“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.......

Dengan kasus SOP CEREBRI”

Di ruang.........

RSUD BANGIL KAB.PASURUAN”

Dosen pembimbing :

Anik Supriani ,S.Kep.,Ns.,M.Kes

Oleh :

Fitrotun Nisa’

(0117046)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

asuhan keperawatan pada klien dengan SOP CEREBRI

Di ruang ...........

Nama mahasiswa : Fitrotun Nisa’

Telah di setujui pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing pendidikan

Npp
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fitrotun Nisa’

NIM : 0117046
Ruangan : ........RSUD Bangil Kab. Pasuruan

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Nama Pasien : Ny..... Tgl. MRS :-
Umur : 67 tahun Diagnosa Medis : sop cerebri
Jenis Kelamin : perempuan
Suku / Bangsa : -
Agama :-
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat :-
2. Riwayat Keperawatan Klien
a) Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri kepala dan sesak nafas
b) Riwayat Keperawatan Sekarang :
Pasien mengalami muntah lebih kurang 3x dan pasien mengeluh nyeri kepala ,
nyeri di rasakan seperti terbakar dan terus menerus , kemudian pasien di lakukan
pembedahan 2 hari setelah di rawat , pasien terpasang NGT dan dower kateter.
c) Riwayat keperawatan yang lalu :
Pasien sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak riwayat penyakit apapun dalam keluarga
3. Pola Aktivitas Sehari – hari (11 Pola Gordon)
a) Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera di bawa ke tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter.
 Sebelum sakit psien mandi 2x sehari dan saat sakit pasien tidakmandi hanya di
seka
b) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 kali sehari di tambah
makanan ringan serta minum 4 gelas / hari . namun saat sakit nafsu makan
pasien berkurang tetapi tidak sampai mengurangi porsi makan seperti biasanya .
di rumah sakit pasien masih dapat menghabiskan porsi makannya tetapi pasien
diit susu
c) Pola Eliminasi
Pasie terpasang dower kateter BAK 3-4 x / hari ±700cc / hari dan warna bening
BAB : pasien belum BAB selama di rumah sakit
d) Pola Aktivitas-Latihan
Sebelum sakit pasien mampu melakukan semua aktifitas secara mandiri dan
ketika MRS Aktifitas pasien di bantu oleh keluarga
e) Pola Istirahat-Tidur
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6 – 8
jam / hari .ketika sakit istirahat pasien sangat terganggu Pasien sering terbangun,
susah untuk tidur dan tidur hanya 3 jam
f) Pola Kognitif-Persepsi (Sensori)
Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu, semua alat indra pasien
masih berfungsi dalam batas normal
g) Pola Konsep Diri
Pasien mengetahui kondisinya saat ini dan akan berusaha menerima segala
kondisinya saat ini. Pasien tidak malu dan rendah diri dengan kondisinya saat ini.
h) Pola Hubungan Peran
Pasien tidak mengalami masalah dalam huubungan sosialnya .pasien adalah
seorang ibu rumah tangga .
i) Pola Seksual-Reproduksi
Pasien adalah seorang perempuan , sudah menikah dan memiliki seorang anak.
j) Pola Penanganan Masalah Stres
Pasien merasa yakin bahwa suatu saat penyakitnya akan sembuh , tetapi harus
memerlukan usaha dan tak lupa untuk berdo’a.
k) Pola Keyakinan & Nilai
 Sebelum sakit pasien melakukan ibadah secara rutin dan tepat waktu dan saat
sakit Pasien melakukan ibadah semampunya
4. Pemeriksaan Fisik
a) Kesan umum / keadaan umum :
Pasien lemah , gelisah , ekspresi wajah menyeringai.
Kesadaran : composmetis
GCS : 456
b) Tanda – tanda Vital
Suhu tubuh : 36,4 ºC Nadi : 110x / mnt
TD : 140/90mmHg Respirasi : 30x / mnt
c) Pemeriksaan kepala dan leher :
1) Kepala dan rambut :
- Bentuk kepala simetris
- Rambut hitam
- Keadaan rambut kotor
- Tidak ada lesi
- Wajah tidak pucat
2) Mata :
- Simetris kanan dan kiri sejajar dengan telinga,
- Konjungtiva anemis
- Pupil ishokor,
- Mata cowong
- Sclera putih
- Tidak oedema,
- Tidak ada secret.
3) Hidung :
Bentuk hidung simetris ,tidak ada pernafasan cuping hidung, kotor
4) Telinga :
- Telinga simetris,
- Telinga kenyal
- Tidak ada lesi dan tidak nyeri tekan
- Tidak terdapat serumen,
5) Mulut dan Faring :
- Bibir simetris,
 - Tidak ada luka
- Tidak ada jejas
- Tidak terdapat sianosis
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid & vena jugularis.
7) Pemeriksaan Integumen ( kulit )
- Tidak ada lipatan kulit yang berlebihan,
- Kulit Kemerahan,
- Turgor normal,
- Cubitan kulit perut kembali segera,
- Lemak subcutan tipis,
- Tekstur halus,
- Ada verniks caseosa,
- Lanugo tidak ada,
- Tidak sianosis.
8) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
- Tidak ada fraktur klavikula,
- Puting susu tampak simetris,
- Tidak ada benjolan.
9) Pemeriksaan Thoraks / Dada
a) Thoraks :
Thorak simetris tidak ada tarikan intercoste
b) Paru :
bentuk dada simetris , tidak terdapat luka dan jejas , pergerakan dada
simetris , tidak ada benjolan , perkusi sonor , suara paru ronchi , dispneu
a) Jantung :
Tdak ada pembersaran jantung , ictus cordis teraba ics midclavikularis
sinistra , suara jantung redup , bunyi jantung normal S1 S2 tunggal
10) Pemeriksaan Abdomen
- Abdomen simetris
- tidak terdapat luka
- tidak nyeri tekan
- tidak teraba massa di abdomen
- tidak teraba pembesaran hepar
 - tidak teraba pembesaran ginjal
- auskultasi timpani dan bising usus 16x/menit.
11) Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
- Tidak terdapat luka di genetalia,
- tidak terdapat benjolan di genetalia dan anus ,
- genetalia dan anus bersih ,
- terpasang dower cateter ( warna kuning orange ,jernih , bau khas ,
banyak 3 – 4 x/hari ± 700 cc / hari . selama di RS belum BAB
12) Pemeriksaan Muskuloskeletal
- Dapat melakukan pergerakan
- Akral hangat
- Tangan kiri terpasang infus nacl 16x/menit
- Kekuatan otot bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi
kekuatannya berkurang ( ekstremitas atas 4.4 ekstremitas bawah 4.4 )
13) Pemeriksaan Neurologi
Gcs : 456
Kesadaran : composmetis

