PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama Mahasiswa : Reski Daud Dekko

Nim : Ns. 2148842
Tgl Pengkajian : 21 feb 2022
Ruangan/RS : Ginekologi

a. Data Umum Klien

No. Reg : 967729
Inisial : Ny “L”
Alamat : Mamasa
Tgl masuk RS : 17-2-2022
Tgl Pengkajian : 22-2-2022
b. Tindakan Medis :
Masalah Utama : Nyeri tungkai kaki kiri
Keluhan Utama : Nyeri dan bengkak pada kaki kiri sejak 2 bulan terakhir
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya :Nyeri di kaki timbul mulai muncul 2 bulan yang lalu
Sifat keluhan : Nyeri hilang timbul
Lokasi Keluhan : tungkai kaki kiri
Faktor pencetus : keluarga klien mengatakan awal muncul setelah jatuh posisi
duduk
Keluhan lain : tidak buang air besar sudah 4 hari
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh: saat ini klien susah untuk gerak
Usaha klien untuk mengatasinya: tidak ada
c. Pengkajian Fisik
1. Seksualitas
 Subjektif:
Usia menarche : 15 tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Durasi haid : 7 hari
Keluhan saat haid : tidak ada
Rabas pervagina
Warna :-
Jumlah :-
Berapa lama : -
Metode kontrasepsi terakhir: tidak KB
Status obstetric : G0 P3A0
Riwayat persalinan :
Term penuh :
Prematur : Tidak ada
Multiple :3x
Riwayat persalinan terakhir:
Tahun : tempat:
 Lama Gestasi :
Lama persalinan :
Jenis persalinan :
Berat badan bayi :
Komplikasi maternal/bayi:
 Obyektif:
PAP smear terakhir (tgl dan hasil):

Tes serologi (tgl dan hasil):

