LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT

DI RUANG ICU RSUD KARSA HUSADA KOTA BATU DAPARTEMEN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

OLEH:

Karina Indana Zulfa

NIM: 2014314901035

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AJARAN 2021/2022

 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT

DI RUANG ICU RSUD KARSA HUSADA KOTA BATU DAPARTEMEN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Telah disahkan pada

Hari :

Tanggal :

Disusun oleh

Mahasiswa/ Praktikan

Karina Indana Zulfa

(NIM. 2014314901035)

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Ns. Risna Yekti Mumpuni.,M.Kep Ns. Sujud P.,M.Kep

 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Cerebrovascular Accident

Cerebrovascular Accident (CVA) atau biasa dikenal sebagai

stroke,merupakan suatu keadaan di mana terjadi gangguan pada suplai
oksigen di otak. Gangguan suplai oksigen ini disebabkan oleh 2 hal, yaitu
iskemik (85% kasus) dan hemoragik (15% kasus). Stroke iskemik terjadi
akibat pembuluh darah mengalami sumbatan, sehingga mengakibatkan
hipoperfusi pada jaringan otak. Sedangkan stroke hemoragik terjadi akibat
adanya ekstravasasi darah/perdarahan pada otak (Smeltzer and Barre, 2010).
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak
yang bisa terjadi pada siapa saja (Muttaqin, 2008).
Gejala stroke dapat bersifat fisik, psikologis dan perilaku. Gejala fisik
yang paling khas adalah paralisis, kelemahan, hilangnya sensasi diwajah,
lengan atau tungkai disalah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara, kesulitan
menelan dan hilangnya sebagian penglihatan disatu sisi. Seorang dikatakan
terkena stroke jika salah satu atau kombinasi apapun dari gejala diatas
berlangsung selama 24 jam atau lebih (Feigin, 2007).
Intracerebral Hemorrhage (ICH) Adalah suatu keadaan perdarahan yang
terjadi dalam substansi otak, seringkali terjadi pada pasien hipertensi dan
atherosclerosis serebral karena perubahan degenaratif kedua penyakit tersebut
menyebabkan ruptur pada pembuluh darah. Perdarahan/hemoragi yang terjadi
juga dapat diakibatkan oleh keadaan patologi pada arteri, tumor otak, dan
penggunaan medikasi seperti antikoagulan oral, amfetamin, dan obat-obatan
narkotik (kokain).
Perdarahan yang terjadi biasanya pada pembuluh darah arteri dan berada
pada lobus serebral, ganglia basalis, thalamus, batang otak (terutama pons),
serta serebelum. Hemoragik yang terjadi mengakibatkan rupture pada dinding
 ventrikel lateral dan menyebabkan hemoragi intraventrikular, yang sering
bersifat fatal pada penderitanya.

2.2 Klasifikasi Cerebrovascular Accident

1) Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu
a. Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid.Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu.Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadisaat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari. Tidak terjadiperdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnyadapat timbul edema sekunder .
Kesadaran umummnya baik.
2) Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilangdengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat
berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen.
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.
2.3 Etiologi Cerebrovascular Accident
a) Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak dan leher).
Aterosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama, trombosis serebral merupakan penyebab yang umum pada serangan
stroke.
b) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri,
seperti endokarditis, infeksi, penyakit jantung rematik dan infark miokard
serta infeksi pulmonal adalah tempat-tempat asal emboli. Embolus
biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabang yang
merusak sirkulasi serebral.
c) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak). Iskemia serebral
(insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada
arteri yang menyuplai darah ke otak.
d) Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Hemoragi dapat terjadi
diluar durameter (hemoragi ekstradural dan epidural), dibawah durameter
(hemoragi subdural), diruang subarakhnoid (hemoragi subarakhnoid) atau
didalam subtansi otak (hemoragi intraserebral) (Smeltzer, 2002).

2.4 Faktor Resiko Cerebrovascular Accident

a) Tekanan darah tinggi.
Tekanan darah tinggi, juga disebut hipertensi, dapat sangat meningkatkan
risiko stroke. Hal ini disebabkan karena tekanan darah yang terlalu tinggi
 dapat membuat pembuluh darah di otak menjadi pecah lalu terjadilah stroke
(stroke hemoragik). Merokok, makananan yang mengadung tinggi garam,
dan minum alkohol terlalu banyak semua dapat meningkatkan tekanan darah.
b) Kolesterol Tinggi.
Kolesterol tinggi dapat menjadi faktor risiko stroke, karena kolesterol tinggi
dalam darah dapat membangun timbunan lemak (plak) pada dinding
pembuluh darah. Deposit lemak (plak) tersebut dapat memblokir aliran darah
ke otak, menyebabkan stroke (stroke iskemik).
c) Penyakit jantung.
Gangguan jantung dapat meningkatkan risiko stroke. Misalnya, penyakit
jantung koroner (CAD) meningkatkan resiko stroke. Kondisi jantung
lainnya, seperti cacat katup jantung, denyut jantung tidak teratur (termasuk
fibrilasi atrium), dan bilik jantung membesar, dapat membentuk
penggumpalan darah yang dapat menyumbat pembuluh darah di otak lalu
menyebabkan stroke.
d) Diabetes.
Memiliki penyakt diabetes atau kencing manis dapat meningkatkan resiko
stroke dan bisa membuat stroke menjadi semakin parah. Diabetes adalah
suatu kondisi yang menyebabkan gula darah tinggi yang seharusnya gula
tersebut masuk ke dalam sel-sel tubuh. Gula darah yang tinggi (diabetes)
cenderung terjadi bersamaan dengan tekanan darah tinggi dan kolesterol
tinggi yang semuanya meningkatkan risiko stroke.
e) Kegemukan dan obesitas.
Kelebihan berat badan atau obesitas dapat meningkatkan kadar kolesterol
total, meningkatkan tekanan darah, dan menjadi faktor resiko tejadinya
diabetes.
f) Serangan stroke sebelumnya atau transient ischemic (TIA).
Jika Anda pernah mengalami stroke sebelumnya atau TIA (“mini-stroke,”
atau stroke ringan) ada kemungkinan besar bahwa Anda bisa mengalami
stroke di kemudian hari.
g) Penyakit sel sabit.
 Penyakit sel sabit merupakan kelainan darah yang berhubungan dengan
stroke iskemik, dan terutama mempengaruhi anak-anak Afrika-Amerika dan
Hispanik. Stroke dapat terjadi jika sel-sel sabit terjebak dalam pembuluh
darah dan menyumbat aliran darah ke otak. Sekitar 10% dari anak-anak
dengan penyakit sel sabit akan memiliki stroke.
h) Faktor Perilaku atau gaya hidup/kebiasaan buruk yang dapat menyebabkan
stroke
 Merokok (merokok diyakini menjadi resiko stroke karena dapat melukai
pembuluh darah dan mempercepat pengerasan arteri. Karbon monoksida
dalam asap rokok mengurangi jumlah oksigen dalam darah. Asap rokok
dapat meningkatkan risiko stroke dibandingkan orang yang tidak
merokok.
 Minum Alkohol
Minum terlalu banyak alkohol dapat meningkatkan tekanan darah, yang
meningkatkan risiko stroke. Hal ini juga meningkatkan kadar
trigliserida, suatu bentuk kolesterol, yang bisa mengeras pada arteri.
 Kurang Aktifitas Fisik
Kurang Aktifitas Fisik atau olahraga dapat meningkatkan berat badan,
yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah dan kadar
kolesterol. Ketidakaktifan juga merupakan faktor risiko untuk diabetes,
yang semuanya merupakan faktor resiko stroke.

i) Riwayat keluarga.
Memiliki riwayat keluarga stroke meningkatkan kemungkinan seseorang
terserang stroke.
j) Usia dan jenis kelamin.
Semakin tua Anda, semakin besar kemungkinan Anda untuk mengalami
stroke. Untuk usia 65 dan lebih tua, laki-laki berada pada risiko yang lebih
besar daripada wanita.
2.5 Manifestasi klinis Cerebrovascular Accident
1) Nyeri kepala akut dan terasa berat,
2) leher bagian belakang kaku,
3) muntah,
4) penurunan kesadaran yang berkembang cepat sampai keadaan koma
5) Pasien dengan perdarahan pada lobus temporal atau lobus frontal dapat
mengalami seizure/kejang tiba-tiba yang dapat diikuti kelumpuhan
kontralateral
6) 90% menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila perdarahan
besar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini 70-75% akan
meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya
perdarahan sampai ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan
penekanan mesensefalon, atau mungkin disebabkan karena perembasan
darah ke pusat-pusat yang vital
7) Berdasarkan area yang terkena serangan :
a. Hemiparesis: paralisis/kelumpuhan otot pada salah satu sisi tubuh
b. Dysphasia : kesulitan dalam mengucapkan atau menyusun kata-kata
c. Perubahan visual : perubahan lapang pandang penderita.
d. Penurunan level kesadaran : penurunan Glasgow coma scale
e. Ataksia: kegagalan otak untuk mengontrol pergerakan tubuh, sehingga
gerakan tubuh menjadi tidak terkendali

2.6 Pemeriksaan Diagnostik Cerebrovascular Accident

a. Angiografi serebral
b. CT Scan
c. Pungsi lumbal
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance).
e. USG Dopler
f. Pemeriksaan darah lengk
g. Pemeriksaan glukosa darah
h. Pemeriksaan analisa gas darah
i. Pemeriksaan serum elektrolit
j. Pemeriksaan LED (Laju Endap Darah)
 k. Pemeriksaan faal hemostatis

2.7 Penatalaksanaan dan Pengobatan Cerebrovascular Accident

Menurut American Hearth Association (AHA), Untuk mengobati keadaan
akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
a) Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
 Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
b) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
c) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
d) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
e) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
f) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
g) Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
h) Terapi Pembedahan:
 Pasien dengan perdarahan serebral > 3 cm yang secara neurologis
memburuk atau mengalami kompresi batang otak dan hidrosefalus
akibat obstruksi ventricular.
 Perdarahan intraserebral dengan lesi structural seperti aneurisma,
malformasi arteriovena, atau angioma kavernosa dapat diangkat jika
keadaan pasien stabil.
 Pasien usia muda dengan perdarahan lobus yang sedang atau besar
yang secara klinis memburuk.
Indikasi terapi konservatif dengan medikamentosa :
  Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau deficit neurologi yang
minimal.
 Pasien dengan GCS ≤ 4 , kecuali dengan perdarahan serebral disertai
kompresi batang otak, dapat menjadi kandidat untuk pembedahan
darurat dalam situasi klinis tertentu.

2.8 Komplikasi Cerebrovascular Accident

Komplikasi medis yang sering menyebabkan kematian dalam bulan
pertama setelah stroke adalah:terjadi pembengkakan otak diikuti oleh
dislokasi yang menyebabkan tertekannya pusat-pusat vital diotak yang
mengendalikan pernapasan dan denyut jantung. Kedua, terjadi pneumonia
aspirasi yang diakibatkan masuknya makanan atau cairan kedalam paru oleh
karena mengalami disfagia. Ketiga, terjadi bekuan darah di arteri jantung dan
paru. Keempat, terjadi infeksi saluran kemih, infeksi dada, dan infeksi kulit
akibat dekubitus. Kelima, terjadi komplikasi kardiovaskuler seperti gagal
jantung.
Setelah stroke iskemik atau perdarahan intraserebrum, sel yang mati dan
hematom itu diganti oleh kista yang mengandung cairan serebrospinalis. Pada
kondisi ini mungkin pasien mengalami komplikasi yang dapat menyebabkan
kematian atau cacat. Gejala sisa stroke mencakup komplikasi antara lain: 80%
pasien stroke mengalami penurunan parsial atau total gerakan dan kekuatan
lengan atau tungkai di salah satu sisi tubuh, 30% mengalami masalah
komunikasi, 30% mengalami kesulitan menelan (Disfagia), 10% mengalami
masalah melihat, banyak pasien stroke menderita sakit kepala, tanpa
pencegahan yang memadai, 10-20% pasien dapat mengalami dekubitus.
1. Depresi
Penderita stroke umumnya mengalami stress berat atau depresi ketika
kembali dari rumah sakit setelah menjalani perawatan. Hal ini biasanya
disebabkan karena rata-rata penderita stroke tidak sembuh total.
2. Darah beku
Darah beku mudah terbentuk pada jaringan yang lumpuh, terutama pada
kaki sehingga menyebabkan pembengkakan yang mengganggu. Selain itu,
 pembekuan darah juga dapat terjadi pada arteri yang mengalirkan darah ke
paru-paru (emboli paru-paru) sehingga penderita sulit bernapas dan dalam
beberapa kasus sering mengalami kematian.
3. Memar (Dekubis)
Jika penderita stroke menjadi lumpuh, penderita harus sering dipindahkan
dan digerakkan secara teratur agar bagian pinggul, pantat, sendi kaki, dan
tumit tidak terluka akibat terhimpit alas tempat tidur. Bila luka-luka tidak
dirawat, bisa terjadi infeksi. Keadaan ini akan menjadi semakin buruk bila
penderita dibiarkan terbaring di tempat tidur yang basah karena keringat.
4. Otot mengerut dan sendi kaku
Kurang gerak akan menyebabkan sendi menjadi kaku dan nyeri. Misalnya,
jika otot-otot betis mengerut, kaki terasa sakit ketika harus berdiri dengan
tumit menyentuh lantai. Hal ini biasanya ditangani dengan fisioterapi.
5. Pneumonia (radang paru-paru)
Ketidakmampuan untuk bergerak setelah mengalami stroke membuat
pasien harus tirah baring dalam waktu yang lama sehingga cairan
terkumpul di paru-paru dan selanjutnya dapat terjadi pneumonia.
6. Nyeri bahu
Otot-otot di sekitar bahu yang mengontrol sendi-sendi bahu akan mudah
cedera pada waktu penderita diganti pakaiannya, diangkat, atau ditolong
untuk berdiri. Untuk mencegahnya, biasanya tangan yang terkulai ditahan
dengan sebilah papan atau kain khusus yang dikaitkan ke pundak atau
leher agar bertahan pada posisi yang benar. Bila menolong pasien stroke
untuk berdiri, lakukan dengan cara yang benar agar tidak membuat otot-
otot daerah tersebut terbebani terlalu berat.
7. Pada stroke perdarahan, darah yang keluar akan menyebabkan
peningkatan tekanan di dalam otak sehingga kerusakan otak akan
bertambah parah, bahkan dapat menyebabkan kematian.
8. Terjadinya perdarahan ulang
9. Vasospasme/kontraksi pembuluh darah yang menyebabkan iskemik global
otak sehingga dapt terjadi kerusakan otak secara global.
 10. Edema otak yang dapat menyebabkan terjadinya hernia otak dan
menyebabkan kematian
2.9 Patofisiologi Cerebrovascular Accident
Hemoragic serebral (pecahnya pembuluh darah serebral sehingga terjadi
perdarahan ke dalam jaringan otak atau area sekitar), hemoragik dapat terjadi
di epidural, subdural, dan intraserebral. (Hudak & Gallo, 2005; Ranakusuma,
2002). Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri
penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan
berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa
anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan
adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi
aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang
terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat
terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak
dan merembas ke sekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke
ruang intrakranial.
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri
serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid,
sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini
sangatn mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan vasospasme
pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh
hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya
akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat
membengkak dan mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka
bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah
beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit dan kapiler-
kapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi. Akhirnya
rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami proliferasi (Price
& Willson, 2002).
Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik.
Keadaan ini menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil,
terutama pada cabang-cabang arteri serebri media, yang mensuplai ke dalam
basal ganglia dan kapsula interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi
lemah, sehingga terjadi robekan dan reduplikasi pada lamina interna,
hialinisasi lapisan media dan akhirnya terbentuk aneurisma kecil yang dikenal
dengan aneurisma Charcot-Bouchard. Hal yang sama dapat terjadi pembuluh
darah yang mensuplai pons dan serebelum. Rupturnya satu dari pembuluh
darah yang lemah menyebabkan perdarahan ke dalam substansi otak
(Gilroy,2000; Ropper, 2005).
Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya aneurisma.
Kebanyakan aneurisma mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan
perdarahan mempermudah kemungkinan terjadinya ruptur, dan sering
terdapat lebih dari satu aneurisma. Gangguan neurologis tergantung letak dan
beratnya perdarahan. Pembuluh yang mengalami gangguan biasanya arteri
yang menembus otak seperti cabang cabang lentikulostriata dari arteri serebri
media yang memperdarahi sebagian dari 3 ganglia basalis dan sebagian besar
kapsula interna. Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat
cepat dan konstan, berlangsung beberapa menit, beberapa jam, bahkan
beberapa hari.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek GM, Butcher HW, Dochterman JM. 2008. Nursing Intervention

Classification (NIC) ed5. St Louis: Mosby Elsevier.
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi ed 3. Jakarta: EGC.
Davey, P. 2005. At A Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.
Herdman H. 2012. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and
Classifications 2012-2014. Oxford: Wiley Blacwell.
Mitchell, et al. 2008. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit ed.7. Jakarta: EGC.
Morrhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. 2008. Nursing Outcomes Classification
(NOC) ed4. St Louis: Mosby Elsevier.
Smeltzer, S., and Barre, B. 2010. Medical Surgical Nursing. Philadelphia : Davis Comp.
Williams, SH., Hopper. 2003. Understanding Medical Surgical Nursing. Philadelphia:
Davis Comp.
3.2 Analisa Data

Tanggal Analisa Data Masalah Etiologi

10-01-2022 DS : Ketidakefekktifan Hipertensi tidak
- Keluarga mengatakan perfusi jaringan terkontrol
pasien mengalami tidak cerebral berhubungan
sadarkan diri dengan aliran darah ke Peningkatan tekanan
pada sistem vaskular
- Pasien lemas otak terhambat serebral
- Pasien diajak bicara
tidak nyambung 00201 Ruptur pembuluh darah

- Saat diajak bicara Domain 4

pasien mengalami pelo (aktivitas/Istirahat) Darah masuk ke dalam
jaringan serebral

DO : Metabolisme otak
- Pasien mengalami terganggu

penurunan kesadaran:
Peningkatan tekanan
Samnolen
intracranial
- Edema
- GCS : 335 Suplai darah dan O2 ke
- SaO2: 99 otak menurun
- TD: 170/99
- Nadi: 80 Ketidakefekktifan
- RR: 18 perfusi jaringan
- Suhu: 36 c cerebral
- CRT < 2 detik
- Akral hangat
- Hasil ct scan: Infark
multiple di nukleus
10-012022 DS: Hambatan komunikasi Hipertensi tidak
- Keluarga mengatakan verbal berhubungan terkontrol
pasien tidak nyambung dengan penurunan
 saat diajak bicara sirkulasi ke otak Peningkatan tekanan
pada sistem vaskular
- Pasien mengalami pelo
serebral
DO: 00051
- Pasien terlihat hanya Domain 5 Ruptur pembuluh darah
bisa menggerakan (persepsi/kognsi)
mulutnya tanpa ada Kelas 5 Darah masuk ke dalam
jaringan serebral
suara
- Hemiparesis Hemoragic serebral

Rembesan darah
mengenai lobus motorik

Darah mengenai lobus

speech

Gangguan komunikasi
verbal
10-01-2022 DS: Gangguan mobilitas Hipertensi tidak
- Keluarga mengatakan fisik berhubungan terkontrol
pasien tiba-tiba dengan kerusakan
badanya lemas neuravaskuler Peningkatan tekanan
pada sistem vaskular
- Bicara tidak nyambung serebral
DO : 00085
- Pasien mengalami Domain 4 Ruptur pembuluh darah

penurunan kesadran (Aktivitas/istirahat)

- Pupil isokor Kelas 2 Darah masuk ke dalam
jaringan serebral
- Pasien kesulitan dalam
mengerakan posisi Hemoragic serebral
- Kekuatan otot
Rembesan darah
2 5 mengenai lobus motorik
2 5
Gangguan mobilitas
fisik
11-01-2022 DS: Resiko infeksi Post operasi
DO:
- Pasien post operasi 00004 Diskontinuitas jaringan
Cranialostomi Domain 11 (keamanan /
perlindungan) Kerusakan integritas
Kelas 1 (infeksi) kulit

Resiko infeksi

3.3 Priotitas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefekktifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan aliran

darah ke otak terhambat
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
4. Resiko infeksi berhubugan dengan post operasi
3.4 Rencana Asuhan Keperawatan

NO Masalah NOC NIC

1 Resiko 1. Perfusi Jaringan: Serebral (0406) Monitor Tekanan Intrakranial / TIK

ketidakefektifan Definisi: kecukupan aliran darah melalui pembuluh (2590)
perfusi jaringan darah otak untuk mempertahankan fungsi otak.
serebral b.d aliran Definisi: pengukuran dan intepretasi data
darah ke otak Skala Outcome: 2 ke 4 pasien untuk pengaturan intrakranial
terhambat Indikator 1 2 3 4 5
040613 TD sistolik 1 2 3 4 5 Aktivitas-aktivitas:
Definisi: 040614 TD diastolik 1 2 3 4 5 1. Monitor status neurologi setiap 2 jam:
Rentan mengalami tingkat kesadaran, pupil, reflex,
040603 Sakit kepala 1 2 3 4 5
penurunan sirkulasi kemampuan motorik, nyeri kepala,
jaringan otak yang 040611 Keadaan pingsan 1 2 3 4 5 kaku kuduk
dapat mengganggu 040619 Penurunan tingkat 1 2 3 4 5 2. Monitor tanda vital dan temperature
kesehatan. kesadaran setiap 2 jam
3. Kurangi aktivitas yang dapat
Kode: 00201 1= Deviasi berat dari kisaran normal / Berat menimbulkan peningkatan TIK:
Domain 4: aktivitas / 5= Tidak ada deviasi dari kisaran normal / batuk, mengedan, muntah, menahan
istirahat Tidak ada nafas
Kelas 4: respon 4. Berikan waktu istirahat yang cukup
2. Status Sirkulasi (0401) dan kurangi stimulus lingkungan
kardiovaskular
Definisi: aliran darah yang searah dan tidak terhambat 5. Tinggikan posisi kepala 30 – 45°
/pulmonal dengan aliran yang tepat melalui pembuluh darah besar pertahankan kepala pada posisi netral,
sirkuit sistemik dan paru. hindari fleksi leher
6. Kolaborasi dalam pemberian Diuretik
Skala Outcome: 2 ke 4 osmotic,steroid, antibiotic
 Indikator 1 2 3 4 5 7. Berikan O2
040101 TD sistolik 1 2 3 4 5 8. Bantu dalam pemenuhan ADL
040102 TD diastolik 1 2 3 4 5 9. Kolaborasi dengan dokter
040103 Tekanan nadi 1 2 3 4 5
040137 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
040154 Wajah pucat 1 2 3 4 5
040159 Pingsan 1 2 3 4 5

1= Deviasi berat dari kisaran normal / Berat

5= Tidak ada deviasi dari kisaran normal /
Tidak ada

2. Hambatan komunikasi Status neurologi: Sensori Kranial/Fungsi Motorik Peningkatan Komunikasi: Kurang Bicara
(0913)
verbal b.d penurunan (4976)
sirkulasi otak Definisi: kemampuan saraf kranial untuk Definisi : penggunaan strategi peningkatan
menyampaikan impuls sensorik dan motorik
kemampuan kumunikasi bagi orang yang
Skala outcome 2 ke 4
memilii gangguan bicara
Indikator 1 2 3 4 5 Aktivitas-aktivitas :
091302 Penglihatan 1 2 3 4 5
1. Monitor proses kognitif pasien
091317 Berbicara 1 2 3 4 5
091307 Gerakan otot wajah 1 2 3 4 5 2. Monitor terkait dengan perasaan frustasi
091310 Gerakan lidah 1 2 3 4 5 dan depresi
091319 Kekuatan otot 1 2 3 4 5
3. Kenali emosi dan perilaku fisik pasien
bilateral
 091326 Kelumpuhan wajah 1 2 3 4 5 4. Gunakan metode alternative untuk
unilateral
berkomunikasi dengan berbicara
menggunakan media
1= Deviasi berat dari kisaran normal / Berat
5= Tidak ada deviasi dari kisaran normal / 5. Jaga lingkungan yang terstruktur dan
Tidak ada pertahankan rutinitas
6. Ulangi apa yang di sampaikan pasien
Instruksikan pasienuntuk berbicara pelan
7. Izinkan pasien untuk sering mendengar
dengan cara yang tepat
8. Sediakan penguatan positif dengan cara
yang tepat
9. Berikan dukungan baik pada pasien dan
keluarga
10. Berkolaborasi dengan ahli terapis
dan dokter

3. Nyeri akut b.d agen Tingkat Nyeri (2102) Manajemen Nyeri (1400)
 cedera biologis Definisi: keparahan nyeri yang diamati atau dilaporkan Definisi: pengurangan atau reduksi nyeri
Skala Outcome: 2 ke 4 sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat
Definisi: pengalaman Indikator 1 2 3 4 5 diterima oleh pasien
sensori dan emosional 210201 Nyeri yang dilaporkan 1 2 3 4 5
tidak menyenangkan Akitivitas-aktivitas:
yang muncul akibat 210204 Panjangnya episode 1 2 3 4 5 1. Gali bersama pasien faktor-faktor yang
kerusakan jaringan nyeri dapat menurunkan atau memperberat
actual atau potensial. nyeri
210210 Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
2. Ajarkan penggunaan teknik non
210220 Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Kode: 00132 farmokologi
210212 Tekanan darah 1 2 3 4 5
Domain 12: 3. Berikan individu penurunan nyeri yang
Kenyamanan optimal dengan peresepan analgesik
1= Berat / deviasi berat dari kisaran normal
Kelas 1: Kenyamanan 4. Gunakan tindakan pengontrol nyeri
5= Tidak ada / Tidak ada deviasi dari kisaran normal
sebelum nyeri bertambah berat
fisik 5. Mulai dan modifikasi tindakan
pengontrol nyeri berdasarkan respon
pasien
6. Pilih dan implementasikan tindakan
yang beragam (misalnya farmakologi,
nonfarmakologi, interpersonal) untuk
memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai
dengan kebutuhan
7. Libatkan keluarga dalam modalitas
penurun nyeri
8. Evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri yang dipakai selama
pengkjian nyeri yang dilakukan
4. Gangguan mobilitas Toleransi Terhadap Aktivitas (0005) 1. Terapi Aktivitas (4310)
fisik b.d kerusakan Definisi : respon fisiologis terhadap pergerakan yang Definisi : peresepan terkait dengan
memerlukan energi dalam aktivitas sehari-hari. menggunakan bantuan aktivitas fisik,
neurovascular
kognisi, sosial, dan spiritual untuk
Skala Target Outcome dipertahankan pada 2 meningkatkan frekuensi dan durasi dari
ditingkatkan ke 4 aktivitas kelompok.
(skala 1-5, 1: sangat terganggu, 5: tidak terganggu) Aktivitas-aktivitas :
Skala Outcome Keseluruhan 1. Pertimbangkan kemampuan klien dalam
Indikator 1 2 3 4 5 berpartisipasi melalui aktivitas spesifik.
000501 Saturasi oksigen 2. 1. Berkolaborasi dengan (ahli) terapis fisik
1 2 3 4 5
ketika beraktivitas okupasi dan terapis rekreasional dalam
000502 Frekuensi nadi perencanaan dan pemantauan program
1 2 3 4 5
ketika beraktivitas aktivitas, jika memang diperlukan.
000503 Frekuensi
bernafas ketika 1 2 3 4 5 3. 2.Pertimbangkan komitmen klien untuik
beraktivitas meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas.
000508 Kemudahan
4. 3.Dorong keterlibatan dalam aktivitas
bernafas ketika 1 2 3 4 5
kelompok maupun terapi, jika memang
beraktivitas
diperlukan.
000504 Tekanan darah
1 2 3 4 5
sistolik ketika beraktivitas 5. 4. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
000505 Tekanan darah (misalnya, ambulansi, transfer atau
1 2 3 4 5
diastolik ketika bernafas berpindah, berputar dan kebersihan diri),
000506 Tekanan/hasil sesuai dengan kebutuhan.
1 2 3 4 5
EKG (Elektrokardiogram)
000507 Warna kulit 6. 4. berikan aktivitas motorik untuk
1 2 3 4 5
000509 Kecepatan mengurangi terjadinya kejang otot.
1 2 3 4 5
berjalan
000510 Jarak berjalan 7. 5. Bantu klien untuk meningkatkan motivasi
1 2 3 4 5
diri dan penguatan.
000511 Toleransi dalam
1 2 3 4 5
menaiki tangga 8. 6. Monitor respon emosi, fisik, social dan
000516 Kekuatan tubuh spiritual terhadap aktivitas.
1 2 3 4 5
bagian atas
000517 Kekuatan tubuh 9.
1 2 3 4 5
bagian bawah 2. 2. Peningkatan Mekanika Tubuh (0104)
000518 Kemudahan
dalam melakukan Definisi : memfasilitasi penggunaan postur
Aktivitas Hidup Harian 1 2 3 4 5 dan penggerakan dalam aktivitas sehari-hari
(Activities of Daily untuk mencegah kelelahan dan ketegangan
Living/ADL) atau injuri musculoskeletal.
000514 Kemampuan
untuk berbicara ketika 1 2 3 4 5 Aktivitas-aktivitas
melakukan aktivitas fisik
1. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
menggunakan postur (tubuh) yang benar.
2. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan peningkatan mekanika
tubuh.
3. Kaji pemahaman pasien mengenai
mekanika tubuh dan latihan.
4. Informasikan pada pasien tentang
pentingkan postur yang benar untuk
mencegah kelelahan,ketegangan dan
 injuri.
5. Kaji kesadaran pasien tentang
abnormalitas musculoskeletal.
6. Bantu pasien untuk memposisikan tidur
yang tepat
7. Bantu pasien untuk menghindari duduk
dalam waktu yang lama dan posisi yang
sama.
8. Gunakan prinsip mekanika tubuh ketika
menangani pasien dan memindah
peralatan
9. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi latihan postur yang
sesuai.
10. Bantu pasien untuk memilih aktivitas
pemanasan sebelum melakukan
aktivitasnya.
11. Bantu pasien untuk latihan ROM pasif
dan aktif

5. Resiko infeksi b.d 11. Keparahan infeksi (0703) 1. Kontrol Infeksi (6540)
Definisi : meminimalakan penerimaan dan
agens cedera biologis Definisi : keparahan tanda dan gejala infeksi.
tranmisis agen infeksi
Skala outcome Dipertahankan 3 di tingkatkan ke 4 Aktifitas-aktivitas :
1. bersihkan lingkungan dengan baik
Indikator 1 2 3 4 5 setelah digunakan setiap untuk pasien
710201 Kemerahan 1 2 3 4 5 2. peralatan perawatan perpasien sesuai
protokol intusi
 710202 Nyeri 1 2 3 4 5 3. insolasi orang yng terkena penyakit
710203 Ketidakstabilan suhu 1 2 3 4 5 menular
710220 Demam 1 2 3 4 5 4. terapkan isolasi sesuai tindakan
710212 Colonisasi kultur urin 1 2 3 4 5 pencegahan yang sesuai
a. 5. ajarkan cuci tangan pada keluarga
6. lakukan tindaan pencegahan yang
b. 2. Kontrol Resiko: Proses Infeksi (1924) bersifat universal
Definisi : Tindakan individu untuk mengerti, mencegah, 7. gosok kulit pasien dg agen anti bakteri
yang sesuai
mengeliminasi, mengurangi ancaman terkena infeksi. 8. pastikan pennagan aseptik
Skala Traget Outcome: 9. pastikan teknik perawatan luka yang
tepat
Dipertahankan pada 3 ditingkatkan 4 10. berikan terapi antibiotik yang sesuai

Indikator 1 2 3 4 5 2. Perlindungan infeksi (6550)

310201 Mencari informasi 1 2 3 4 5
Definisi : pencegahan dan deteksi dini
terkait kontrol nyeri
infeksi pada pasien beresiko
310202 Mengidenifikasi 1 2 3 4 5
faktor resiko infeksi Aktifitas-aktifitas :
310213 Mengenali factor 1 2 3 4 5
1. monitor adanya tanda dan gejala infeksi
resiko individu terkait
sistemik dan lokal
infeks
2. monitor kerentanan terhadap infeksi
310215 Mengidentifikasi 1 2 3 4 5 3. anjurkan asupan cairan dengan tepat
tanda dan gejala 4. ajarakan pasien dan keluarga pasien
infeksi mengenai perbedaan antara infeksi –
infeksi virus dan bakteri
310218 Memepertahankan 1 2 3 4 5
 lingkungan yng bersih

3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Hari/Tanggal Asessment Implementasi Jam Evaluasi

1 Selasa, Ketidakefekktifan 1. Memonitor TTV dengan hasil : 12.00 Subjektif :
11/01/2022 perfusi jaringan TD : 170 / 86 mmHg - Pasien lemas
cerebral Nadi : 56x/menit - Pasien diajak bicara tidak
Suhu : 36 oC nyambung
RR : 16x/menit - Saat diajak bicara pasien
2. Memposisikan posisi kepala mengalami pelo
pasien 15-30 Objektif :
3. Membantu dalam pemenuhan - Pasien mengalami
ADL penurunan kesadaran:
4. Memberikan O2 Samnolen
5. Berkolaborasi dengan tim medis - Edema pada ekstremitas
dalam pemberian terapi : atas
̵ NFD NS 30 tpm - CRT < 3 detik
 ̵ Penitoin 100 mg Assesment :
̵ Manitol 200 cc Masalah ketidakefektifan
̵ Citicolin 250 mg perfusi karingan serebral

̵ Amlodipine belum teratasi

Planning :
Lanjutkan intervensi no 1-5
2 Rabu, Hambatan 1. Memonitor TTV dengan hasil 13.00 Subjektif :
12/01/2022 komunikasi - TD : 172 / 93 mmHg - Keluarga mengatakan
Verbal - Nadi : 91x/menit pasien tidak nyambung
- Suhu : 36,4oC saat diajak bicara
- RR : 24 x/menit - Pasien mengalami pelo
2. Memberikan komunikasi secara Objektif :
alternatif tentang kebutuhannya - Pasien terlihat hanya bisa
3. Memenuhi kebutuhan ADL menggerakan mulutnya
4. Memenuhi kebutuhan pasien tanpa ada suara
5. Diskusi mengenai kebiasaan - Hemiparesis
dan pekerjaan pasien
6. Melatih kemampuan bicara Asassment
 7. Berkolaborasi dengan dokter Masalah Hambatan
komunikasi verbal belum
teratasi

Planning :
Lanjutkan intervensi no 1-6
3 Rabu, Nyeri akut 1. Memonitor TTV dengan hasil 13.00 Subjektif
10/11/2021 ̵ TD : 172 / 93 mmHg DS:
̵ Nadi : 91x/menit - Pasien mengatakan nyeri
̵ Suhu : 36,4oC kepala

̵ RR : 24 x/menit - P: Nyeri
Q: Seperti ditekan
2. Kontrol nyeri
R: Di kepala sebelah
3. Memberikan obat anti nyeri
kanan
4. Melakukan penilaian
S: Skala 3
komprehensif pada sirkulasi
T: Terus menerus
perifer
5. Berkolaborasi dengan dokter
Objektiv:
- Pasien terlihat
 memegangi kepala
- Pupil isokor
Asassment
Masalah nyeri akut teratasi
sebagian

Planning :
Lanjutkan intervensi no 1-6
4. Rabu, Hambatan 1. Memonitor TTV dengan hasil 14.00 Subjektif:
10/11/2021 mobilitas fisik TD : 172 / 93 mmHg - Keluarga mengatakan
Nadi : 91x/menit pasien tiba-tiba badanya
Suhu : 36,4oC lemas
RR : 24 x/menit - Bicara tidak nyambung
2. Ajarkan pasien untuk latihan Objektif:
ROM aktif dan pasif
- Pasien mengalami
3. Bantu dengan aktivitas fisik
secara teratur (misalnya, penurunan kesadran
ambulansi, transfer atau
- Pupil isokor
berpindah, berputar dan
kebersihan diri), sesuai dengan - Pasien kesulitan dalam
kebutuhan.
mengerakan posisi
4. berikan aktivitas motorik untuk
 mengurangi terjadinya kejang - Kekuatan otot
otot.
5. Bantu klien untuk meningkatkan
motivasi diri dan penguatan. 2 5
6. Monitor respon emosi, fisik, 2 5
social dan spiritual terhadap
aktivitas. Asassment
Masalah Hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi

Planning :
Lanjutkan intervensi no 1-6
5. Rabu, Resiko infeksi 1. Memonitor TTV dengan 14.20 Subjektif:
10/11/2021 3. Melakukan penilaian
komprehensif pada sirkulasi Objektiv :
perifer dengan hasil nadi Pasien post operasi
91x/menit, CRT > 3 detik, warna Cranialostomi
kulit kemerahan dan akral teraba Asassment
hangat Masalah resiko infeksi
4. Membersihkan lingkungan teratai sebagian
 pasien Planning :
5. Berkolaborasi dengan dokter Lanjutkan intervensi no 1-5
 RENCANA KEGIATAN MINGGUAN

Departemen : Kep. Gawat Darurat dan Kritis Persepti : Karina Indana Zulfa
Periode : 10 - 13 Januari 2022 Perseptor: Ns. Risna Yekti Mumpuni.,M.Kep
Tempat : RSUD Karsa Husada Batu Minggu : Ke-

A. Tujuan yang ingin dicapai

TUK :
Dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Carebrovascular Accident
sesuai kasus kelolaan selama 1 minggu ( 10- 13 Januari 2022)
TIK :
Dapat melakukan pengkajian terhadap pasien dengan Carebrovascular Accident
Mampu melakukan pengkajian kepada pasien meliputi pengkajian fisik
1. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan terhadap pasien dengan Carebrovascular
Accident
2. Mampu menetapkan intervensi sesuai diagnosa keperawatan
3. Mampu menetapkan implementasi sesuai dengan intervensi
4. Mampu menetapkan evaluasi dan mendokumentasikan semua proses keperawatan
pada pasien dengan Carebrovascular Accident
B. Rencana Kegiatan

TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil

1. 1. Melakukan pengkajian pada meliputi Hari ke-1 - Mampu melakukan

pengkajian fisik pengkajian fisik
2. Melakukan analisa data hasil - Data dapat
pengkajian terkait Carebrovascular terkumpul
Accident dan valid

2. 1. Melakukan analisa data hasil Hari ke- 2 - Mampu

pengkajian menemukan
1. Menemukan masalah keperawatan masalah
Carebrovascular Accident: - Hasil analisa data
̵ Ketidakefektifan perfusi dapat selesai dan di
kosulkan ke
 jaringan serebral pembimbing
̵ Hambatan komunikasi
verbal
̵ Nyeri akut
̵ Gangguan mobikitas fisik
̵ Resiko imfeksi
3. Menentukan prioritas masalah Hari ke-3 Mampu menentukan
(Ketidakefektifan perfusi jaringan prioritas masalah dan
serebral, Hambatan komunikasi verbal, mampu memberikan
Nyeri akut, Gangguan mobikitas fisik asuhan keperawatan
Resiko imfeksi) yang tepat

4. Memberikan intervensi keperawatan Hari ke-4 mampu memberikan

berupa: asuhan keperawatan
yang tepat
1. Monitor TTV
2. Posisikan pasien semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Observasi nyeri
4. Observasi saturasi oksigen
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
6. Mengajarkan ROM aktif dan pasif
7. Membantu pemenuhan ADL
8. Batasi asupan natrium
9. Sediakan lingkungan yang
terapeutik dengan memastikan
suasana yang privasi
10. Memantau adanya infeksi
11. Mebersihkan area lingkungan
pasien
12. Monitor integritas kulit pasien
13. Berkolaborasi dengan dokter dan
ahli terapis
C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
1) Konsultasikan dengan pembimbing mengenai patofiologi dan intervensi keperawatan
D. Rencana Tindak Lanjut
1) Mahasiswa dapat melakukan intevensi keperawatan pada pasien dengan
Carebrovascular Accident
2) Mahasiswa dapat melakukan edukasi kepada klien terkait posisi semi fowler yang
benar, ROM aktif dan pasif.

Batu, 13 Januari 2022

Perseptor

(Ns. Risna Yekti Mumpuni.,M.Kep)