LAPORAN PENDAHULUAN

CVA INFARK

DIRUANG …………..

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

OLEH

INTAN KHUMAIROH DEWI

0117069

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO

2019-2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan cva infark

Diruang……….

Nama mahasiswa : intan khumairoh dewi

Telah disetujui pada

Hari:

Tanggal:

Pembimbing pendidikan

Edy siswantoro,S.Kep.Ners.,M.kes,.M.kep

NPP…………
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIS

a. Definisi

CVA (Cerebro Vascular Accident) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke otak (Smeltzer, 2001:2131)
Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran
darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke iskemik. Stroke
iskemik penyebab infark yang paling sering terjadi, merupakan keadaan aliran darah tersumbat
atau berkurang di dalam arteri yang memperdarahi daerah otak tersebut (Kowalak, 2011:310).

b. Etiologi
Ada beberapa penyebab CVA (Muttaqin,2008:235)
a. Thrombosis Serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemik
jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya.Trombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.Terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Thrombosis serebri ini
disebabkan karena adanya :
 Aterosklerosis : mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastistas dinding
pembuluh darah.
 Hiperkoagulasi : darah yang bertumbuh kental akan menyebabkan
viskosital/haematocrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah
cerebral.
 Arteritis : radang pada arteri
b. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat system arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli :
 Penyakit jantung reumatik
 Infark miokardium
 Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpulan-gumpulan kecil yang
dapat menyebabkan emboli cerebri.
 Endocarditis : menyebabkan gangguan pada endocardium

c. Patofisiologi

Iskemik stroke merupakan akibat dari oklusi vaskuler sekunder dari penyakit trombo
embolik, Iskemik akibat hypoxia sel dan penipisan ATP pada sel tampa ATP, terjadinya
kegagalan pembentukan energy yang menyebabkan kegagalan mempertahankan
grdienionik dan depolarisasi sel. Ion Na dan Ca yang tidak dapat masuk dan perpindahan
dari air ke dalam sel, terjadi edema sitotoksis. Iskemia secara langsung juga merupakan
hasil dari disfungsi serebral vaskuler dengan kerusakan sawar darah otak yang timbul
dalam 4-6 jam setelah infak, mengikuti rusaknya sawar darah otak, protein dan air keluar
ke ekstravaskuler, edemavasogenic member ukuran edema otak dan efek massa yang
puncaknya dalam 3-5 hari dan berubah selama beberapa minggu berikutnya dengan
reapsorbsi air dan protein dalam waktu beberpa jam hingga beberapa hari setelah sroke,
gen spesifik aktif yang mengarah pada membentuk formasi sitokin dan factor lain, karena
inflamasi yang lebih lanjut dan mikrosirkulasi, penggabungan dengan inti infarcted,
biasanya terjadi beberapa jam setelah onset stroke, akibat infrark terjadi kematian istrosit
serta mendukung oligodendroglia dan mikrogliasel, jaringan yang infark akhirnya
mengalami pencairan nekrosis yang di lepaskan oleh makrofag dengan peningkatan
kehilagan volume parenkim. Evolusi dari perubahan kronisini kemungkinan terlihat
setelah beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah infark tranformasi hemoragik ke
stroke iskemik kemungkinan perubahan hemoragic termasuk reperfusi jaringan yang
iskemik, baik dari rekanalisasi dari pembuluh yang tersumbat atau dari suplay darah
kolateral pada jaringan yang iskemik atau gangguan dari sawar darah otak, dengan

adanya gangguan dari sawar darah otak,sel darah merah ekstravasasi dari 8 pembuluh
darah kapiler yang lemah menghasilkan pendarahan petexial atau frank intraparencymal
hetoma ( Cruz,2013)
pathway
 d. Tanda dan Gejala

Secara umum tanda dan gejala dari stroke atau CVA berupa lemas mendadak di daerah
wajah, lengan atau tungkai terutama di salah satu tubuh,gangguan penglihatan seperti
ganda atau kesulitan melihat pada salah satu atau kedua mata bingungmendadak,
tersandung selagi berjalan, pusing bergoyang, hilangnya keseimbangan atau koordinasi
nyeri kepala mendadak tampa kausa yang jelas ( Price,2005 )

Menurut Koalak ( 2011 ) keluhan dan gejala umum stroke meliputi :

1. Kelemahan ekstrimitas yang unilateral

2. Kesulitan bicara
3. Patirasi pada salah satu sisi tubuh
4. Sakit kepala
5. Gangguan penglihatan ( diplopia, hemianopsia, ptosis )
6. Rasa pening
7. Kecemasan ( ansietas)
8. Perubahan tingkat kesadaran

e. Komplikasi
1. Tekanan darah yang tidak stabil
2. Edema serebral
3. Ketidak seimbangan cairan
4. Infeksi seperti pneumonia
5. kematian
f. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA Infark :

1. Laboratorium
a. Pada pemeriksaan paket stroke : viskositas darah pada pasien CVA ada peningkatan
VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), asam Arachidonic (AA), platelet
Acitiving Factor (PAF). Fibrinogen
b. Analisis laboratorium standart mencakup urinalis, HDL pasien CVA Infark
mengalami penurunan HDL bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah
mengedap dalam tabung menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak
menunjukkan tabung apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel
metabolik dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6-5,0 mMoI/I), klorida).
c. Pungsi lumbal
d. Pemeriksaan liquor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang kecil
biasanya warna liquor masih normal sewaktu hari-hari pertama
e. Pemeriksaan sinar X toraks : dapat mendeteksi pembesaran jantung
(kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif.
2. Ultrasonografi (USG) karotis : evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran darah
karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa stroke.
3. Angiografi serebrum : membentuk menetukan penyebab stroke secara spesifik seperti lesi
ulseratif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis, dan
pembentukan thrombus di pembuluh besar.
4. Pemindaian dengan positron Emission Tomography (PET) : mengindentifikasi sebesar
besar suatu daerah otak menerima dan menerima dan metabolisme glukosa serta luas
cedera
5. Ekokardiogram transesofagus (TEE) : mendeteksi sumber kardioembolus potensial.
 6. CT-Scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemik dan posisinya secara terlihat di ventrikel
atau menyebar ke permukaan otak.
7. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar atau luasnya
daerah infark.
g. Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan konservatif
a. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus
b. Mencegah peningkatan TIK
 Antihipertensi
 Deuritika
 Vasodilator perifer
 Antikoagulan
 Diazepam bila kejang
 Anti tukak misal cimetidine
 Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena pasien akan
mudah terkena infeksi, hiperglikemia dan stress ulcer/perdarahan lambung.
 Manital : mengurangi edema otak
2. Operatif
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi
hematoma karena hipertensi intracranial yang menetap akan membahayakan kehidupan
pasien.
3. Fase pemulihan ( >10 hari )
 Terapi bicara
 Terapi fisik
 Stoking anti embolisme
B. KONSEP KEPERAWATAN

a. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Mengkaji data identitas pasien dan penanggung jawab pasien yang meliputi : nama,
umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status pernikahan, pernikahan ke-,
lamanya pernikahan, dan alamat.

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Adanya kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan sampai saat pasien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti
keluhan terus menerus; hal yang dapat memperberat keluhan. Serangan stroke seringkali
berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh pasien yaitu adanya riwayat
hipertensi, diabetes milletus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator,
obat-obat adiktif, kegemukan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari genogram keluarga biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes milletus.
e. Riwayat Psikososial

Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan, dan emosi yang dialami penderita

dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

3. Pemeriksaan Fisik
Data bergantung pada berat dan lamanya, serta pengaruh pada fungsi organ :
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : pasien akan mengalami kesulitan bergerak atau beraktivitas akibat
kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Gejala : ada riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia, dan
adanya hipertensi arterial.
3. Integritas Ego
Gejala : emosi labil, hilang harapan, perasaan tidak berdaya, respon yang tidak tepat,
mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri
4. Eliminasi
Gejala : perubahan kebiasaan BAB dan BAK. Misalnya inkontinentia urin, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, dan suara usus menghilang.
5. Makanan/cairan
Gejala : nafsu makan hilang, mual dan muntah adanya PTIK, daya sensori hilang di
lidah, pipi, tenggorokan, disfagia, peningkatan lemak dalam darah, masalah dalam
mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring).
6. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala yang bervariasi intensitasnya, perubahan tingkah laku yang tidak
stabil, gelisah, kelemahan, ketegangan pada otak/muka.
7. Pernafasan
Gejala : ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas, suara nafas
wheezing atau ronkhi, timbulnya pernafasan yang sulit dan/atau tak teratur.
8. Keamanan
Gejala : sensorik motorik (masalah penglihatan) menurun atau hilang mudah terjadi
injury, perubahan persepsi dan orientasi, tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi, dan tidak mampu mengambil
keputusan, gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.
 9. Interaksi Sosial
Gejala : gangguan dalam bicara, ketidakmampuan berkomunikasi
10. Neuro Sensori
Gejala : pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub archanoid, dan intracranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspallopia,
lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan
dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.

Pemeriksaan Neurologi
 Pemeriksaan nervus cranialis : umumnya terdapat gangguan nervus cranialis
VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan rasa
pengecapan, dan penciuman, paralisis, atau parese wajah.
 Pemeriksaan motorik : hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada
salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak sama,
refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksia.
 Pemeriksaan sensorik : dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang
sensorik kontralateral.
 Pemeriksaan refleks
 Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks
patologis
 Sinkop/pusing, sakit kepala, gangguan status mental.tingkat kesadaran,
gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah,
afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll.

b. Diagnosa Keperawatan
 1. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi serebral.

2. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.

3. ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan

mengunyah gangguan menelan ketidak mampuan menyiapkan makanan akibat devisit

penggerakan.

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara
dihemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi,tidak dapat bicara,tidak
mampu memahami Bahasa tulisan
5. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf
sensori,penurunan penglihatan yang ditandai dengan disoriensi terhadap waktu tempat
dan orang,konsentrasi buruk perubahan proses berfikir yang kacau

c. Intervensi

1. resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi serebral

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24jam perfusi jaringan otak dapat
terjadi secara efektif setelah dilakukan tindakan

keperawatan

Kriteria hasil : - tidak gelisah,

- tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, dan Muntah,

- GCS 4-5-6, pupil isokar, reaksi cahaya +/+,

- TTV dalam batas normal

 nadi: 60-100x/menit,
  suhu: 36,5 – 37,5⁰
 RR: 12 - 20x/menit
 TD 120/80x/menit

N Intervensi Rasional
0
1. Jelaskan kepada klien (jika sadar) dan - TIK terjadi karena adanya pembengkakan sel
keluarganya penyebab dan akibat dalam serebral yang dapat mendesak isi
peningkatan TIK. kranium dan menyebabkan herniasi batang
otak, diabetes insipidus dan SIADH.

2. Berikan posisi head up 15-300 - perubahan pada TIK akan dapat menyebab
kan risiko untuk terjadinya herniasi otak.

3. Anjurkan klien untuk menghindari - batuk dan mengejan dapat meningkatkan TIK
batuk dan mengejan yang berlebihan. dan potensial terjadi pendarahan ulang

4. Kolaborasi dalam pemberian : -meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler

Cairan perinfus dengan perhatian dan tekanan intrakanial.
ketat.

5. - untuk mengetahui keberhasilan tindakan

Observasi tanda-tanda status
neurologis dengan GCS, keluhan keperawatan serta dapat mengurangi
nyeri kepala, mual muntah, serta kerusakan otak lebih lanjut.
TTV.
2. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas akibat stroke.
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24jam pasien mampu mempertahankan
keutuhan kulit

Kriteria hasil: - pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

- mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

- tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.

N0 Intervensi Rasional
1. Anjurkan untuk melakukan latihan - menghindari tekanan dan meningkatkan
mobilisasi. aliran darah.

2. Ubah posisi tiap 2 jam - menghindari tekanan yang berlebihan

pada daerah yang menonjol.
3. Lakukan masase pada daerah yang
menonjol yang baru mengalami - menghindari kerusakan-kerusakan kapiler.
tekanan pada waktu berubah posisi.

4. Observasi terhadap eritema, kepucatan - hangat dan pelunakan adalah tanda

dan palpasi area sekitar terhadap kerusakan jaringan.
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap
mengubah posisi.
5. Jaga kebersihan kulit dan seminimal - mempertahan kan keutuhan kulit.
mungkin, hindari trauma dan panas
pada kulit
3. ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan

mengunyah, gangguan menelan, ketidak mampuan untuk menyiapkan makanan akibat defisit

pergerakan.

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan 2x24jam Pasien tetap menunjukan pemenuhan
nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan
kriteria hasil : - tidak terjadi penurunan berat badan,

-HB dan albumin dalam batas normal

N0 Intervensi Rasional
1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien. - nutrisi yang adekuat membantu meningkat
kan kekuatan otot.
2. Observasi kemampuan klien dalam - untuk menetapkan jenis makanan yang
mengunyah dan menelan. akan diberikan kepada klien.
3. Letakkan kepala lebih tinggi pada - memudahkan klien untuk menelan
waktu selama & sesudah makan

4. Stimulasi bibir untuk menutup dan - membnatu dalam melatih kembali sensoro
membuka mulut secara manual dengan dan meningkatkan control muskuler
menekan ringan di atas bibir / bawah
dagu jika dibutuhkan.

5. Kolaborasi dalam pemberian cairan - membantu memberi cairan dan makanan

parenteral atau memberi makanan pengganti jika klien tidak mampu
melalui NGT. memasukan secara peroral

6. Observasi keadaan, keluhan dan -mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk

asupan nutrisi menentukan intervensi selanjutnya

4. gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada aera bicara
dihemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi,tidak dapat berbicara,tidak mampu
memahami Bahasa tertulis
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24jam proses komunikasi pasien dapat
berfungsi secara optimal

kriteria hasil : -terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan pasien dapat terpenuhi

- pasien mampu merespon komunikasi secara verbal maupun isyarat

N0 Interversi Rasional
1. Berikan metode alternative komunikasi - R/ memenuhi kebutuhan komunikasi
misalnya Bahasa isyarat sesuai dengan kemamuan pasien

2. astisipasi setiap kebutuhan pasien saat - R/ mencegah rasa putus asa dan
berkomunikasi ketergantungan pada orang lain

3. bicara dengan pasien secara pelan dan - R/mengurangi kecemasan dan

gunakan pertanyaan yang jawabnya kebingungan saat berkomunikasi
‘’ya’’ atau ‘’tidak’’

4. anjurkan kepada keluarga untuk tetap - R/ mengurangi rasa isos dan

berkomunikasi dengan pasien meningkatkan komunikasi efektif

5. kolaborasi dengan fisioterapi untuk - R/melatih pasien berbicara secara

latihan bicara mandiri dengan baik dan benar
5.Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori,penurunan
penglihatan yang ditandai dengan disoriensi terhadap waktu tempat dan orang,konsentrasi buruk
perubahan proses berfikir yang kacau

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan 2x24jam meningkatnya persepasi sensori secara
optimal setalah dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria hasil : -adanya perubahan yang nyata

-tidak tejadi disorientase waktu

No Intervensi Rasional
1. Tentukan patologis pasien R/untuk mengetahui tipe dan lokasi yang
mengalami gangguan

2. Kaji gangguan penglihatan terhadap R/mempelajari kendala yang berhubungan

perubahan persepsi dengan disorientasi pasien

3. Latih pasien untuk melihat sesuatu R/pasien tidak bingung dan konsentrasi
objek dengan telaten dan seksama

4. Obs.respon perilaku pasien R/ mengethui keadaan emosi pasien

d. Implementasi

Serangkaian kegiatan yang di lakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik meggambarkan kriteria hasil yang di
harapkan ( Gordon ,1994 dalam potter & perry, 1997 ). Ukuran intervensi keperawatan yang
diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki
kondisi pendidikan untuk klien keluarga atautindakan untuk mencegah masalah yang muncul di
kemudian hari.

e. Evaluasi

Merupakan tahap ahir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari
tindakan keperawatan yang telah di lakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Sesuai dengan
rencana tindakan yang telah di berikan dilakukan penilaian untuk melihat keberhasilannya.
C. LITERATUR

Anna Owen, 1997. Pemantauan Perawatan Kritis. Jakarta : EGC

Harsono, ED. 2000. Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
Salemba Medika : Jakarta
Prince, Sylvia A. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Alih bahasa
Huriawati, Hartono. Jakarta : EGC

Moorhead, Sue PhD, RN, dkk.2013. Nursing Outcomes Clasification (NOC) fifth edition. USA:
Mosby Elsevier.

Tim Workshop.2015. Nusing Interventions Clasifications (NIC) Terjemahan Edisi 4

ASUHAN KEPERAWATAN Tn.’’I’’

DENGAN KASUS CVA INFARK

DIRUANG…………

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

 OLEH :

INTAN KHUMAIROH DEWI

0117069

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO

2019/2020

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan keperawatan cva infark

Diruang……….
 Nama mahasiswa : intan khumairoh dewi

Telah disetujui pada

Hari:

Tanggal:

Pembimbing pendidikan

Edy siswantoro,S.Kep.Ners.,M.kes,.M.kep

NPP…………

1. PENGKAJIAN
A. BIODATA
a. Identitas
Nama pasien ; Tn.i
Umur ;27 tahun
Agama ; lslam
Jenis kelamin ; laki laki
 Pendidikan ;s1 hukum
Pengerjaan ; pengacara
Alamat ;Lamongan

b. Identitas penanggung jawab

Nama ;ny.k
Umur ;45 tahun
Jenis kelamin ; wanita

B. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit keluarga
: keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
Penurunan kesadaran sejak 2jam yang lalu
:keluarga pasien mengatakan awalnya pasien sedang
Tidur,setelah keluarga berusaha membangunkan
Pasien tidak sadar,lemah dan tidak bergerak.
;tidak ada riwayat hipertensi

C. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien saat sehat dapat beraktivitas dengan
baik.keluarga pasien mengatakan keadaan pasien saat sakit merupakan keadaan
tubuh yang lemah dan tidak dapat melakukan kegiatan apapun.
b. Pola nutrisi atau metabolic
Sebelum sakit ; keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari dalam porsi cukup
dengan menu tempe,tahu,ikan,minum 1200ml.keluarga pasien mengatakan BB
sebelum sakit 72kg.

Saat sakit ;keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari dengan

porsi habis dari porsi yang diberikan.minum6 gelas/hari

c. Pola eliminasi
 1. BAB
Sebelum sakit ; keluarga pasien mengatakan pasien BAB teratur,1x sehari
setiap pagi hari dengan feses lembek,tidak disertai darah

Saat sakit ;keluarga pasien mengatakan pasien BAB teratur,1x sehari

setiap pagi hari dengan feses lembek,warna kecoklatan dan tidak disertai
darah

2. BAK
Sebelum sakit ; keluarga pasien mengatakan pasien BAK teratur 4x sehari
urine berwarna jernih kekuningan

Saat sakit ; keluarga pasien mengatakan pasien BAK teratur 4x sehari

urine berwarna jernih kekuningan

d. Pola aktivitas dan latihan

1. aktivitas

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan dan minum √
Mandi √
Berpakaian √
Berpindah √
Toileting √
 0; mandiri 3 ;dibantu orang lain dan alat
1;alat bantu 4;tergantung total
2;dibantu orang lain

2. latihan
sebelum sakit ; keluarga pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan
aktivitas dengan mandiri tanpa bantuan dengan orang lain dan alat bantu

saat sakit ;keluarga pasien mengatakan pasien lemah,dan aktivitas

pasien dibantu oleh keluarga

e. pola kognitif dan persepsi

keluarga pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit dan mengenal
penanggulangannya

f. pola persepsi konsep diri

keluarga pasien mengatakan pasien terbaring lemah dan tidak dapat bergerak
bebas

g. pola tidur dan istirahat

sebelum sakit ; keluarga pasien mengatakan pasien tidur 6jam dalam
sehari,tidur malam mulai jam 11 bangun jam 5 pagi

saat sakit ; keluarga pasien mengatakan pasien tidur lebih dari 6jam dalam
sehari

h. pola peran hubungan

keluarga pasien mengatakan pasien tinggal serumah dengan keluarganya
 i. pola seksual dan reproduksi
keluarga pasien mangatakan pasien memiliki 2 orang anak

j. pola nilai kepercayaan

pola nilai kepercayaan baik,pasien tidak dapat melakukan persembayangan
dikarenakan sebagian tubuhnya mengalami lumpuh

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum ; sedang
Tingkat kesadaran ;samnolen
b. Tanda tanda vital
TD ;170/100 mmHg
Nadi ;112x/menit
Suhu ;36,5 ℃
RR ;20x/menit

c. Keadaan fisik
1. Kepala
Inspeksi ;warna rambut hitam .ketombe tidak ada.wajah asimetris
Palpasi ;tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan
2. Mata
Inspeksi ;konjungtiva tidak anemis.
3. Telinga
Inspeksi ;ada serumen.tidak ada pembengkakan
Palpasi ;tidak ada nyeri tekan maupun bejolan pada telinga
4. Hidung
Inspeksi ;tidak ada kemerahan.tidak ada luka
Palpasi ;tidak ada nyeri tekan maupun benjolan
5. Mulut
 Inspeksi ;mukosa bibir lembab.tidak ada luka pada mukosa oral.tidak ada
pembengkakan pada gusi
Palpasi ;tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi ;tidak ada luka,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi ;tidak ada nyeri tekan maupun benjolan
7. Toraks/ paru
Inspeksi ;bentuk dada nonmochest,warna kulit sama,tidak ada luka,
Palpasi ;tidak ada nyeri.benjolah tidak ada,tidak ada fraktur iga,
Perkusi ;suara sonor
Auskultasi ;frekuensi dada 20x/menit bunyi nafas vesikuler
8. Abdomen
Inspeksi ;bentuk simetris,
Auskultasi ;bising usus 10x/menit
Perkusi ;timpani
Palpasi;tidak ada nyeri
9. Genetalia
Inspeksi ;tidak ada edema.tidak ada luka,
Palpasi ;tidak ada benjolan

E. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds ;
1. Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengalami penurunan
kesadaran 2jam yang lalu
Penurunan aliran Resiko
darah keotak ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
 2. Keluarga pasien
mengatakan awalnya
pasien sedang tidur setelah
berusaha membangunkan
pasien sudah
tidak sadar

Do ;
1. Ku; sedang
2. Kesadaran ; sanmolen
3. Ttv
TD; 170/100mmHg
Nadi ;112x/mnt
Rr ;20x/mnt
Suhu ;36,5℃

Ds ; Hemiparesis Hambatan mobilitas

1. Keluarga pasien fisik
mengatakan tidak bisa
mengerakan tubuh bagian
kiri tanggan dan kaki
kirinya susah digerakkan
2. Keluarga pasien
mengatakan semua
aktivitas atau kebutuhan
pasien dibantu oleh
keluarganya

Do;
1. Pasien tampak lemah
2. Semua aktifitas atau
 kebutuhan pasien dibantu
oleh keluarga
3. Rentang gerak pasien
tergaggu atau tidak bisa
gerak
4. Ku ; sedang

Ds ; Penurunan fungsi otot Hambatan

1. Keluarga pasien fecial /oral komunikasi verbal
mengatakan pasien susah
untuk bicara
2. Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengelarkan suara tanpa
arti atau pelo

Do ;
1. Pasien tampak
mengeluarkan suara tanpa
arti
2. Otot wajah pasien tanpak
tertarik kebagian sisi kanan
3. Wajah pasien tanpak
asimetris
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaingan otak berhubungan dengan penurunan
aliran darah keotak
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot
facial/oral
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1 Resiko Tujuan; 1. Monitor ttv
ketidakefektifan Setelah dilakukan pasien
perfusi jaingan otak tindakan keperawatan 3 x 2. Kaji tanda
berhubungan dengan 24 jam diharap resiko tanda sinosis
penurunan aliran darah ketidakefektifan perfusi 3. Kolaborasi
keotak jaringan otak dapat dalam
teratasi dengan kriteria pemberian obat
hasil ; asamfolat
1. Wajah tampak 1x5mg
merah muda 4. Kolaborasi
2. Pasien tidak dalam
merasa lemas pemberian
oksigen
liter/menit
2 Hambatan mobilitas Tujuan ; 1. Bantu pasien
fisik berhubungan setelah dilakukan untuk
dengan hemiparesis tindakan keperawatan aktivitas/latihan
3x24 jam diharap fisik
intoleransi aktivitas dapat 2. Bantu pasien
teratasi dengan kriteria melakukan
hasil ; aktivitas yang
1. Dapat beraktivitas sesuai dengan
secara mandiri kondisi pasien
2. Tidak tampak 3. Bantu pasien
kelemahan untuk
mendapat
posisi
senyaman
 mungkin
3. Hambatan komunikasi Tujuan; 1. Ajak pasien
verbal berhubungan Setelah dilakukan berkomunikasi
dengan penurunan tindakan keperawatan sedikit demi
fungsi otot facial/oral 3x24jam hambatan sedikit
komunikasi dapat teratasi 2. Bantu pasien
dengan kriteria hasil; berbicara
1. Dapat berbicara sedikit demi
dengan jelas dan sedikit
tidak pelo

H. EVALUASI

N Hari/tanggal No Evaluasi Ttd

o Jam dx
1 Selasa 20 juni 2017 1 S;keluarga pasien mengatakan pasien
Pukul 10.00 wib masih pucat
O;tampak sianosis pada ujung
jari,konjungtiva anemis
A;tujuan tidak tercapai masalah belum
teratasi
P; lanjutkan intervensi no
1. Ttv
2. Kaji tanda’ sianosis
2 Rabu 21 juni 2017 2 S;pasien mengatakan mampu untuk
Pukul 11.00 wib berpindah,berpakaian dan pasien
mengatakan sudah melakukan latihan
aktivitas dengan mandiri
O; pasien tampak dapat berpindah dan
sudah melakukan latihan aktivitas
mandiri
A;tujuan tercapai
P;pertahanan kondisi pasien
3 Kamis 22 juni 2017 3 S; keluarga pasien mengatakan pasien
Pukul 10.00 sudah mulai bisa berkomunikasi dengan
jelas
O;pasien tampak latihan berkomunikasi
A;masalah teratasi
P;pertahanan kondisi pasien