ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN Tn “Q” DENGAN DIAGNOSA CVA BLEEDING

DI RUANG IGD RSUD Dr. R KOESMA TUBAN

PERIODE TANGGAL 11 – 15 MEI 2020

OLEH :

ROSIDA PRAVITA SARI

NIM : P27820518004

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KAMPUS TUBAN

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 02 Tuban

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat dengan judul “Asuhan Keperawatan
Gawat Darurat pada klien Tn “Q” dengan Diagnosa CVA BLEEDING ” di Ruang IGD RSUD
Dr. R KOESMA TUBAN. Periode Tanggal 11-15 Mei 2020.

Kepala Ruangan Clinical Instructure

Dosen Pembimbing

Aby Yazid R A, M. Kep., Sp.KMB.

NIP:198705242010121006
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,progresi cepat, berupa
defisit neurologis fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
non traumatik. Bila peredaran darah ke otak ini berlangsung sementara beberapa detik hingga
berapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi dari 24 jam disebut sebagai seragan iskemia otak
sepintar (Mansjoer dkk, 2000)
Stoke hemoragik merupakan stroke yang disebabkan oleh perdarahan intra serebral atau
perdarahan subrakhniod karena pecahnya pembuluh darah otak yang area tertentu sehingga
darah memenuhi jaringan otak. Perdarahan yang terjadi dapat menimbulkan gejala
neurologik dengan cepat karena tekanan pada saraf didalam tengkorak yang ditandai dengan
penurunan kesadaran,nadi cepat,pernapasan cepat,pupil mengecil,kaku kuduk, dan
hemiplegia.
Menurut WHO (World Health Organization) tahun 2015, kematian akibat stroke sebesar
51% diseluruh dunia disebabkan oleh tekanan darah tinggi. Selain itu diperkirakan sebesar
16% kematian stroke disebabkan tingginya kadar glukosa dalam tubuh. Tingginya kadar gula
darah dalam tubuh secara patologis berperan dalam peningkatan kosentrasi glikoprotein,
yang merupakan pencetus beberapa penyakit vaskuler. Kadar glukosa dalam darah yang
tinggi pada saat stroke akan memperbesar kemungkinan meluasnya area inferk karena
terbentuknya asam laktat akibat metabolisme glukosa secara anaerobic yang merusak
jaringan otak ( Rico dkk,2013)
Berdasarkan hasil Rikesdas tahun 2013, prevelensi penyakit stroke di Indonesia
meningkat sering bertambahnya umur. Kasus stroke tertinggi yang terdiagnosis tenaga
kesehatan adalah usia 75 tahun keatas (43,1%) dan terendah pada kelompok usia 15-24 tahun
(0,2%). Prevelensi stroke berdasarkan jenis kelamin lebih banyak laki-laki (7,1%)
dibandingkan dengan perempuan (6,8%). Berdasarkan tempat tinggal, prevelensistroke
diperkotaan lebih tinggi (8,2%) dibandingkan daerah pendesaan (5,7%).
Penderita stroke memiliki perilaku yang meningkatkan faktor resiko stroke. Gaya hidup
yang tidak sehat seperti mengomsumsi makanan tinggi lemak dan tinggi kolesterol, kurang
aktivitas fisik dan kurang berolahraga, meningkatkan resiko terkena penyakit
stoke(Friedman,2013). Solusi yang harus di terapkan adalah pengendalian kadar kolesterol
dalam darah, kendalikan gula darah, berhenti merokok, lakukan olahraga secara rutin,
kurangi stres dan istirahat yang cukup, memperbanyak konsumsi makanan sehat.
Penyakit stroke dianggap sebagai penyakit monopoli orang tua dulu, stroke hanya terjadi
pada usia mulai 60 tahun namun sekarang mulai usia 40 tahun seseorang memiliki risiko
stroke, meningkatnya penderita stroke usia mudalebih disebabkan pola hidup, terutama dari
pola makan tinggi kolesterol. Berdasarkan pengamatan justru stroke diusia produktif sering
terjadi akibat kesibukan kerja yang mengakibatkan seseorang jarang berolahraga,kurang
tidur,dan stres berat yang juga jadi faktor penyebab (Dauman,2013)
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 DEFINISI
Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler (Widjaja, 2013).
Stroke hemoragik yaitu suatu kerusakan pembuluh darah otak sehingga menyebabkan
perdarahan pada area tersebut. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi saraf (Haryono,2013).
Stroke adalah sindrom klinis yang awalnya timbulnya mendadak, progresif, cepat, berupa
deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih langsung
menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan perdarahan otak non
traumatik (Mansjoer,2010).

