ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

N DENGAN DIAGNOSA
MEDIS POST OP VP SHUNT + TRAKEOSTOMI
DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama Pasien : Ny. N
Usia : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
No. Register : 1-24-XX-XX
Tanggal Masuk ICU : 12 Oktober 2019
Diagnosa Medik : POST OP VP SHUNT + TRAKEOSTOMI
Tanggal Pengkajian : 2 Desember 2019
Sumber Data : Keluarga pasien dan rekam medik
Rujukan :
Diagnosis Rujukan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Agama :
Alamat :
 Hubungan dengan klien :

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS :
Keluhan saat pengkajian :
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
RPD :
RPK :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Kesadaran pasien yaitu Sopor, GCS : E: 2, M: 3, V: TC
.Keterangan GCS:
EYE:
4 : Spontan
3 : Dengan panggilan
2 : Dengan rangsangan
1 : Tidak ada respon
MOTORIK:
6 : Mengikuti perintah
5 : Menunjuk tempat rangsangan
4 : Menghindar dari stimuli
3 : Fleksi abnormal atau dekortikasi
2 : Extensi abnormal atau deserebrasi
1 : Tidak ada respon
VERBAL :
5 : Terorientasi
4 : Percakapan yang membingungkan
3 : Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai
2 : Suara menggumam
1: Tidak ada respon
Vital Sign : TD : 124/55 mmHg, N: 83 x/menit, RR: 16 x/menit, T: 35,7℃,
MAP : 78 mmHg, SpO2 : 96%
2. Kepala
Dari hasil palpasi kepala simetris tidak ada benjolan, rambut pendek
dan sedikit ber warna putih, keadaan kulit kepala lembab dan tidak
terdapat lesi. nyeri atau pusing tidak tekaji.
3. Mata
Mata pasien kurang bersih, tidak terdapat peradangan pada mata,
scelera tidak ikterik, gerakan bola mata tidak terkaji karena mata susah
untuk dibuka , konjungtiva tidak anemis, lapang pandang pasien tidak
terkaji
4. Hidung
Struktur hidung simetris tidak ada benjolan. Tidak ada polip dan
sinus. Hidung pasien terlihat kurang bersih. Tidak ada peradangan dan
perdarahan.
5. Telinga
Telinga terlihat bersih, struktur simetris kanan dan kiri, tidak
terdapat cairan yang keluar dari telinga, tidak ada tanda-tanda
peradangan, fungsi pendengaran baik pasien tidak dapat di kaji.
6. Mulut
Mulut terlihat kurang bersih, mulut sulit untuk dibuka karena
mukosa bibir kering, pasien menggunakan NGT untuk minum diet yang
diberikan.
7. Leher
Terpasang trakeostomi, saat di palpasi terdapat vena jugularis dan
arteri karotis, tidk terdapat pembesaran tiroid dan limfe.
8. Dada(belum)
Respirasi rate 16 x/menit. SpO2 96 %. Pasien tidak menggunakan
otot bantu pernapasan. Pasien terpasang oksigen 2 liter/menit
(FiO229%). Pasien terpasang trakeostomi. Irama pernapasan tidak
teratur. Kedalaman pernapasan tidak teratur.
9. Jantung (belum)
Sirkulasi perifer
Nadi : 83 x/menit. Tekanan darah : 124/55 mmHg.Pulsasi teraba
kuat. Akral teraba hangat. Tidak terdapat kardiomegali. Tidak terdapat
perdarahan. Tidak terdapat distensi vena jugularis.
Sirkulasi Jantung
I : Di bagian dada tidak nampak jejas/luka
A : Terdengar suara jantung S1 S2 tunggal
