Ruangan : Lontara 5 kmr 6/2 waktu : 21.00.

Tanggal pengkajian : 27/12/2021

A. Asuhan Keperawatan Klien Otitis Media Suparatif Kronik

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama inisial : Tn.Z
Tempat/tanggal lahir (umur) : 02-02-1960 / 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Belum Kawin
Jumlah anak : tidak ada anak
Agama : ISLAM
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. BOTANI III NO 5
b. Penanggung Jawab
Nama : Hj st rahmah
Alamat : jln bontani
Hubungan dengan klien : Saudara
2. Data Medik
a. Dikirim oleh : IRJ RSWS
b. Diagnosa Medik
Saat Masuk : Otitis Media Supuratif Kronik
Saat pengkajian : post op
3. Keadaan Umum
a. Keadaan sakit : penurunan pendengaran kiri
Penggunaan alat medik : terpasang infus.
b. Keluhan utama : penurunan pendengaran telingah kiri
c. Tanda-Tanda Vital :
1) Kesadaran
- Kualitas : Compos Mentis
Skala coma glasgow :
Respon motorik : baik
Respon bicara : normal
Respon membuka mata : mata membuka spontan (4)
- Kesimpulan : motorik normal
- Tremor : negatif
2) Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Kesimpulan : Tekanan darahnormal
3) Suhu : 36 ℃
 4) Nadi : 86 x/m
5) Pernapasan : frekuensi : 18 x/m
Irama : teratur
Jenis : dada
6) Pengukuran
Lingkar lengan atas : 32.2 cm
Tinggi badan :158 m
Berat Badan : 62 kg

4. GENOGRAM

ket :

: laki – laki

: perempuan

: pasien
- : garis keturunan

: meninggal

: tinggal serumah

Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular

Tidak ada penyakit yang serupa dengan klien

Klien adalah orang pertama dalam keluarga yang mengalami sakit yang di alami.
5. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN.
a. Pengkajian persepsi kesehatan – pemeliharaan kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami :
sakitberat/dirawat/kecelakaan/operasi/gangguan kehamilan,persalinan,
abortus/transfusi/reaksi alergi.
Kapan :
Catatan :

Kapan :
Catatan :

Riwayat kesehatan sekarang :

1) Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : bisa beraktifitas dengan lancar dan makan
juga lancar
2) Keadaan sejak sakit : penurunan gangguan pendengaran
3) Data Obyektif :
Observasi
 Kebersihan rambut : rambut bersih
 Kulit : baik
 Kebersihaln kulit : baik
 Hygiene rongga mulut :
 Kebersihan genitalia : normal
 Kebersihan anus : normal
 Tanda / scar vaksinasi :
Kesimpulan :

b. Kajian nutrisi metabolik

Data Subyektif
 Keadaan sebelum sakit : klien makannya baik
 Keadaan sejak sakit : makan lancar

Data Obyektif

 Observasi
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : normal
Hidrasi kulit : normal
Palpebra : normal
Scelera : normal
Hidung : normal, tidak ada secret
 Rongga mulut : bersih
Gigi geligi : 4 jatuh
Kemampuan mengunyah : normal
Lidah : bersih, normal
Tongsil : normal
Kelenjar tyroid : normal
Kelenjar getah bening : tidak ada

 Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : suara pernapasan normal
Ascites : negatif
 Kelenjar lymphe inguinale : negatif
Kulit
Spider nevi : negatif
Uremic fros : negatif
Edema : negatif
Ichterik : negatif
Tanda radang : negatif
Lesi : negatif
Kesimpulan : tidak terlihat kelainan di kulit.

c. Kajian pola eliminasi

Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit : klien BAB lancar
 Sejak sakit : BAB tidak lancar, BAK lancar
Data obyektif
 Observasi : napak klien mengeluh tidak BAB sejak selesai
operasi
 Pemeriksaan fisik
Kandung kemih : kosong
Nyeri ketuk ginjal : kiri kanan (negatif)
Anus
Peradangan : negatif
Fissura : negatif
Hemorhoid : negatif
Massa tumor : negatif

d. Kajian pola aktifitas dan latihan

Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit :klien mengatakan bisa beraktivitas penuh tanpa ada
bantuan
 Keadaan sejak sakit : klien bisa beraktivitas
Data obyektif
 Observasi
Aktivitas harian
Makan : baik
Mandi : bantuan orang
Berpakaian : bantuan orang
Kerapian : baik
BAB : baik
BAK : baik
Mobilisasi ditempat tidur : bantua orang
Ambulasi : bantuan orang
Poster tubuh : terdapat luka post oprasi di bagian telinga kiri
Anggota gerak yang cacat: tidak ada
Gaya jalan : normal
Fixasi : tidak ada
Trachostomi : tidak ada
 Pemeriksaan fisik
Jvp
Perfusi pembuluh perifer kuku : normal

Thoraks dan pernapasan

Inspeksi :
Bentuk thoraks : normal, tidak ada kelainan
Stridor : tidak ada
Dyspnae d’effort : tidak ada
Syanosis : negatif
Palpasi
Vocal fremitus : normal
Perkusi : sonor
Auskultasi
Suara ucapan : jelas
Suara tambahan : tidak ada
Jantung
- Inspeksi
Klirn menggunakan alat pacu jantung : negatif
- Palpasi
Thrill : negatif
 - Auskultasi
Ekspresi wajah mengantuk : negatif
Banyak menguap : negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : negatif

Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Negatif
Rentang gerak
Mati sendi : negatif
Kaku sendi : negatif
Uji kekuatan oto kiri : kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal
melawan gratifitasi dan melawan tahanan penuh (5)
Kanan : kekuatan otot normal (5)
Refleks fisiologi : Babinski kiri : positif
Kanan : positif
Clubbing jari-jari : Negatif
Verices tungkai : Negatif
Colomna vertebralis
Inspeksi :
Palpasi nyeri tekan : negatif

e. Kajian pola aktivitas

Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan bisa beraktifitas normal
 Keadaan sejak sakit : klien bisa beraktifitas.

Data obyektif
 Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : positif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Positif

f. Pengkajian pola persepsi kognitif

Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit : Klien merasa baik-baik saja
 Keadaan sejak sakit :
Klien merasakan nyeri di bagian telingah kiri
Di kaji dengan :
P : terdapat luka post op di telingah kiri
Q : pasien mengatakan nyeri saat membuka mulut
 R : nyeri di bagian telingah kiri
S : skala nyeri 2
T : kadang-kadang, pasien merasakan nyeri pada saat membuka mulut saja
Mengukur skala nyeri menggunakan NRS (numeric ranting scaale)

Data obyektif
 Observasi
Pemeriksaan fisik Penglihatan
Cornea : Normal
Pupil : Normal
Lensa mata : Minus
Tekanan intra okuler :
Pendengaran
Pina :Normal
Canalis : Baik
Test pendengaran : pendengaran menurun

g. Kajian pola persepsi dan konsep diri

Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit : klien merasa bersyukur dengan dirinya
 Keadaan sejak sakit : klien merasa cemas, karena keadaan sakit yang di
alami.
Data obyektif
 Obserfasi
Kontak mata : Baik
Rentang perhatian : Diperhatikan Penuh
Suara dan tata bicara : Suara normal, tata bicara normal
Posrer tubuh : gemuk
 Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
Abdomen
Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Normal
Kulit
Lesi kulit : Tidak ada
Penggunaan protese : Tidak ada
 Hidung : Bersih
Payudara : Normal
Lengan : Normal
Tungkai : Gerakan Tungkai Negatif

h. Kajian pola peran dan hubungan dengan sesama

Data subyektif
Sebelum keadaan sakit : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik
Keadaan sejak sakit : Klien mengtakan hubungan dengan keluarga sama
saja ketika sakit maupun tidak

Data obyektif
Observasi : Klien berinteraksi dengan keluarga, orang sekitar dan
perawat dengan baik.

i. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

Data subyetif
 Sebelum sakit : klien mampu mengendalikan stres
 Keadaan sejak sakit : klien sedikit cemas
Data obyektif
 Observasi : klien bercerita kalau kurang mendengar dan cemas
dengan keadaannya..

j. Kajian pola sistem nilai kepercayaan

Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan percaya kepada keluarga dan
orang terdekat
 Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan saat ini lebih percaya kepada
keluarga
Data obyektif
 Observasi : Klien terlihat sangat dekat dengan keluarga.
k. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium (Pemeriksaan tgl 29)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI UKUR SATUAN
WBC 8.5 4.0-10.0 10^3/ul
RBC 5.80 4.50-6.50 106/mm3
HGB 15.5 13.0-17.0 g/dL
HCT 46 40.0-54.0 %
MCV 79 80-100 µm3
MCH 27 27.0-32.0 pg
MCHC 34 32.0-36.0 g/dL
PLT 262 150-500 103/mm3
RDWsd 37.0-54.0 µm3
RDWvc 12.2 10.0-15.0 %
PDW 13.6 10.0-18.0 %
MPV 11.1 6.50-11.0 µm3
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.00 0.15-0.50 %

