LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. O DENGAN STROKE INFARK

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :
Yora Aranda
(171030200027)

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE INFARK

A. Stroke Infark
1. Definisi
Stroke atau serangan otak adalah sindrom klinis yang awal timbulnya
mendadak, progresif, cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau
global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata di sebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik.
Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik
yang berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam
atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke
otak, yang menyebabkan cacat atau kematian.
Stroke non hemoragik sekitar 85%, yang terjadi akibat obstruksi atau
bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum.
Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di
dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal. Trombus
yang terlepas dapat menjadi embolus (Widjaja, 2011).
2. Etiologi
Stroke non hemoragik bisa terjadi akibat suatu dari dua mekanisme
patogenik yaitu trombosis serebri atau emboli serebri.
Trombosis serebri menunjukkan oklusi trombotik arteri karotis atau
cabangnya, biasanya karena arterosklerosis yang mendasari. Proses ini
sering timbul selama tidur dan bisa menyebabkan stroke mendadak
dan lengkap. Defisit neurologi bisa timbul progresif dalam beberapa
jam atau intermiten dalam beberapa jam atau hari.
Emboli serebri terjadi akibat oklusi arteria karotis atau vetebralis atau
cabangnya oleh trombus atau embolisasi materi lain dari sumber
proksimal, seperti bifurkasio arteri karotis atau jantung. Emboli dari
bifurkasio karotis biasanya akibat perdarahan ke dalam plak atau
ulserasi di atasnya di sertai trombus yang tumpang tindih atau
pelepasan materi ateromatosa dari plak sendiri. Embolisme serebri
 sering di mulai mendadak, tanpa tanda-tanda disertai nyeri kepala
berdenyut.
3. Faktor Resiko
a. Riwayat stroke
Seseorang yang pernah memiliki riwayat stoke sebelumnya dalam
waktu lima tahun kemungkinan akan terserang stroke kembali
sebanyak 35% sampai 42%.
b. Hipertensi
Hipertensi meningkatkan resiko terjadinya stroke sebanyak empat
sampai enam kali ini sering di sebut the silent killer dan merupakan
risiko utama terjadinya stroke non hemoragik dan stroke
hemoragik. Berdasarkan Klasifikasi menurut JNC 7 yang dimaksud
dengan tekanan darah tinggai apabila tekanan darah lebih tinggi
dari 140/90 mmHg, makin tinggi tekanan darah kemungkinan
stroke makin besar karena mempermudah terjadinya kerusakan
pada dinding pembuluh darah, sehingga mempermudah terjadinya
penyumbatan atau perdarahan otak.
c. Penyakit jantung
Penyakit jantung koroner, kelainan katup jantung, infeksi otot
jantung, paska oprasi jantung juga memperbesar risiko stroke, yang
paling sering menyebabkan stroke adalah fibrilasi atrium, karena
memudahkan terjadinya pengumpulan darah di jantung dan dapat
lepas hingga menyumbat pembuluh darah otak.
d. (DM) Diabetes mellitus
Kadar gulakosa dalam darah tinggi dapat mengakibatkan kerusakan
endotel pembuluh darah yang berlangsung secara progresif.
e. TIA
Merupakan serangan-serangan defisit neurologik yang mendadak
dan singkat akibat iskemik otak fokal yang cenderung membaik
dengan kecepatan dan tingkat penyembuhan berfariasi tapi
biasanya 24 jam. Satu dari seratus orang dewasa di perkirakan akan
mengalami paling sedikit satu kali TIA seumur hidup mereka, jika
 diobati dengan benar, sekitar 1/10 dari para pasien ini akan
mengalami stroke dalam 3,5 bulan setelah serangan pertama, dan
sekitar 1/3 akan terkena stroke dalam lima tahun setelah serangan
pertama.
f. Hiperkolesterol
Lipid plasma yaitu kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam
lemak bebas. Kolesterol dan trigliserida adalah jenis lipid yang