2.2 ETIOLOGI
 Menurut Wijaya & Putri, 2013 :
1. Trombosis Serebri
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utamathrombosis serebral yang adalah penyebab paling umum dari stroke (Smeltzer,
2006).
Trombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan
oleh ahli patologi. Biasanya ada kaitannya dengan kerusakan lokal dindingpembuluh
darah akibataterosklerosis (Price, 2014).
2. Emboli Serebri
Emboli serebri termasuk urutan kedua dariberbagai penyebab utama stroke.
Penderita embolisme serebri biasanya lebih mudadibandingkan dengan thrombosis.
Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombusdalam jantung sehingga
masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit (Price, 2014).
3. Hemoragik
Hemoragik dapat terjadi di luar durameter (hemoragik ekstradural atau epidural),
dibawah durameter (hemoragik subdural), di ruang sub arachnoid (hemoragik intra
serebral) (Price, 2014).
 Menurut Brunner & Suddarth, 2006 :
1. Thrombosis serebral
Arteriosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama trombosis serebral yang penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda
thrombosis serebral bervariasi, sakit kepala dalah awitan yang tidak umum. Secara
umum thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba dan kehilangan bicara
sementara, hemiplegia atau parasthesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan
paralysis berat pada beberapa jam atau hari.
2. Embolisme serebral
Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis inefektif. Penyakit
jantung rheumatic dan infark miokard, serta infeksi pulmonal adalah tempat-tempat di
asal emboli.Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang –
cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral.Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-
tiba dengan atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit
jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme.
3. Iskemia Serebral
Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi
ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. Manifestasi yang paling umum
adalah SIS (Serangan Iskemik Sementara)
4. Hemoragi Serebral
Hemoragi dapat terjadi diluar duramater (hemoragi ekstradural) atau epidural di
bawah duramater (hemoragi subdural), di ruang sub arakhnoid (hemoragi sub
arachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).
 5. Hemoragi Ekstradural
Hemoragi ekstradural biasanya diikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri
tengah atau arteri meninges lain. Pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk
mempertahankan hidup
6. Hemoragi subdural
Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dngan
hemoragi epidural, kecuali bahwa hematom subdural biasanya jembatan vena robek.
Karenya, periode pembentukan hematoma lebih lama (interval jelas lebih lama) dan
menyebabkan tekanan pada otak.
7. Hemoragi Subarachnoid
Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi
penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area Sirkulus Willisi dan
malformasi arteri-vena kongenital pada otak
8. Hemoragi Intraserebral
Hemoragi atau perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien
dengan hipertensi dan atherosclerosis serebral, karena perubahan degeneratif, karena
penyakit ini biasanya pada usia 40 s/d 70 tahun. Pada orang yang lebih muda dari 40
tahun. Hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri – vena ,
hemongioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh type patologi arteri tertentu,
adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (anti koagulan oral, amfetamin dan
berbagai obat adiktif).
- Faktor-faktor yang menyebabkan stroke
1. Faktor yang tidak dapat dirubah (non reversible)
a. Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.
b. Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke
c. Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
2. Faktor yang dapat dirubah (reversible)
a. Hipertensi
b. Penyakit Jantung
c. Kolesterol Tinggi
d. Obesitas
e. Diabetes Melitus
f. Polisetemia
g. Stress Emosional
3. Kebiasaan hidup
a. Merokok
b. Peminum Alkohol
c. Obat-obatan Terlarang
d. Aktivitas yang Tidak Sehat : Kurang olahraga, makanan berkolesterol

2.3 MANISFESTASI KLINIK

Pada stroke non haemoragik gejala utamanya adalah timbulnya deficit neurologis secara
mendadak atau sub akut, di dahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau
bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun, kecuali bila embolus cukup besar.
(Mansjoer, 2010).
Manifestasi stroke dapat berupa :
1) Kelumpuhan wajah dan anggita badan yang timbul mendadak
2) Gangguan sensibilitas pada sutu atau lebih anggota badan
3) Perubahan mendadak status mental
4) Afasia (bicara tidak lancer, kurangnya ucapan atau kesulitan memahami ucapan)
5) Ataksia anggota badan, muntah atau nyeri kepala
6) Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala
(Manjoer, 2010).
Gejala Khusus pada pasien stroke :
1. Kehilangan motorik Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan control volunter terhadap gerakan motoric, misalnya :
1) Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi tubuh)
 2) Hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh)
3) Menurunnya tonus otot abnormal
2. Kehilangan komunikasi Fungsi otak yang diperngarui stroke adalah bahasa dan
komunikasi, misalnya :
1) Disartria, yaitu kesulitan berbicara yang ditunjuka dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara.
2) Disfasia atau afasia atau kehilangan bicara yang terutama ekspresif/represif.Apraksia
yaitu ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang diperlajari sebelumnya.
3. Gangguan persepsi
1) Homonimus hemianopsia, yaitu kehilangan setengah lapang pandang dimana sisi
visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralis.
2) Amorfosintesis, yaitu keadaan dimana cenderung berpaling dari sisi tubuh yang sakit
dan mengabaikan diri/ ruang yang sakit tersebut.
4. Gangguan hubungan visual spasia, yaitu gangguan dalam mendapatkan hubungan dua
atau lebih objek dalam area spasil
5. Kehilangan sensori,antara lain tidak mampu merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh
(kehilangan proprisep) sulit menginteroretasikan stimulasi visual, taktil, auditorius.

2.4 PATOFISIOLOGI
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen. Jika aliran
darah kesetiap bagian otak terhambat karena thrombus dan embolus, maka mulai terjadi
kekurangan oksigen kejaringan otak. Kurang selama 1 menit dapat mengarah pada gejala
yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Selanjutnya kekurangan oksigen dalam waktu
yang lebih lama dapat menyebabkan nekrosis mikroskopik neiron-neuron. Area nekrotik
kemudian disebut infark. Kekurangan oksigen pada awanya mungkit akibat dari bekuan
darah, udara, plaque, atheroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorhagi maka
faktor pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat terjadi
rupture dan dapat menyebabkan hemorhagi.
Pada stroke thrombosis atau metabolic maka otak mengalami iskemia dan infark sulit
ditentuak. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan pertama sehingga dapat
terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan intrakanial (TIK) dan kematian pada area
yang luas. Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat terkena.
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang
membentuk sirkulasi Willisi: arteri karotis dan system vertebrobasilar dan semua cabang-
cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah kejaringan otak terputus selama15 samapai 20
menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri
tidak selalu menyebabkan infark didaerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut
1) Keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti aterosklerosis dam
thrombosis, robeknya dinding pembuluh darah atau peradangan
2) Berkurangnya perfusi akibat gangguan aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas
darah
3) Gangguan aliran darah akibat bekuan embolus infeksi yang berasal dari jantung atau
pembuluh ekstrakranium
4) Rupture vascular didalam jaringan otak atau ruang subaraknoid
(Price,2014)

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaan kekuatan otot
Pemeriksaan kekuatan otot adlah suatu cara yang dilakukan oleh seorang petugas
kesehatan untuk menilai kekuatan otot seseorang yang telah mengalami stroke.
Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan dua cara yaitu: pasien disuruh
menggerakkan ekstremitas atau badannya dan petugas menahan gerakan pasien tersebut,
pasien disuruh menggerakkan ekstremitas atau bagian dari badannya dan pasien disuruh
menahannya selama beberapa waktu.
 2) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti pendarahan,
obstruksi, arteri, oklusi/rupture.
3) Elektro encefalograpy
Mengidintifikasi masalah didasarkan pasa gelombang otau taupun mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
4) Sinar x tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawan dari
masa yang luas, klasifikasi karotis internal terdapat pada trobus serebral. Klasifikasi
parsial dinding, aneurisma pada pendarahan sub arachnoid.
5) Ultrasonography Doppler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri carotid/aliran
darah/muncul plaque/arterosklerosis.
6) CT-Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.
7) MRI
Menunjukan adanya tekanan anormal dan biasanya ada thrombosis, emboli dan
TIA, tekanan meningkat dan cairan mengandung darah menunjukkan hemoragik sub
arachnoris/pendarahan intracranial.
8) Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel
kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke,
menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang
meluas
- PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1) Pungsi lumbal : tekanan normal biasanya ada thrombosis, emboli, dan TIA, sedangkan
tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjuk adanya
perdarahan subarachnoid atau intracranial. Kadar protein total meningkat pada kasus
thrombosis sehubungan dengan proses inflamasi.
2) Pemeriksaan darah rutin
3) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah
dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali
(Doengoes,2000)
2.6 KOMPLIKASI
1. Berhubungan dengan immobilisasi
1) Infeksi pernafasan
2) Nyeri yang berhubungan dengan darah yang tertekan
3) Konstipasi
4) Tromboflebitis
2. Berhubungan dengan mobilitas
1) Nyeri pada daerah punggung
2) Dislokasi sendi
3. Berhubungan dengan kerusakan otak
1) Epilepsy
2) Sakit kepala
3) Kraniotomi
4) Hidrosefalus
(Wijaya & Putri, 2013)

2.7 PENATA LAKSANAAN MEDIS

1. Penatalaksaan Medis
1) Trombolitik(streptokinase)
2) Anti platelet/ anti thrombolitik (asetosol, cilostazol, dipiridamol)
3) Antikoagulan (heparin)
4) Hemarrhagea (pentoxyfilin)
5) Antagonis serotonin (noftidrofuryl)
 6) Antagonis calcium (nomodipin, piracetam)
2. Penatalaksanaan Khusus/ Komplikasi
1) Atasi kejang (antikonvulsan)
2) Atasi tekanan intrakranial yang meninggi monitol, gliserol, furosemide, intubasi,
steroid dll
3) Atasi dekompresi (kraniotomi)
1. Untuk penatalaksanaan faktor resiko:
a. Atasi hipertensi (anti hipertensi)
b. Atasi hiperglikemia (anti hiperglikemia)
c. Atasi hiperurisemia (anti hiperurisemia)
 2.8 PATHWAY

Hipertensi Aneurisme

Peningkatan Viskositas Adanya titik lemah dalam

Darah dinding arteri serebral

Peningkatan Tekanan Ruptur Aneurisma

Intravaskuler

Pembuluh darah PERDARAHAN ARAKHNOID

cerebral pecah

Hematoma Cerebral

Perdarahan Intra Serebri Perdarahan Suplai darah ke

(PIS) Subarakhnoid otak menurun

Darah masuk kedalam Peningkatan TIK Perfusi cerebral tdk

jaringan otak adekuat

Vasospasme pembuluh
Peningkatan TIK darah serebral
Iskemik, infark
jaringan cerebral

Herniasi Serebral Disfungsi otak Disfungsi otak

global lokal
KETIDAK
EFEKTIFAN
Gg fungsi Brainstem PERFUSI
talamus, Kesadaran hemiparasis
JARINGAN
serebrum dan menurun
SEREBRAL
serebelum

RESIKO HAMBATAN
ASPIRASI MOBILITAS
Afasia
FISIK

Depresi pusat Defisit pusat Depresi pusat DEFISIT

pencernaan pernafasan pengaturan PERAWATAN Gg. Fungsi
kardiovaskuler DIRI Bicara

Mual,muntah Nafas cepat Perubahan denyut GANGGUAN

jantung KOMUNIKASI
VERBAL

KETIDAKSEIMBANGAN POLA NAFAS Penurunan

NUTRISI KURANG dr TIDAK Cardiac
KEBUTUHAN TUBUH EFEKTIF Output
 BAB III
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DENGAN DIAGNOSA CVA HEMORAGHI

Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Pengkajian :
Jam :
3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. BIODATA
BIODATA PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaaan :
Usia :
Status Pernikahan :
No RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Alamat :

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :
Alamat :

b. PENGAJIAN PRIMER
1. Airways (jalan nafas)
- Sumbatan:
- Suara nafas:
2. Breathing (pernafasan)
- Sesak dengan: Aktivitas / Tanpa aktivitas / Menggunakan otot tambahan
- Frekuensi: …….x/mnt
- Irama teratur/tidak
- Kedalaman dalam/dangkal
- Reflek batuk ada/tidak
- Bunti nafas ada/tidak
3. Circulation (Sirkulasi)
- Sirkulasi perifer:
Nadi: ……….. x/mnt
Irama: Teratur /Tid
Denyut : Lemah/Kuat/Tdk Kuat
- TD:………….mmHg
- Ekstremitas: Hangat/Dingin
- Warna kulit: Cyanosis/Pucat/Kemerahan
 - Nyeri dada: Ada/Tidak
- Karakterisrik nyeri dada: Menetap/Menyebar/Seperti ditusuk-tusuk/Seperti
ditimpa benda berat
- Capillary refill: < 3 detik / > 3 detik
- Edema: ada/tidak
- Lokasi edema: Muka/Tangan/Tungkai/Anasarka
4. Disability
- ( ) Alert/perhatian
- ( ) Voice respons/respon terhadap suara
- ( ) Pain respons/respon terhadap nyeri
- ( ) Unrespons/tidak berespons
- ( ) Reaksi pupil
5. Eksposure/Environment/Event
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan
dengan pencegahan hipotermi
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
Event/penyebab kejadian

c. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri = PQRST)
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3. Medikasi/Pengobatan terakhir.
4. Last meal (makan terakhir)
5. Event of injury/penyebab injury
6. Pengalaman pembedahan.
7. Riwayat penyakit sekarang
8. Riwayat penyakit dahulu.

d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kepala : bentuk kepala, kulit kepala, tekstur&distribusi
2. Leher : adakah pembesaraba kelenjar tyroid/limfa
3. Dada :
I : Kesimetrisan, penggunaan otot bantu
P : Ada tidaknya masa / nyeri telan
P : Ada tidaknya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
A : Suara paru & jantung
4. Abdomen : IAPP
Adakah asites, auskultasi bising usus, adanya nyeri tekan/tidak, perkusi suara
abnormal
5. Ekstermitas :
Rentang gerak
Kekuatan otot
Deformitas
Kontraktur
Edema
Nyeri
Krepitasi
6. Kulit
Turgor Kulit :
Mukosa kulit :
Kelainan kulit :

e. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan kekuatan otot
Pemeriksaan kekuatan otot adlah suatu cara yang dilakukan oleh seorang petugas
kesehatan untuk menilai kekuatan otot seseorang yang telah mengalami stroke.
 Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan dua cara yaitu: pasien disuruh
menggerakkan ekstremitas atau badannya dan petugas menahan gerakan pasien
tersebut, pasien disuruh menggerakkan ekstremitas atau bagian dari badannya dan
pasien disuruh menahannya selama beberapa waktu.
2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti pendarahan,
obstruksi, arteri, oklusi/rupture.
3. Elektro encefalograpy
Mengidintifikasi masalah didasarkan pasa gelombang otau taupun mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
4. Sinar x tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawan dari
masa yang luas, klasifikasi karotis internal terdapat pada trobus serebral. Klasifikasi
parsial dinding, aneurisma pada pendarahan sub arachnoid.
5. Ultrasonography Doppler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri carotid/aliran
darah/muncul plaque/arterosklerosis.
6. CT-Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.
7. MRI
Menunjukan adanya tekanan anormal dan biasanya ada thrombosis, emboli dan TIA,
tekanan meningkat dan cairan mengandung darah menunjukkan hemoragik sub
arachnoris/pendarahan intracranial.
8. Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri
yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke,
menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa
yang meluas

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran darah sekundeer akibat
peningkatan tekanan intra cranial.
2. Gangguan komunikasi verbal b/d kehilangan kontrol otot facial atau oral
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskular
4. Defisit perawatan diri b/d hemiparese/ hemiplegic
5. Resiko ketidakefektifan pola nafas b/d menurunnya reflek batuk danm menelan,
imobilisasi
6. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
menelan

3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx 1 : Gangguan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran darah sekundeer akibat
peningkatan tekanan intra cranial.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam di harapkan perfusi jaringan
keotak dapat tercapai secara optimal
Kriteria Hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala,mual, kejang
- TTV normal
Intervensi :
1. Berikan penjelasan pada keluarga tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan
akibatnya
R/ keluarga dalam berpatisipasi dalam proses penyembuhan
 2. Berikan klien bed rest total
R/ untuk mencegah perdarahan ulang
3. Observasi dan catat TTV dan kelainan intrakranial tiap 2 jam
R/ mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini untuk penetapan
tindakan yang tepat
4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 denga letak jantung (beri bantal tipis)
R/ mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainase vena dan memperbaiki
sirkulasi serebral
5. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
R/ batuk dan mengejan dapat meningkatkan TIK dan potensial terjadi perdarahan
berulang
6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
R/ rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan TIK
7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat neuroprotektor
R/ memperbaiki sel yang masih viable
Dx2 : Gangguan komunikasi verbal b/d kehilangan kontrol otot facial atau oral
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam di harapkan kerusakan
komunikasi verbal klien dapat teratasi
Kriteria Hasil :
- Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi
- Mampu menyusun kata-kata
- Mampu berbicara yang jelas
Intervensi :
1. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti spontan tidak tampak memahami kata/ mengalami
kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri
R/membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi
2. Bedakan antara afasia dan disatria
R/ intervensi yang dipilih tergantung tipe kerusakannya
3. Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
R/ melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik)
4. Minta klien untuk mengucap kalimat sederhana
R/ mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen motorik dan bicara (seperti
lidah, gerakan bibir, kontrol nafas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin
juga tidak disertai afasia motorik
5. Berikan metode alternatif seperti menulis dipapan tulis
R/ memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan defisit yang
mendasarnya
6. Kolaborasi konsultasiskan dengan rujuk kepada ahli terapi wicara
R/ mempercepat proses penyembuhan

3.4 IMPLEMENTASI
Menurut Nursalam (2011), Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi
untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi
disusun dan ditujukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan.
3.5 EVALUASI
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan
implementasinya (Nursalam, 2011)

DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. 2011. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medika
Mansjoer, A, dkk. 2010. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius.
KEMENKES RI. 2016. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2015.
Amin Widjaja, 2008. Dasar Dasar Customer Relationship. Management. Harvarindo, Jakarta
Haryono dan Setianingsih. 2013. Musuh musuh Anda setelah Usia 40 Tahun. Yogyakarta :
Goeseyen Pusblishing
Price, S A dan Wilson. 2014. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :
EGC
Smeltzer, S. C. And Bare, B. G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner&
Suddarth. Edisi 8 Volume 2. Alih Bahasa H. Y. Kuncara, Monica Ester, Yasmin Asih, Jakarta :
EGC
Widjaja, A. S dan Putri, Y. M. 2013. Keperawatan Medikat Bedah 2, Keperawatan Dewasa
Teori dan Contoh Asekp. Yogyakarta : Nuha Medika
Doengoes, Marilyn E. Dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III. Alih Bahasa : I Made Kriasa.
Jakarta : EGC

Kasus CVA bleeding

Tn. Q, laki-laki 49 tahun, dibawa ke IGD karena mengeluhkan lemas anggota gerak bagian
kanan, Kurang lebih 3 jam SMRS, saat penderita sedang beraktivitas, tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai sesisi tubuh sebelah kanan, tanpa disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan, penderita mengalami sakit kepala, mual muntah tidak ada,
tidak disertai kejang. Tidak terdapat gangguan rasa pada sesisi tubuh yang mengalami
kelemahan. Penderita sehari-hari menggunakan lengan kanan untuk beraktivitas. Penderita tidak
dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat penderita berbicara,
mulutnya mengot ke arah kanan dan bicaranya pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami
jantung yang berdebar-debar disertai sesak nafas.
Penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak ± 4 tahun yang lalu, penderita tidak rutin minum
obat & kontrol secara teratur. Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak ada. Riwayat trauma
tidak ada, riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada. Penyakit seperti ini dialami untuk
pertama kalinya. GCS 454. TD 140/100 mmHg, Nadi 83 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,5.
CT Scan Kepala:
•Tampak area hiperdens di parietal kiri
ukuran 4,62x3,81 cm.
•Differensiasi grey, white matter jelas.
•Tak tampak deviasi midline structure.
•Sistem ventrikel normal, sulci/gyri normal.
•Pons/cerebellum/CPA normal.
•Sinus paranasal/cavum nasi dan orbita normal.
Kesimpulan: ICH di parietal kiri vol ± 90 cc.

BAB IV
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA KLIEN Tn “Q” DENGAN DIAGNOSA CVA BLEEDING
PERIODE 11-15 MEI 2020

Nama Pengkaji : ROSIDA PRAVITA SARI

Tanggal Pengkajian : 12 MEI 2020
Ruang Pengkajian : IGD RSUD Dr. R KOESMA TUBAN
Jam : 08.00

4.1 PENGKAJIAN
I. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. “Q”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaaan : PETANI
Usia : 49 Tahun
Status Pernikahan : Kawin
No RM : 0014
Diagnosa Medis : CVA BLEEDING
Tanggal Masuk RS : 12 MEI 2020
Alamat : Cempokorejo, PALANG

II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny “Z”
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Cempokorejo, PALANG

4.2 PENGKAJIAN PRIMER

I. Airways (jalan nafas)
Sumbatan:
(-) Benda asing
(-) Broncospasme
(-) Darah (-) Sputum
(-) Lendir

Suara nafas:
(√ ) Snowring (-) Gurgling

II. Breathing (pernafasan)

Frekuensi: 20x/mnt
Irama:
(-) Teratur (√) Tidak
Kedalaman:
(- ) Dalam (√) Dangkal
 Bunyi nafas:
(-) Ronchi (-) Creakless
(-) Wheezing (√) Stridor

III. Circulation (Sirkulasi)

Nadi : 83x/mnt
TD : 140/100 mmHg
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,5 C
CRT > 3 detik

IV. Disability
Pemeriksan (E : 4,M : 5,V : 4) dan tingkat kesadaran apatis

V. Eksposure/Environment/Event
Tidak terdapat jejas atau perdarahan,
Hasil CT- Scan Kepala : ICH di parietal kiri vol +/- 90cc.
Penderita memiliki riwayat darah tinggi sejat +/- 4 tahun dengan pengobatan yang tidak
rutin

4.3 PENGKAJIAN SEKUNDER

I. Keluhan utama
Lemah anggota gerak sebelah kanan, mengot ke arah kanan dan bicaranya pelo
II. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
Keluarga klien mengatakan Klien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan
tertentu
III. Medikasi/Pengobatan terakhir.
Keluarga klien mengatakan Klien terakhir kali minum obat hipertensi sekitar -/+ 4
tahun yang lalu
IV. Last meal (makan terakhir)
Keluarga klien mengatakan klien belum sempat makan karena hendak melakukan
aktivitas sehari-hari klien mengalami kelemahan anggota gerak
V. Event of injury/penyebab injury
Keluarga klien mengatakan klien mempunya riwayat hipertensi +/- 4 tahun dengan
pengobatan yang tidak teratur, dan keluarga klien mengatakan klien baru pertama kali
mengalami sakit seperti ini
VI. Pengalaman pembedahan.
Klien tidak memiliki riwayat trauma.
VII. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD RSUD Dr. R KOESMA Tuban mengeluh lemas di anggota
gerak sebelah kanan, kurang lebih 3 jam SMRS, saat klien sedang beraktivitas , tiba-
tiba klien mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai sesisi tubuh sebelah kanan
namun klien masih sadar. Saat serangan mendadak klien tidak mual, muntah dan
kejang namun klien mengalami nyeri kepala. Tidak terdapat gangguan rasa pada
sesisi tubuh yang mengalami kelemahan.
Klien tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, dan isyarat.
Saat klien hendak berbicara mulutnya mengot ke arah kanan dan bicaranya pelo.
Klien juga tidak mengalami jantung yang berdebar-debar.
VIII. Riwayat penyakit dahulu.
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kejadian seperti ini, dan
klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Namun klien memiliki penyakit
hipertensi +/- 4 tahun yang lalu, dengan pengobatan yang tidak rutin. Klien dan
keluarga tidak memiliki riwayat DM.

4.4 PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

 I. Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut hitam
II. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
III. Dada :
I : Ekspansi paru sama kanan dan kiri, berbunyi vesikuler. nafas normal,tidak
mempunyai 7 kelainan bentuk dada
P : fremitus vocal sama kira dan kanan, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung redup
A : Terdengar bunyi S1 dan S2 ,Bunyi jantung normal

IV. Abdomen :
I : Tidak ada bekas luka, perut datar, warna sawo matang, umbilikus tidak menonjol
A : bising usus normal
P : Thympani
P : Tidak teraba pembesaran hati dan limpa, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

V. Ekstermitas :
Rentang gerak : Ekstermitas kanan seluruhnya tidak dapat di gerakan
Kekuatan otot : kekuatan otot terbatas
Deformitas : Abnormal
Kontraktur (+)
Edema (-)
Nyeri (-)
Krepitasi (-)

VI. Kulit
Turgor Kulit : kulit elastis

4.5 TERAPI
Hasil Laboratorium :
Hb 10 g/dl
Eritrosit 4,72 jt/ul
Leukosit 17,7 ribu/ul
Hematokrit 30%
Trombosit 298 ribu/ul
Natrium 130mmol/l
Kalium 3,4mmol/l
Ureum 24mg/dl
Gds 285 mg/dl
CT Scan Kepala:
- Tampak area hiperdens di parietal kiri ukuran 4,62x3,81 cm.
- Differensiasi grey, white matter jelas.
- Tak tampak deviasi midline structure.
- Sistem ventrikel normal, sulci/gyri normal.
- Pons/cerebellum/CPA normal.
- Sinus paranasal/cavum nasi dan orbita normal.
Kesimpulan: ICH di parietal kiri vol ± 90 cc.

- Infus RL 20tpm
- Urin Cateter
- Inj. Vit B1 : 2x30mg
- Ceftriazone 2x1g
- Ketorolac: 3x30mg
- Diit : sonde 4500kalori.
4.6 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds : Aliran darah ke otak Ketidakefektifan Perfusi
 Keluarga klien terhambat jaringan serebra
mengatakan bahwa klien
memiliki riwayat
hipertensi +/- 4 tahun yg
lalu dengan pengobatan
yang tidak teratur
Do :
 Klien mengalami nyeri
kepala
 TTV :
Nadi : 83x/mnt
TD : 140/100
mmHg
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,5 C
 Klien mengalami
kesulitan berbicara
menggunakan bibir
 Hasil CT Scan ICH di
parietal kiri vol +/- 90cc.
 GCS : 454
2 Ds : - Penurunan sirkulasi ke Kerusakan komunikasi
Do : otak verbal
 Klien tidak dapat
mengungkapkan isi
fikirannya secara lisan,
tulisan dan isyarat
 Saat klien berbicara,
mulutnya mengot ke arah
kanan dan bicaranya pelo
3 Ds : - Kerusakan neurovas-kuler Kerusakan mobilitas fisik
Do :
 Klien mengalami
kelemahan pada lengan
dan tungkai sesisi tubuh
sebelah kanan
 Kemampuan pergerakan
terbatas
 Klien hanya mampu
badrest

4.7 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak terhambat.
2. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler

4.8 INTERVENSI
Dx 1 :   Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak terhambat.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan suplai
aliran darah keotak lancar
Kriteria Hasil :
- Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai dengan hilang
- Berfungsinya saraf dengan baik
- Tanda-tanda vital stabil

INTERVENSI :

1. Bina Hubungan Saling Percaya antar keluarga dan klien

R/ Untuk memudahkan mendapatkan informasi
2. Berikan penjelasan pada keluarga tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan
akibatnya
R/ keluarga ikut berpatisipasi dalam proses penyembuhan
3. Berikan klien bed rest total
R/ untuk mencegah perdarahan ulang
4. Observasi TTV
R/ mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini untuk penetapan
tindakan yang tepat
5. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 denga letak jantung (beri bantal tipis)
R/ mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainase vena dan memperbaiki
sirkulasi serebral
6. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
R/ batuk dan mengejan dapat meningkatkan TIK dan potensial terjadi perdarahan
berulang
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
R/ rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan TIK
8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat neuroprotektor
R/ memperbaiki sel yang masih viable

Dx 2 :   Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  1 x 24 jam, diharapkan klien
mampu untuk berkomunikasi lagi.
Kriteria Hasil :
- Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
- Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
- Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal

INTERVENSI :

1. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti spontan tidak tampak memahami kata/ mengalami
kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri
R/membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi
2. Bedakan antara afasia dan disatria
R/ intervensi yang dipilih tergantung tipe kerusakannya
3. Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
R/ melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik)
4. Minta klien untuk mengucap kalimat sederhana
R/ mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen motorik dan bicara (seperti
lidah, gerakan bibir, kontrol nafas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin
juga tidak disertai afasia motorik
5. Berikan metode alternatif seperti menulis dipapan tulis
R/ memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan defisit yang
mendasarnya
6. Kolaborasi konsultasiskan dengan rujuk kepada ahli terapi wicara
R/ mempercepat proses penyembuhan
 Dx 3 :  Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik.
Kriteria Hasil :
- Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
- Pasien berpartisipasi dalam program latihan
- Pasien mencapai keseimbangan saat duduk
- Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi
Intervensi :
1. Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
R/Untuk mengetahui kekuatan otot
2. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak
R/Mencapai keseimbangan saat duduk
3. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien
R/untuk mengetahui kemampuan mobilisasi
4. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan
R/Mengajarkan klien latihan ROM
5. Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
R/untuk mempercepat kesembuhan klien

4.9 IMPLEMENTASI
Tanggal DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
PERAWAT
12 MEI Ketidakefektifan Bina Hubungan Saling KLIEN & ROSIDA
 2020 Perfusi jaringan Percaya antar keluarga KELUARGA
serebral  b.d dan klien KOOPERATIF
aliran darah ke
otak terhambat. Berikan penjelasan pada
keluarga tentang sebab- KELUARGA KLIEN ROSIDA
sebab peningkatan TIK IKUT
dan akibatnya BERPARTISIPASI
UNTUK
MENGURANGI
SEBAB
Berikan klien bed rest PENINGKATAN TIK
total

Observasi TTV TIDAK TERJADI ROSIDA

PERDARAHAN

Nadi : 85x/mnt
TD : 120/80mmHg ROSIDA
RR : 22x/mnt
Berikan posisi kepala Suhu : 36,5 C
lebih tinggi 15-30 dengan
letak jantung (beri bantal
tipis)
KLIEN KOOPERATIF,
MENGIKUTI
Anjurkan klien untuk ARAHAN PERAWAT
menghindari batuk dan TANPA ADA RASA ROSIDA
mengejan berlebihan TERPAKSA

KELUARGA KLIEN
KOOPERATIF
MEMANTAU KLIEN
DAN ROSIDA
Ciptakan lingkungan MEMBERITAHU
yang tenang dan batasi KLIEN AGAR
pengunjung MENGHINDARI
BATUK DAN
MENGEJAN YANG
Kolaborasi dengan tim BERLEBIHAN
medis dalam pemberian
Terapi
KELUARGA KLIEN
KOOPERATIF

ROSIDA

- Infus RL 20tpm
- Urin Cateter
- Inj. Vit B1 :
2x30mg
- Ceftriazone 2x1g ROSIDA
- Ketorolac: 3x30mg
- Diit : sonde
4500kalori.
12 MEI Kerusakan Kaji tipe/derajat KLIEN TAMPAK ROSIDA
 2020 komunikasi disfungsi, seperti spontan DAPAT BERBICARA
verbal b.d tidak tampak memahami
penurunan kata/ mengalami
sirkulasi ke otak kesulitan berbicara atau
membuat pengertian
sendiri

Bedakan antara afasia

dan disatria KLIEN MENGALAMI ROSIDA
AFASIA
Minta klien untuk
mengikuti perintah KLIEN KOOPERATIF, ROSIDA
sederhana MAMPU MENGIKUTI
PERINTAH
Minta klien untuk
mengucap kalimat
sederhana KLIEN KOOPERATIF, ROSIDA
MAMPU
MENGUCAPKAN
Berikan metode alternatif KALIMAT
seperti menulis dipapan SEDERHANA
tulis

KLIEN &
Kolaborasi KELUARGA ROSIDA
konsultasiskan dengan KOOPERATIF,
rujuk kepada ahli terapi KELUARGA
wicara MEMBANTU KLIEN

KLIEN KOOPERATIF, ROSIDA

MAU MENJALANI
TERAPI
12 MEI Kerusakan Ajarkan klien untuk KLIEN DI BANTU ROSIDA
2020 mobilitas fisik b.d latihan rentang gerak KELUARGA MAMPU
kerusakan MELAKUKAN
neurovas-kuler aktif pada sisi ekstrimitas LATIHAN RENTAN
yang sehat GERAK

ROSIDA
KELUARGA
KOOPERATIF,
MEMBERI
Topang ekstrimitas
BANTALAN PADA ROSIDA
dengan bantal untuk KLIEN
mencegah atau
mangurangi bengkak KLIEN KOOPERATIF
ROSIDA

Ajarkan ambulasi sesuai KLIEN KOOPERATIF,

MELAKUKAN
dengan tahapan dan LATIHAN SENDI
kemampuan klien SEDIKIT-SEDIKIT ROSIDA

KELUARGA
Motivasi klien untuk KOOPERATIF,
 melakukan latihan sendi KELUARGA
seperti yang disarankan MENDUKUNG
KESEMBUHAN
KLIEN

Libatkan keluarga untuk

membantu klien latihan
sendi

4.10 EVALUASI
N TANGGAL DIAGNOSA CATATAN EVALUASI (SOAP) TTD
O PERAWAT
1 13 MEI 2020 Ketidakefektifan S: ROSIDA
Perfusi jaringan - Keluarga klien mengatakan bahwa
serebral  b.d aliran klien mau memulai pengobatan
darah ke otak untuk hipertensi secara teratur
terhambat O:
- Klien mengatakan nyeri kepala
sudah hilang
- TTV kembali normal
Nadi : 85x/mnt
TD : 120/80mmHg
RR : 22x/mnt
Suhu : 36,5 C
- Klien sudah mulai bisa berbicara

A : Masalah Ketidakefektifan Perfusi

jaringan serebral  b.d aliran darah ke
otak terhambat teratasi

P : Intervensi di hentikan
2 13 MEI 2020 Kerusakan S:- ROSIDA
komunikasi verbal b.d O :
penurunan sirkulasi ke - Klien mampu mengucap kata
otak sederhana
- Klien mampu mengikuti perintah-
 perintah sederhana
- Klien mampu untuk menyusun kata
- Klien mampu menulis di papan
yang di sediakan

A : Masalah Kerusakan komunikasi

verbal b.d penurunan sirkulasi ke
otak teratasi

P : Intervensi di hentikan
3 13 MEI 2020 Kerusakan mobilitas S:- ROSIDA
fisik b.d kerusakan O:
neurovas-kuler -Klien mampu mengikuti latihan
ROM
- Klien mampu latihan sendi-sendi
sendiri
- Anggota gerak sebelah kanan klien
sudah mampu di gerakan
- Klien mampu beraktifitas kembali

A : Masalah Kerusakan mobilitas

fisik b.d kerusakan neurovas-kuler
teratasi

P : Intervensi di hentikan