NEUT 39.1 52.0-75.0 %

LYMPH 44.5 20.0-40.0 %
MONO 9.1 2.00-8.00 10^3/ul

EOS 6.8 1.0-3.0 10^3/ul

BASO 0.5 0.0-10 10^3/u
KIMIA DARAH
GDS 65 140 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 16 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.90 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
FREAKSI LIPIT
Kolesterol total 237 200 mg/dl
Kolesterol HDL 39 L(>55);P(>65) mg/dl
Kolesterol LDL 155 <130 mg/dl
Trigliserida 190 200 mg/dl
KIMIA LAIN
Asam urat 7.4 P(2.4-5.7);L(3.4-7.0) mg/dl
TERAPI
Terapi yang diberikan
Ranitidin 50MG/12 jam/iv
Lansuprazole 30MG/24jam/IV
Alprazolam 0.5mg/24jam/iv
Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv
Dexamethasone 10gr/8 jam/iv
Mecobalamin 500mg
Ketorolac 30MG/12 jam/iv
Indikasi
Untuk eradikasi infeksi H.Pylori, tukak,
lambung dan duodenal, dispepsia,
GERD, esofagus erosif, kondisi
hipersekresi, stress ulcer, serta
profilaksis aspirasi asam lambung
sebelum anestesi umum.
Mengatasi gangguan pada lambung.
Untuk mengatasi gangguan kecemasan
dan serangan panik
Untuk mengtasi infeksi bakteri gram
negatif maupun gram positif.
Antiperadangan seperti alergi
Untuk mengatasi kekurangan vitamin
B12. Kekurangan atau defisiensi
vitamin B12 bisa menyebabkan
neuropati perifer, anemia
megaloblastik, atau glositis.
Obat untuk meredakan nyeri dan
peradangan.
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS : pasien mengeluh sulit mendengar bila Gangguan komunikasi verbal
suara yang di dengar pelan berhubungan dengan gangguan
DO : pendengaran
Gangguan pendengaran
Tidak mampu mendengar (harus dengan suara
yang keras).
2. DS : Nyeri berhubungan dengan luka
Klien mengatakan nyeri pada bagian telinga post op
kalau membuka mulut.
DO :
Klien nampak selalu mengeluh nyeri bila
sedang makan
Dilakukan pengkajian dengan :
P : terdapat luka post op di telingah kiri
Q : pasien mengatakan nyeri saat membuka
mulut
R : nyeri di bagian telingah kiri
S : skala nyeri 2
T : kadang-kadang, pasien merasakan nyeri
pada saat membuka mulut saja

3. DS : Gangguan pola tidur berhubungan

Klien Mengatakan sulit tidur dengan kecemasaan
Klien sering terbangun
DO :
Nampak konjungtiva pucat
Sering menguap
Hasil MCV : 11.1
Ttv
Td :110/70 mmHg
Suhu : 36oc
Respirasi : 20 x/mnt
Nadi : 86 x/mnt
4. DS : Antietas berhubungan dengan
Klien mengatakan cemas dengan kondisinya ancaman terhadap konsep diri
saat ini
DO :
Klien nampak sedih, dan selalu mengeluh
kalau pendengarannya menurun
5. Faktor resiko : Resiko infeksi berhubungan
Tampak ada luka post op di telingah kiri dengan efek prosedur invasif.
Terpasang infus
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / umur : Tn.Zainudin / 61 Tahun

Ruang / kamar : Lontara 5 / 6/2

No Diagnosa keperawatan

1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

pendengaran

2. Nyeri berhubungan dengan luka post operasi

3. Gangguan pola tidur berhubungan kecemasan

4. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri

5. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KEPERAWATAN SLKI SIKI
1. D.0119 Setalah melakukan tindakan Promosi komunikasi : defisit
Ganggun keperawatan 3x24 jam
pendengaran
komunikasi verbal diharpakan
berhubungan dengan komunikasi verbal meningkat Observasi :
gangguan dengan kriteria hasil:
- Periksa emampuan pendengaran.
pendengaran. - Kemampuan berbicara
meningkat - Monitor akumulasi serumen
- Kemampuan mendengar
berlebihan.
meningkat
- Kesesuaian ekspresi wajah / - Identifikasi metode komunikasi
tubuh meningkat
yang disukai pasien
- Kontak mata meningkat
Terapeutik :
- Gunakan bahasa sederhana.
- Gunakan bahasa isyarat, jika
perlu.
- Verifikasi apa yang dikatakan
atau ditulis pasien.
- Fasilitasi penggunaan alat bantu
dengar.
- Berhadapan dengan pasien secara
langsung selama berkomunikasi.
- Pertahankan kontak mata selama
berkomunikasi.
- Hindari merokok, mengunyah
makanan atau permen karet dan
menutup mulut saat berbicara.
- Hindari kebisingan saat
berkomunikasi.
- Hindari berkomunikasi lebih dari
1meter dari pasien.
- Lakukan irigasi telinga, jika
perlu.

2. D.0078 Setelah dilakukan tindakan
Nyeri akut keperawatan 3x24 jam
berhubungan dengan diharapkan tingkat nyeri
luka post op berkurang dengan kriteria
hasil:
Tingkat nyeri menurun dari
point 1 (meningkat) ke point
3 (sedang)
Meringis dari pont 1 untuk mengurangi rasa nyeri
(meningkat) ke point 3
(sedang)
Kesulitan tidur dari point 1
(meningkat) ke point 3
(sedang)
Ketegangan otot dari point 1
(meningkat) menurun ke
point 3 (sedang)
3. D.0055 Setelah dilakukan tindakan
Gangguan pola tidur keperawatan 3x 24 jam di
berhubungan dengan harapkan pola tidur membaik
kecemasan Dengan kriteria hasil :
- kesulitan tidur dari sedang
dengan point 3 menjadi
cukup meningkat point 4
- keluhan sering terjaga dari
sedang point 3 menjadi point
4 cukup meningkat
- keluhan tidak puas tidur
dari point 3 sedang menjadi
menurun point 1
Keluhan istrahat tidak cukup
sedang point 3 menjadi point
menurun point 1.
- Pertahankan kebersihan telinga.
Edukasi :
- Anjurkan menyampaikan pesan
dengan isyarat.
- Ajarkan cara membersihkan
serumen dengan tepat.
Observasi
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memberat
dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
kenyakinan tentang nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
(kompres hangat/dingin)
- Fasilitasi istrahat tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik.
Dukungan tidur
Observasi :
- identifikasi pola aktivitas dan
tidur
- Identifikasi faktor pengganggu
tidur (fisik dan / atau psikologis)
- Identifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
(mis. Makanan mendekati waktu
tidur, minum banyak air sebelum
tidur)
- Identifikasi obat tidur yang
dikonsmsi
Terapeutik :
- Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan,
suhu,matras dan tempat tidur)
- Batasi waktu tidur siang, jika
perlu

4. D.0080 Setelah dilakukan tindakan 3
Ansietas x 24 jam di harapkan klien
berhubungan dengan menunjukan tingkat ansietas
ancaman terhadap menurun dengan kriteria hasil
konsep diri : Terapeutik
- verbalisasi akibat kondisi
yang dihadapi dari point 2
(cukup meningkat) menjadi
point 5 (menurun)
- perilaku gelisa dari point 2
(cukup meningkat) menjadi
point 5 (menurun)
- Pola tidur point 3 (sedang)
menjadi point 5 (membaik)
- Fasilitasi menghilangkan stres
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga.
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
- Ajarkan relaksasi otot autogenik
atau cara nonfarmakologi lainnya.
1. Dukungan keyakinan
Observasi
- Indentifikasi kesembuhan jangka
panjang sesuai kondisi pasien
- Berikan harapan yang realistis
Edukasi
- Jelaskan bahaya atau resiko yang
terjadi akibat keyakinan negatif.
2. reduksi ansietas
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah
- Monitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan nonverbal)
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan keprcayaan.
- Temani pasien untung
mengurangi kecemasaan.
- Dengarkan dengan penuh
perhatian.
Edukasi
- Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan,
prognosis
- Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
 kebutuhan.

5. 0142 Setlah melakukan tindakan Edukasi kesehatan

Resiko infeksi 3x24 jam diharapkan tingkat
Observasi :
berhubungan dengan infeksi menurun.dengan
efek prosedur invasif kriteria hasil : 1. Identifikasi kesiapan dan
Kebersihan tangan dari point
kemampuan menerima informasi.
3 (sedang) menjadi point 5
(meningkat) 2. Identifikasi faktor-faktor yang
Kebersihan badan dari point
dapat meningkatkan dan
3 (sedang) menjadi 5
(meningkat) menurunkan motivasi perilaku
Nafsu makan dari point 3
hidup bersih dan sehat.
(sedang) menuju point 5
(meningkat) Terapeutik :
Demam dari point 3 (sedng)
1. Sediakan materi dan media
menjadi point 5 (menurun)
pendidikan kesehatan.
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan.
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya.
Edukasi :
1. Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan.
2. Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat.
3. Anjarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat.
 IMPLEMENTASI

NO DIAGNOSA WAKTU IMPLMENTASI

1. D.0119 Selasa/28-12- Observasi :
Gangguan 2021 - Memeriksa kemampuan pendengaran
komunikasi verbal Jam 21.15 Hasil : pasien kurang mendengar
berhubungan dengan
gangguan Jam 21.18 - Mengidentifikasi metode komunikasi
pendengaran Hasil : menggunakan lisan

Terapeutik :
Jam 21.30 Gunakan bahasa sederhana
Hasil :
Mudah dipahami
Senin/21-12-2021 Berhadapan dengan pasien secara langsung
Saat pengkajian selama berkomunikasi
Jam 21.17 Hasil :
Pasien lebih paham apa yang dibicarakan
07.00 Mempertahankan kontak mata selama
berkomunikasi
Hasil :
Pasien mudah terbuka dalam berbicara
Rabu/29-12-2021
07.15 Edukasi :
Menganjurkan cara membersihkan serumen
dengan tepat
Hasil :
Telingan lebih bersih dan tidak kotor

2. D.0078 Rabu (29-12- Observasi

Nyeri akut 2021) - Mengidentifikasi skala nyeri
berhubungan dengan Jam 07.30 Hasil : skala nyeri 2 (nyeri sedang)
post op
Jam 07.33 - Mengidentifikasi faktor yang memberat dan
memperingan nyeri
Hasil : nyeri akibat post operasi telingah kiri.
Terapeutik
- Memfasilitasi istrahat tidur
Hasil : keluarga pasien membantu untuk
memfasilitasi istrahat tidur pasien
Edukasi
Jam 07.38
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
Hasil : pengetahuan pasien bertambah
 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri
(batuk dan bersin jangan terlalu dibuka
mulutnya, disaat makan juga jangan terlalu
membuka mulut yang lebar dan mengunyah
makanan dengan pelan2)
Hasil : pasien bisa melakukan untuk
meredakan nyeri

Kolaborasi
- Memberikan Ketorolac 30MG/12 jam/iv
Hasil : pasien tidak merasakan nyeri

3. D.0055 Rabu (29-12- Dukungan tidur

Gangguan pola tidur 2021) Observasi :
berhubungan dengan Jam 06.00 - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
kecemasan (fisik dan / atau psikologis)
Hasil :
Psikologi yang mengganggu
Jam 06.10 - Mengidentifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur (mis. Makanan
mendekati waktu tidur, minum banyak air
sebelum tidur)
Hasil :
Pasien tidak makan dan minum yang
Jam 06.14 berlebihan di waktu-waktu tidur
- Mengidentifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Hasil :
Selasa/28-12- Tidak ada obat tidur
2021 Terapeutik :
Jam 21.40 - Memodifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu,matras dan
tempat tidur)
Hasil :
Jam 07.05 Lampu di matikan saat tidur
- Membatasi waktu tidur siang, jika perlu
Hasil :
Tidur malam yang cukup
- Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum
tidur
Hasil :
Jam 07.18 Bisa tidur lebih cepat
Edukasi :
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
Jam 07.20 Hasil :
Pengetahuan pasien bertambah
 - Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu tidur
Hasil :
Pasien hanya mengonsumsi makanan dari gizi
RS
- Menganjurkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap tidur
REM
Hasil :
Memberikan mecobalamin
4. D.0080 Selasa(28-12- 1. Dukungan keyakinan
Ansietas 2021)
berhubungan dengan Observasi
penurunan Jam 21.15 - Mengidentifikasi kesembuhan jangka
pendengaran panjang sesuai kondisi pasien.
Hasil :
Kecemasaan pasien berkurang
Jam 21.20 Terapeutik
- Berikan harapan yang realistis
Hasil :
Pasien lebih tenang
Jam 21.30 Edukasi
- Menjelaskan bahaya atau resiko yang terjadi
akibat keyakinan negatif.
Hasil :
Pengetahuan pasien bertambah
Jam 21.10 - Meruduksi ansietas
Terapeutik
- Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan keprcayaan.
Hasil :
Kecemasaan pasien teralihkan
- Mendengarkan dengan penuh perhatian.
Hasil :
Rabu/19-12-2021 Pasien lebih gembira
Jam 06.30 Edukasi
- Menganjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan.
Hasil :
Ansietas teralihkan
Kolaborasi
Memberikan Alprazolam 0.5mg/24jam/iv
5. 0142 Selasa/28-12- Observasi
Resiko infeksi 2021 - memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
berhubungan dengan Jam 21.04 dan sistemik
efek prosedur invasif Hasil :
 Terpasang infus
Jam 21.02 Terdapat luka post op di telingah kiri.
Terapeutik
- Membatasi pengunjung
Hasil :
Yang berjaga keponakan pasien.

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak

dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil :
Rabu/29-12-2021 Mencegah penularan resiko infeksi
Jam 07.40
Edukasi
- Mengajarkan cuci tangan dengan benar
Jam 07.48 Hasil :
Pasien siap menerapkannya
- Mengajarkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil :
Jam 07.55 Pasien makannya bagus

- Menganjurkan meningkatkan asupan cairan

Hasil :
Pasien rajin minum
Rabu/29-12-2021
Jam 07.00 Kolaborasi
- Meemberikan antibiotik
Hasil :
- Memberikan ranitidin 50mg/12 jam/iv
Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv

EVALUASI
NO DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI
1. D.0119 Rabu/29-12- S:
Gangguan komunikasi 2021 Pasien mengeluh sulit mendengar jika suara
verbal berhubungan yang di dengar pelan
dengan gangguan O:
pendengaran Gangguan pendengaran
Tidak mampu mendengar (harus dengan
suara yang keras)
A:
Masalah gangguan komunikasi verbal
berhubungan dengan gangguan pendengaran
teratasi
P:
Pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi metode komunikasi
- Gunakan bahasa sederhana
- Berhadapan dengan pasien secara langsung
selama berkomunikasi
- Mempertahankan kontak mata selama
berkomunikasi
2. D.0078 29-12-2021 S:
Nyeri akut - Klien mengatakan nyeri tidak terasa lagi
berhubungan dengan
post op O:
Klien tidak merasakan nyeri

A : masalah nyeri teratasi.

P : intervensi dihentikan
3. D.0055 29-12-2021 S:
Gangguan pola tidur Klien Mengatakan sulit tidur
berhubungan dengan Klien sering terbangun
kecemasan O:
Nampak konjungtiva pucat
Sering menguap
Ttv
Td :110/70 mmHg
Suhu : 36oc
Respirasi : 20 x/mnt
Nadi : 86 x/mnt
A : masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
P ; intervensi di lanjutkan
- Mengidentifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur (mis. Makanan
mendekati waktu tidur, minum banyak air
sebelum tidur)
 - Memodifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu,matras dan
tempat tidur)
- Membatasi waktu tidur siang, jika perlu
- Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum
tidur
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
- Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu tidur
- Memberikan mecobalamin
4. D.0080 Rabu/29-12- S:
Ansietas berhubungan 2021 Klien mengatakan cemas dengan kondisinya
dengan saat ini
O:
Klien nampak sedih, dan selalu mengeluh
kalau pendengarannya menurun.
A : Masalah cemas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi kesembuhan jangka
panjang sesuai kondisi pasien.
- Berikan harapan yang realistis
- Menjelaskan bahaya atau resiko yang terjadi
akibat keyakinan negatif.
- Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan keprcayaan.
- Mendengarkan dengan penuh perhatian.
- Menganjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan.
5. 0142 Rabu/29-21- S:
Resiko infeksi 2021 Klien mengatakan baru selesai operasi
berhubungan dengan telingah kiri
efek prosedur invasif O:
Faktor resiko
- Tampak ada luka post op di telingah kiri
- Terpasang infus
A: masalah faktir resiko infeksi belum
teratasi
P : mempertahankan intervensi
- memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
- Terdapat luka post op di telingah kiri.
- Membatasi pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Mengajarkan meningkatkan asupan nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
- Meemberikan antibiotik
Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv
ranitidin 50mg/12 jam/iv