relatif mempunyai makna klinis penting sehubungan dengan
aterogenesis. Lipid tidak larut dalam plasma sehingga lipid terikat
dengan protein sebagai mekanisme transpor dalam serum, ikatan
ini menghasilkan empat kelas utama lipuprotein yaitu kilomikron,
lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL), lipoprotein densitas
rendah (LDL), dan lipoprotein densitas tinggi (HDL). Dari
keempat lipo protein LDL yang paling tinggi kadar kolesterolnya,
VLDL paling tinggi kadar trigliseridanya, kadar protein tertinggi
terdapat pada HDL. Hiperlipidemia menyatakan peningkatan
kolesterol dan atau trigliserida serum di atas batas normal, kondisi
ini secara langsung atau tidak langsung meningkatkan risiko
stroke, merusak dinding pembuluh darah dan juga menyebabkan
penyakit jantung koroner. Kadar kolesterol total >200mg/dl, LDL
>100mg/dl, HDL <40mg/dl, trigliserida >150mg/dl dan trigliserida
>150mg/dl akan membentuk plak di dalam pembuluh darah baik di
jantung maupun di otak.
g. Obesitas
Obesitas berhubungan erat dengan hipertensi, dislipidemia, dan
diabetes melitus. Prevalensinya meningkat dengan bertambahnya
umur. Obesitas merupakan predisposisi penyakit jantung koroner
dan stroke. Mengukur adanya obesitas dengan cara mencari body
mass index (BMI) yaitu berat badan dalam kilogram dibagi tinggi
badan dalam meter dikuadratkan. Normal BMI antara 18,50-24,99
kg/m2, overweight BMI antara 25-29,99 kg/m2 selebihnya adalah
obesitas.
 h. Merokok
Merokok meningkatkan risiko terjadinya stroke hampir dua kali
lipat, dan perokok pasif berisiko terkena stroke 1,2 kali lebih besar.
Nikotin dan karbondioksida yang ada pada rokok menyebabkan
kelainan pada dinding pembuluh darah, di samping itu juga
mempengaruhi komposisi darah sehingga mempermudah
terjadinya proses gumpalan darah.
4. Klasifikasi
Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :
a. Stroke Infark
1) Stroke akibat trombosis serebri
2) Emboli serebri
3) Hipoperfusi sistemik
b. Stroke Hemoragik
Perdarahan intra serebral
Perdarahan ekstra serebral
Berdasarkan waktu terjadinya :
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Reversible Ischemic Neuroolgic Defisit (RIND)
c. Stroke in Evolution (SIE) / Progressing Stroke
d. Completed Stroke
5. Gejala Klinis
Gejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran
darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh
darah dan lokasi tempat gangguan peredaran darah terjadi, kesadaran
biasanya tidak mengalami penurunan.
Gangguan yang biasanya terjadi yaitu gangguan motorik (hemiparese),
sensorik (anestesia, hiperestesia, parastesia/geringgingan, gerakan
yang canggung serta simpang siur, gangguan nervus kranial, saraf
otonom (gangguan miksi, defekasi, saliva), fungsi luhur (bahasa,
orientasi, memori, emosi) yang merupakan sifat khas manusia, dan
gangguan koordinasi (sidrom cerebelar).
a. Disekuilibrium yaitu keseimbangan tubuh yang terganggu yang
terlihat seseorang akan jatuh ke depan, samping atau belakang
sewaktu berdiri.
b. Diskoordinasi muskular yang diantaranya, asinergia, dismetria dan
seterusnya. Asinergia ialah kesimpangsiuran kontraksi otot-otot
dalam mewujudkan suatu corak gerakan. Dekomposisi gerakan
atau gangguan lokomotorik dimana dalam suatu gerakan urutan
kontraksi otot-otot baik secara volunter atau reflektorik tidak
dilaksanakan lagi. Disdiadokokinesis tidak biasa gerak cepat yang
arahnya berlawanan contohnya pronasi dan supinasi. Dismetria,
terganggunya memulai dan menghentikan gerakan.
c. Tremor (gemetar), bisa diawal gerakan dan bisa juga di akhir
gerakan.
d. Ataksia berjalan dimana kedua tungkai melangkah secara
simpangsiur dan kedua kaki ditelapakkanya secara acak-acakan.
Ataksia seluruh badan dalam hal ini badan yang tidak bersandar
tidak dapat memelihara sikap yang mantap sehingga bergoyang-
goyang.