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Gula darah 2 jam pp:125mg/dl
b. Gula darah puasa 91mg/dl
c. PH 7,31
d. PCO2 : 23,3 mmHg
e. PO2 : 122,1 mmHg
f. HCO3 : 11,9 mmol/l
g. Natrium 138 mmol/l
h. Kalium 3,5 mmol/l
i. Korida 116 mmol/l
6. Penatalaksanaan dan Terapi
a. Santa gesik 3 x 1 gr
b. Ranitidin 2 x 50 mg
 c. OMZ 1 x 40 mg ccc
d. Injeksi Dexametason 3 x 6 mg
e. Injeksi manitol 3 x 100 cc
f. Metrodopamit 3 x 10 mg

7. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds :pasien mengeluh idiopatik Nyeri

nyeri kepala dan sesak
nafas . tumor otak
P: tumor di kepala
Q: nyeri seperti terbakar penekanan jaringan otak
R: nyeri pada kepala
S: skala nyeri 6 (0-10)
T: nyeri terus – menerus invasi jaringan otak

Do: pasien tampak lemah, kerusakan jaringan

gelisah ,ekspresi wajah neuron
menyeringai dan terdapat
luka pembedahan pada nyeri
kepala
TD : 140/90mmHg
RR :30x/menit
Nadi :110x/menit
Suhu : 36,4˚C

