ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

I DENGAN POST OP TUTUP STOMA

ILEOSTOMY HARI KE-2 DI RUANG MAWAR RSD dr SOEBANDI JEMBER

Oleh :

Qoriq Dwi Vega, S.Kep

N I M 192311101164

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Qoriq Dwi Vega, S.Kep

NIM : 192311101164
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar RSD dr. Soebandi
Tanggal : 06/01/2021

I. Identitas Klien
Nama : Tn. I No. RM : 280xxx
Tanggal Lahir : 14/02/1984 Pekerjaan : Tidak Bekerja
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS/ : 02/01/2020 /
Jam 13.00 WIB
Pendidikan : SMA Tanggal : 06/01/2021 /
Pengkajian/Jam 09.00 WIB
Alamat : Taman Krocok Sumber Informasi : Klien, Keluarga dan
Rekam Medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Post op tutup stoma ileostomy hari ke-2

2. Keluhan Utama:
Klien mengatakan belum bisa buang angina sejak setelah operasi 2 hari yang
lalu

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

02/01 klien masuk ruang Mawar dengan jadwal operasi tutup ileostomy
end-to end yang dibuat setahun yang lalu akibat kecelakaan yang dialami.
Saat di rumah klien memngatakan tidak ada keluhan apapun selama setelah
pembedahan, klien beraktifitas di rumah saja dan tidak melakukan aktifitas
yang berat, makan dan minum sama dengan orang rumah. klien tidak
merasakan mual, muntah, dan keluhan apapun seputar stomanya.

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu:

 a. Penyakit yang Pernah Dialami:
Klien pada Desember 2019 mengalami kecelakaan lalu lintas, dan terjadi
cidera di bagian perut, kemudian dibawa ke IGD RSD dr. Soebandi untuk
dilakukan operasi pada bagian abdomen, juga Ileostomi.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, plester, dan lain-lain.

c.Imunisasi:
Klien menyatakan lupa terhadap riwayat imunisasinya.

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

Klien merupakan seorang suami namun mengatakan sudah tidak bekerja
sejak setahun yang lalu, dan tidak melakukan aktivitas berat. Klien
mengatakan aktifitasnya di rumah duduk duduk dan mengasuh anaknya
yang masih PAUD. Klien tidak merokok. Klien tidak pernah memiliki
kebiasan rutin untuk melakukan olahraga.

e. Obat-obat yang digunakan:

Klien tidak menkonsumsi obat-obatan rutin.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

Klien mengatakan tidak pernah mengalami hipertensi, diabetes, dan
penyakit menurun, menahun dan menular yang lain.

Genogram:

Keterangan:
Laki-laki

Perempuan

Klien

Tinggal Serumah

Meninggal

Cerai
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi Kesehatan & Pemeliharaan Kesehatan
Klien memiliki asuransi kesehatan
Riwayat pembedahan ileostomy, klien melakukan perawatan di rumah
dengan istrinya
Klien mengatakan kesehatan sangat penting
Biasanya klien memeriksakan kesehatannya ke PKM atau RS
Interpretasi :
Pemeliharaan kesehatan baik

1. Pola Nutrisi/ Metabolik (ABCD)

- Antropometeri
TB : 175 cm, BB : 85 kg, IMT : 27,7
Interpretasi : IMT berat badan lebih
- Biomedical sign:
Haemoglobin: 14,3 gr/dL
Hematokrit: 39,9%
Trombosit: 3649/L
Leukosit: 10,3 109/L
Interpretasi : hematokrit <normal
- Clinical Sign :
Turgor kulit elastis teraba dingin, konjungtiva merah muda, rambut
lembab, mukosa lembab, bibir kering
Interpretasi : terdapat tanda kekurangan nutrisi
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Keterangan Sebelum MRS Setelah MRS

Nafsu makan Baik Ada

Minum +- 2000 cc (10 gelas) 1 sendok makan

Porsi makan 1 porsi -

Frekuensi 3x/ hari 1 jam sekali

Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Air gula
Intake cairan/ 24 jam Kurang lebih 10 gelas Infus: 2000 cc
(jenis dan jumlah) (2000 cc)

2. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil
Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Frekuensi 5-6x/hari Kateter

Jumlah +- 200 cc/BAK +- 1000 cc/6 jam

 Warna Kuning Kuning jernih

Bau Amoniak Amoniak

Alat Bantu - Kateter

Kemandirian dibantu Mandiri Alat

Lain Tidak ada keluhan -

Buang Air Besar

Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Frekuensi 1x/hari pagi Belum BAB
Warna Kuning Kecoklatan -
Bau Khas -
Karakter Lunak berbentuk -
Alat Bantu - -
Kemandirian dibantu Mandiri -

Balance Cairan
Input Cairan :
Air gula = 360 cc
Cairan Infus = 2000 cc
Terapi Injeksi = 70 cc
Air Metabolisme = 425 cc
Total = 2855 cc
Output Cairan:
Urine : 4000 cc
Feses: -
IWL (15xBB) = 1275 cc
Total = 5275 cc
Balance Cairan = 2855-5275 = -2420 (deficit cairan)

3. Pola Aktivitas & Latihan (saat di rumah sakit)

Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
 Status Oksigenasi :
Tidak terkaji, tidak ada cuping hidung
Fungsi Kardiovaskuler :
Suara jantung normal, batas jantung, normal, CRT <3 detik
Terapi Oksigen :
Klien tidak menggunakan oksigen
Interpretasi :
Tidak terdapat intoleransi aktivitas.

4. Pola Tidur & Istirahat

Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Durasi +- 7 jam/hari +- 8 jam/hari
Gangguan Tidur - Sering terbangun
Keadaan Bangun Tidur Segar Segar
Lain-Lain - -
Interpretasi :
Kualitas tidur menurun

5. Pola Kognitif & Perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan kognitif seperti
kepikunan sebelum MRS

Fungsi dan keadaan indera :

Saraf I Penciuman : tidak ada gangguan
Saraf II Penglihatan : tidak ada gangguan
Saraf III, IV, VI Gerak Bola Mata : dapat mengangkat kelopak mata, pupil
isokor, dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
Saraf V Otot Rahang : tidak ada paralisis wajah, dapat membuka mulut
spontan, mengunyah baik, dan reflek mengedip baik
Saraf VI Pergerakan Otot Mata : baik semu arah
Saraf VII Pengecapan : dapat membuka mulut dan merasakan
Saraf VIII Pendengaran : tidak ada gangguan
Saraf IX dan X Sensorik-motorik: reflek menelan ada
Saraf XI : pergerakan leher kepala baik
Saraf XII motoric : mampu berbicara
Interpretasi :
Tidak terdapat gangguan saraf

6. Pola Persepsi Diri

Gambaran Diri :
Klien mengatakan tidak malu dengan adanya operasi ususnya saat ini
Identitas Diri :
 Klien mengatakan sadar bahwa dirinya adalah seorang laki-laki bernama
Imam berusia 36 tahun
Harga Diri :
Klien tidak menunjukkan respon harga diri rendah seperti menunduk saat
diajak berbicara dan sebagainya
Ideal Diri :
Klien dengan keadaannya saat ini mengatakan masih dapat beraktifitas di
rumah dengan baik, walaupun untuk bekerja tidak bisa
Peran Diri :
Klien memiliki peran sebagai suami, saat sakit tidak bisa bekerja, namun
istri memahami
Interpretasi :
Perubahan peran diri

7. Pola Seksualitas & Reproduksi

Pola Seksualitas
Klien sudah menikah, belum andropouse
Fungsi Reproduksi
Klien memiliki dua orang anak
Interpretasi :
Baik

8. Pola Peran & Hubungan

Klien tinggal di rumah dengan istri dan anaknya yang masih PAUD, anak
pertamanya di pondok, klien saat di RS dijaga oleh mertuanya, klien
mengatakan hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik
Peran klien sebagai suami terganggu karena sakit, namun istri klien
memahami
Hubungan klien dengan istri baik, istri nampak memberi perawatan dan
dukungan
Interpretasi :
Peran dan hubungan baik

9. Pola Manajemen Koping-Stress

Klien mengatakan bila ada masalah diselesakan bersama istri dan
mertuanya, dan segera dicarikan solusi bersama
Interpretasi :
Adaptif

10. System Nilai & Keyakinan

Agama yang dianut klien yaitu Islam. Sebelum sakit klien melaksanakan
ibadahnya, namun saat ini klien tidak beribadah. Istri klien menyatakan
yakin suaminya bisa segera pulih
 Interpretasi :
Distress spiritual

IV. Pemeriksaan Fisik (PENDEKATAN SISTEMATIS: INSPEKSI, PERKUSI, PALPASI

AUSKULTASI)

Keadaan Umum:
-Apatis GCS : E4V5M6, klien nampak lemah
Tanda Vital:
- Tekanan Darah : 122/70 mmHg
- Nadi : 92 X/mnt
- RR : 22 X/mnt (dalam cepat ireguler)
O
- Suhu : 36,6 C
- Nyeri : respon nyeri tekan dan bila batuk
Interpretasi :
Nyeri akut
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala normal, simetris, tidak ada lesi, persebaran rambut
normal, rambut nampak berantakan, rambut hitam
Palpasi: tidak ada lesi, tidak terdapat benjolan massa, tidak nampak respon nyeri
saat ditekan
2. Mata
Inspeksi: konjungtva merah muda, sklera berwarna merah, terdapat reflek
cahaya, pergerakan bola mata tidak mengikuti arah ke kanan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris, tidak ada kotoran, tidak ada bau
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi: tidak ada tanda peradangan, tidak nampak cuping hidung, terpasang
NGT di lubang hidung kiri
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area sinus
5. Mulut
Inspeksi : Bibir nampak kering, lidah nampak agak putih tertutup kotoran, tidak
terdapat sariawan, tidak terdapat lesi
6. Leher
Inspeksi : nampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada bekas luka, tidak nampak
pembesaran vena
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran limfa, tidak teraba adanya tumor,
teraba reflek menelan
7. Dada
 Paru
Inspeksi : tidak nampak penarikan otot bantu napas, tidak terdapat luka

Palpasi : vokal fremitus tidak terkaji

Perkusi  : sonor +
+
Auskultasi  :  vesikuer +
Jantung
+
Inspeksi     : ictus cordis tidak terlihat +
Palpasi        : ictus cordis tidak teraba
Perkusi       : Pekak (ICS 2 dan 5)
Auskultasi  : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi     : perut datar, nampak bekas luka jahitan dari px hingga simfisis
pubis, balutan luka post tutup ileostomy pada kanan bawah perut
Auskultasi : bising usus +-1-3x/menit
Palpasi       : tidak teraba masa, hepar tidak teraba, nyeri tekan pada area
jahitan P: kerusakan jaringan Q: sperti ditusuk kecil-kecil R: luka
dan sekitar luka +- 5 cm disekelilingnya S: 3 T: saat ditekan
Perkusi      : kembung, timpani region 5 6
Lingkar abdomen: 100cm
Istri klien mengatakan suaminya belum bisa kentut
9. Urogenital
Palpasi : kandung kemih teraba lunak, terpasang kateter urin
10. Ekstremitas
Atas
Inspeksi     : Bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada lesi, pergerakan
ekstremitas bebas, tidak ada kelainan bentuk jari, tidak ada clubbing finger,
infus tangan kanan, rentang gerak bebas
Palpasi       : Tidak teraba edema, tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi, dingin
dan lembab, CRT < 2 dtk
Bawah
Inspeksi     : Bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada lesi, pergerakan
ekstremitas bebas, kuku tampak sedkit kotor, tidak ada kelainan bentuk jari
Palpasi       : Tidak teraba edema, tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi, akral,
hangat dan kering, CRT < 2 dtk
Kekuatan Otot :
Tangan Kanan Tangan Kiri
5 5
Kaki Kanan Kaki Kri
5 5
Klien mengatakan perutnya sakit bila dibuat duduk, berubah posisi, dan batuk
Klien nampak tidak mengubah posisi selama observasi
Klien mengatakan takut nyeri bila berubah-ubah posisi

11. Kulit dan Kuku

Inspeksi   : kuku merah muda, utuh, dan sedikit kotor, ada kuku yang panjang,
tidak ada perubahan bentuk , diaforesis
Palpasi       : CRT <2 detik, teraba lengket
Klien mengatakan belum seka sejak MRS

12. Keadaan Lokal

Klien dalam keadaan composmentis dengan GCS E4V5M6, keadaan umum klien
lemah, nampak luka post op perut kanan bawah.
V. Terapi

Nama Terapi Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Rute

clinimix 1000 Nutrisi parenteral ketika Klien yang memiliki riwayat
cc/24jam pemberian nutrisi melalui mulut hipersensitif terhadap salah satu
intravena tidak memungkinkan, komposisi dari clinimix.
dikontraindikasikan atau tidak Klien yang memiliki riwayat penyakit
mencukupi gagal ginjal, gangguan hati berat,
gangguan metabolisme protein,
asidosis metabolik, hiperkalemia
(kelebihan kalium di dalam tubuh),
dan hipernitremia (kelebihan kadar
ion natrium di dalam darah)
Hiperglikemia (kelebihan
kadar gula pada darah)
Flebitis (peradangan
pembuluh darah vena)
Mual, muntah
Berkeringat

D5 500 Larutan berupa nutrisi yang Hipersensitif terhadap glukosa, Ketidakseimbangan

cc/24jam digunakan sebagai terapi jagung atau produk jagung. elektrolit
intravena pengganti cairan tubuh saat Klien dengan dehidrasi berat Dehidrasi
mengalami dehidrasi. D5 Sindrom malabsorpsi glukosa- Reaksi hipersensitivitas
mengandung Dextrose Anhydrate galaktosa parah
adalah sumber utama energi Stroke iskemik Gagal hati
dalam metabolisme sel Peningkatan bilirubin dan
enzim hati
Ruam
Demam

KaCl 500cc/ Kehilangan kalium Kerusakan ginjal berat, kadar plasma Perut kembung
24 jam kalium di atas 5 mmol/liter. Nyeri perut
intravena Mual
 Muntah
Diare
Nyeri menelan

omeprazole 2x40mg Mengatasi hipersekresi asam Reaksi alergi terhadap obat Nyeri perut
intravena lambung Sakit kepala
Mengatasi Ulkus lambung dan Rendahnya kalium dalam
duodenum darah
Gangguan pencernaan
(diare berjkelanjutan)
Kekurangan vitamin B12
Reaksi alergi obat

ciprofloxacin 2x400mg Untuk mengobati berbagai jenis Dosis harus disesuaikan pada Sakit maag
intravena infeksi bakteri penderita gangguan fungsi ginjal Mual dan muntah
Hati-hati pemberian ciprofloxacin Diare
pada gangguan fungsi liver Sakit kepala
Dosis terpantau pada anak, wanita Sulit tidur
hamil dan menyusui Vagina terasa gatal atau
Riwayat gejala alergi dengan keputihan
ciprofloxacin sebelumnya
Hindari konsumsi susu, kopi dan
coklat agar tidak mengurangi
keefektivitasannya

dexketoprofen 3x1 50mg Anti inflamasi nonsteroid yang Hipersensitivitas dengan Aspirin dan Pusing
intravena digunakan untuk mengobati nyeri obat antiinflamasi nonsteroid lainnya Mengantuk
ringan sampai sedang, dan juga Riwayat asma Mual
mencegah serta mengobati Gagal jantung berat Nyeri ulu hati
bengkak, rasa sakit, serta radang Gangguan hati berat Muntah
sendi
Diare
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Pemeriksaan Foto Thorax

Interpretasi: tidak nampak kelainan

 Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Nilai normal Hasil
Pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satuan Tgl:04 Tgl:06 Tgl:- Tgl:-
1 Hemoglobin 13,5- gr/dL 16,7 14.3
17,5

2 Leukosit 4,5-11,0 109/L 19,5 10.3

3 Hematokrit 41-53 % 46,1 39.9

4 Trombosit 150-450 109/L 403 364

5 Albumin 3,4-4,8 gr/dL 3,9 3,4

6 Natrium 135-155 mmol/L 139,3 140.3

7 Kaliun 3,5-5,0 mmol/L 3,11 3,32

8 Chlorida 90-100 mmol/L 100.9 102,4

9 Calsium 2,15- mmol/L 2.21 2,06

2,57

10 Magnesium 0,73- mmol/L 0,72

1,06

Pengambil Data,

Qoriq Dwi Vega, S.Kep

NIM 192311101164
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

NO HARI/ DATA PENUNJANG Kemungkinan MASALAH PARAF &
TANGGAL/ Etiologi NAMA
JAM
1 Rabu/ DS: Post op Risiko ketidak-
06/01/2021/ -  seimbangan
09.10 WIB DO: Kehilangan cairan cairan: Kurang

-balance cairan: = -2420
Penurunan fungsi
-bibir nampak kering
fisiologis ileum
-diaforesis
+
-puasa
Efek samping obat Qoriq Dwi Vega

Peningkatan
haluaran
2 Rabu/ DS: Post op Risiko ketidak-
06/01/2021/ -  seimbangan
09.13 WIB DO: Efek anastesi elektrolit

-Kaliun:3,32
Penurunan fungsi
-Chlorida: 102,4
absorbsi nutrisi Qoriq Dwi Vega
-Calsium: 2,06 
-Magnesium: 0,72 Kadar elektrolit
tidak seimbang
3 Rabu/ DS : Prosedur penjahitan Nyeri akut
06/01/2021/ -Klien mengatakan perutnya 
09.15 WIB sakit bila dibuat duduk, Terjadi perlukaan

berubah posisi, dan batuk
Respon otak
(skala 5) 
DO : Mediator nyeri

-nyeri tekan area sekitar
Respon jaringan
jahitan (skala 3)  Qoriq Dwi Vega
-Nyeri: Sensasi nyeri
P: kerusakan jaringan
Q: sperti ditusuk kecil-kecil
R: luka dan sekitar luka +- 5
cm disekelilingnya
S: 3
T: saat ditekan
4 Rabu/ DS: Prosedur tutup Disfungsi
06/01/2021/ -Istri klien mengatakan stoma motilitas

09.18 WIB suaminya belum bisa kentut gastrointestinal
Prosedur anastesi
sejak setelah operasi 
Proses adaptasi
DO: fisiologis ileus

-bising usus +-1-3x/menit
Pembatasan asupan
-perkusi abdomen: kembung 
regio 5 6 Peristaltik
 -flatus (-) menuruun
-lingkar abdomen 100cm 
Disfungsi gas dari
aliran darah ke
lumen usus
5 Rabu/ DS : Prosedur bedah Risiko infeksi
06/01/2021/ -klien mengatakan belum 
Kerusakan jaringan
09.20 WIB seka sejak MRS 
Terbukanya port
DO : entry
-post tutup ileostomi hari mikroorganisme
ke-3 +
Asupan nutrisi
-kasa balutan nampak ada
menurun
rembesan  Qoriq Dwi Vega
-Leukosit: 10,3 109/L Metabolisme turun
-S: 36,6 OC 
Imun turun
-diet air gula 1 sendok
makan 1 jam sekali
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA (Dx)/tanggal TUJUAN (SMART) DAN KRITERIA HASIL TINDAKAN

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Dx 1/06/01/2021 Tujuan: O
Risiko ketidak-seimbangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Monitor haluaran urin
cairan: Kurang selama 1x5 jam maka keseimbangan cairan Observasi kelembapan membrane mukosa
dibuktikakan dengan Kriteria Hasil: Observasi turgor kulit
-balance cairan: = -2420 a. Haluaran urin: sama dengan intake T
-bibir nampak kering b. Kelembaban membram mukosa: lembap Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
-diaforesis c. Turgor kulit: elastis, lembab Beri cairan intravena
-puasa
Dx 2/06/01/2021 Tujuan: O
Risiko ketidak-seimbangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Monitor hasil pemeriksaan lab (kalium, chloride, calsium,
elektrolit selama 1x5 jam maka keseimbangan magnesim)
dibuktikakan dengan elektrolit meningkat Monitor mual, muntah, diare
-Kaliun:3,32 Kriteria Hasil: Monitor tanda gejala hipokalemia (kelemahan otot, gambaran
-Chlorida: 102,4 a. Serum kalium: 3,5-5,0 mmol/L EKG, kelelahan, pusing)
-Calsium: 2,06 b. Serum chlorida: 90-100 mmol/L Monitor tanda gejala hipermagnesemia misal kelemahan otot
c. Calsium: 2,15-2,57 mmol/L hiporefleks bradycardia depresi SSP letargi, depresi
-Magnesium: 0,72
d. Magnesium: 0,73-1,06 mmol/L Monitor tanda gejala hipokalsemia misal peka rangsang tanda
spasme otot wajah tanda spasme karpal kram otot
T
Tingkatkan asupan cairan parenteral
Ambil sampel darah untuk cek elektrolit
Pertahankan akses intravena
K
Kolaborasi pemberian kalsium klorida dan kalsium glukonas
Kolaborasi pemberian kalsium
Dx 3/06/01/2021 Tujuan: O
Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi keperawatan Identifikasi nyeri pqrst
berhubungan dengan selama 1x3 jam maka tingkat nyeri menurun Identifikasi respons nyeri non verbal
prosedur pembedahan Kriteria Hasil: T
dibuktikakan dengan a. Keluhan nyeri: tidak ada Berikan teknik nonfarmaklogis untuk mengurangi rasa nyeri
-Klien mengatakan perutnya b. Nadi: 60-100x/menit Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
sakit bila dibuat duduk, c. Tidak nampak respon nyeri non-verbal: strategi meredakan nyeri
berubah posisi, dan batuk meringis, protektif Jelaskan strategi meredakan nyeri
(skala 5)
-nyeri tekan area sekitar
jahitan (skala 3)
-Nyeri:
P: kerusakan jaringan
Q: sperti ditusuk kecil-kecil
R: luka dan sekitar luka +- 5
cm disekelilingnya
S: 3
T: saat ditekan
Dx 4/06/01/2021
Disfungsi motilitas
gastrointestinal
Berhubungan dengan
Prosedur pembedahan ileus Kriteria Hasil:
dibuktikakan dengan
-Istri klien mengatakan
khawatir suaminya belum
bisa kentut sejak setelah
operasi
-bising usus +-1-3x/menit
-perkusi abdomen: kembung selama 1x2 jam maka Mobilitas Fisik
regio 5 6
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 3x30 menit maka Motilitas
Gastrointestinal Membaik
a. Distensi abdomen: tidak ditemukan
b. Suara peristaltik meningkat: 5-34 x/menit
c. Flatus: ada
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Membaik
Kriteria Hasil:
a. Verbalisasi nyeri saat bergerak: tidak ada
b. Verbalisasi kemauan mobilisasi: ada
Dukungan keluarga membantu
mobilisasi 2 jam sekali: ada
E
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan algetik secara tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
K
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
O
Monitor distensi abdomen
Monitor suara peristaltik
Monitor flatus
Monitor perasaan kembung
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
Observasi mobilisasi terjadwal
Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
T
Pertahankan kepatenan ngt
Beri posisi miring (sim)
Batasi asupan oral bila sistem gastrointestinal kurang aktif
Dukung melakukan mobilitas dan pengubahan posisi
Beri keamanan untuk mobilisasi
Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam meningkatkan
pergerakan
Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Anjurkan menghindari kondisi yang menyebabkan udara
tertelan secara berlebuhan
Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Anjurkan memberikan minyak gosok yang hangat pada area
perut
 E
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
Jelaskan penyebab kembung, dan cara mengatasinya
Dx 5/06/01/2021 Tujuan: O
Risiko infeksi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Monitor suhu tubuh
berhubungan dengan selama 3x3 jam maka tingkat infeksi Monitor kadar sel darah putih
terbukanya entry menurun Monitor munculnya tanda infeksi lokal dan sistemik lainnya
mikroorganisme Kriteria Hasil: Monitor luka (warna, pus, nekrosis, bau, rembesan)
dibuktikakan dengan a. TTV dalam rentang Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
-klien mengatakan belum normal Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
seka sejak MRS TD: 130-150/80-90mmHg Identifikasi kondisi oral misal luka, karies gigi, plak, sariawan,
-post tutup ileostomi hari S: 36,5-37,5OC tumor
ke-3 N: 60-100x/menit Monitor kebersihan mulut lidah dan gusi
-kasa balutan nampak ada RR: 12-20x/menit Monitor kebersihan diri
rembesan b. Kemerahan: tidak T
-Leukosit: 10,3 109/L ada Pertahankan prosedur aseptik
-S: 36,6 OC c. Leukosit: 4,5-11,0 Dukung perawatan diri
-diet air gula 1 sendok 109/L Lakukan perawatan luka
makan 1 jam sekali Sediakan lingkungan yang terapeutik (rileks dan privasi)
Tujuan: Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Bantu melakukan perawatan diri
selama 1x45 menit maka Perawatan Diri Sediakan alat sesuai dengan kondisi klien
Meningkat Posisikan semifowler
Kriteria Hasil: Dekatkan alat sesuai jangkauan
a. Kondisi setelah mandi baik: tidak Bantu membersihkan mulut dan gigi
menunjukkan tanda hipotermi dan iritasi Gunakan cairan pembersih mulut sesuai indikasi
b. Mempertahankan kebersihan badan: kulit Jadwalkan rutinitas perawatan diri
tidak lengket, tidak bau E
c. Keluarga membantu menyeka: dengan Ajarkan cara mengetahui tanda infeksi lokal dan sistemik
prosedur yang telah diajarkan dan jadwal Anjurkan keluarga menjaga kebersihan tangan dan lingkungan
yang dibuat Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
d. Kuku: bersih dan dipotong kemampuan
Jelaskan prosedur pada klien dan keluarga
Jelaskan manfaat perawatan diri
Jelaskan dampak bila tidak melakukan perawatan diri
K
Kolaborasi pemberian antibiotic bila perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Jam Diagnosa Implementasi: respon perawat Paraf Evaluasi Paraf

06/01/ 09.30 Risiko -Memonitor haluaran urin: mencatat intake S:
2021 WIB ketidak dan produksi urin di urobag -
seimbangan O:
cairan: -Mengobservasi kelembapan membrane -haluaran urin: 800cc/6jam
Kurang mukosa: observasi -bibir kering
-turgor kulit lembab, diaphoresis
-Mengobservasi turgor kulit: palpasi A:
Masalah risiko ketidakseimbangan cairan:
-Mencatat intake-output dan hitung balans kurang, belum teratasi, intervensi masih
cairan 24 jam: mencatat hasil observasi dan efektif
catatan perkembangan sebelumnya P:
Lanjutkan intervensi
-Memberi cairan intravena: memberi clinimix -Monitor haluaran urin
1000cc, D5 500cc, KaCl 500cc/24 jam -Catat intake-output dan hitung balans
cairan 24 jam
-beri cairan ntravena

06/01/ 10.00 Risiko -Memonitor mual, muntah, diare: menanyakan S:

2021 WIB ketidak- pada klien dan keluarga -klien mengatakan tidak mual, muntah,
seimbangan dan belum BAB
elektrolit -Memonitor tanda gejala hipokalemia -klien mengatakan tidak merasakan pusing
(kelemahan otot, kelelahan, pusing): dan kelelahan
mengukur kekuatan otot, menanyakan O:
kelelahan, pusing -kekuatan otot ekstremitas atas:5/5,
bawah 5/5
-Memonitor tanda gejala hipermagnesemia -nadi: 90x/menit
missal bradycardia, letargi: palpasi nadi, -keadaan umum lemah
observasi keadaan umum -klien tidak mengalami paka rngsang
-tidak nampak spasme otot wajah dan
-Memonitor tanda gejala hipokalsemia misal karpal, tidak teraba kram
peka rangsang, tanda spasme otot wajah, -aliran intravena lancar
tanda spasme karpal, kram otot: menanyakan A:
pada klien, observasi otot wajah: karpal, Masalah risiko ketidakseimbangan
menanyakan adanya kram elektrolit, belum teratasi, intervensi masih
efektif
 -Meningkatkan asupan cairan parenteral:
memberi asupan nutrisi parenteran
2000cc/24 jam
-Mempertahankan akses intravena:
memastikan fiksasi paten
-Mengkolaborasi pemberian kalsium klorida
dan kalsium glukonas: KaCl 500cc/24 jam
06/01/ 10.30 Risiko -Mendukung perawatan diri: memberi pujian
2021 WIB infeksi karena telah melakukan seka dan cuci tangan
-Mengajarkan cara mengetahui tanda infeksi
lokal dan sistemik: menjelaskan tanda infeksi
lokal yaitu muncul kemerahan, panas, nyeri,
mungkin bengkak, infeksi sistemik berupa
demam
-Menganjurkan keluarga menjaga kebersihan
tangan dan lingkungan: mengajarkan 6
langkah cuci tangan, manunjukkan tempat
handrub, menganjurkan membersihkan
tempat tidur dan mengganti selimut
-Memonitor suhu tubuh: mengukur suhu,
dokumentasi
-Memonitor kadar sel darah putih: melihat
hasil lab
-Memonitor munculnya tanda infeksi lokal dan
sistemik lainnya: observasi tubuh klien
-Memonitor luka: observasi rembesan
-Mengkolaborasi pemberian antibiotik
ciprofloxacin 2x400mg intravena: menyiapkan
obat prinsip 6 benar
P:
Lanjutkan intervensi
-Monitor hasil pemeriksaan lab
-Monitor mual, muntah, diare
-Ambil sampel darah untuk cek elektrolit
-Kolaborasi pemberian kalsium
S:
-keluarga dan klien mengatakan paham
bagaimana cara mencegah infeksi dan
pentingnya menjaga kebersihan
lingkungan
-keluarga mengatakan paham pentingnya
kebersihan diri dengan mandi
-klien mengatakan tubuhnya lebih segar
-klienmengatakan tubuhnya lebih nyaman
-keluarga mengatakan akan membantu
memandikan 2x/hari
O:
-keluarga mampu melakukan cuci tangan
-keluarga mampu menyebutkan tanda
infeksi local dan sistemik
-S: 36,5OC
-leukosit: 10,3 109/L
- tidak ada tanda nfeksi local dan sistemik
lain
-nampak rembesan berwarna kecoklatan
-keluarga dapat melakukan prosedur
dengan baik
-tidak nampak respon hipotermi
-kulit klien tidak lengket, aroma membaik
-tidak nampak luka dan sariawan
-lidah masih agak kotor
-kuku masih kotor
A:
-masalah risiko infeksi teratasi sebagian,
 intervensi masih efektif
-Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas P:
perawatan diri sesuai usia: menanyakan Lanjutkan intervensi
kebiasaan mandi sebelum MRS -Monitor suhu tubuh
-Menjelaskan manfaat perawatan diri: -Monitor kadar sel darah putih
memberi tahu perawatan diri dapat mencegah -Jadwalkan cek darah lengkap
infeksi baru, meningkatkan kenyamanan -Pertahankan prosedur aseptik
-Lakukan perawatan luka
-Menjelaskan dampak bila tidak melakukan -Anjurkan memotong dan membersihkan
perawatan diri: memebri tahu bila tidak kuku
seka/mandi badan tidak nyaman, tidur
terganggu karena kulit lengket, menigkatkan
risiko terjadi infeksi lainnya

-Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu

kebersihan diri: menanyakan kebutuhan dan
kemampuan untuk melakukan tindakan saat
itu (washlap dan sabun)

-Menjelaskan prosedur memandikan di atas

tempat tidur pada klien dan keluarga:
menjelaskan prosedue memandikan,
menyiapkan alat washlap, sabun, dan air
hangat/biasa, membasahi washlap dengan
sedikit air, mulai membersihkan bagian mata,
dahi, mulut, wajah, kemudian dengan sabun
mulai membersihkan bagan tubuh yang bersih
ke kotor, kemudian langsung dibilas (dada-
perut, tangan dari telapak ke ketiak, punggung,
pergelangan kaki ke selangkangan, genitalia
terakhir dengan washlap yang sudah dibilas),

-Menyediakan lingkungan yang terapeutik

(rileks dan privasi): merapikan tempat tidur,
mengatur posisi, menutup gorden bila
diinginkan, memasang penghalang

-Menjadwalkan rutinitas perawatan diri:

 menanyakan sepakat 1 hari 2x seka

-Menganjurkan melakukan perawatan diri

secara konsisten sesuai kemampuan:
menanyakan kesediaan dan kemampuan 1 hari
2x seka

-Mengidentifikasi kondisi oral misal luka,

karies gigi, plak, sariawan, tumor: observasi
dan palpasi

-Memonitor kebersihan mulut lidah dan gusi:

observasi

-Memonitor kebersihan diri: observasi,

meraba kulit klien
06/01/ 11.00 Nyeri Akut -Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri S:
2021 WIB dalam pemilihan strategi meredakan nyeri: -klien menyatakan akan melakukan yang
menyanyakan penyebab, kemampuan telah diajarkan
menahan nyeri, yang sudah dilakukan untuk
mengurangi nyeri O:
-klien mampu melakukan teknik nafas
-Memberikan teknik nonfarmaklogis untuk dalam
mengurangi rasa nyeri; nafas dalam dan -keluarga menyebutkan cara memonitor
distraksi: menanyakan teksik distraksi apa nyeri (lokasi, rasa, waktu, kekuatan)
yang disukai, mengajarkan napas dalam -Nyeri:
selama +-10 menit P: kerusakan jaringan
Q: seperti ditusuk kecil-kecil
-Menjelaskan strategi meredakan nyeri: R; luka jahitan dan sekitarnya
memebri tahu pengurangan nyeri bisa dari S: 5
obat dan kemampuan sendiri, menyampaikan T: saat akan duduk
bahwa yang paling aman dan menyenangkan -saat diam klien tenang, saat agak
adalah dengan kemampuan sendiri bergerak mengerutkan dahi
A:
-Menganjurkan memonitor nyeri secara -masalah nyeri akut belum teratasi,
mandiri: memberi tahu cara memonitor nyeri Intervensi masih efektif
seperti mengingat tempat, penyebab, kekuatan P:
nyeri, rasa nyeri (disayat ditusuk ditekan), Lanjutkan intervensi
 lama muncul nyeri, waktu muncul nyeri, hal
yang meringankan nyeri, apa yang dilakukan,
dan efeknya
-Mengidentifikasi nyeri PQRST: observasi,
menanyakan
-Identifikasi nyeri PQRST
-Berikan teknik nonfarmaklogis untuk
mengurangi rasa nyeri
-Anjurkan menggunakan algetik secara
tepat

-Mengidentifikasi respon nyeri non verbal:

obseervasi

-Mengkolaborasikan pemberian analgetik

dexketoprofen 3x1 50mg intravena:
menyiapkan dengan prinsip 6 benar
06/01/ 11.15 Disfungsi -Memonitor perasaan kembung: menanyakan S:
2021 WIB Motilitas apakah mual, muntah, terasa sesak napas, -istri klien mengatakan perut suaminya
Gastro- perasaan perut membesar, nyeri bagian bawah masih kembung
intestinal dada, atau keluhan lain -istri klien mengatakan masih belum
kentut
-Memonitor suara peristaltic: auskultasi -keluarga mengatakan paham dan mau
abdomen 3 menit melakukan mobilisasi
-keluarga menyatakan bersdia membantu
-Memonitor flatus: menanyakan, melihat pengubahan posisi
catatan perkembangan sebelumnya -klien mengatakan agak nyeri saat
bergeser
-Memberi posisi miring (sim): membantu klien O:
menekuk lukut, memposisikan tangan di -Bising usus 1-3x/menit
bawah kepala, memberi bantalan tipis bawah -flatus (-)
perut, memiringkan -klien nampak mengerutkan dahi saat
posisinya akan diubah
-Membatasi asupan oral bila sistem -klien memiliki energi yang cukup, dan
gastrointestinal kurang aktif: diet tetap air rentang gerak bebas
gula, asupan nutrisi parenteral clinimix -klien nampak tidak melakukan mobilisasi
1000cc, D5 500cc, KaCl 500cc/24 jam lagi
A:
-Mendukung melakukan mobilitas dan -masalah disfungsi motilitas
pengubahan posisi: menyampaiakan bila harus gastrointestinal belum teratasi, intervensi
segera bergerak untuk mengurangi nyeri, masih efektif
dapat mempercepat flatus, meningkatkan P:
aliran darah ke luka hingga cepat sembuh
-Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi:
memberi tahu untuk meningkatkan aliran
darah ke area operasi agar lekas sembuh,
menurunkan nyeri, prosedur yang dilakukan
dengan cuci tangan, menjaga keamanan
denganmemasang penghalang, memastikan
selang tidak tertarik, memastikan penolong
kuat, dimulai dengan miring, semifowlwer,
menggerakkan leher, bahu, tangan, lutut, dan
kaki
Lanjutkan intervensi
-Monitor distensi abdomen
-Monitor suara peristaltik
-Monitor flatus
-Monitor perasaan kembung
-Beri posisi miring (sim)
-Pertahankan kepatenan ngt
-Observasi mobilisasi terjadwal
-Libatkan keluarga untuk membantu klien
dalam meningkatkan pergerakan
-Motivasi melakukan mobilisasi

-Memberi keamanan untuk mobilisasi:

memastkan penghalang tempat tidur berfungsi
baik

-Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

bantu (mis. Pagar tempat tidur)

Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika

perlu

Melibatkan keluarga untuk membantu klien

dalam meningkatkan pergerakan

-Menganjurkan melakukan mobilisasi dini:

memberi

-Mengajarkan mobilisasi sederhana yang

harus dilakukan: dimulai dengan mika-miki,
menggerakkan leher, pundak, siku, tangan,
pinggul ditekuk, lutut, pergelangan kaki

-Memonitor kondisi umum selama melakukan

mobilisasi: observasi respon non verbal,
memeriksa nadi sebelum dan sesudah
mobilisasi
 -Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya: menanyakan

-Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan

pergerakan: memeriksa rentang gerak dan
respon non verbal

-Mengobservasi mobilisasi terjadwal:

observasi 1 jam sekali
08/01/ 09.00 Nyeri Akut -Mengidentifikasi nyeri PQRST: menanyakan S:
2021 WIB pada klien -klien mengtakan nyeri masih ada namun
sudah berkurang
-Memberikan teknik nonfarmaklogis untuk -klien mengatakan sudah lebih nyaman
mengurangi rasa nyeri: melanjutkan teknik bergerak
distraksi dengan mendengarkan music dan O:
menghubungi keluarga dengan video call, -nyeri: P: luka jahitan Q: seperti ditusuk
melakukan nafas dalam selama 5 menit kecil-kecil R: luka dan sekitar luka S: skala
3 T: saat batuk
-Menganjurkan menggunakan algetik secara -tidak ada meringis dan melokalisasi nyeri
tepat: menanyakan bila nyeri sudah bisa A:
ditileransi maka obat Pereda nyeri akan -masalah nyeri akut teratasi sebagian,
dikonsultasikan dosis pemberiannya intervensi masih efektif
P:
Lanjutkan intervensi
-beri terapi nonfarmakologis
-identifikasi nyeri PQRST
08/01/ 09.05 Disfungsi -Memonitor distensi abdomen: perkusi S:
2021 WIB Motilitas abdomen -klien mengatakan perutnya masih
Gastro- kembung, tidak merasakan mual, muntah,
intestinal -Memonitor suara peristaltik: auskultasi dan sesak napas
abdomen O:
-lingkar abdomen: 105cm (awal 100cm)
-Memonitor flatus: menanyakan pada klien -timpani region 5 dan 6
-bising usus 1-3x.menit
-Memonitor perasaan kembung: menanyakan -flatus (-)
-saat berubah posisi tidak menunjukkan
-Memberi posisi miring (sim): membantu respon nyeri
memposisikan, memberi bantalan, memasang -klien melakukan mobilisasi dibantu
 penghalang tempat tidur keluarga
A:
-Mempertahankan kepatenan ngt: memberi -masalah disfungsi motilitas
hipafix pada bagian dada agar tidak tertarik gastrointestinal belum teratasi, intervensi
saat bergerak masih efektif
-Observasi mobilisasi terjadwal P:
Lanjutkan intervensi
-memberi minyak hangat pada perut
-menekuk lutut ke arah perut
-memberikan obat pencahar seperti
microlax
-menyeka perut dengan air hangat
08/01/ 09.10 Risiko -Memonitor haluaran urin: observasi urin S:
2021 WIB ketidak dalam urobag -
seimbangan O:
cairan: -Mencatat intake-output dan hitung balans -urin 600cc/6jam
Kurang cairan 24 jam: dokumentasi -balans cairan (2855-3675=-820)
A:
-Memberi cairan intravena: D5 500cc -masalah risiko ketidakseimbangan cairan:
kurang, belum teratasi, intervensi masih
efektif
P:
Lanjutkan intervensi
-monitor balans cairan
-beri cairan intravena
08/01/ 09.15 Risiko -Memonitor hasil pemeriksaan lab: dokumen S:
2021 WIB ketidak- pemeriksaan lab tebaru -klien mengatakan tidak merasa mual,
seimbangan muntah, dan belum bisa BAB
elektrolit -Memonitor mual, muntah, diare: menanyakan O:
-akses intravena baik, tetesan infus lancer,
-Mempertahankan akses intravena; observasi fiksasi paten
tetesan dan kepatenan fiksasi -hasil pemeriksaan lab terbaru belum
tersedia
-Mengkolaborasi pemberian kalsium klorida A:
dan kalsium: KaCl 500cc/24 jam -masalah risiko ketidakseimbangan
elektrolit belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 -Monitor hasil lab
-Beri cairan intracvena yang sesuai
08/01/ 10.00 Risiko -Memonitor suhu tubuh: pengukuran suhu S:
2021 WIB infeksi dengan thermometer gun -
O:
-Memonitor kadar sel darah putih: melihat -Suhu: 36,5OC
hasil lab terberu -hasil pemeriksaan terbaru belum tersedia
-kuku sudah terpotong
-Menjadwalkan cek darah lengkap: -tidak ada tanda infeksi lokal dan sistemik
menyampaikan menjadwalkan cek darah A:
lengkap pada senior -masalah risiko infeksi teratasi sebagian,
intervensi masih efektif
-Mempertahankan prosedur aseptic: P:
melakukan cuci tangan 5 momen Lanjutkan intervensi
-cek darah lengkap
-Menganjurkan memotong dan membersihkan -lakukan perawatan luka
kuku: memberi tahukeuntungan memotong -monitor tanda infeksi lokal dan sistemik
kuku