Gejala klinis tersering yang terjadi yaitu hemiparese yang dimana

Pendeita stroke non hemoragik yang mengalami infark bagian
hemisfer otak kiri akan mengakibatkan terjadinya kelumpuhan pada
sebelah kanan, dan begitu pula sebaliknya dan sebagian juga terjadi
hemiparese dupleks, penderita stroke non hemoragik yang mengalami
hemiparese dupleks akan mengakibatkan terjadinya kelemahan pada
kedua bagian tubuh sekaligus bahkan dapat sampai mengakibatkan
kelumpuhan. Gambaran klinis utama yang berkaitan dengan
insufisiensi arteri ke otak mungkin berkaitan dengan pengelompokan
gejala dan tanda berikut yang tercantum dan disebut sindrom
neurovaskular :
a. Arteri karotis interna (sirkulasi anterior : gejala biasanya unilateral)
1) Dapat terjadi kebutaan satu mata di sisi arteria karotis yang
terkena, akibat insufisiensi arteri retinalis
2) Gejala sensorik dan motorik di ekstremitas kontralateral karena
insufisiensi arteria serebri media
3) Lesi dapat terjadi di daerah antara arteria serebri anterior dan
media atau arteria serebri media. Gejala mula-mula timbul di
ekstremitas atas dan mungkin mengenai wajah. Apabila lesi di
hemisfer dominan, maka terjadi afasia ekspresif karena
keterlibatan daerah bicara motorik Broca.
b. Arteri serebri media (tersering)
1) Hemiparese atau monoparese kontralateral (biasanya mengenai
lengan)
2) Kadang-kadang hemianopsia (kebutaan) kontralateral
3) Afasia global (apabila hemisfer dominan terkena): gangguan
semua fungsi yang berkaitan dengan bicara dan komunikasi
4) Disfasia
c. Arteri serebri anterior (kebingungan adalah gejala utama)
1) Kelumpuhan kontralateral yang lebih besar di tungkai
2) Defisit sensorik kontralateral
3) Demensia, gerakan menggenggam, reflek patologis
4) Sistem vertebrobasilaris (sirkulasi posterior: manifestasi
biasanya bilateral)
5) Kelumpuhan di satu atau empat ekstremitas
6) Meningkatnya reflek tendon
7) Ataksia
8) Tanda Babinski bilateral
9) Gejala-gejala serebelum, seperti tremor intention, vertigo
10) Disfagia
11) Disartria
12) Rasa baal di wajah, mulut, atau lidah
 13) Sinkop, stupor, koma, pusing, gangguan daya ingat,
disorientasi
14) Gangguan penglihatan dan pendengaran
d. Arteri serebri posterior
1) Koma
2) Hemiparese kontralateral
3) Afasia visual atau buta kata (aleksia)
4) Kelumpuhan saraf kranialis ketiga: hemianopsia, koreoatetosis.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pencitraan otak sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis stroke
non hemoragik. Non contrast computed tomography (CT) scanning
adalah pemeriksaan yang paling umum digunakan untuk evaluasi
pasien dengan stroke akut yang jelas. Selain itu, pemeriksaan ini juga
berguna untuk menentukan distribusi anatomi dari stroke dan
mengeliminasi kemungkinan adanya kelainan lain yang gejalanya
mirip dengan stroke (hematoma, neoplasma, abses). Kasus stroke
iskemik hiperakut (0-6 jam setelah onset), CT Scan biasanya tidak
sensitif mengidentifikasi infark serebri karena terlihat normal pada
>50% pasien, tetapi cukup sensitif untuk mengidentifikasi perdarahan
intrakranial akut dan/atau lesi lain yang merupakan kriteria eksklusi
untuk pemberian terapi trombolitik.

Teknik-teknik pencitraan berikut ini juga sering digunakan:

a. CT Angiografi
b. CT Scan Perfusion
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pungsi lumbal terkadang diperlukan untuk menyingkirkan meningitis
atau perdarahan subarachnoid ketika CT Scan negatif tetapi kecurigaan
klinis tetap menjadi acuan.
7. Pathway

Trombus / emboli
di cerebral

Suplai darah ke Resiko Ketidakefektifan

jaringan cerebral Perfusi Jaringan Otak
tidak adekuat

Vasospasme arteri
cerebral / saraf cerebral

Kerusakan fungsi
Nervus VII dan
Nervus XIII Iskemik/Infark

Defisit neurologi
Hambatan Komunikasi
Verbal

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

Hemiparese/plegi Hemiparese/plegi
kanan kiri

Hambatan Mobilitas Fisik

Defisit Perawatan Diri

 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE INFARK

A. Pengkajian Keperawatan
1. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan
dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan
produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat
penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali
tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
2. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi,
denyut jantung irreguler, adanya murmur.
3. Sistem neurologi
a. Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian
GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien
b. Refleks Patologis
Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/
perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang
ada apakah bleeding atau infark.
c. Pemeriksaan saraf cranial
1) Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan
pada fungsi penciuman
2) Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak
sensorik primer diantara sudut mata dan korteks visual.
Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada klien
dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan
paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan
kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit
4) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
 5) Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi. Indera pengecapan normal.
4. Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine
5. Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan
pemenuhan kebutuhan seksual
6. Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid
7. Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu
makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin
mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.
Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke
menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan
kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang
bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus
dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik,
kesukaran membuka mulut.
8. Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol volenter
gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau
hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi
fisik.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke
infark yaitu :
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular (hemiparase/hemiplagia)
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan
neuromuscular (kerusakan pada area bicara di hemisfer otak)
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
suplai darah ke jaringan cerebral tidak adekuat
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
(hemiparese/plagia)
 C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(NOC) (NIC)

1 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Latih pasien dalam

fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 pemenuhan
dengan gangguan jam diharapkan mobilitas kebutuhan ADLs
neuromuscular fisik tidak terhambat 2. Damping dan bantu
(hemiparase/hemiplagia) dengan kriteria hasil: pasien saat
mobilisasi
1. Klien meningkat
3. Ajarkan pasien
aktivitas fisik
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan
2 Hambatan komunikasi Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan satu
verbal berhubungan keperawatan selama 3x24 kalimat simple
dengan perubahan jam diharapkan ketika bertemu
neuromuscular komunikasi verbal tidak 2. Dorong pasien
(kerusakan pada area terhambat dengan kriteria untuk
bicara di hemisfer otak) hasil: berkomunikasi
secara perlahan
1. Mampu
3. Dengarkan dengan
mengkomunikasika
penuh perhatian
n kebutuhan
4. Berdiri didepan
dengan lingkungan
pasien ketika
sosial
berbicara
5. Gunakan kertas,
pensil, daftar kosa
kata untuk
memfasilitasi
komunikasi dua
arah
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)

3 Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya

perfusi jaringan otak keperawatan selama 3x24 paratese
berhubungan dengan jam diharapkan perfusi 2. Monitor adanya
suplai darah ke jaringan jaringan otak efektif daerah tertentu
cerebral tidak adekuat dengan kriteria hasil: yang hanya peka
terhadap panas,
1. Tekanan sistol dan
dingin, tajam,
diastole dalam
tumpul
rentang yang
3. Monitor adanya
diharapkan
tromboplebitis
2. Tidak ada ortostatik
4. Kolaborasi
hipertensi
pemberian
3. Tidak ada tanda-
analgetik
tanda peningkatan
tekanan intracranial
4. Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
5. Menunjukkan
konsentrasi, dan
perhatian
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.Heatther. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2012 – 2014. Jakarta : EGC.
Nurarif, A.H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda NIC NOC. Jogjakarta : MediAction.
Widjaja, A.C. 2011. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimer Plasma Pada
Diagnosis Stroke Iskemik. UNDIP Semarang
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. Pengkajian

Pengkajian tanggal : 13 November 2017 Jam : 10.00

Tanggal masuk RS : 12 November 2017 No.RM : 160846
Ruang/Kelas : Multazam (47)/2 Dx.Masuk : Hemiparese
Dokter yang merawat : dr.Marwatal, Sp.S

1. Identitas
Nama : Ny. O
Umur : 62 tahun (21 Juli 1955)
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Betawi/Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Penanggung Biaya : Anak
Alamat : Jl. Aliandong RT 02/07 Bojongsari Depok
2. Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama : Bicara pelo sejak ±6 jam SMRS, lemah di
ekstremitas dextra, Mual (–), Muntah (–), Nyeri kepala (–), Kejang (–).

Riwayat penyakit saat ini : Hemiparese ec/ Stroke Iskemik

Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi (–)

Riwayat penyakit keluarga : Diabetes mellitus (–) Hipertensi (+)

Jantung (–) Asma (–)

Riwayat alergi : (–)Ya (+)Tidak

Jelaskan : Tidak ada alergi obat, tidak alergi makanan, tidak
alergi debu
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : (–)Baik (+)Sedang (–)Lemah
Kesadaran : Somnolen, GCS (E3V2M5)
Tanda vital :
TD : 150/90 mmHg Nadi : 89x/mnt
Suhu : 36,2ºC RR : 21x/mnt
a. Pernafasan
Pola nafas irama : (+)Teratur (–)Tidak teratur
Jenis : (–)Dispnoe (–)Kusmaul
(–)Cheyne stokes Lain-lain: (–)
Suara nafas : (+)Vesikuler (–)Stridor (–)Wheezing
(–)Ronchi Lain-lain: (–)
Sesak nafas : (–)Ya (+)Tidak
Batuk : (–)Ya (+)Tidak
Masalah : Tidak ada
b. Kardiovaskuler
Irama jantung : (+)Reguler (–)Ireguler
S1/S2 tunggal : (+)Ya (–)Tidak
Nyeri dada : (–)Ya (–)Tidak
Bunyi jantung : (+)Normal (–)Murmur (–)Gallop
Lain-lain : (–)
CRT : (+) < 3 dtk (–) > 3 dtk
Akral : (+)Hangat (–)Panas (–)Dingin
(–)Kering (–)Dingin basah
Masalah : Tidak ada
c. Persyarafan
GCS : E3V2M5 Total: 10
Refleks fisiologis : (+)Patella (+)Triceps (+)Biceps
Refleks patologis : (–)Babinsky (–)Budzinsky (–)Kernig
Lain-lain : (–)
Istirahat / tidur : 8 – 10 jam/hari
Gangguan tidur : Tidak ada
d. Penginderaan
a) Penglihatan (mata)
Pupil : (+)Isokor (–)Anisokor Lain-lain : (–)
Sclera : (–)Ikterus Lain-lain : (–)
Konjungtiva : (–)Anemis Lain-lain : (–)
b) Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran : (–)Ya (+)Tidak
Jelaskan : Tidak ada gangguan pendengaran
c) Penciuman (Hidung)
Bentuk : (+)Normal (–)Tidak
Jelaskan: Simetris
Gangguan Penciuman : (–)Ya (+)Tidak
Jelaskan: Tidak ada gangguan penciuman
Masalah :
e. Perkemihan
Kebersihan : (+)Bersih (–)Kotor
Urin :
Jumlah : 800cc/hr
Warna : Kuning cerah
Bau :
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Tidak menggunakan alat bantu
Kandung kencing: Membesar (–)Ya (+)Tidak
Nyeri tekan (–)Ya (+)Tidak
Gangguan : (–)Anuria (–)Oliguri (–)Retensi
(–)Nokturia (–)Inkontinensia Lain-lain: (–)
f. Pencernaan
Nafsu makan : (–)Baik (+)Menurun Frekuensi: 2x/hari
Porsi makan : (–)Habis (+)Tidak Ket: Makanan cair
Diet : Makanan cair 3x200 cc NGT (+)
Minum : 600cc/hari Jenis: Susu
Mulut : (+)Bersih (–)Kotor (–)Berbau
Mukosa : (–)Lembab (+)Kering (–)Stomatitis
 Tenggorokan : (–)Nyeri telan (+)Kesulitan menelan
(–)Pembesaran tonsil Lain-lain: (–)
Abdomen : (–)Tegang (+)Kembung (–)Ascites
(–)Nyeri tekan Lokasi: (–)
Peristaltik : 23 x/mnt
Pembesaran hepar : (–)Ya (+)Tidak
Pembesaran lien : (–)Ya (+)Tidak
Buang air besar : 1x/hari
Konsistensi: semi padat Bau: Warna: coklat
Masalah :
g. Muskuloskeletal/Integumen
Kemampuan pergerakan sendi : (–)Bebas (+)Terbatas
Kekuatan otot :
Warna kulit : (–)Ikterus (–)Sianotik (–)Kemerahan
(+)Pucat (–)Hiperpigmentasi
Turgor : (–)Baik (+)Sedang (–)Jelek
Odema : (–)Ada (+)Tidak ada Lokasi : (–)
Luka : (–)Ada (+)Tidak ada
Lokasi : (–)
Tanda infeksi luka : (–)Ada (+)Tidak ada
Yang ditemukan : Kalor/Dolor/Tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain : (–)
Masalah : Tidak ada
h. Endokrin
Pembesaran Tyroid : (–)Ya (+)Tidak
Hiperglikemia : (–)Ya (+)Tidak
Hipoglikemia : (–)Ya (+)Tidak
Luka gangren : (–)Ya (+)Tidak
Pus : (–)Ya (+)Tidak
Masalah : Tidak ada
 i. Personal Hygiene
Mandi : 1x/hari
Sikat gigi : Tidak pernah selama di RS
Keramas : Tidak pernah selama di RS
Memotong kuku : Tidak pernah selama di RS
Ganti pakaian : 1x/hari
Masalah : Tidak ada
j. Psiko-Sosio-Spiritual
Orang yang paling dekat : Anak
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik
Kegiatan ibadah :

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 12 November 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin 12,6 11,7 – 15,5 g/dl

Leukosit 11,7 3,6 – 11,0 10˄3/uL

Eritrosit 3,9 3,8 – 5,2 10˄6/uL

Trombosit 235 150 – 400 10˄3/uL

Hematokrit 37 35 – 47 %

GDS 127 74 – 180 mg/dl

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Fungsi Ginjal

Ureum 32 13 – 43 mg/dl

Kreatinin 0,61 0,6 – 1,2 mg/dl

 Tanggal : 14 November 2017
Cholesterol total : 264 mg/dl (Tinggi)
HDL Total : 47 mg/dl (Normal)
LDL Total : 193 mg/dl (Tinggi)
Trigliserida : 119 mg/dl (Normal)
Asam Urat : 3,1 mg/dl (Normal)

5. Terapi
a. RL/12 jam
b. Manitol 4x100 cc
c. Inj.Citicolin 3x500 mg
d. Amlodipin 1x5 g
e. Candesartan 1x8 g
f. Aspilet 1x80 mg
g. Atrovostatin 1x20 mg
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Penunjang Masalah Etiologi

1 Senin, DS : Keluarga klien Hambatan Gangguan

13/11/2017 mengatakan klien lemah di mobilitas fisik neuromuscular
satu sisi tubuh yaitu (hemiparase/hemi
ekstremitas kanan, mual (–), plagia)
muntah (–), kejang (–)

DO :

1. Nyeri skala 3 – 4
2. TD : 160/100 mmHg
3. Nadi : 90x/menit
4. Suhu : 36,7oC
5. RR : 20x/menit
2 Senin, DS : Bicara pelo sejak ±6 Hambatan Perubahan
13/11/2017 jam SMRS. komunikasi neuromuscular
verbal (kerusakan pada
DO :
area bicara di
1. Klien tampak pelo hemisfer otak)
saat berbicara, sulit
bicara
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)

1 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda

fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 vital sebelum dan
dengan gangguan jam diharapkan mobilitas setelah latihan
neuromuscular fisik tidak terhambat 2. Latih pasien dalam
(hemiparase/hemiplagia) dengan kriteria hasil: pemenuhan
kebutuhan ADLs
1. Klien meningkat
3. Damping dan bantu
aktivitas fisik
pasien saat
mobilisasi
4. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan
2 Hambatan komunikasi Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan satu kalimat
verbal berhubungan keperawatan selama 3x24 simple ketika
dengan perubahan jam diharapkan bertemu
neuromuscular komunikasi verbal tidak 2. Dorong pasien untuk
(kerusakan pada area terhambat dengan kriteria berkomunikasi
bicara di hemisfer otak) hasil: secara perlahan
3. Dengarkan dengan
1. Mampu
penuh perhatian
mengkomunikasikan
4. Berdiri didepan
kebutuhan dengan
pasien ketika
lingkungan sosial
berbicara
5. Gunakan kertas,
pensil, untuk
memfasilitasi
komunikasi dua arah
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. O Ruang : Multazam

Diagnosa Medis : Stroke Infark No.RM : 160846
No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan

1 Senin, Hambatan 1. Memonitor S : Kontak tidak adekuat,

13/11/2017 mobilitas tanda – tanda klien sulit bicara, bicara pelo.
fisik vital
O:
berhubungan 2. Mengajarkan
dengan klien cara 1. TD : 150/90mmHg

gangguan merubah posisi 2. Nadi : 74x/menit

neuromuscul 3. RR : 22x/menit

ar 4. Suhu : 35,8oC

(hemiparase/ 5. Klien belum dapat

hemiplagia) merubah posisi sendiri

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan :

1. Monitor tanda-tanda vital

sebelum dan setelah
latihan
2. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs
3. Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi
4. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan
No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan

2 Senin, Hambatan 1. Mengajak S : Kontak tidak adekuat,

13/11/2017 komunikasi berbicara klien sulit bicara, bicara pelo.
verbal pasien untuk
O:
berhubungan berkomunikasi
dengan secara perlahan 1. Klien belum dapat

perubahan 2. Mendengarkan berbicara dengan jelas

neuromuscul dengan penuh A : Masalah belum teratasi

ar (kerusakan perhatian
P : Intervensi dilanjutkan :
pada area 3. Berdiri didepan
bicara di pasien ketika 1. Berikan satu kalimat
hemisfer berbicara simple ketika bertemu
otak) 2. Dorong pasien untuk
berkomunikasi secara
perlahan
3. Dengarkan dengan penuh
perhatian
4. Berdiri didepan pasien
ketika berbicara
5. Gunakan kertas, pensil,
untuk memfasilitasi
komunikasi dua arah
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. O Ruang : Multazam

Diagnosa Medis : Stroke Infark No.RM : 160846
No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan

1 Selasa, Hambatan 1. Memonitor S : Kontak tidak adekuat,

14/11/2017 mobilitas tanda – tanda klien sulit bicara, bicara pelo.
fisik vital
O:
berhubungan 2. Mengajarkan
dengan klien cara 1. TD : 160/90mmHg

gangguan merubah posisi 2. Nadi : 82x/menit

neuromuscul 3. RR : 23x/menit

ar 4. Suhu : 36,6oC

(hemiparase/ 5. Klien belum dapat

hemiplagia) merubah posisi sendiri

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan :

1. Monitor tanda-tanda vital

sebelum dan setelah
latihan
2. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs
3. Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi
4. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan
No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan

2 Selasa, Hambatan 1. Mengajak S : Kontak tidak adekuat,

14/11/2017 komunikasi berbicara klien sulit bicara, bicara pelo.
verbal pasien dan
O:
berhubungan berkomunikasi
dengan secara perlahan 1. Klien belum dapat

perubahan 2. Mendengarkan berbicara dengan jelas

neuromuscul dengan penuh A : Masalah belum teratasi

ar (kerusakan perhatian
P : Intervensi dilanjutkan :
pada area 3. Berdiri didepan
bicara di pasien ketika 1. Berikan satu kalimat
hemisfer berbicara simple ketika bertemu
otak) 2. Dorong pasien untuk
berkomunikasi secara
perlahan
3. Dengarkan dengan penuh
perhatian
4. Berdiri didepan pasien
ketika berbicara
5. Gunakan kertas, pensil,
untuk memfasilitasi
komunikasi dua arah
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. O Ruang : Multazam

Diagnosa Medis : Stroke Infark No.RM : 160846
No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan

1 Rabu, Hambatan 1. Memonitor S : Kontak tidak adekuat,

15/11/2017 mobilitas tanda – tanda klien sulit bicara, bicara pelo.
fisik vital
O:
berhubungan 2. Mengajarkan
dengan klien cara 1. TD : 150/80mmHg

gangguan merubah posisi 2. Nadi : 82x/menit

neuromuscul 3. RR : 22x/menit

ar 4. Suhu : 36,2oC

(hemiparase/ 5. Klien sudah dapat

hemiplagia) menggerakan tangan

kanan nya sedikit
tanpa dibantu

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan :

1. Monitor tanda-tanda vital

sebelum dan setelah
latihan
2. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs
3. Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi
4. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan
No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan

2 Rabu, Hambatan 1. Mengajak S : Kontak tidak adekuat,

15/11/2017 komunikasi berbicara klien sulit bicara, bicara pelo.
verbal pasien dan
O:
berhubungan berkomunikasi
dengan secara perlahan 1. Klien belum dapat

perubahan 2. Mendengarkan berbicara dengan jelas

neuromuscul dengan penuh A : Masalah belum teratasi

ar (kerusakan perhatian
P : Intervensi dilanjutkan :
pada area 3. Berdiri didepan
bicara di pasien ketika 1. Berikan satu kalimat
hemisfer berbicara simple ketika bertemu
otak) 2. Dorong pasien untuk
berkomunikasi secara
perlahan
3. Dengarkan dengan penuh
perhatian
4. Berdiri didepan pasien
ketika berbicara
5. Gunakan kertas, pensil,
untuk memfasilitasi
komunikasi dua arah