Ds: pasien mengeluh karusakan jaringan Gangguan pola nafas

nyeri kepala dan sesak neuron
nafas
kejang
Do: pasien terlihat
lemah ,gelisah dan perubahan pola nafas
 ekspresi wajah
menyeringai ,suara paru gangguan pola nafas
ronchi , ,dispneu
,terdapat luka
pembedahan di kepala
TD : 140/90mmHg
RR :30x/menit
Nadi :110x/menit
Suhu : 36,4˚C

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan neuron akibat penakanan jaringan
otak
2. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan pola nafas akibat
kerusakan jaringan

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No. Tujuan & Kriteria Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan a. Menejemen nyeri :
berhubungan intervensi - Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan kerusakan keperawatan selama durasi , frekuensi ,kualitas ,
jaringan neuron 1x24 jam, maka intensitas nyeri
akibat penakanan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
jaringan otak dengan kriteria hasil: - Identifiasi respon nyeri verbal
 Tingkat nyeri - Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan memperingan
 Kontrol gejala nyeri
menurun - Identifikasi pengetahuan dan
 Kontrol nyeri keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
 menurun terhadap respon nyeri
 Mobilitas fisik - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
meningkat kualits hidup

 Status - Monitor keberhasilan terapi

kenyamanan komplementer yang sudah di

meningkat berikan.

 Pola tidur - Monitor efek samping penggunaan

membaik analgesik

 Tingkat ansietas - Berikan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri
menurun
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
b. Edukasi nyeri
- Jelaskan penyebab , periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi pereda nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Anjurkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
c. Kolaborasi dengan dokter / tim medis
dalam pemberian analgetik

2. Gangguan pola Setelah dilakukan a. Management pola nafas

nafas tidak efektif intervensi - Monitor pola nafas ( frekuensi,
berhubungan keperawatan selama kedalaman , usaha nafas)
dengan gangguan 1x24 jam, maka pola - Monitor bunyi nafas tambahan
pola nafas akibat nafas membaik - Monitor sputum
 kerusakan dengan kriteria hasil: - Pertahankan kepatenan jalan
jaringan  Pola nafas nafas dengan head – tilt dan
membaik shin – lift
 Konservasi energi - Posisikan semi fowler atau
membaik fowler
 Status neurologis - Berikan minum hangat
meningkat - Lakukan fisioterapi dada , jika

 Tingkan ansietas perlu

menurun - Lakukan penghisapan lendir

 Tingkat keletihan selama kurang dari 15 menit

menurun - Lakukan hiperoksigenasi

sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarga sumbatan benda pada
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen , bila perlu
- Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari ,jika tidak kontra
indikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
b. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
-

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah melaksanakan intervensi keperawatan.
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan yaitu kategori dari
perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
kriteria hasil yang diperlukan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
Implementasi mencakup melakukan membantu dan mengarahkan kerja aktivitas
kehidupan sehari-hari. Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah
dibuat.
E. Evaluasi Keperawatan
 Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan suatu pengkajian ulang
rencana keperawatan, sedangkan tujuan dari evaluasi adalah menentukan kemampuan
pasien dalam mencapai tujuan yang ditentukan dan. menilai efektifitas rencana
keperawatan atau asuhan keperawatan. Jadi secara rinci catatan perkembangan berisi
uraian yang berbentuk SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning) dari catatan
perkembangan dapat mengetahui beberapa hal antara lain apakah tujuan sudah
tercapai dan perlu adanya perubahan modifikasi dalam perencanaan dan tindakan.
(DepKes RI, 1995 : 27-28). Evaluasi terdiri dari :
1. Masalah teratasi,
2. Masalah sebagaian teratasi,
3. Masalah tidak teratasi,
4. Muncul masalah baru.

Daftar pustaka

Tim pokja SDKI DPP PPNI, (2016),Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

(SDKI),Edisi 1 , Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SIKI DPP PPNI , (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
( SIKI) , Edisi 1 , Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia