Cara berpakaian : Klien menggunakan baju daster dan sarung
Kondisi kulit kepala : Bersih
Sirkulasi
Subyektif
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat demam reumatik : tidak ada
Obyektif :
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : Tidak ada
Bunyi jantung : Normal (terdengar bunyi jantung S1 dan S2,
tidak terdapat bunyi tambahan)
Irama (teratur/tidak teratur) : Teratur
Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) : Kuat
Ektremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : Normal (36,80C)
CRT : <2 detik (normal)
Varises (ada/tidak ada) : Tidak ada

Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif :
Lokasi : Abdomen
Intensitas (skala 0-10) : Skala 2
Frekuensi : hilang timbul
Durasi : ± 1 jam
 Faktor pencetus : Nyeri timbul saat mengubah posisi ke duduk
Cara mengatasi : Istirahat (baring)
Faktor yang berhubungan : Neoplasma ovarium kistik + sistokel grade Ii + asites
Objektif :
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernafasan
Subyektif :
Dispnoe Batuk/sputum Riwayat Bronkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : ..........tahun
Penggunaan alat bantu pernafasan (O2) : 3 L/menit
Obyektif :
Frekuensi : 28 x/menit
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi nafas : Bronchovesikuler Vesikuler Bronchial
Karakteristik sputum : Tidak ada
Hasil rontgen :
Hasil:
Interaksi sosial
Subyektif
Satus pernikahan : Kawin
Lama pernikahan : 5 Tahun
Tinggal serumah dengan : Keluarga
Obyektif
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : Baik
Integritas ego
Subyektif
Perencanaan kehamilan : Tidak ada
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : Cemas
Status hubungan : Baik
 Masalah keuangan : Tidak ada
Cara mengatasi stres : Berjalan-jalan dan belanja
Obyektif
Status emosional (cemas,apatis, dll) : Cemas
Respon fisiologis yang teramati : Klien sering termenung
Agama : Islam
Muncul perasaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) : Tidak mampu
Neurosensori
Subyektif
Pusing (ada/tidak ada) : kadang
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : Tidak ada
Keamanan
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : Tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak : Tidak ada
Masalah obstetrik sebelumnya : Tidak ada
Jarak waktu kehamilan terakhir : 8 tahun
Riwayat kecelakaan : Pernah
Fraktur dislokasi : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Obyektif
Integritas kulit : normal
Cara berjalan : Klien berjalan dengan cara dibantu

Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif
Bahasa dominan : Bugis
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan suami : karyawan swasta
Faktor penyakit dari keluarga : tidak ada
Sumber pendidikan tentang penyakit : Petugas kesehatan
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil : 2 Juli 2018
Pertimbangan rencana pulang : Setelah operasi
 Tanggal perkiraan pulang : Belum diketahui
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : Puskesmas

Pemeriksaan diagnostik :
Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

WBC 13.1(103/uL) 4,00-10,0
RBC 3.42 (106/uL) 4,00-6,00
HGB 10.7 (g/dL) 12,0-16,0
HCT 33 (%) 37,0-48,0
MCV 96 (fL) 80,0-97,0
MCH 31 (pg) 26,5-33,5
MCHC 33 (g/dL) 31,5-35,0
PLT 330 (103/uL) 150-400
RDW-SD 37,0-54,0
RDW-CV 11.6 (%) 10,0-15,0
PDW 9.0 (fL) 10,0-18,0
MPV 8.9 (fL) 6,50-11,0
P-LCR 13,0-43,0
PCT 0,00 (%) 0,15-0,50
NEUT 79.4 (%) 52,0-40,0
LYMPH 14.5 (%) 20,0-8,00
MONO 5.0 (103/uL) 2,00-3,00
EO 0.9 (103/uL) 1,00-3,00
BASO 0.2 (103/uL) 0,00-0,10

Tanggal 03 Juli 2018

Terapi dan pengobatan :

- Fleet enema rectal
- Ceftriaxone 1 gr IV
- Ketorolac 30 mg IV
- Asam traneksamat 500mg IV
- Ranitidine 50mg IV
- Meloxicam Supp 15 mg Rectal