P : tidak terkaji
P : tidak terkaji
10. Abdomen
Warna kulit sawo matang. Permukaan abdomen tidak ada lesi,
Pasien tidak mengalami distensi abdomen. Peristaltik usus ada, lamanya
6 x/menit. Defekasi tidak normal. nyeri tekan tidak terkaji.
11. Genetalia
Genetalia terlihat cukup bersih, tidak terdapat pembesaran kelenjar.
Pasien terpasang kateter urin dengan jumlah urin saat pengkajian40
cc/jam dan jumlah urin kurang lebih 2200 cc/24 jam.
12. Ekstrimitas atas dan bawah
Tidak terdapat fraktur. Ekstermitas atas kanan dan kiri mengalami
pembengkakan atau edema. Pasien tidak menggunakan alat bantu gerak
seperti kruk, kursi roda, atau protesa. Aktivitas dibantu sepenuhnya oleh
perawat dan keluarga, tidak ada nyeri ekstrimitas.
Skala kekuatan otot
1 1
1 1
Keterangan :
5 : Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
tahanan penuh
4 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan
minimal
3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi
 2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi
1 : Tidak ada gerakan persendian, kontraski otot dapat dipalpasi/dilihat
0: Tidak ada gerakan/ tidak ada kontraksi otot
13. Kulit
Turgor kulit tidak kembali dalam 2 detik. Tidak terdapat luka/lesi
dibagian kulit pasien.Kulit kurang lembab dengan struktur kering.
14. Obstetri & Ginekologi
Pasien tidak hamil.
15. Sistem Hematologi
Pasien tidak mengalami perdarahan. (baik itu di gusi, nasal,
pethecia, dan achimosis)
16. Alat Invasif yang digunakan
Pasien terpasang IV line terpasang padatangan kiri, terpasang kateter
urine, terpasang NGT, terpasang trakeostomi.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Keluarga pasien mengatakan pasien saat dirumah makan 3 kali
sehari dengan makanan lunak seperti bubur, dan minum air putih 8 gelas
dalam sehari. Sedangkan waktu di rumah sakit pasien diberikan diet
peptimun cair melalui NGT sebanyak 300cc.
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Keluarga pasien mengatakan pasien saat dirumah BAB lancar,
berwarna kuning, dengan frekuensi 4 -5 kali sehari dan BAK 2 hari sekali.
Sedangkan dirumah sakit, pasien BAB jarang dan urine berwarna kuning
muda keruh. Tidak terdapat distensi abdomen. Pasien menggunakan
cateteher urine dengan jumlah urine 20-200 cc/jam.
3. Personal Hygien
Keluarga pasien mengatakan pasien saat dirumah mandi dan gosok
gigi 2 kali sehari. Sedangkan di rumah sakit pasien hanya di seka oleh
perawat dan di bersihkan wajah dan badannya tetapi tidak di cuci
rambutnya. Diganti linen dan popoknya.
 4. Istirahat/tidur
Keluarga pasien mengatakan pasien saat dirumah lebih sering tidur,
sedangkan di rumah sakit kesadaran pasien sopor
5. Aktivitas
Keluarga pasien mengatakan pasien saat dirumah lebih sering
dirumah, duduk dan tidur. Sedangkan dirumah sakit pasien hanya berbaring
di tempat tidur karena mengalami penurunan kesadaran dan banyak alat
invasi yang terpasang, semua kegiatan makan dan mandi serta berganti
pakaian di bantu oleh perawat.
6. Psikososial
Tidak terkaji
V. KEBUTUHAN SPIRITUAL

VI. RISIKO CEDERA/JATUH ( Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Pasien memiliki resiko jatuh sedang

NO PENGKAJIAN SKALA Hasil

scoring
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0 0
Ya 25
jatuh
2. dalam 3 bulan
Diagnosa terakhir?
sekunder: apakah pasien Tidak 0 15
Ya 15
memiliki
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: 0
-Bedrest/ dibantu perawat 0
-Kruk/ tongkat/ walker 15
-Berpegangan padabenda-bendadi 30
sekitar
4. Terapi
(kursi,Intravena: apakah saat ini
lemari, meja) Tidak 0 20
Ya 20
pasien
Terpasang infus?
5. Gayaberjalan/ caraberpindah: 0
-Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
 -Lemah (tidak bertenaga) 10
-Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0
- Pasienmenyadari kondisi dirinya 0
-Pasienmengalami keterbatasan 15
dayaingat
Total Nilai 35

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

VII.STATUS FUNGSIONAL
Pasien dalam melakukan aktivitas dan mobilisasi dibantu oleh perawat. Pasien
tidak menggunakan alat bantu jalan. Skala aktivitas 4 yaitu tergantung total.
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi ditempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √

Keterangan:
0: Melakukan sendiri
1: Dengan alat
2: Dibantu orang lain
 3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil laboratrium
Nama : Ny. N
Umur : 72 tahun
Tanggal : 4 Desember 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hemoglobin 8* 12.0-16.0 g/dl Colorimetric

Leukosit 11.7* 4.0-10.5 ribu/ul Impedance

Eritrosit 3.15* 4.00-5.30 juta/ul Impedance

Hematokrit 28.4* 37,0-47.0 % Analyzer Calculates

Trombosit 514* 150-450 ribu/ul Impedance

RDW-CV 13.3 12.1-14.0 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 90.2 75.0-96.0 fl Analyzer Calculates

MCH 27.0* 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates

MCHC 29.9* 33.0-37.0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS

Basofil% 0.2 0.0-1.0 %

Eosinofil% 4.4* 1.0-3.0 %

Neutrofil% 74.5 50.0-81.0 % Impedance

Limfosit% 13.3* 20.0-40.0 % Impedance

Monosit% 7.6 2.0-8.0 %

Basofil# 0.02 <1.00 ribu/ul

Eosinofil# 0.52 <3.00 ribu/ul

Neutrofil# 8.74* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance

Limfosit# 1.56 1.25-4.00 ribu/ul Impedance

Monosit# 0.89 0.30-1.00 ribu/ul

KIMIA

DIABETES

Glukosa Darah Sewaktu 159 <200.00 mg/dl Hexokinase/G-6-PDH

HATI DAN
PANKREAS
Albumin 2.3 3.5-5.2 g/dl BCG

SGOT 32 5-34 U/L NADH (TANPA P-

5’-P)

SGPT 30 0-55 U/L NADH (TANPA P-

5’-P)

GINJAL

Ureum 36 0-50 mg/dl UREASE

Kreatinin 0.60 0.57-1.11 mg/dl Kinetik Alkaline

Picrate

ELEKTROLIT
 Natrium 132* 136-145 Meq/L ISE

Kalium 2.1* 3.5-5.1 Meq/L ISE

Chlorida 90* 98-107 Meq/L ISE

IMUNO-SEROLOGI

REMATIK

CRP 48.0 <6.00 mg/L

Terapi Obat Yang Diberikan

No Nama Obat Dosis Golongan Fungsi
1

IX. ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: - Akumulasi sekret Ketidakefektifan
DO: berlebihan bersihan jalan nafas
- Pasien terpasang trakeostomy
- Terdapat banyak sekret saat di
suction
- RR : 16 x/menit
- Suara nafas ronkhi
- SpO2 : 96%
- Terpasang oksigen nasal kanul 2
Lpm
2. DS: - Penekanan jaringan Gangguan perfusi
DO: otak terhadap jaringan serebral
sirkulasi darah dan
O2
 - Pasien tampak lemah dan
mengalami penurunan kesadaran
yaitu Sopor
- GCS : E: 2, M: 3, V: TC .
3. DS : - Kelebihan volume
DO: cairan
- Pada ekstremitas atas dan bawah
terdapat edem
- Intake saat pengkajian jam 09.00
342 cc
- Output saat pengkajian jam 09.00
121 cc
- IWL: 21
- TTV: TD : 124/55 mmHg, N: 83
x/menit, RR: 16 x/menit.

PRIORITAS MASALAH:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Akumulasi sekret
berlebihan
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Penekanan jaringan
otak terhadap sirkulasi darah dan O2
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
 X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. Diagnose Tujuan Interverensi Rasional

1 Kebersihan jalur Setelah dilakukan 1. Kaji fungsi pernapasan: 1. mengetahui pola

nafas tindakan, frekuensi, bunyi, irama, napas klien
berhubungan diharapkan bunyi jenis 2. memenuhi
2. Beri posisi semi fowler kebutuhan oksigen
dengan spasme nafas tidak dengan
3. Suction bila perlu 3. membersihkan jalan
jalan nafas, kriteria: stridor, 4. Kolaborasi/lanjutkan napas
sekresi di crackles, terapi oksigen 4. mencukupi
bronkus, eksudat wheezing, ronchi, 5. Kolaborasi/lanjutkan kebutuhan oksigen
di alveoli, sekresi gargling. pemberian anti 5. mengurangi sekret
yang tertahan, mukolitik; nama, dosis,
benda asing di waktu, cara, indikasi.
jalan nafas.

2. Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitoring TTV klien 1. Untuk mengetahui

jaringan serebral tindakan perjam keadaan umum
b.d Penekanan
keperawatan 3x24 klien.
jaringan otak
terhadap sirkulasi jam diharapkan 2. Monitor status neurologi 2. Mengetahui adanya
darah dan O2 tidak ada resiko peningkatan
gangguan perfusi 3. Posisikan pasien TIK
jaringan dengan semifowler, kepala klien 3. Membantu dalam
kriteria hasil: head up 300 mengurangi TIK
4. Anjurkan orang terdekat 4. Ungkapan keluarga
1. Kesadaran
(keluarga) untuk bicara yang
membaik
dengan klien walaupun menyenangkan
2. Tidak terjadi
hanya lewat sentuhan memberikan efek
peningkatan
menurunkan
TIK
6. Kolaborasi pemberian TIKdan efek
3. Perdarahan manitol sesuai therapi
relaksasi bagi klien
terkontrol
6. Manitol berfungsi
atau berhenti untuk mencegah
peningkatan TIK
Setelah dilakukan 1. Pertahankan catatan 1. mengetahui
tindakan
intake dan output yang input output pasien
keperawatan 3x24
jam diharapkan akurat
kelebihan volume 2. Monitor vital sign 2. mengetahui
cairan dapat
3. Kolaborasi dokter jika keadaan umu
teratasi 3 x 24 jam
dengan kriteria tanda cairan berlebih pasien
hasil :
muncul memburuk 3. untuk mengatasi
1. Bunyi nafas
bersih, tidak ada 4. Catat secara akutar kelebihan cairan
dyspneu/ortopneu
intake dan output 4. untuk
3. vital sign dalam
batas normal 5. Beri obat yang dapat mengetahui input
4.Terbebas dari
meningkatkan output output pasien
kelelahan,
kecemasan atau urin 5. meperbaiki
kebingungan
udem
5. Terbebas dari
edema, efusi,
anaskara
 XI. CATATAN KEPERAWATAN
NO. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
1. Rabu 4-12- 1. mengkaji fungsi S: -
pernapasan:
2019 O:
frekuensi, bunyi,
irama, jenis - Pasien
2. memberi posisi
terpasang
semi fowler
3. mensuction bila trakeostomy
perlu
- Terdapat
4. berkolaborasi/la
njutkan terapi banyak sekret
oksigen
saat di suction
5. berkolaborasi/la
njutkan - RR : 16 x/menit
pemberian anti
- Suara nafas
mukolitik; nama,
dosis, waktu, ronkhi
cara, indikasi.
- SpO2 : 96%
- Terpasang
oksigen nasal
kanul 2 Lpm
- Pasien dalam
posisi semi
fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2. Rabu 4-12- 1. memonitoring S: -
2019 TTV klien O:
perjam - Pasien tampak
lemah dan
2. memonitor status mengalami
neurologi penurunan
 kesadaran yaitu
3. memposisikan Sopor
pasien GCS : E: 2, M: 3, V:
semifowler, TC .
kepala klien head - TD : 124/55
up 300 mmHG
4. Menanjurkan HR : 83
orang terdekat x/menit
(keluarga) untuk RR : 16 x/menit
bicara dengan T : 36,6 °c
klien walaupun SPO2 : 96 %
hanya lewat terpasang NK 2
sentuhan lpm
- Pasien dalam
6. berKolaborasi posisi semi
pemberian
fowler
manitol sesuai
therapi A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
3. Rabu 4-12- 1.memPertahanka S:-
2019 n catatan intake O:
dan output yang - Pada
akurat ekstremitas atas
2. meMonitor dan bawah
vital sign terdapat edem
3. berKolaborasi - Intake saat
dokter jika tanda pengkajian jam
cairan berlebih 22.00 342 cc
muncul - Output saat
memburuk pengkajian jam
22.00 121 cc
4. mencatat secara - IWL: 21
akutar intake dan - Keseimbangan
output cairan +220
5. memberi obat - TD : 124/55
yang dapat mmHG
meningkatkan HR : 83
output urin x/menit
RR : 16 x/menit
T : 36,6 °c
SPO2 : 96 %
terpasang NK 2
lpm
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 XII.CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF

DX
1. Kamis, 5 S: -
Desember O:
2019 - Pasien terpasang trakeostomy
- Terdapat banyak sekret saat di suction
- RR : 38 x/menit
- Suara nafas ronkhi
- SpO2 : 90%
- Terpasang oksigen nasal kanul 2 Lpm
- Pasien dalam posisi semi fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2. Kamis, 5 S: -
Desember O:
2019 - Pasien tampak lemah dan mengalami
penurunan kesadaran yaitu Sopor
GCS : E: 2, M: 3, V: TC .
- TD : 142/69 mmHG
HR : 108 x/menit
RR : 38 x/menit
T : 36,8 °c
SPO2 : 90 % terpasang NK 2 lpm
- Pasien dalam posisi semi fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi

3. Kamis, 5 S:-
Desember O:
2019 - Pada ekstremitas atas dan bawah
terdapat edem
- Intake saat pengkajian jam 22.00 342 cc
- Output saat pengkajian jam 22.00 41 cc
- IWL: 21
- Keseimbangan cairan +681
- TD : 142/69 mmHG
HR : 108 x/menit
RR : 38 x/menit
T : 36,8 °c
SPO2 : 90 % terpasang NK 2 lpm
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

NO. HARI/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF

DX
1. Jumat, 6 S: -
Desember O:
2019 - Pasien terpasang trakeostomy
- Terdapat banyak sekret saat di suction
- RR : 32 x/menit
- Suara nafas ronkhi
- SpO2 : 89 %
- Terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm
- Pasien dalam posisi semi fowler
A:
 Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2. Jumat, 6 S: -
Desember O:
2019 - Pasien tampak lemah dan mengalami
penurunan kesadaran yaitu Sopor
GCS : E: 2, M: 3, V: TC .
- TD : 125/52 mmHg
HR : 102 x/menit
RR : 32 x/menit
T : 36,8 °c
SPO2 : 89 % terpasang NK 3 lpm
- Pasien dalam posisi semi fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
3. Jumat, 6 S:-
Desember O:
2019 - Pada ekstremitas atas dan bawah terdapat
edem
- Intake saat pengkajian jam 15.00 42 cc
- Output saat pengkajian jam 22.00 101 cc
- IWL: 21
- Keseimbangan cairan +139
- TD : 125/52 mmHg
HR : 102 x/menit
RR : 32 x/menit
T : 36,8 °c
SPO2 : 89 % terpasang NK 3 lpm
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi