LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KMB (KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH )

RUANG KEMUNING PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA CVA

DI RSUD. KARSA HUSADA BATU

DISUSUN OLEH:
SYAMSUL ARIFIN

NIM. 2214314901007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG
2022/2023
 LEMBAR PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN

LAPORAN PEDAHULUAN, ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME

DEPARTEMEN KMB (KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ) RUANG
KEMUNING PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA CVA

DI RSUD KARSA HUSADA BATU

Disusun oleh:

Mahasiswa/ Praktikan

SYAMSUL ARIFIN

NIM. 2214314901007

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(NS. Regista Trigantara.,M.Kep) (Ganda Adi Setiawan,S.Kep,.Ners)

NIK. NIP.
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian Cerebrovascular Accident

Cerebrovascular Accident (CVA) atau biasa dikenal sebagai stroke,merupakan suatu

keadaan di mana terjadi gangguan pada suplai oksigen di otak.Gangguan suplai oksigen
ini disebabkan oleh 2 hal, yaitu iskemik (85% kasus) dan hemoragik (15% kasus).Stroke
iskemik terjadi akibat pembuluh darah mengalami sumbatan, sehingga mengakibatkan
hipoperfusi pada jaringan otak.Sedangkan stroke hemoragik terjadi akibat adanya
ekstravasasi darah/perdarahan pada otak (Smeltzer and Barre, 2010).
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi pada siapa
saja (Muttaqin, 2008).
Gejala stroke dapat bersifat fisik, psikologis dan perilaku. Gejala fisik yang paling
khas adalah paralisis, kelemahan, hilangnya sensasi diwajah, lengan atau tungkai disalah
satu sisi tubuh, kesulitan berbicara, kesulitan menelan dan hilangnya sebagian
penglihatan disatu sisi. Seorang dikatakan terkena stroke jika salah satu atau kombinasi
apapun dari gejala diatas berlangsung selama 24 jam atau lebih (Feigin, 2007).
Intracerebral Hemorrhage (ICH) Adalah suatu keadaan perdarahan yang terjadi
dalam substansi otak, seringkali terjadi pada pasien hipertensi dan atherosclerosis serebral
karena perubahan degenaratif kedua penyakit tersebut menyebabkan ruptur pada
pembuluh darah.Perdarahan/hemoragi yang terjadi juga dapat diakibatkan oleh keadaan
patologi pada arteri, tumor otak, dan penggunaan medikasi seperti antikoagulan oral,
amfetamin, dan obat-obatan narkotik (kokain).
Perdarahan yang terjadi biasanya pada pembuluh darah arteri dan berada pada lobus
serebral, ganglia basalis, thalamus, batang otak (terutama pons), serta serebelum.
Hemoragik yang terjadi mengakibatkan rupture pada dinding ventrikel lateral dan
menyebabkan hemoragi intraventrikular, yang sering bersifat fatal pada penderitanya.

2.1 KlasifikasiCerebrovascular Accident

1) Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu
a. Stroke Haemorhagi
 Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid.Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak
tertentu.Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat.Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadisaat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadiperdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnyadapat timbul edema sekunder .Kesadaran umummnya baik.
2) Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilangdengan spontan dan sempurna
dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa
hari.
c. Stroke komplit
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen.Sesuai dengan
istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

2.2 EtiologiCerebrovascular Accident

 a) Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak dan leher). Aterosklerosis
serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama, trombosis serebral
merupakan penyebab yang umum pada serangan stroke.
b) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis,
infeksi, penyakit jantung rematik dan infark miokard serta infeksi pulmonal adalah
tempat-tempat asal emboli. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau
cabang-cabang yang merusak sirkulasi serebral.
c) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak). Iskemia serebral (insufisiensi suplai
darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah
ke otak.
d) Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak). Hemoragi dapat terjadi diluar durameter
(hemoragi ekstradural dan epidural), dibawah durameter (hemoragi subdural), diruang
subarakhnoid (hemoragi subarakhnoid) atau didalam subtansi otak (hemoragi
intraserebral) (Smeltzer, 2002).

2.3 Faktor Resiko Cerebrovascular Accident

a) Tekanan darah tinggi.
Tekanan darah tinggi, juga disebut hipertensi, dapat sangat meningkatkan risiko stroke.
Hal ini disebabkan karena tekanan darah yang terlalu tinggi dapat membuat pembuluh
darah di otak menjadi pecah lalu terjadilah stroke (stroke hemoragik). Merokok,
makananan yang mengadung tinggi garam, dan minum alkohol terlalu banyak semua
dapat meningkatkan tekanan darah.
b) Kolesterol Tinggi.
Kolesterol tinggi dapat menjadi faktor risiko stroke, karena kolesterol tinggi dalam
darah dapat membangun timbunan lemak (plak) pada dinding pembuluh darah. Deposit
lemak (plak) tersebut dapat memblokir aliran darah ke otak, menyebabkan stroke (stroke
iskemik).
c) Penyakit jantung.
Gangguan jantung dapat meningkatkan risiko stroke. Misalnya, penyakit jantung
koroner (CAD) meningkatkan resiko stroke. Kondisi jantung lainnya, seperti cacat
katup jantung, denyut jantung tidak teratur (termasuk fibrilasi atrium), dan bilik jantung
 membesar, dapat membentuk penggumpalan darah yang dapat menyumbat pembuluh
darah di otak lalu menyebabkan stroke.
d) Diabetes.
Memiliki penyakt diabetes atau kencing manis dapat meningkatkan resiko stroke dan
bisa membuat stroke menjadi semakin parah. Diabetes adalah suatu kondisi yang
menyebabkan gula darah tinggi yang seharusnya gula tersebut masuk ke dalam sel-sel
tubuh.Gula darah yang tinggi (diabetes) cenderung terjadi bersamaan dengan tekanan
darah tinggi dan kolesterol tinggi yang semuanya meningkatkan risiko stroke.
e) Kegemukan dan obesitas.
Kelebihan berat badan atau obesitas dapat meningkatkan kadar kolesterol total,
meningkatkan tekanan darah, dan menjadi faktor resiko tejadinya diabetes.
f) Serangan stroke sebelumnya atau transient ischemic (TIA).
Jika Anda pernah mengalami stroke sebelumnya atau TIA (“mini-stroke,” atau stroke
ringan) ada kemungkinan besar bahwa Anda bisa mengalami stroke di kemudian hari.
g) Penyakit sel sabit.
Penyakit sel sabit merupakan kelainan darah yang berhubungan dengan stroke iskemik,
dan terutama mempengaruhi anak-anak Afrika-Amerika dan Hispanik.Stroke dapat
terjadi jika sel-sel sabit terjebak dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah ke
otak. Sekitar 10% dari anak-anak dengan penyakit sel sabit akan memiliki stroke.
h) Faktor Perilaku atau gaya hidup/kebiasaan buruk yang dapat menyebabkan stroke
 Merokok (merokok diyakini menjadi resiko stroke karena dapat melukai pembuluh
darah dan mempercepat pengerasan arteri. Karbon monoksida dalam asap rokok
mengurangi jumlah oksigen dalam darah. Asap rokok dapat meningkatkan risiko
stroke dibandingkan orang yang tidak merokok.
 Minum Alkohol
Minum terlalu banyak alkohol dapat meningkatkan tekanan darah, yang
meningkatkan risiko stroke. Hal ini juga meningkatkan kadar trigliserida, suatu
bentuk kolesterol, yang bisa mengeras pada arteri.
 Kurang Aktifitas Fisik
Kurang Aktifitas Fisik atau olahraga dapat meningkatkan berat badan, yang dapat
menyebabkan peningkatan tekanan darah dan kadar kolesterol. Ketidakaktifan juga
merupakan faktor risiko untuk diabetes, yang semuanya merupakan faktor resiko
stroke.
 i) Riwayat keluarga.
Memiliki riwayat keluarga stroke meningkatkan kemungkinan seseorang terserang
stroke.
j) Usia dan jenis kelamin.
Semakin tua Anda, semakin besar kemungkinan Anda untuk mengalami stroke. Untuk
usia 65 dan lebih tua, laki-laki berada pada risiko yang lebih besar daripada wanita.

2.4 Manifestasi klinis Cerebrovascular Accident

1) Nyeri kepala akut dan terasa berat,
2) leher bagian belakang kaku,
3) muntah,
4) penurunan kesadaran yang berkembang cepat sampai keadaan koma
5) Pasien dengan perdarahan pada lobus temporal atau lobus frontal dapat mengalami
seizure/kejang tiba-tiba yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral
6) 90% menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila perdarahan besar dan
atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini 70-75% akan meninggal dalam waktu
1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke system
ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan mesensefalon, atau mungkin
disebabkan karena perembasan darah ke pusat-pusat yang vital
7) Berdasarkan area yang terkena serangan :
a. Hemiparesis: paralisis/kelumpuhan otot pada salah satu sisi tubuh
b. Dysphasia : kesulitan dalam mengucapkan atau menyusun kata-kata
c. Perubahan visual : perubahan lapang pandang penderita.
d. Penurunan level kesadaran : penurunan Glasgow coma scale
e. Ataksia: kegagalan otak untuk mengontrol pergerakan tubuh, sehingga gerakan
tubuh menjadi tidak terkendali

2.5 Pemeriksaan Diagnostik Cerebrovascular Accident

a. Angiografi serebral
b. CT Scan
c. Pungsi lumbal
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance).
e. USG Dopler
 f. Pemeriksaan darah lengk
g. Pemeriksaan glukosa darah
h. Pemeriksaan analisa gas darah
i. Pemeriksaan serum elektrolit
j. Pemeriksaan LED (Laju Endap Darah)
k. Pemeriksaan faal hemostatis

2.6 Penatalaksanaan dan Pengobatan Cerebrovascular Accident

Menurut American Hearth Association (AHA), Untuk mengobati keadaan akutperlu
diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
a) Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
 Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
b) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
c) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
d) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
e) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
f) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
g) Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
h) Terapi Pembedahan:
 Pasien dengan perdarahan serebral > 3 cm yang secara neurologis memburuk atau
mengalami kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventricular.
 Perdarahan intraserebral dengan lesi structural seperti aneurisma, malformasi
arteriovena, atau angioma kavernosa dapat diangkat jika keadaan pasien stabil.
 Pasien usia muda dengan perdarahan lobus yang sedang atau besar yang secara
klinis memburuk.
Indikasi terapi konservatif dengan medikamentosa :
 Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau deficit neurologi yang minimal.
  Pasien dengan GCS ≤ 4 , kecuali dengan perdarahan serebral disertai kompresi
batang otak, dapat menjadi kandidat untuk pembedahan darurat dalam situasi
klinis tertentu.

2.7 Komplikasi Cerebrovascular Accident

Komplikasi medis yang sering menyebabkan kematian dalam bulan pertama setelah
stroke adalah:terjadi pembengkakan otak diikuti oleh dislokasi yang menyebabkan
tertekannya pusat-pusat vital diotak yang mengendalikan pernapasan dan denyut jantung.
Kedua, terjadi pneumonia aspirasi yang diakibatkan masuknya makanan atau cairan
kedalam paru oleh karena mengalami disfagia. Ketiga, terjadi bekuan darah di arteri
jantung dan paru. Keempat, terjadi infeksi saluran kemih, infeksi dada, dan infeksi kulit
akibat dekubitus. Kelima, terjadi komplikasi kardiovaskuler seperti gagal jantung.
Setelah stroke iskemik atau perdarahan intraserebrum, sel yang mati dan hematom itu
diganti oleh kista yang mengandung cairan serebrospinalis. Pada kondisi ini mungkin
pasien mengalami komplikasi yang dapat menyebabkan kematian atau cacat. Gejala sisa
stroke mencakup komplikasi antara lain: 80% pasien stroke mengalami penurunan parsial
atau total gerakan dan kekuatan lengan atau tungkai di salah satu sisi tubuh, 30%
mengalami masalah komunikasi, 30% mengalami kesulitan menelan (Disfagia), 10%
mengalami masalah melihat, banyak pasien stroke menderita sakit kepala, tanpa
pencegahan yang memadai, 10-20% pasien dapat mengalami dekubitus.
1. Depresi
Penderita stroke umumnya mengalami stress berat atau depresi ketika kembali dari
rumah sakit setelah menjalani perawatan. Hal ini biasanya disebabkan karena rata-rata
penderita stroke tidak sembuh total.
2. Darah beku
Darah beku mudah terbentuk pada jaringan yang lumpuh, terutama pada kaki
sehingga menyebabkan pembengkakan yang mengganggu. Selain itu, pembekuan
darah juga dapat terjadi pada arteri yang mengalirkan darah ke paru-paru (emboli
paru-paru) sehingga penderita sulit bernapas dan dalam beberapa kasus sering
mengalami kematian.
3. Memar (Dekubis)
Jika penderita stroke menjadi lumpuh, penderita harus sering dipindahkan dan
digerakkan secara teratur agar bagian pinggul, pantat, sendi kaki, dan tumit tidak
 terluka akibat terhimpit alas tempat tidur. Bila luka-luka tidak dirawat, bisa terjadi
infeksi. Keadaan ini akan menjadi semakin buruk bila penderita dibiarkan terbaring di
tempat tidur yang basah karena keringat.
4. Otot mengerut dan sendi kaku
Kurang gerak akan menyebabkan sendi menjadi kaku dan nyeri. Misalnya, jika otot-
otot betis mengerut, kaki terasa sakit ketika harus berdiri dengan tumit menyentuh
lantai. Hal ini biasanya ditangani dengan fisioterapi.
5. Pneumonia (radang paru-paru)
Ketidakmampuan untuk bergerak setelah mengalami stroke membuat pasien harus
tirah baring dalam waktu yang lama sehingga cairan terkumpul di paru-paru dan
selanjutnya dapat terjadi pneumonia.
6. Nyeri bahu
Otot-otot di sekitar bahu yang mengontrol sendi-sendi bahu akan mudah cedera pada
waktu penderita diganti pakaiannya, diangkat, atau ditolong untuk berdiri. Untuk
mencegahnya, biasanya tangan yang terkulai ditahan dengan sebilah papan atau kain
khusus yang dikaitkan ke pundak atau leher agar bertahan pada posisi yang benar. Bila
menolong pasien stroke untuk berdiri, lakukan dengan cara yang benar agar tidak
membuat otot-otot daerah tersebut terbebani terlalu berat.
7. Pada stroke perdarahan, darah yang keluar akan menyebabkan peningkatan tekanan di
dalam otak sehingga kerusakan otak akan bertambah parah, bahkan dapat
menyebabkan kematian.
8. Terjadinya perdarahan ulang
9. Vasospasme/kontraksi pembuluh darah yang menyebabkan iskemik global otak
sehingga dapt terjadi kerusakan otak secara global.
10. Edema otak yang dapat menyebabkan terjadinya hernia otak dan menyebabkan
kematian
2.8 Patofisiologi Cerebrovascular Accident
Hemoragic serebral (pecahnya pembuluh darah serebral sehingga terjadi perdarahan
ke dalam jaringan otak atau area sekitar), hemoragik dapat terjadi di epidural, subdural,
dan intraserebral.(Hudak & Gallo, 2005; Ranakusuma, 2002).Stroke hemoragik terjadi
perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri penetrans yang merupakan cabang dari
pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian
distalnya berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya
umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi aneurisma
kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan
mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat terjadi perdarahan dalam
parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembas ke sekitarnya bahkan
dapat masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intrakranial.
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri serebri.
Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid, sehingga jaringan yang
ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangatn mengiritasi jaringan otak,
sehingga dapat mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini
dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang semula
lunak akhirnya akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat
membengkak dan mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka bekuan darah
akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan
nekrotik akan diganti oleh astrosit dan kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan
desekitar rongga tadi. Akhirnya rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang
mengalami proliferasi (Price & Willson, 2002).
Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik.Keadaan ini
menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil, terutama pada cabang-
cabang arteri serebri media, yang mensuplai ke dalam basal ganglia dan kapsula
interna.Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi lemah, sehingga terjadi robekan dan
reduplikasi pada lamina interna, hialinisasi lapisan media dan akhirnya terbentuk
aneurisma kecil yang dikenal dengan aneurisma Charcot-Bouchard. Hal yang sama dapat
terjadi pembuluh darah yang mensuplai pons dan serebelum. Rupturnya satu dari
pembuluh darah yang lemah menyebabkan perdarahan ke dalam substansi otak
(Gilroy,2000; Ropper, 2005).
Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya aneurisma.Kebanyakan
aneurisma mengenai sirkulus wilisi.Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah
kemungkinan terjadinya ruptur, dan sering terdapat lebih dari satu aneurisma.Gangguan
neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan.Pembuluh yang mengalami
gangguan biasanya arteri yang menembus otak seperti cabang cabang lentikulostriata
dari arteri serebri media yang memperdarahi sebagian dari 3 ganglia basalis dan
sebagian besar kapsula interna.Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat
cepat dan konstan, berlangsung beberapa menit, beberapa jam, bahkan beberapa hari.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek GM, Butcher HW, Dochterman JM. 2008. Nursing InterventionClassification

