BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMONIA
A. Definisi
Pneumonia adalah penyakit infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli),
dengan gejala batuk pilek yang disertai nafas sesak atau nafas cepat. Penyakit ini
mempunyai tingkat kematian yang tinggi. Secara klinis pada anak yang lebih tua
selalu disertai batuk dan nafas cepat dan tarikan dinding dada kedalam. Namun pada
bayi seringkali tidak disertai batuk (Pamungkas, 2012).
Bronkopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia yang mempunyai
pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam
bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronko
pneumonia terjadi konsolidasi area berbercak. (Smeltzer,2001).
B. Klasifikasi
Menurut Departemen Kesehatan RI (Kemenkes, 2010). Pneumonia diklasifikasikan
sebagai berikut:
1. Pneumonia berat
2. Peumonia ringan
3. Bukan pneumonia ( penyakit paru lain)
Sedangkan pada panduan persatuan dokter paru indonesia (2003), pneumonia
diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis :
a. Pneumonia komuniti (Community Acquired Pneumonia)
b. Pneumonia nosokomial (Hospital Acqiured Pneumonia/Nosocomial
Pneumonia)
c. Pneumonia aspirasi
d. Pneumonia pada penderita Immunocompromised

2. Berdasarkan bakteri penyebab

a. Pneumonia bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri
mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya Klebsiella

169
 pada penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi
influenza.
b. Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia
c. Pneumonia virus d. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder.
Predileksi terutama pada penderita dengan daya tahan lemah
(immunocompromised)
3. Berdasarkan predileksi infeksi
a. Pneumonia lobaris, Sering pada pneumania bakterial, jarang pada bayi dan
orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan
sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya : pada aspirasi benda
asing atau proses keganasan
b. Bronkopneumonia, Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru. Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering pada bayi dan
orang tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c. Pneumonia interstisial, proses inflamasi yang terjadi didalam dinding alveolar
(interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular
C. Etiologi
1. Bakteri
a. Pneumokokus
b. Streptokokus
c. Stafilokokus
d. Haemophilus Influenzae
e. Pseudomonas Aeruginosa
2. Virus
a. Virus Influenza
b. Adenovirus
c. Sitomegalovirus

3. fungsi
a. Aspergillus
b. Koksidiomikosis
c. Histoplasma

4. Faktor lain yang mempengaruhi

Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia adalah daya tahan tubuh
yang menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP), penyakit
menahun, pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.
D. Manifestasi Klinik
1. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan

170
 a. Nyeri pleuritik
b. Nafas dangkal dan mendengkur
c. Takipnea
2. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi
a. Mengecil, kemudian menjadi hilang
b. Krekels, ronki, egofoni
3. Gerakan dada tidak simetris
4. Menggigil dan demam 38,8 ° C sampai 41,1°C, delirium
5. Diaforesis
6. Anoreksia
7. Malaise
8. Batuk kental, produktif
9. Gelisah
10. Cyanosis
a. Area sirkumoral
b. Dasar kuku kebiruan
11. Masalah-masalah psikososial :
a. Disorientasi
b. Ansietas
c. takut mati

E. Patofisiologi
Pneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh bakteri yang
masuk ke saluran pernafasan sehingga terjadi peradangan paru. Bakteri pneumokokus
ini dapat masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan tenggorokkan, menembus
jaringan mukosa lalu masuk ke pembuluh darah mengikuti aliran darah sampai ke
paru-paru dan selaput otak. Akibatnya timbul peradangan pada paru dan daerah
selaput otak. Inflamasi bronkus ditandai adanya penumpukan sekret sehingga terjadi
demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Bila penyebaran kuman sudah
mencapai alveolus maka komplikasi yang terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis,
emfisema dan atelektasis.Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan

171
 napas, sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi
paru dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi untuk
melembabkan rongga pleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga
paru) adalah tindak lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkan peningkatan
frekuensi nafas, hipoksemia, asidosis respiratorik, sianosis, dispnea dan kelelahan
yang akan mengakibatkan terjadinya gagal napas

F. Pathway

Micoplasma
virus Bakteri (mirip bakteri) jamur

Masuk sasaluran
pernafasan

Paru-paru

Bronkus & alveoli

Reseptor peradangan

Mengganggu krj
makrofag hipothalamus

Hipertermia
Resiko penyebaran infeksi infeksi

172
 Kringat berlebih

Reseptor nyeri: Peradangan/ inflamasi Risti kekurangan

cairan &elektrolit
 Histamine
 Prostaglandin produksi sekret Difusi gas antara O2 &
odema
 bradikinin ↑ CO2 di alveoli terganggu

Nyeri dispnea batuk Kapasitas transportasi

O2 menurun

kelelahan Gangguan pola

napas Gangguan pertukaran
gas
Nadi lemah
Bersihan jln napas tdk
efektif Pnekanan diafragma

kelemahan
Peningkatan tekanan
Intra abdomen

Intoleransi
Anureksia Saraf pusat
aktivitas

Peningkatan
Nutrisi berkurang Metabolisme
Nanda (NIC-NOC), 2013.
Risti terhadap
G. Komplikasi gangguan nutrisi

1. Efusi pleura
2. Empiema
3. Abses paru
4. Pneumothoraks
5. Gagal nafas
6. Hipoksemia
7. Pneumonia kronik
8. Bronkaltasis
9. Sepsis
10. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru yang
diserang tidak mengandung udara dan kolaps).
11. Komplikasi sistemik (meningitis)
H. Pemeriksaan Penunjang

173
 1. Sinar x : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses
luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi
(bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia
mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.
2. Analisa Gas Darah (Analisa Gas Darah) : tidak normal mungkin terjadi,
tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
3. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum,
aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk
mengatasi organisme penyebab.
4. JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi
virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.
5. Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.
6. LED : meningkat
7. Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps
alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun,
hipoksemia.
8. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah
9. Bilirubin : mungkin meningkat
10. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal
dan keterlibatan sitoplasmik
11. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
12. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
I. Penatalaksanaan

1. Pemberian antibiotik per-oral/melalui infus.

2. Pemberian oksigen tambahan
3. Pemberian cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
4. Antibiotik sesuai dengan program
5. Pemeriksaan sensitivitas untuk pemberian antibiotik
6. Cairan, kalori dan elektrolit glukosa 10 % : NaCl 0,9 % = 3 : 1 ditambah larutan
KCl 10 mEq/500 ml cairan infuse.
7. Obat-obatan :

174
 a. Antibiotika berdasarkan etiologi.
b. Kortikosteroid bila banyak lender.
8. Kemotherapi untuk mycoplasma pneumonia, dapat diberikan Eritromicin 4 X 500
mg sehari atau Tetrasiklin 3-4 hari mg sehari. Obat-obatan ini meringankan dan
mempercepat penyembuhan terutama pada kasus yang berat. Obat-obat
penghambat sintesis SNA (Sintosin Antapinosin dan Indoksi Urudin) dan
interperon inducer seperti polinosimle, poliudikocid pengobatan simptomatik
seperti :
a. Istirahat, umumnya penderita tidak perlu dirawat, cukup istirahat di rumah.
b. Simptomatik terhadap batuk.
c. Batuk yang produktif jangan di tekan dengan antitusif
d. Bila terdapat obstruksi jalan napas, dan lendir serta ada febris, diberikan
broncodilator.
e. Pemberian oksigen umumnya tidak diperlukan, kecuali untuk kasus berat.
Antibiotik yang paling baik adalah antibiotik yang sesuai dengan penyebab
yang mempunyai spektrum sempit.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
PNEUMONIA
A. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
a. Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
b. Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
2. Sirkulasi
a. Gejala : riwayat gagal jantung kronis
b. Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat
3. Integritas Ego
a. Gejala : banyak stressor, masalah finansial
4. Makanan / Cairan
a. Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM

175
 b. Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor
buruk, penampilan malnutrusi
5. Neurosensori
a. Gejala : sakit kepala bagian frontal
b. Tanda : perubahan mental
6. Nyeri / Kenyamanan
a. Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk, myalgia, atralgia
7. Pernafasan
a. Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan
dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
b. Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
c. Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
d. Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas
Bronkial
e. Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
f. Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku

8. Keamanan
a. Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
b. Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada
kasus rubela / varisela
9. Penyuluhan
a. Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas:
spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan apnea: ansietas, posisi tubuh,
deformitas dinding dada, gangguan koknitif, keletihan hiperventilasi, sindrom
hipovnetilasi, obesitas, keletihan otot spinal

176
 3. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak adekuat, takipneu,
demam, kehilangan volume cairan secara aktif, kegagalan mekanisme pengaturan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respiratory: tirah baring atau
imobilisasi, kelemahan menyeluruh, ketidak seimbangan suplai O2 dengan
kebutuhan.
5. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Bersihan jalan NOC : 1. Auskultasi bunyi nafas,
napas tidak 1. Respiratory status : catat adanya bunyi nafas.
efektif b.d Ventilation 2. Pantau frekuensi
bronkokontriksi, pernafasan.
peningkatan 2. Respiratory status : 3. Catat adanya derajat
produksi Airway patency dypsnea.
sputum, batuk 3. Aspiration Control 4. Kaji pasien untuk posisi
tidak efektif, Kriteria Hasil : yang nyaman.
kelelahan/berkur 1. Mendemonstrasikan 5. Anjurkan batuk efektif
angnya tenaga batuk efektif dan suara 6. Jelaskan pada pasien dan
dan infeksi nafas yang bersih, tidak keluarga tentang
bronkopulmonal ada sianosis dan dyspneu penggunaan peralatan: O2,
. (mampu mengeluarkan Suction, Inhalasi.
sputum, mampu bernafas 7. Kolaboraasi dengan dokter
dengan mudah, tidak ada pemberian obat
pursed lips) bronkodilator.

177
 2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
3. Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
2 Intoleransi NOC : 1. Kaji respon individu terhadap
aktivitas 1. Energy conservation aktivitas; nadi, tekanan darah,
berhubungan 2. Self care: ADLs pernapasan
dengan Kriteria Hasil : 2. Ukur tanda-tanda vital segera
ketidakseimbangan 1. Berpartisipasi dalam setelah aktivitas, istirahatkan
antara suplai aktivitas fisik tanpa klien selama 3 menit
dengan kebutuhan disertai peningkatan kemudian ukur lagi tanda-
oksigen tekanan darah, nadi dan tanda vital.
RR 3. Dukung pasien dalam
2. Mampu melakukan menegakkan latihan teratur
aktivitas sehari hari dengan menggunakan
(ADLs) secara mandiri treadmill dan exercycle,
berjalan atau latihan lainnya
yang sesuai, seperti berjalan
perlahan.
4. Kaji tingkat fungsi pasien
yang terakhir dan kembangkan
rencana latihan berdasarkan
pada status fungsi dasar
5. Sarankan konsultasi dengan
ahli terapi fisik untuk

178
 menentukan program latihan
spesifik terhadap kemampuan
pasien.
6. Sediakan oksigen sebagaiman
diperlukan sebelum dan
selama menjalankan aktivitas
untuk berjaga-jaga.
7. Tingkatkan aktivitas secara
bertahap; klien yang sedang
atau tirah baring lama mulai
melakukan rentang gerak
sedikitnya 2 kali sehari.
8. Tingkatkan toleransi terhadap
aktivitas dengan mendorong
klien melakukan aktivitas
lebih lambat, atau waktu yang
lebih singkat, dengan istirahat
yang lebih banyak atau
dengan banyak bantuan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2006. Buku Ajar Keperawatan-Medikal Bedah. Edisi 8 Volume 3. Jakarta:
EGC
Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien). Jakarta: EGC
Nanda Internasional. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. 2012. Jakarta :
EGC
Nurarif, A.H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda
NIC NOC. Jogjakarta : MediAction
Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s..
Jakarta: EGC.

