PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Nelmy Apriani NIM : 21.04.016

Ruangan :LONTARA 1 Tanggal Pengkajian : 13/12/2021
Kamar : HCU Waktu Pengkajian : 12.30
Tanggal Masuk RS : 11/12/2021 Auto Anamnese
Allow Anamnese
IDENTITAS
KLIEN
Nama inisial : Tn. N
Tempat/tanggal lahir (Umur) : 1/7/1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status perkawinan : MENIKAH
Jumlah anak :3
Agama/Suku : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Bahasa yang digunakan : BUGIS
Pendidikan : S2
Pekerjaan : PNS
Alamat : ENREKANG
Penanggung jawab pasien
Nama : AFRIATI
Alamat : ENREKANG
Hubungan dengan pasien : ISTRI

I. DATA MEDIK
 A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medic : DM
saat masuk : Edema paru + DM
saat pengkajian : DM

II. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak gelisah ,berbaring lemah ,
B. KELUHAN UTAMA : Kesadaran Menurun
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 5
RESPON BICARA : 2
REPON MEMBUKA MATA :2
Kesimpulan
Tremor : Positif Negatif
2. Tekanan darah : 80/40 mmHg
3. Suhu : 36,8 C
4. Nadi : 78 ×/menit
5. SPO2 : 99%
6. Pernafasan : 28 ×/menit
Irama : Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : Perut Dada

D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : Cm Tinggi badan : 160 Cm
Lipat kulit Triceps : Cm Berat badan : 75 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 25,7 Kg/m²
 E. GENOGRAM

49

: Laki-laki/ pasien

: Perempuan

: Hubungan Keluarga

: Meninggal

Riwayat kesehatan keluarga :

Generasi 1 : kakek dan nenek klien meninggal dunia karena faktor lansia
Generasi 2 : orang tua klien telah meninggal karna factor usia
Generasi 3 : klien anak bungsu dari 3 bersaudara ,klien memiliki anak 3

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Klien memiliki riwayat DM
 Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan beraktivitas seperti
biasanya
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pada saat pengkajian tanggal 13/12/2021
keluarga klien mengatakan tidak sadar dari 3 hari yang lalu ,keluarga klien
mengatakan klien memiliki riwayat Dm, klien tampak gelisah , dan lemah,
kesadaran pasien E: 3 M : 5 V : 2 = 9 GDS : 104 mg/dl , kongjutiva pucat ,
terpasang O2 dengan mengunakan nasal kanul 4 liter.
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Botak
Kulit : Kulit kepala bersih
Kebersihan kulit : Cukup bersih
Hygiene Rongga Mulut : Rongga mulut cukup bersih
Kebersihan Genetalia : Tidak dikaji
Kebersihan Anus : Tidak dikaji
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Cacar
Kesimpulan :
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit : Klien Mengatakan makan dengan 3 kali sehari
b. Keadaan Sejak Sakit : Terpasang NGT dan diet rendah protein
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : rambut bersih , tidak rontok
Hidrasi kulit : cukup bersih
Konjungtiva :pucat
Sclera :
Hidung : simetris
Rongga Mulut : Baik Gigi gusi :Baik
 Gigi Geligi : Baik Gigi Palsu : Baik
Kemampuan mengunyah keras
Lidah : Bersih Tonsil :
Pharing : Baik Laring :
Kelenjar getah bening : Baik Kelenjar tiroid :

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk buncit Bayangan vena Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : 15 ×/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Tanda Nyeri Umum : tidak ada nyeri
Massa :
Hidrasi Kulit :
Nyeri Tekan : R. Epigastrium Titik Mc Burney
R. Supra Pubik R. iliaaca
HEPAR :
LIEN :
Perkusi
Acites : Negatif
Positif Lingkar perut : cm
Kelenjar lymphe inguinale :
Kulit :
Spider Nevi : Negatif Positif
Uremic Fros : Negatif Positif
Edema : Negatif Positif
Ichterik : Negatif Positif
Tanda Radang :
Lesi

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 1. klien mengatakan pola eliminasi BAK lancer dengan frekuensi 3 kali
sehari dengan warna kuning jernih
2. Terpasang kateter urine
b. Keadaan sejak sakit :
1. klien mengatakan pola eliminasi BAK lancer
2. klien mengunakan popok
2. Data Objektif
a. Observasi : Pola eliminasi BAK, warna kuning jernih, bau
ammonia
b. Pemeriksaan Fisik :
c. Peristaltik usus : 15x/m
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif Negatif
Kanan Positif Negatif
Anus :
Peradangan : Negatif Positif
Fisura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus Recti : Negatif Positif
Fistula Ani : Negatif Positif
Massa Tumor : Negatif Positif
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjekti
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melakukan aktifitas
secara mandiri
b. Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan melakukan aktifitas
klien dibantu keluarga
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan :0 Ket :
Mandi : 2 0 : Mandiri
 Berpakaian :2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian :0 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 0 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil :0 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 0
Ambulasi : Mandiri/ Tongkat/ Kursi Roda/ Tempat Tidur
Postur Tubuh : Tegak
Traceostomi :
b. Pemeriksaan Fisik :
JVP : 8 cm H²O
Perfusi pembuluh darah kapiler :-
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks
Stridor Negatif Positif
Dyspnea d’effort Negatif Positif

THORAKS DAN PERNAFASAN

Inspeksi : Bentuk Thoraks
Stridor Negatif Positif
Dyspnea d’effort Negatif Positif
Sianosis Negatif Positif

Palpasi :
Perkusi : Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas : Ireguler
Suara Tambahan : terdengar suara napas ronchi dan wheezing
JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif Positif
Palpasi : Ictus Cordis
Thrill Negatif Positif
Perkusi
Batas atas jantung : ICS 2-3
Batas kanan jantung : ICS Ke-3 s.d 5 pada linea parsternal
Batas bawah jantung : ICS linea parasternal kanan s.d ICS 5 linea axillaries
Auskultasi
Bunyi jantung II A :
Bunyi Jantung P :
Bunyi jantung I T :
Bunyi jantung I M :
Bunyi jantung III Irama gallop Negatif Positif
Mur – Mur Negatif Positif
Tempat :
Grade :
HR : ×/menit
Bruit Aorta Negatif Positif
A. Renalis Negatif Positif
A. Femoralis Negatif Positif

LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot Negatif Positif
Rentang gerak
Mati sendi :
Kaku Sendi :
Uji Kekuatan Otot : 4 4
4 4

Refleks fisiologi
Refleks patologi : Babinski
Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Clubbing jari – jari : Negatif Positif
Varises Tungkai : Negatif Positif

COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk
Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
N III – IV –VI :
N VIII Romberg Tes Negatif Positif
N IX
Kaku Kuduk : NEGATIF
A. KAJIAN POLA AKTIVITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
1) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang tidak
menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan pola tidur malam
sekitar jam 22.00 wita – 06.00 wita
2) Pasien mengatakan kebiasan sebelum tidur yaitu main hp
b. Keadaan sejak sakit :
1) Keluarga klien mengatakan kesadaran menurun sudah 3 hari lalu
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk Negatif Positif
Banyak menguap Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap Negatif Positif
B. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
1. Pasien mengatakan dapat menulis dan membaca
2. Pasien mengatakan dapat mengunakan bahasa daerah bugis
b. Keadaan sejak sakit :
1. Keluarga pasien mengatakan menerima penyakit klien dan menginginkan
klien sembuh
 2. Data Objektif
a. Observasi :
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea : Baik
Visus : Baik
Pupil : Baik
Lensa mata : Baik
Tekanan intra Okuler : Baik
Pendengaran
Pina
Capalis
Membran Timpani : Baik
Test pendengaran : Baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : tidak dapat dinilai
N.II : tidak dapat di nilai
N.IV Sensorik : pupil bulat ,isokar 2,5m
N.VII Sensorik : tidak dapat dinilai
N.VIII Pendengaran : Klien tidak merespon
Test Romberg
C. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
1. Pasien mengatakan jika ingin mengambil keputusan dilakukan dengan
musyarawah
2. Pasien menerima kelebihan dan kekurangannya dirinya
b. Keadaan sejak sakit :
1. Keluarga klien mengatakan jika ingin mengambil keputusan dilakukan
dengan musyawarah
2. Keluarga klien mengatakan memikirkan bagaimana ia dapat sembuh
dengan segera
 2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : pandangan focus
Rentang perhatian : pasien ingin di perhatikan dan dirawat dengan baik
Suara dan tata bicara : Pasien tidak berbicara
Postur tubuh : normal
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata
Kelainan Protese :
Hidung Payudara Lengan Tungkai
D. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
1. Pasien mengatakan hubungan antar sesama teman , tetangga sangat baik
2. Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik dengan saling
membantu satu sama lain
b. Keadaan sejak sakit :
1. Keluarga klien mengatakan hubungannya dengan istrinya dan keluarga
yang sangat baik
2. Keluarga klien mengatakan dengan perawat sangat baik
2. Data Objektif
a. Observasi
1. Hubungan pasien dengan istri dan anaknya yang merawat sangat baik
2. Hubungan pasien dengan perawat baik
E. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya
b. Keadaan sejak sakit : keluarga klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan alat reproduksinya
2. Data Objektif
a. Observasi : tidak dikaji
 b. Pemeriksaan fisik : tidak dikaji
c. Pemeriksaan diagnostic : tidak dikaji
F. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
1. Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat menyelesaikan
dengan objektif
2. Pasien santai ketika ada masalah
3. Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu berbagi
kekeluarganya
b. Keadaan sejak sakit :Keluarga pasien menerima penyakit yang diderita
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 80/40mmhg
HR : 84 x/m
Kulit : Keringat Dingin Basah
G. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
1. Keluarga klien mengatakan rutin sholat dalam 5 waktu
b. Keadaan sejak sakit : keluarga pasien mengatakan hanya dapat berdoa
unruk kesembuhnnya
PEMERIKSAAN PENUNJANG
11/12/2021

Wbc = 14.100 Pt =136 mg/dl Albumin =2,3 g/dl

Hb = 9.0 INR = 1.33 mg/dl D.DIMC= 1,86
Hct = 29 APPT = 32.7 mg/dl Na= 129 mm0/L
Mcv = 95 GDS = 87 mg/dl K= 4.7 mmo/L
Mch = 30 fL Ur = 162 mg/dl Cl= 104 mmo/l
Plt = 146.000 Cr = 3.89 mg/dl

Neut = 91.00 10^3/Ul GOT = 15 mg/dl

Lymp = 3.5 GPT = 6 mg/dl

TERAPI YANG DIBERIKAN

1. Oksigen via nasal kanul /4 liter
2. Diet DM 1700 kkl/hari
3. Diet rendah protein . purin . fosfa.kalium
4. Diet rendah natrium < 29/hari
5. Connech ( akses intravena )
6. Cefatriazone 29/24 jam intervena
7. Omeorozole 40kg/24/intervena
8. Citcholin 500 mg/24 jam intravena
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1.Keluarga klien mengatakan kesadaran 1. k lien tampak gelisah

menurun sejak tiga hari lalu 2. Klien lemah
2.Keluarga klien mengatakan klien 3. Terpasang o2 via nasal kanul /4 liter
memiliki riwayat Dm 4. Terpasang NGT
3.Keluarga klien mengatakan klien sesak 5. kongjutiva pucat
4. Ttv 6. kesadaran pasien E: 3 M : 5 V : 2 = 9
Td : 80/40 mmhg 7. GDS : 104 MG/DL
N : 74 x/m 8. Terdapat luka di kiri dan kanan
S : 36,8 9. Luka bersih dan berwarna merah ( tahap
P : 28 x/m granulasi )
SPO2: 99% 10. Akral dingin
11. Diet DM 1700 kkl/hari
12. Diet rendah protein . purin . fosfa.kalium
13. Diet rendah natrium < 29/hari
14. Connetah ( akses intravena )
15 . Cefatriazone 29/24 jam intervena
16. Omeorozole 40kg/24/intervena
17 . Citcholin 500 mg/24 jam intravena
18. Edema
19. Turgor kulit menurun
20. Luka tidak berbau
21. Ukuran luka kurang lebih 10 cm

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

1. Do: Gangguan integritas glukosa tidak dapat
1. terdapat luka pada kaki kulit/ jaringan masuk kedalam sel

bagian kaki kiri dan kanan

Hiperglikemia
2. luka bersih dan berwarna
 merah ( tahap granulasi) visokosits darah
3. Akral dingin meningkat

4. Luka tidak berbau

angiopati
5. Ukuran luka kurang lebih
dari 10 cm mikroangiopati

6. Edema
neuropati

neuropati sensorik

kehilangan sensorik

luka+hiperglikemia

ulkus diabetic

2. Ds : Glukosa tidak dapat

Do : Defisit nutisi diubah menjadi ATP
1. Klien tampak lemas
2. Akral dingin dan keringat Kelemahan
3. Bb sebelum sakit :80 kg
Bb saat sakit : 75 kg
4. TB : 175 cm Ketobolisme
5. Diet DM 1700 kkl/hari
Hasil laboratorium
Defisit Nutrisi
glukosa : 87 mg/dl
6. Terpasang NGT
3. Ds : Sekresi histamine
Keluarga klien mengatakan Pola napas tidak efektif
sesak Pembentukan mucos
Do :
Klien tampak sesak Permeabilitas meningkat
Terpasang O2 via nasal
kanul Kongesti dan
Td : 80/40 mmhg pembengkakan ruang
N : 74 x/m interstimun paru
S : 36,8
P : 28 x/m
SPO2: 99% Pola napas tidak efektif

4. Ds. Ketidakstabilan kadar Melebihi batas

Do : glukosa darah reabsorspsi
Klien tampak lemah
Konjugtiva pucat
Glukosaria
GDS : 104 mg/dl
Hasil laboratorium : gds 87
mg/dl
Diuresis osomatik
Terapi :
Diet rendah protein . purin .
fosfa.kalium
Produksi urine
Diet DM 1700 kkl/hri
meningkat

polluri
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama /Umur : Tn.N/ 49
Ruang / Kamar : HCU

No Diagnosis Keperawatan
1.
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neurapati perifer

2.
Defist nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
3.
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
4.
Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan
 Perencanaan Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan Tujuan/ Hasil Yang Di Harapkan Rencana tindakan
1. Gangguan integritas kuit/ jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan luka
berhubungan dengan neurapati perifer selama 1x24 jam diharapkan perawatan Observasi
Yang ditandai dengan : luka dengan kreteria hasil; 1. Monitor karaktreristik luka ( mis drainase, ukuran , bau )
Ds : 1. Pembentukan jaringan parut meningkat Terapeutik
Do: 2. Nekrosis menurun 1. lepaskan balutan dan plaster secara perlahan
3. drainase purulent 2. bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik
1. terdapat luka pada kaki bagian kaki
4. drainase serosa sesuai kebuuhan
kiri dan kanan
4. drainase sangunis 3. bersihkan jaringan nekrotik
2. luka bersih dn berwarna merah 5. drainase serosangunius 4. berikan salep yang sesuai kekulit/lesi jika perlu
( tahap granulasi) 5. pasang balutan sesuai dengan luka

3. Akral dingin 6. pertahakan teknik steril saat melakukan perawatan luka

7. berikan diet kalori 30-35 kkl/kgBBhari dan protein 1,25
4. Diet DM 1700 kkl/hari
-1,5 g/kgBB/hari
5. Ukuran luka 10 cm Edukasi

6. Luka tidak berbau 1. ajarkan prosedur perawatan luka seacara mandiri

Kolaborasi
7. Edema
1.pemberian analgetik jika pelu.

Defisit nutrisi berhubungan dengan
2. ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
Yang ditandai :
Ds :
DO :
1. Klien tampak lemas
2. Akral dingin dan keringat
3. Bb sebelum sakit :80 kg
Bb saat sakit : 75 kg
4. TB : 175 cm
5. Diet DM 1700 kkl/hari
Hasil laboratorium glukosa : 87 mg/dl
6. Terpasang NGT
7. Bubur sari
Pola napas tidak efektif berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan nafsu makan
membaik dengan kreteria hasil :
1. Asupan cairan meningkat
2. Kemampuan merasakan makanan
3. Asupan nutisi membaik
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor berat badan
Terapeutik
1. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi
1. Ajarkan diet yang diprogramkan
Koloborasi
Koloborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan.
Pemantauan respirasi
 dengan hambatan upaya napas Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3. (kelemahan otot pernapasan ) ditandai selama 1x24 jam diharapkan pola napas 1. Monitor frekuensi irama ,kedalaman dan upaya napas
dengan : membaik dengan kreteria hasil; 2. Monitor pola napas
Ds : 1. Saturasi Oksigen meningkat 3. Monitor saturasi oksigen
1. Keluarga Klien mengatakan sesak Terapeutik
2. Ttv membaik
Do: 1. Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Ulkus Ekstemitas membaik
1. Klien tampak sesak Edukasi
2. Terpasang O2 dengan mengunakan 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
nasal kanul
3.RR : 28x/m
4. SPO2 : 99%

Manajemen hipoglikemia
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
berhubungan dengan resitensi insulin Observasi :
ditandai dengan : 1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Klien tampak lemah 2. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
selama 1x24 jam diharapkan
2. Konjugtiva pucat
ketidakstabilan kadar glukoa darah Terapeutik
3. GDS : 104 mg/dl
membaik dengan kreteria hasil : 1. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
4. Hasil laboratorium : gds 87 mg/dl
1. Kesadaran meningkat Edukasi
5. tampak gemetar
2. Gemetar menurun 1. Anjurkan monitor kadr gula darah
 Terapi : 3. kadar glukosa dalam darah membaik
Koloborasi
1. Diet rendah protein . purin .
1. Koloborasi pemberian glukagon
fosfa.kalium
2. Diet DM 1700 kkl/hri

.
Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi
 Tanggal
/jam Evaluasi
Diagnosa Implementasi keperawatan
keperawatan
Senin Perawatan Luka
Observasi : S:
13/12/ 2021
1. Monitor krateristik luka (mis.warna , O:
Gangguan ukuran, bau )
Melakukan perawatan luka dan ganti perban
Hasil:
Jam 10.15 integritas kuit/ A:
1. Warna luka berwarna merah (tahap
jaringan granulasi ) dan tampak kering -Pembentukan jaringan parut
2. Luka tidak berbau - Nerkrotik menurun
berhubungan
3. Ukuran luka kurang lebih 10 cm P:
dengan Terapeutik Pertahankan Intervensi
1. Lepaskan balutan dan plaster secara 1. Monitor krateristik luka (mis.warna , ukuran,
neurapati perifer
perlahan bau )
Jam 12.00 2. Melakukan perawatan luka
Hasil : membuka balutan plaster dengan
3. Berikan diet kalori 30-35 kkl/kgBBhari dan
mengunakan kapas alcohol mmakai handskun protein 1,25 -1,5 g/kgBB/hari
2. Bersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih nontoksik sesuai kebuuhan
Hasil : memberikan cairan Nacl dengan
mengunakan kasa
3. Bersihkan jaringan nekrotik
Hasil : observasi
4. berikan salep yang sesuai kekulit/lesi jika
perlu
Hasil : mengunakan salep cutimad gel
Jam 12.15
5. Pasang balutan sesuai dengan luka
Hasil : mengukur ukuran luka
6. Pertahakan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Hasil : Memakai handskun steril dan kasa
steril
 Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi

Tanggal
/jam Evaluasi
Diagnosa Implementasi keperawatan
keperawatan
Senin Manajemen Nutrisi
S:
13/12/2021 Observasi
Defisit nutrisi O : klien mengunakan selang NGT
1. Identifikasi status nutrisi A:
berhubungan dengan
Jam 11.00 Hasil : klien mengunakan NGT 1. Status nutrisi
ketidakmampuan 2. Asupan makanan
2. Monitor asupan makanan
mengabsorbsi nutrient P:
Hasil : bubur sari dan minum susu Pertahankan intervensi
3. Monitor berat badan 1. Identifikasi status nutrisi
Hasil : Bb sebelum sakit :80 kg 2. Monitor asupan makanan

Jam 11.15 Bb saat sakit : 75 kg

Terapeutik
1. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
Hasil :
Jam 11.25 1. diet rendah protein
2.diet rendah natrium<2 g /hari
Edukasi
1. Ajarkan diet yang diprogramkan
Hasil : keluarga klien mengetahui diet
yang diprogramkan pasien
Koloborasi
Koloborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan.
Hasil :
1. diet DM 1700 kkal/hari
2. diet rendah protein
3. bubur sari
4. diet rendah natrium <2 g/hari
5. Susu Netrison

Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi

 Tanggal
/jam Evaluasi
Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan
Pemantauan respirasi
Senin Observasi
1. Monitor frekuensi irama S : Keluarga klien mengatakan sesak
13/12/2021
,kedalaman dan upaya napas O : Terpasang o2 dengan mengunakan nasal
Pola napas tidak efektif
Hasil : irama napas tidak teratur kanul
berhubungan dengan 2. Monitor pola napas
A:
Jam 11.00 hambatan upaya napas Hasil : RR : 28%
3. Monitor saturasi oksigen 1. Pola napas
(kelemahan otot
Hasil : SPO2 : 99% 2. Saturasi oksigen
pernapasan
Terapeutik
P : Pertahankan intervensi
1. Dokumentasikan hasil pemantauan
Hasil : Irama napas cheyne-Stokes 1. monitor irama napas
Edukasi 2. monitor pola napas
1. Jelaskan tujuan dan prosedur 3. monitor saturasi
pemantauan
Hasil : keluarga mengerti apa yang
dijelaskan
 Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi

Tanggal
/jam Evaluasi
Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan
Senin
Manajemen hipoglikemia
13/12/2021 S:
Observasi :
Ketidakstabilan kadar Klien mengatakan skala nyeri yang dirasakan 5
1. Identifikasi tanda dan gejala
Jam 12.00 glukosa darah dari 1-10 menjadi skala 2
hipoglikemia
berhubungan dengan O:
Hasil : hasil laboratorium : 87
resitensi insulin mg/dl Pasien melakukan diet jantung sesuai anjuran

2. Identifikasi kemungkinan dokter

penyebab hipoglikemia A:
12.15 Hasil : 1. Nyeri dada berkurang

Terapeutik 2. Monitor tekanan darah

P:
1. Berikan karbohidrat kompleks
dan protein sesuai diet Pertahankan intervensi
Hasil :
1. Diet rendah protein . purin .
13.25 fosfa.kalium
2. Diet DM 1700 kkl/hri
Edukasi
1. Anjurkan monitor kadar gula
darah
Hasil : memantau kadar glukosa
darah per2 jam
Koloborasi
1. Koloborasi pemberian glucagon

Hasil :

Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi

 Tanggal
/jam Evaluasi
Diagnosa Implementasi keperawatan
keperawatan
Selasa Perawatan Luka
Observasi : S:
14/12/ 2021
1. Monitor krateristik luka (mis.warna , O:
Gangguan ukuran, bau )
Melakukan perawatan luka dan ganti perban
Hasil:
Jam 10.15 integritas kuit/ A:
1. Warna luka berwarna merah (tahap
jaringan granulasi ) dan tampak kering -Pembentukan jaringan parut
2. Luka tidak berbau - Nerkrotik menurun
berhubungan
3. Ukuran luka kurang lebih 10 cm P:
dengan Terapeutik Pertahankan Intervensi
1. Lepaskan balutan dan plaster secara 1. Monitor krateristik luka (mis.warna , ukuran,
neurapati perifer
perlahan bau )
Jam 12.00 2. Melakukan perawatan luka
Hasil : membuka balutan plaster dengan
3. Berikan diet kalori 30-35 kkl/kgBBhari dan
mengunakan kapas alcohol mmakai handskun protein 1,25 -1,5 g/kgBB/hari
2. Bersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih nontoksik sesuai kebuuhan
Hasil : memberikan cairan Nacl dengan
mengunakan kasa
3. Bersihkan jaringan nekrotik
Hasil : observasi
4. berikan salep yang sesuai kekulit/lesi jika
perlu
Hasil : mengunakan salep cutimad gel
Jam 12.15
5. Pasang balutan sesuai dengan luka
Hasil : mengukur ukuran luka
6. Pertahakan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Hasil : Memakai handskun steril dan kasa
steril
 Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi

Tanggal
/jam Evaluasi
Diagnosa Implementasi keperawatan
keperawatan
selasa Manajemen Nutrisi
S:
14/12/2021 Observasi
Defisit nutrisi O : klien mengunakan selang NGT
1. Identifikasi status nutrisi A:
berhubungan dengan
Jam 11.00 Hasil : klien mengunakan NGT 1. Status nutrisi
ketidakmampuan 2. Asupan makanan
2. Monitor asupan makanan
mengabsorbsi nutrient P:
Hasil : bubur sari dan minum susu Pertahankan intervensi
3. Monitor berat badan 1. Identifikasi status nutrisi
Hasil : Bb sebelum sakit :80 kg 2. Monitor asupan makanan

Jam 11.15 Bb saat sakit : 75 kg

Terapeutik
1. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
Hasil :
Jam 11.25 1. diet rendah protein
2.diet rendah natrium<2 g /hari
Edukasi
1. Ajarkan diet yang diprogramkan
Hasil : keluarga klien mengetahui diet
yang diprogramkan pasien
Koloborasi
Koloborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan.
Hasil :
1. diet DM 1700 kkal/hari
2. diet rendah protein
3. bubur sari
4. diet rendah natrium <2 g/hari
5. Susu Netrison

Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi

 Tanggal
/jam Evaluasi
Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan
Pemantauan respirasi
selasa Observasi
1. Monitor frekuensi irama S : Keluarga klien mengatakan sesak
14/12/2021
,kedalaman dan upaya napas O : Terpasang o2 dengan mengunakan nasal
Pola napas tidak efektif
Hasil : irama napas tidak teratur kanul
berhubungan dengan 2. Monitor pola napas
A:
Jam 11.00 hambatan upaya napas Hasil : RR : 28%
3. Monitor saturasi oksigen 1. Pola napas
(kelemahan otot
Hasil : SPO2 : 99% 2. Saturasi oksigen
pernapasan
Terapeutik
P : Pertahankan intervensi
1. Dokumentasikan hasil pemantauan
Hasil : Irama napas tidak teratur 1. monitor irama napas
Edukasi 2. monitor pola napas
1. Jelaskan tujuan dan prosedur 3. monitor saturasi
pemantauan
Hasil : keluarga mengerti apa yang
dijelaskan
 Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi

Tanggal
/jam Evaluasi
Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan
Selasa
Manajemen hipoglikemia
14/12/2021 S:
Observasi :
Ketidakstabilan kadar Klien mengatakan skala nyeri yang dirasakan 5
1. Identifikasi tanda dan gejala
Jam 12.00 glukosa darah dari 1-10 menjadi skala 2
hipoglikemia
berhubungan dengan O:
Hasil : hasil laboratorium : 87
resitensi insulin mg/dl Pasien melakukan diet jantung sesuai anjuran

2. Identifikasi kemungkinan dokter

penyebab hipoglikemia A:
12.15 Hasil : 1. Nyeri dada berkurang

Terapeutik 2. Monitor tekanan darah

P:
1. Berikan karbohidrat kompleks
dan protein sesuai diet Pertahankan intervensi
Hasil :
1. Diet rendah protein . purin .
13.25 fosfa.kalium
2. Diet DM 1700 kkl/hri
Edukasi
1. Anjurkan monitor kadar gula
darah
Hasil : memantau kadar glukosa
darah per2 jam
Koloborasi
1. Koloborasi pemberian glucagon

Hasil :

Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi

 Tanggal
/jam Evaluasi
Diagnosa Implementasi keperawatan
keperawatan
Senin Perawatan Luka
Observasi : S:
14/12/ 2021
1. Monitor krateristik luka (mis.warna , O:
Gangguan ukuran, bau )
Melakukan perawatan luka dan ganti perban
Hasil:
Jam 10.15 integritas kuit/ A:
1. Warna luka berwarna merah (tahap
jaringan granulasi ) dan tampak kering -Pembentukan jaringan parut
2. Luka tidak berbau - Nerkrotik menurun
berhubungan
3. Ukuran luka kurang lebih 10 cm P:
dengan Terapeutik Pertahankan Intervensi
1. Lepaskan balutan dan plaster secara 1. Monitor krateristik luka (mis.warna , ukuran,
neurapati perifer
perlahan bau )
Jam 12.00 2. Melakukan perawatan luka
Hasil : membuka balutan plaster dengan
3. Berikan diet kalori 30-35 kkl/kgBBhari dan
mengunakan kapas alcohol mmakai handskun protein 1,25 -1,5 g/kgBB/hari
2. Bersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih nontoksik sesuai kebuuhan
Hasil : memberikan cairan Nacl dengan
mengunakan kasa
3. Bersihkan jaringan nekrotik
Hasil : observasi
4. berikan salep yang sesuai kekulit/lesi jika
perlu
Hasil : mengunakan salep cutimad gel
Jam 12.15
5. Pasang balutan sesuai dengan luka
Hasil : mengukur ukuran luka
6. Pertahakan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Hasil : Memakai handskun steril dan kasa
steril