(NIC) ed5. St Louis: Mosby Elsevier.
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi ed 3. Jakarta: EGC.
Davey, P. 2005. At A Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.
Herdman H. 2012. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications
2012-2014. Oxford: Wiley Blacwell.
Mitchell, et al. 2008. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit ed.7. Jakarta: EGC.
Morrhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. 2008. Nursing Outcomes Classification
(NOC) ed4. St Louis: Mosby Elsevier.
Smeltzer, S., and Barre, B. 2010. Medical Surgical Nursing. Philadelphia :
Davis Comp.
Williams, SH., Hopper. 2003. Understanding Medical Surgical Nursing. Philadelphia: Davis
Comp.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisis Data

N Data Etiologi Masalah

o

1 Ds : Pecahnya pembuluh darah ke Ketidak efektifan perfusi

otak jaringan ke otak
- Pasien
mengatakan
tangan kiri
Pendarahan intracerebral Gangguan perfussi jaringan
masih belum
selebral
bisa di
gerakkan Peningkatan TIK

Do :
Penakanan pada otak
- K/U Lemah
- N 80 x/menit
- RR 27 x/menit Suplaidarahkeotak
- TD:
160/100mmHg
- S : 36.0 o C Ketidakefektifanperfusijarinagn
- Kesadaran keotak
compos mentis
- GCS 456
- Ekstermitas
5 1
5 5
- SpO2 : 98

2 Ds : Pecahnyapembuluhdarah Intoleransiaktifitas
 - Keluarga
Perdarahan intracerebral
mengatakanPa
sienbisa
berbring di Darah masukjaringanotak
kasur masih
belum bisa
berjalan Peningkatan TIK

Do :

- K/U Lemah Vasospasmepembuluhdarahserebral

- N 80 x/menit
- RR 20 x/menit
- TD: Kelemahan otot
160/100mmHg
- S : 36.0 o C
- Kesadaran Intoleransiaktivitas
compos mentis
- GCS 456
3 Ds : Pecahnyapembuluhdarahkeotak Ketidakefektifanbersihanjalan
nafas
- Pasien
mengatakan
Pendarahan intracerebral
sesak
berkurang
hanya batuk Resiko cedera
Do :
Reflek batuk
- K/U Lemah
- HR 80 x/menit Pemupukan screat
- RR 20 x/menit
- TD: Ketidakefektifanbersihanjala
160/100mmHg nnafas
- S : 36.0 C o

- Kesadaran
 compos mentis
- GCS 456
- Spo2 : 98
- Pakai nasal
canul 3 lpm

Diagnosakeperawatan
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan ke otak berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otoT
3. Ketidak efektifanbersihanjalannafas berhubungan dengan penumpukan secret
 Rencana asuhan keperawatan
N DIAGNOSA
O
1 Bersihan jalan nafas berhubungan
dengan penumpukan secret
Ketidak efektifan perfusi jaringan
NOC
 Status jalan nafas: Kepatenan
jalan nnafas
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan jalan nafas paisen
paten
 Kriteria Hasil:
 Prekuensi pernafasan (2-4)
 Kemampuan untuk
mengeluarkan secret (2-4)
 Suara nafas tambahan (2-4)
 Batuk (2-4)
NIC
 Manajemen jalan nafas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
(semifowler)
 Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
batuk dan menyedot lendir
 Motivasi pasien untuk bernfas pelan, dalam, dan batuk
 Instuksikan bagaimana agar bisa batuk efektip
 Auskultasi suara nafas, cacat area yang ventilasinya atau
tidak ada dan adanya suara tambahan
 Posisikan untuk merigankan sesak nafas
 Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagai mestinya
keotak berhubun gandingan
penyempitan pembuluh Manajemen Edema serebral (2540)
(0406) Perfusijaringan: Serebral
Definisi: Keterbatasan injuri serebral sekunder akibat dari
Domain 4 Aktivitas/Istirahat
Skala target outcome pembengkakan jaringan otak
Aktivitas-aktivitas
Kelas 4 Responkasrdiovaskuler/ dipertahankan pada 2
1. Monitor adanya kebingung, perubahanpikiran,
pulmonal ditingkatkanke 4
Kode 00201 keluhanpusing, pingsan
1= Deviasiberatdarikisarannormal 2. Monitor status neurologidenganketat dan
bandingkandengannilai normal
4 =
3. Monitor tanda-tanda vital
Tidakadadeviasidarikisarannormal
4. Monitor status pernafasan
Indikator: 5. Lakukanlatihan rom pasif
6. Monitor intake dan output
0406 Tekanan 1 2 3 4 5
7. Moitor jantung
13 darah
Monitor Neurologi (1160)
sistolik
Definisi: Pengumpulan dan analisa data
0406 Tekanan 1 2 3 4 5
pasienuntukmencegahataumeminimalkankomplikasineurologi
14 darah
Aktivitas-aktivitas
diastolic
1. Pantauukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas
0406 Nilai 1 2 3 4 5 2. Monitor tingkatkesadaran
17 rata-rata 3. Monitor tingkatorientasi
tekanand 4. Monitor GCS
 arah 5. Monitor tandatanda vital

0406 Sakit 1 2 3 4 5
03 kepala

(0909) Status neurologis

Skala target outcome
dipertahankan pada 2
ditingkatkanke 5
1= Berat
5 = Tidakada
Indikator:

0909 Ukuran 1 2 3 4 5
08 pupil

0909  Tekan 1 2 3 4 5
17 an
darah

0909 Denyut 1 2 3 4 5
22 nadi
radial
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan penurunan kekuatan otot
Domain 4Aktivitas/ istirahat
Kelas 4 Respons Kardiovaskuler/
Pulmonal
Kode 00092
(0204) Konsekuensiimobilitas:
Fisiologi
Skala target outcome
dipertahankan pada 2
ditingkatkanke 4
1= Berat
4= Tidak ada
BantuanPerawatanDiri (1800)
Definisi: Membantu orang lain untuk melakukan aktivitas hidup
sehari-hari
Aktivitas-aktivitas:
1 Pertimbangkan budaya pasien ketika meningkatkan aktivitas
perawatan diri
2 Monitor kemampuan perawatan diri secaraman diri
3 Monitor kebutuhan pasienterkait alat-alat kebersihan diri
4 Berikanlingkungan yang terapeutik
5 Bantu
pasienmenerimakebutuhanpasienterkaitdengankondisiketerga
ntungannya.
6 Lakukanpengulangan yang
konsistenterhadaprutinitaskesehatan yang
dimaksuduntukmembangaunperawatandiri
7 Dorongkeluargauntukmendukungkemandiriandenganmemba
ntuhanyaketikapasientakmampumelakukanperawatandiri
 Implementasi dan Evaluasi

No Diagnose Implementasi Evaluasi

1 Domain 4
Aktivitas/ istirahat
Kelas4,
Respon cardiovaskular
Kode Diagnosis 00032,
Hal.243 Nanda
Ketidakefektifan Pola Nafas
1. memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha S : Pasien mengatakan
sesak mulai berkurang
respirasi
2. mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan O:
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal RR:20x/m teratur
3 memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
Suaran nafas
hiperventilasi, cheyne stokes vasikuler
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
A: Pola nafas efektif
adanya ventilasi dan suara tambahan
P:lanjutkan intervensi

Pertahankan kondisi

1.   Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR

2.  Monitor frekuensi
& irama nafas
S:
 - Pasien
mengatakan
1. Memeriksa adanya kebingung, perubahan masih belum
Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan serebral pikiran,keluhan, pingsan/tak adarkan diri bisa di
b.d penyempitan pembuluh 2. Memeriksa tanda-tanda vital gerakkan
Domain 4Aktivitas/Istirahat 3. Memeriksa status pernafasan tangan kiri
Kelas 4 Responkasrdiovaskuler/ pulmonal Kode 4. Lakukan latihan rom pasif O:
00201 5. Monitor intake dan output
- K/U Lemah
6. Memeriksa ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan
- N 80 x/menit
reaktivitas
- RR 20 x/menit
7. Memeriksa tingkat kesadaran
- TD: 130/86
8. Memeriksa GCS
mmHg
- S : 36.0 o C
- Kesadaran
compos mentis
- GCS 456
- SpO2 : 98
A: Masalah ketidak
efektifan bersihan
jalan nafas teratasi
Sebagian
 P:
Lanjutkan intervensi
1-8

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan S:
penurunan kekuatan otot 2. Menjelaskan semua prosedur termaksuk sensasi yang akan - Keluarga
Domain 4 Aktivitas/ istirahat dirasakan yang mungkin akan dialami klien selama mengatakan
Kelas 4 ResponsKardiovaskuler/ Pulmonal prosedur yang dilakukan. pasien masih
Kode 00092 3. Memberikaninformasi factual terkait diagnosis, perawatan belum bisa
dan prognosis menggerkan
4. Memintakeluargauntuktetapdisisipasienuntukmeningkatkan tangan kiri
rasa aman dan mengurangiketakutaN badannya
5. Mendorongkeluargauntukmendampingipasiendengancara lemas dan
yang tepat. belum bisa
6. Mendengarkanpasien berjalan
7. Memuujiataukuatkanperilaku yang baiksecaratepat O:
8. Membantupasienuntukmengidentifikasisesuatu yang
- K/U Lemah
memicukecemasan.
- N 80 x/menit
- RR 20 x/menit
- TD: 130/80
mmHg
 - S : 36.0 o C
- Kesadaran
compos mentis
- GCS 456
- SpO2 : 98
A:
Masalahbelumteratasi
P:
lanjutkanintervensi