2. Makanan dan Cairan
 Subyektif:
Masukan oral 4 jam terakhir :
Mual/muntah : tidak ada
Hilang nafsu makan : ya
Masalah mengunyah : saat ini klien susah untuk menguyah makanan
yg keras
Pola makan:
Frekuensi :3x/hari
Konsumsi cairan : 3 /hari
 Obyektif:
BB : ± 40 kg
TB : 155 cm
Turgor kulit : agak kering
Membran mukosa mulut : kering
3. Kebutuhan cairan:
Pemeriksaan Hb, Ht (tgl dan hasil):
4. Eliminasi
 Subyektif:
Frekuensi defekasi : sudah 4 hari klien tidak BAB
Penggunaan Laksatif : tidak ada
Waktu defekasi terakhir : 5 hr yang lalu
Frekuensi berkemih :
Kateter urine : terpasang kateter
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan
Berkemih : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : tidak ada
Penyakit kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretic : tidak ada
 Obyektif:
Pemasangan kateter : kateter terpasang
Bising usus :
Kateter urine :
Konsistensi feses :
Warna feses :
 Hemoroid :
Palpasi kandung kemih : (teraba/tidak)
5. Aktivitas/Istirahat
 Subyektif:
Pekerjaan : IRT
Hobby :
Tidur malam (jam) : 20.00 – 05.00 wit
Tidur siang (jam) : 12.00- 13.00 wit
 Obyektif:
Status neurologis :
GCS : E 4 M6 V5
Pengkajian neuromusculer :
Muscle stretch ferleks :
(bisep/trisep/brachioradialis/patella/axiles):
Rentang pergerakan sandi (ROM):
Derajat kekuatan otot :
5 5
5 5
Kuku (warna) : pucat
Tekstur : Tipis
Membran mukosa : kering
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : putih
6. Hygiene
 Subyektif:
Kebersihan rambut (frekuensi): Nampak bersih, rambut hitam bercampur uban
Kebersihan badan : Nampak bersih
Kebersihan gigi/mulut : nampak bersih, tidak ada caries gigi
Kebersihan kuku tangan dan kaki : kuku pendek
 Obyektif:
Cara berpakaian : rapih
Kondisi kulit kepala : Nampak bersih
7. Sirkulasi
 Subyektif
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat demam reumatik : tidak ada
 Obyektif:
Tekanan Darah : 140/90 mmhg
Nadi : 92x/ mnt
Distensi vena jugularis : tidak ada
Bunyi jantung :
Frekuensi :
Irama (teratur/tdk teratur) : teratur
 Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur): kuat
8. Ektremitas:
Suhu (hangat/akral dingin) : hangat
CRT : ± 3 detik
Varises (ada/tidak ada) : tidak ada
9. Nyeri/ketidaknyamanan
 Subyektif:
Lokasi : kaki kiri
Intensitas (skala 0-10) :4
Frekuensi : hilang timbul
Durasi : 1 jam
Faktor pencetus :
Cara mengatasi : pemberian obat antinyeri
Faktor yang berhubungan:
 Obyektif:
Wajah meringis (ya/tdk) : ya
Melindungi area yang sakit (ya/tdk): ya
Fokus menyempit (ya/tdk) : ya
10. Pernapasan
 Subyektif:
Dispnoe (ada/tdk) : tidak
Asma (ada/tdk) : tidak
Pneumonia berulang (ada/tdk): tidak
Penggunaan alat bantu
pernapasan (O2) : L/mnt
Batuk/sputum (ada/tdk) : tidak
Tuberkulosis (ada/tdk) : tidak
Riwayat Bronkhitis (ada/tdk) : tidak
Emfisema (ada/tdk) : tidak
Perokok (ya/tdk) : tidak
 Obyektif:
Frekuensi : 20x/mnt
Irama :
Eupnoe :-
Tachipnoe :-
Bradipnoe :-
Apnoe :-
Hiperventilasi :-
Cheynestokes :-
Kusmaul :-
Biots :-
Bunyi napas:
Bronchovesikuler :
Vesikuler :
 Bronchial :
Karakteristik sputum : tidak ada sputum
Hasil rontgen : normal
11. Interaksi social
 Subyektif
Status pernikahan : kawin
Lama pernikahan : ± 30 tahun
Tinggal serumah dengan : anak
 Obyektif
Komunikasi verbal/non verbal dengan orang terdekat : verbal dan nonverbal
12. Integritas ego
 Subyektif
Perencanaan kehamilan : tidak ada karena sekarang klien menopouse
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit:
Status hubungan : baik
Masalah keuangan :
Cara mengatasi stres :
 Obyektif
Status emosional : cemas dan gelisah
Respon fisiologis yg teramati:
Agama : Kristen
Muncul perasaan (tdk berdaya, putus asa, tidak mampu):
13. Neurosensori
 Subyektif
Pusing (ada/tidak ada) : tidak ada
Kesemutas/kebas/kelembaban : kaki kiri
14. Keamanan
 Subyektif
Alergi/sensitifitas : tidak ada alergi
Penyakit masa kanak-kanak : tidak ada
Riwayat imunisasi : tidak tahu
Infeksi virus terakhir : tidak ada
Binatang peliharaan di rumah :
Masalah obstetrik sebelumnya :
Jarak waktu kehamilan terakhir :
Riwayat kecelakaan : tidak ada
Fraktur dislokasi : tidak
Pembesaran kelenjar : tidak ada
 Obyektif
Integritas kulit :
Cara berjalan : saat klien tidak bisa berjalan karna nyeri
15. Penyuluhan/Pembelajaran
 Subyektif
Bahasa dominan :
 Pendidikan terakhir : tidak sekolah
Pekerjaan suami :
Faktor penyakit dari keluarga :
Sumber pendidikan tentang penyakit :
Pertimbangan rencana pulang :-
Tanggal informasi diambil :-
Tanggal perkiraan pulang :-
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : -
16. Pemeriksaan Diagnostik:
a.
Terapi Pengobatan:
1. Injeksi rantidine 2x1
2. Injeksi ketorolac 2x1
3. Paracetamol tab 1000 mg
4. Alupurinol 1 tab
ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. L

Diagnosa Medis : Mioma uteri
Ruang Rawat : Pinang 2 (2/5)
DATA MASALAH
KEPERAWATAN
Data Subjektif (DS): keluarga klien Nyeri
mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri

Data Objektif (DO):

Klien Nampak meringis, gelisah,frekuensi
nadi meningkat

Data Subjektif (DS): pasien mengatakan Konstipasi

sudah tidak BAB selama 4 hari

Data Objektif (DO):

Feses keras , peristaltik usus menurun

Data Subjektif (DS): Gangguan integritas kulit /

jaringan
Data Objektif (DO):
Kerusakan jaringan dan lapisan kulit
Data Subjektif (DS):

Data Objektif (DO):

Penyimpangan KDM:

Diagnosa Keperawatan:
Nyeri akut
 RENCANA KEPERAWATAN

Tabel : Intervensi Keperawatan Nyeri Akut

no Diagnosa keperawatan Luaran SLKI Perencanaan Keperawatan SIKI
1. D.0077 Nyeri akut L.08066 Tingkat Nyeri Intervensi Utama:
Definisi : Ekspektasi: menurun Kriteria Dukungan Nyeri Akut: Manajemen Nyeri
Pengalaman sensorik atau hasil: Observasi
emosional yang berkaitan 1. Kemampuan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kerusakan jaringan menuntaskan aktifitas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
aktual atau fungsional, dengan meningkat 2. Identifikasi skala nyeri
onset mendadak atau lambat dan 2. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
berintensitas ringan hingga berat menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
yang berlangsung kurang dari 3 3. Kesulitan tidur memperingan nyeri
bulan. menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Penyebab : 4. Menarik diri menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
1. Agen pencedera fisiologis 5. Berfokus pada 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
(mis. Inflamasi, iskemia, diri sendiri 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
neoplasma) menurun sudah diberikan
2. Agen pencedera kimiawi 6. Ketegangan otot Terapeutik
(mis. Terbakar, bahan kimia menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
iritasi) 7. Pola tidur membaik nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
3. Agen pencedera fisik (mis. 8. Sifat proteksi menurun biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
Abses, trauma, amputasi, terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
terbakar, terpotong, 2. Berikan teknik nonfarmakologis yaitu teknirelaksasi
mengangkat berat, prosedur nafas dalam
operasi, trauma, latihan fisik 3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
berlebihan) suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Gejala dan tanda mayor 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
Subjektif: Mengeluh nyeri 5. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
Objektif: strategi meredakan nyeri
  Tampak meringis Edukasi
 Bersikap protektif (misal 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
waspada, posisi 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
menghindari nyeri) 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Gelisah 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Frekuensi nadi 5. Ajarkan teknik non farmakologis teknik relaksasi untuk
meningkat mengurangi rasa nyeri
 Sulit tidur Kolaborasi
Gejala dan tanda minor 1. Kolaborasi pemberian analgetik
Subjektif: (tidak tersedia)
Objektif:
a. Tekanan darah
meningkat
b. Pola napas berubah
c. Nafsu makan berubah
d. Proses berpikir terganggu
e. Menarik diri
f. Berfokus pada diri
sendiri
g. Diaforesis

2. D.0149 . Konstipasi Pencegahan konstipasi

Defenisi Observasi :
Penurunan defekasi normal 1. Identifikasi factor risiko konstipasi ( misalnya
yang diserta pengeluaran feses asupan serat tidak adekuat , asupan cairan tidak
dan tidak tuntas serta feses adekuat aganglionik, kelemahan otot abdomen ,
kering dan banyak aktifitas fisik kurang )
Penyebab : 2. Monitor tanda dan gejala konstipasi ( misalnya
Fisiologis : defekasi kurang 2 kali seminggu , defekasi lama/
1. Penurunan motilitas sulit. Feseskeras, peristaltik menurun )
gastrointestinal 3. Identifikasi status kognitif untuk
 2. Ketidakadekuatan mengkomunikasikan kebutuhan
pertumbuhan gigi 4. Identifikasi penggunaan obat – obatan yang
3. Ketidakcukupan diet menyebabkan konstipasi.
4. Ketidakcukupan asuhan Terapeutik:
serat 1. Batasi minuman yang mengandung kafein dan
5. Ketidakcukupan asupan alkohol
cairan 2. Jadwalkan rutinitas BAK
6. Kelemahan otot abdomen 3. Lakukan masase abdomen
Psikologis: Edukasi
1. Konfusi 1. Jelaskan penyebab dan factor resiko konstipasi
2. Depresi 2. Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan
3. Gangguan emosional (1500-2000 ml/hari )
Situasional 3. Anjurkan mengkomsumsi makanan berserat
1. Perubahan kebiasaan makan 4. Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai
2. Ketidakadekuatan toileting kebutuhan
3. Aktivitas fisik harian kurang Kolaborasi
dari yang dianjurkan 1. Konsultasi dengan tim medis tentang penurunan
4. Penyalagunaan laksatif frekuensi suara usus
5. Efek agen farmakologis 2. Kolaborasi penggunaan obat pencahar jika perlu
6. Ketidakteraturan kebiasaan
defekasi
7. Kebiasaan menahan
dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1. Defekasi kurang dari 2 kali
seminggu
2. Pengeluaran feses lama
dan sulit
Objektif
1. Feses keras
2. Peristaltik usus menurun
Gejala dan minor
Subjektif : mengejan saat
defekasi
Objektif :
1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada rektal
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :
Hari / Tgl No.Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP)