OLEH:
(...........................................) (...........................................)
? ? ? ? ? ? ? ?
42 42
17 14
10
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
= : Dengan penyakit yang sama
X : Meninggal
: Tinggal serumah
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk : simetris Bayangan vena Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : 10 ×/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Tanda Nyeri Umum : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Hidrasi Kulit : Tidak ada
Nyeri Tekan : R. Epigastrium Titik Mc Burney
R. Supra Pubik R. iliaaca
HEPAR : Normal (Tidak ada suara redup saat perkusi)
LIEN : Normal
Perkusi
Acites : Negatif
Positif Lingkar perut : cm
Kelenjar lymphe inguinale : -
Kulit : Lembab, bersih, tidak kering, tidak keriput, tidak ada luka
Spider Nevi : √ Negatif Positif
Uremic Fros : √ Negatif Positif
Edema : √ Negatif Positif
Ichterik : √ Negatif Positif
Tanda Radang : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Kesimpulan : Tidak Ada Masalah
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : 6/12/2021
Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal Ket.
HB 12,5 g/dL 12,0 – 16,0 uL Normal
RBC 4,68 uL 4000 – 6000 uL Normal
TROMBOSIT 231 150-400/ul Normal
WBC 10,8 uL 4000 – 10000 uL Normal
HCT 38,7 % 37 - 48 % Normal
RDW 12,9 % 10,0 – 17,0 % Normal
MCHC 32,2 G/dl 32,0-37,0/dl Normal
SGOT 22 iu < 38 U/L Normal
SGPT 191 iu < 41 U/L Normal
GDS 101 g/dL 140 mg/dL Normal
JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung √ Negatif Positif
Palpasi : Ictus Cordis
Thrill √ Negatif Positif
Perkusi
Batas atas jantung : Sonor
Batas kanan jantung : Sonor
Batas bawah jantung : Sonor
Auskultasi
Bunyi jantung II A : Normal
Bunyi Jantung P : Normal
Bunyi jantung I T : Normal
Bunyi jantung I M : Normal
Bunyi jantung III Irama gallop √ Negatif Positif
Mur – Mur √ Negatif Positif
Tempat :
Grade :
HR : 80 ×/menit
Bruit Aorta √ Negatif Positif
A. Renalis √ Negatif Positif
A. Femoralis Negatif Positif
LENGAN TUNGKAI
Atrofi Otot √ Negatif Positif
Rentang gerak
Mati sendi : ada ( kedua kaki )
Kaku Sendi : Tidak ada
Uji Kekuatan Otot : 5 5
0 0
Refleks fisiologi
Refleks patologi : Babinski
Kiri √ Negatif Positif
Kanan √ Negatif Positif
Clubbing jari – jari : Negatif √ Positif
COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan √ Negatif Positif
N VIII Romberg Tes √ Negatif Positif
N IX
Kaku Kuduk : tidak dapat duduk
Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium : -
Terapi : -
Kesimpulan : Tidak Ada Masalah
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk √ Negatif Positif
Banyak menguap √ Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap √ Negatif Positif
b. Terapi : Tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea : Normal
Visus : 6/6
Pupil : Isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)
Lensa mata : Normal
Tekanan intra Okuler
Pendengaran
Pina : Normal
Capalis : Normal
Membran Timpani : Normal
Test pendengaran : Berfungsi dengan baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : Baik
N.II : Baik
N.IV Sensorik : Baik
N.VII Sensorik : Baik
N.VIII Pendengaran : Baik
Test Romberg : Baik
c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : -
d. Terapi
1) Pembedahan: vertebroplasti tulang belakang
Nama Operasi :
Waktu Operasi : 10 Desember 2021
Durasi : 2 Jam (12.15 – 14.15)
Pendarahan : 650 cc
2) Obat – Obatan
No Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan
.
1. Ceftriaxon 1 gr Intra vena 7.00 Antibiotik
2. Ranitidine 1 mg Intra vena 7.00 Mengurangi kadar
asam lambung
3. Ketorolac 30 mg Intra vena 7.00 Analgesik
4. Methylprednizolone 12,5 mg Intra vena 8 jam Peradangan
5. Asam Tranexamat 500 mg Intra vena 8 jam Pendarahan
2. Data Objektif
a. Observasi : Selalu ada ibu mendampingi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 110/60 mmHg
HR : 80×/ menit
Kulit : Keringat Dingin HBBasah
: 11,1 √ Hangat
c. Terapi : Selalu memberikan dukungan moril
Ulfah muthmainnah D
21.04.041
KLASIFIKASI DATA
DS :
1. Nyeri pada area post op ( tulang belakang )
2. Nyeri yang dirasakan nyeri tumpul
3. Skala nyeri 4 (nyeri sedang )
4. Nyeri dirasakan hilang timbul
5. Pasien tidak bisa menggerakkan kedua kakinya mulai dari pinggang sampai
bawah
DO :
1. Nampak terpasang verban pada area post op (tulang belakang )
2. Nampak Pasien terpasang keteter urin dan terpasang drain
3. Post Operasi hari ke 4
4. Terdapat luka decubitus pada area belakang
5. HB : 12,5 g/dl
6. WBC : 10,8 mmᶟ
7. TD : 110/60 mmHg
8. HR : 80 ×/ menit
9. RR : 20×/ menit
10. Suhu : 36,5 ̊c
11. Urine Output 1300 cc
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M/ 20 tahun
Ruang/ Kamar : Lontara 4 ORTHO kamar 7 bed 5
No. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak (D.0054)
3. Resiko infeksi (D. 0142)
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan SLKI SIKI
1. (D.0077) Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan (1.08238) Manajemen Nyeri :
berhubungan dengan asuhan keperawatan 3 × 24 Observasi
agen pencedera jam diharapkan pasien dapat 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis menunjukkan (L.08066) karakteristik, durasi,
DS : Tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas,
1. PQRST : dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
P : Nyeri terasa saat 1. Keluhan nyeri dari 2. Identifikasi skala nyeri
pasien bergerak sedang menjadi 3. Identifikasi respons nyeri
sedikit menurun non verbal
Q : Nyeri yang 4. Identifikasi factor yang
dirasakan nyeri memperberat dan
tumpul meringkan nyeri
R : Nyeri di rasakan Terapeutik
pada area tulang 5. Berikan teknik
belakang ( luka post nonfarmakologi untuk
op ) mengurangi nyeri
S : Skala nyeri 4 ( nyeri Edukasi
sedang ) 6. Ajarkan teknik
T: Nyeri dirasakan norfarmakalogi pada
hilang timbul pasien untuk mengurangi
nyeri
DO : Kolaborasi
1. Pasien Nampak 7. Kolaborasi pemberian
tenang analgesik
2. TTV :
TD : 110/60 mmHg
S : 36,5 ̊c
N : 80 ×/ menit
P : 20 ×/ menit
2. (D.0054) Gangguan Setelah dilakukan tindakan (1.06171)Dukungan
mobilitas fisik asuhan keperawatan 2 × 24 Ambulansi :
berhubungan dengan jam diharapkan pasien dapat Observasi
program pembatasan menunjukkan (L.05042) 1. Identifikasi adanya nyeri
gerak Mobilitas fisik meningkat atau keluhan lainnya
DS : dengan kriteria hasil : Terapeutik
1. Pasien nampak
terpasang keteter
urine
2. Pasien nampak
terpasang drain
3. (D. 0142) Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan (1.14539) Pencegahan Infeksi
Faktor Risiko : keperawatan selama 3 × 24 Observasi
1. Nampak Pasien jam diharapkan (L.09097) 1. Monitor tanda dan gejala
terpasang verban Tingkat infeksi menurun infeksi local dan
pada area tulang dengan kriteria hasil: sistematik
belakang a. Tidak bengkak dari Terapeutik
2. Post Operasi cukup menurun menjadi 2. Batasi jumlah pengunjung
hari ke 4 menurun 3. Berikan perawatan kulit
3. Terdapat luka diarea edema
decubitus pada 4. Cuci tangan sebelum dan
area belakang sesudah kontak dengan
( pantat ) pasien dan lingkungan
4. HB : 12,5 g/dl pasien
5. WBC : 10,8 mmᶟ 5. Pertahankan teknik
6. TD : 110/60 mmHg aseptic pada pasien
7. HR : 80 ×/ menit berisiko tinggi
8. RR : 20×/ menit Edukasi
9. Suhu : 36,5 ̊c 6. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M/ 20 tahun
Ruang/ Kamar : Lontara 4 Ortho kamar 7 bed 5
Tanggal : 14 Desember 2021
No. Diagnosis Waktu Implementasi
1. (D.0077) 14. 20 1. Kaji Nyeri
Nyeri Akut Hasil :
berhubunhan P : Nyeri terasa saat pasien bergerak sedikit
dengan agen Q : Nyeri yang dirasakan nyeri tumpul
pencedera R : Nyeri di rasakan pada area tulang belakang
fisiologis S : Skala nyeri 4
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
2. Ajarkan Teknk relaksasi
14.25 Hasil : Nyeri berkurang dengan skala 2
3. Kolaborasi pemeberian analgesic
15.00 a. Keterolac 30 mg/intra vena/ 8 jam
Hasil : Nyeri berkurang
2. (D.0054) 15.10 1. Identifikasi adanya keterbatasan gerak
Gangguan Hasil : kedua kakinya tidak bisa digerakkan
mobilitas fisik 2. Fasilitasi mobilitas fisik
berhubungan 15.15 Hasil : Aktivitasnya dibantu oleh oleh
dnegan keluarga seperti mandi, dan makan
program 3. Ajarkan ambulansi sederhana yang harus
pembatasan 15.20 digunakan
gerak Hasil : Pasien mengetahui cara mengangkat,
menggerakkan pasien di atas tempat tidur
dengan baik
4. (D. 0142) 14.40 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Resiko infeksi dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil : Sudah mencuci tangan sebelum
menyentuh pasien
15.05 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Hasil : Keluarga pasien tau cara mencuci
tangan
7.00 3. Kolaborasi pemberian antibiotic
a. Antibiotik : Ceftriaxone (1 gr/ Intravena/12
jam)
b. Peradangan : Methylprednizolone (12,5 mg/
intravena/ 8 jam)
EVALUASI
No. Tanggal Diagnosis Evaluasi
Keperawatan
1. 14/12/2021 (D.0077) Nyeri S : Pasien mengeluh nyeri
15.20 Akut O:
berhubungan a. Keadaan umum baik
dengan agen b. Kesadaran Compomentis
pencedera c. Skala Nyeri 3
fisiologis A : Nyeri belum teratasi
P:
a. Kaji nyeri
b. Observasi vital sign
c. Ajarkan teknik relakssi
d. Kolaborasi pemberian obat
(D.0054) S : Pasien mengeluh tidak bisa bergerak
14.25
Gangguan pada area tungkai bawah ( kaki )
mobilitas fisik O : Pasien nampak terbering lemah dan
berhubungan tidak bisa bergerak, Nampak terpasang
dnegan keteter urin dan terpasang drain
program A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
pembatasan P : lanjutkan Intervensi
gerak