179
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian

Pengkajian tanggal : kamis, 18/10/2018 Jam : 10.00

Tanggal masuk RS : 17/10/2018 No.RM : 1088948

Ruang/Kelas : perawatan utama 4 Dx.Masuk : Pneumonia

Dokter yang merawat : dr. Maya Sp.D

1. Identitas

Nama : Tn. Syah Reza

Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : karyawan swasta
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : belum menikah
Penanggung Biaya : sendiri
Alamat : Jl. Arya Wanasakara

2. Riwayat Sakit dan Kesehatan

a. Keluhan utama: klien mengatakan demam naik turun, batuk, tidak berdahak,
mual, tidak ada muntah, tidak nafsu makan

180
 b. Riwayat penyakit saat ini: klien mengatakan demam naik turun 1 minggu SMRS,
batuk, tidak berdahak, mual, tidak ada muntah, tidak nafsu makan
c. Penyakit yang pernah diderita: klien pernah dirawat dirumah sakit dengan tifoid
d. Riwayat pengobatan: klien tidak ada riwayat pengobatan, hanya pernah dirawat
dengan tifoid
e. Riwayat penyakit keluarga: klien tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat
diabetes melitus, tidak ada riwayat penyakit paru, tidak ada riwayat penyakit
menahun
f. Riwayat alergi:Tidak ada alergi obat, tidak alergi makanan, tidak alergi debu

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : (–)Baik (+)Sedang(–)Lemah

Kesadaran : Composmentis, GCS (E4V5M6)
Tanda vital:
TD : 120/70 mmHg Nadi : 100x/mnt
Suhu : 38ºC RR : 20x/mnt
4. Pengkajiam Fisik

a. Kepala

- Inspeksi: simetris, tidak ada oedema

- Palpasi: tidak ada massa dikepala, tidak ada nyeri tekan

b. Rambut

- Inspeksi: rambut berminyak, warna hitam

c. Mata

- Inspeksi: mata simetris, tidak memakai kontak lensa, pupil isokor diameter
3mm, sclera normal, konjungtiva tidak anemi, tidak ada oedema pada kantung
mata

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada kantung mata

d. Telinga

- Inspeksi: daun telinga simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada bekas luka,
ada sedikit sekret, gendang telinga utuh, tidak ada infeksi

181
 - Palpasi: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

- Auskultasi: rinne test positif

e. Hidung

- Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada oedema, cuping hidung tidak ada, tidak
ada luka, tidak ada perdarahan dihidung, tidak ada secret.

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan

f. Mulut: lidah sedikit kotor, tidak ada luka

1. Gigi

- Inspeksi: simetris, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi palsu

2. Bibir

- Inspeksi: simetris, mukosa lembab, tidak ada sariawan

g. Leher

- Inspeksi: simetris, , tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada luka

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran tyroid

h. Thoraks

1. Jantung

- Inspeksi: bentuk dada simetris

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan

- Perkusi: tidak ada kelaianan

- Auskultasi: irama jantung teratur, S1/S2 normal, bunyi jantung normal

2. Paru

- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada otot pernafasan bantuan

182
 - Palpasi: tidak ada nyeri tekan

- Perkusi: pekak

- Auskultasi: irama nafas teratur, suara nafaas vesikuler

i. Abdomen

- Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada oedema, tidak ada tanda
infeksi

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan

- Perkusi: timpani

- Auskultasi: bising usus 10x/menit

j. Genitalia

- Inspeksi: normal, tidak ada luka, tidak ada infeksi, tidak ada oedema,

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan

k. Ekstermitas

1. Tangan

- Inspeksi: warna kulit normal, akral hangat, turgor kulit baik, pergerakan
sendi bebas, tidak ada luka, tidak ada oedema

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, CRT < 3 detik

2. kaki

- Inspeksi: warna kulit pucat, akral hangat, turgor kulit baik, pergerakan sendi
bebas, tidak ada luka, tidak ada oedema

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, CRT < 3 detik, refleksi fisiologis patella, reflek
patologi babinsky

- Tonus otot 555 555

183
 555 555

l. Personal Hygiene

- Mandi: selama dirawat mandi 1x/hari

- Keramas: selama dirawat tidak pernah keramas

- Sikat gigi: selama dirawat sikat gigi 1x/hari

- Memotong kuku: selama dirawat tidak pernah memotong kuku

- Ganti pakaian: selama dirawat 1x/hari

m. Nutrisi

1. Makan

- Frekuensi: 3x/hari

- Jenis: makanan lunak

- Porsi: habis 6 sendok makan

- Diet: tidak ada diet

2. Minum

- Frekuensi: 1500cc

184
 - Jenis: air putih

n. Eliminasi

1. BAK:

- Alat bantu: tidak ada

- Frekuensi: urin 1200cc/hari

- Warna: kuning cerah

- Bau: khas

- kandung kemih tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan eliminasi

2. BAB:

- Frekuensi:1x/hari

- Konsistensi: normal

- Warna: normal

- Bau: normal

o. Aktivitas/tidur

- Tidur: durasi 8-10 jam/hari

- Gangguan: tidak ada gangguan

p. Psiko-Sosio-Spiritual

- Orang yang paling dekat : Ibu

- Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik
- Kegiatan ibadah
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Labroratorium (dalam tabel)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi
Hemoglobin 10.3 12-16 g/dl
Leukosit 6260 4000-11000 Sel/uL
Eritrosit 3,94 4,5-6,5 10˄6/uL

185
 Trombosit 314 150-450 10˄3/uL
Hematokrit 34 32-45 %

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Widal
Sallmonela Typhi H Negative Negative -
Sallmonela Typhi O Negative Negative -
Sallmonela Paratyphi AH Negative Negative -
Sallmonela Paratyphi BH Negative Negative -
Sallmonela Paratyphi CH Negative Negative -
Sallmonela Paratyphi AO Negative Negative -
Sallmonela Paratyphi BH Negative Negative -
Sallmonela Paratyphi CH Negative Negative -
Jenis Hasil Nilai Normal Satuan
Pemeriksaan
SGOT 24 9-41 U/L
SGPT 12 9-38 U/L

b. Foto Thoraks
- Jantung: bentuk besar dalam batas normal
- Paru: bercak minimal dikedua peri hiler
- Sinus dan diafragma dalam batas normal
- Kesan: susp. Interstitial pneumonia
6. Terapi
a. Paracetamol 3x1 tablet, obat antipiretik, untuk menurunkan demam
b. Codein 3x10 mg tablet, obat analgesic, untuk meredakan rasa nyeri ringan hingga
berat, juga dapat digunakan untuk meringankan gejala batuk dan mengobati
kondisi diare akut.
c. Ranitidin 1x1 ampul injeksi, obat antihistamin, fungsinya untuk mengobati asam
lambung
d. Ceftriaxone 1x2 gr injeksi, obat antibiotik, fungsinya untuk mengobati berbagai
macam bakteri
e. Paracetamol infus 4x100 gr, obat antipiretik, untuk menurunkan demam
B. Analisa Data

No Tanggal Data Penunjang Masalah Etiologi

1 kamis DS : klien mengatakan Batuk, sesak Keletihan otot
18/10/18 batuk, tidak ada dahak, nafas pernafasan
sedikit sesak ↓
DO : dipsneu
1. Nyeri skala 2 ↓

186
 2. TD : 120/70 mmHg Ketidakefektifan
3. Nadi : 100x/menit pola nafas
4. Suhu : 38°C
5. RR : 20x/menit
6. SPo2: 98%
7. Batuk tidak berdahak
2. kamis DS :Pasien mengatakan Infeksi Proses inflamasi
18/10/18 ↓
badannya panas sudah 1 penyakit :
Proses inflamasi
minggu, naik turun Pneumonia
penyakit
DO :
↓
1. Keadaan umum sedang
2. akral hangat
3. Mukosa bibir kering Reseptor
4. TD : 120/70 mmHg peradangan
5. Nadi : 100x/menit ↓
6. Suhu : 38°C
7. RR : 20x/menit hipothalamus
8. SPo2: 98% ↓
Peningkatan suhu
tubuh
↓
Hipertermia

No Tanggal Data Penunjang Masalah Etiologi

3 kamis DS: klien mengatakan Batuk, sesak Ketidakseimbang
18/10/18 badan terasa lemas nafas an antara suplai
DO: ↓ dan kebutuhan
1. TD : 120/70 mmHg Suplai oksigen oksigen
2. Nadi : 100x/menit dalam jaringan
3. RR : 20x/menit kurang
4. S: 38° C ↓
5. SPo2: 98% Kelemahan
6. Batuk ↓

187
 Intoleransi
aktivitas
4 kamis DS: klien mengatakan Terbatasnya Terbatasnya
18/10/18 kurang mengetahui tentang Informasi Informasi
penyakitnya ↓
DO:
Merokok
1. Pasien merokok
2. Pasien terlihat bingung ↓
saat ditanya dokter Infeksi
tentang penyakitnya ↓
3. TD : 120/70 mmHg
4. Nadi : 100x/menit Proses inflamasi
5. RR : 20x/menit penyakit
6. S: 38° C ↓
7. SPo2: 98% Defisiensi
Pengetahuan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Keletihan otot pernafasan
2. Hipertermia berhubungan dengan Proses inflamasi penyakit : Pneumonia
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
4. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan terbatasnya informasi

D. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda vital
pola nafas keperawatan selama 3x24 jam 2. Kaji respirasi dan status
berhubungan diharapkan status respirasi oksigen
dengan Keletihan dalam batas normal dengan 3. Auskultasi bunyi nafas,

188
 otot pernafasan kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu atau
takipneu
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Tanda vital dalam batas
normal
2 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 1x24 jam
dengan Proses diharapkan suhu tubuh dalam
inflamasi rentang normal dengan
penyakit : kriteria hasil :
Pneumonia 1. Suhu tubuh dalam rentang
normal 36-37oC
2. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
3. Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan (NOC)
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan jam diharapkan klien dapat
Ketidakseimbanga beraktivitas secara mandiri
n antara suplai dan kriteria hasil :
kebutuhan oksigen 1. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
189
catat adanya bunyi nafas.
4. Kaji pasien untuk posisi
yang nyaman.
5. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan: O2,
6. Kolaborasi pemberian obat
analgesik
1. Monitor suhu sesering
mungkin
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor penurunan
tingkat kesadaran
4. Berikan kompres hangat
5. Kolaborasi pemberian
obat antipiretik
6. Berikan selimut pada
klien
Intervensi
(NIC)
1. Kaji tanda vital
2. Kaji kelemehan
3. Kaji status respirasi
4. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
5. Bantu untuk mendapatkan
 disertai peningkatan alat bantuan aktivitas
tekanan darah, nadi dan seperti kursi roda, krek jika
RR perlu
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
3. Tanda-tanda vital normal
4. Mampu berpindah:
dengan atau tanpa bantuan
alat
5. Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
4 Defisiensi Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan penilaian tentang
Pengetahuan keperawatan selama 1x8 jam tingkat pengetahuan pasien
berhungan dengan diharapkan mengetahui tentang proses penyakit
Terbatasnya terkait proses penyakitnya yang spesifik
Informasi dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan tanda dan gejala
1. Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada
menyatakan pemahaman penyakit, dengan cara yang
tentang penyakit, kondisi, tepat
prognosis, dan program 3. Jelaskan kemungkinan
pengobatan penyebab, dengan cara
2. Pasien dan keluarga yang tepat
mampu melaksakan 4. Jelaskan informasi pada
prosedur yang dijelaskan pasien tentang kondisi,
secara benar dengan cara yang tepat
3. Pasien dan keluarga 5. Diskusikan perubahan gaya
mampu menjelaskan hidup yang mungkin
kembali apa yang diperlukan untuk mencegah
dijelaskan perawat/tim komplikasi dimasa yang
kesehatan lainnya akan datang dan ata proses
pengontrolan penyakit

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn, Syah Reza Ruang : perawatan utama IV

Diagnosa Medis : Pneumonia No.RM : 1088948

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

190
 Keperawatan
1 kamis Ketidakefekti 1. mengkaji tanda S : klien mengatakan masih
18/10/18 fan pola vital batuk, sesak nafas sedikit
2. mengkaji respirasi
nafas O:
dan status oksigen 1. TD : 110/80 mmHg
berhubungan
3. mengauskultasi 2. Nadi : 80x/menit
dengan 3. Suhu : 37,7oC
bunyi nafas, catat
Keletihan 4. RR : 20x/menit
adanya bunyi 5. SPo2: 98%
otot 6. Suara nafas vesikuler
nafas. 7. Posisi semi fowler
pernafasan 4. mengkaji pasien 8. Klien menggunakan O2
untuk posisi yang nasal kanul 2-3 L
nyaman. 9. Pasien diberikan obat
5. menjelaskan pada Codein 3x10 mg tablet
pasien dan A : Masalah belum teratasi
keluarga tentang P : Intervensi dilanjutkan :
penggunaan 1. kaji tanda vital
peralatan: O2 2. kaji respirasi dan status
6. Berkolaborasi
oksigen
pemberian obat 3. auskultasi bunyi nafas,
analgesik catat adanya bunyi nafas.
4. Berikan terapi O2 jika perlu
5. Kolaborasi pemberian obat
analgesik

No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
2 kamis Hipertermia 1. Memonitor suhu S : klien mengatakan badannya
18/10/18 berhubungan sesering mungkin masih demam, keringat dingin
dengan 2. Memonitor tanda- O:
Proses tanda vital 1. TD : 110/80 mmHg
2. Nadi : 80x/menit
inflamasi 3. Memonitor 3. Suhu : 37,7oC
penyakit : penurunan tingkat 4. RR : 20x/menit
5. SPo2: 98%
Pneumonia kesadaran 6. Akral terasa hangat
7. Pasien diberikan obat
4. memberikan
Paracetamol 3x1 tablet

191
 kompres hangat A : Masalah belum teratasi
5. berkolaborasi P : Intervensi dilanjutkan :
pemberian obat 1. Monitor suhu
2. Monitor tanda-tanda vital
antipiretik
3. Kolaborasi pemberian obat
6. memberikan selimut
antipiretik jika terjadi kenaikan
pada klien
suhu

No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
3 kamis Intoleransi 1. mengkaji tanda vital S : klien mengatakan masih
aktivitas 2. mengkaji kelemehan sedikit lemas untuk berjalan
18/10/18
berhubungan 3. mengkaji status O:
dengan respirasi 1. TD : 110/80 mmHg
Ketidakseimb 4. membantu klien untuk 2. Nadi : 80x/menit
angan antara mengidentifikasi 3. Suhu : 37,7oC
suplai dan aktivitas yang mampu 4. RR : 20x/menit
5. SPo2: 98%
kebutuhan dilakukan
6. Untuk ADLs klien dibantu
oksigen 5. membantu untuk oleh keluarga
mendapatkan alat A : Masalah teratasi
bantuan aktivitas P : Intervensi dihentikan
seperti kursi roda, krek
jika perlu
4 kamis Defisiensi 1. menjelaskan pasien DS: pasien mengatakan
Pengetahuan tentang proses penyakit sudah mengetahui tentang
18/10/18
berhungan yang spesifik pneumonia, etiologi, tanda
dengan 2. menjelaskan tanda dan dan gejala pneumonia
Terbatasnya gejala yang biasa DO:
Informasi muncul pada penyakit, 1. Pasien terlihat banyak

192
 dengan cara yang tepat bertanya
3. menjelaskan 2. Pasien terlihat mengerti
kemungkinan apa yang dijelaskan oleh
penyebab, dengan cara perawat tentang
yang tepat pneumonia
4. menjelaskan informasi A : Masalah teratasi
pada pasien P : Intervensi dihentikan
tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
5. mendiskusikan
perubahan gaya hidup
yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
dimasa yang akan
datang dan ata proses
pengontrolan penyakit

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn, Syah Reza Ruang : perawatan utama IV

Diagnosa Medis : Pneumonia No.RM : 1088948

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
1 Jum,at Ketidakefekti 1. mengkaji tanda S : klien mengatakan
19/10/18 fan pola vital masih batuk
2. mengkaji respirasi
nafas O:
dan status oksigen 1. TD : 100/70 mmHg
berhubungan
3. mengauskultasi 2. Nadi : 85x/menit
dengan 3. Suhu : 37oC
bunyi nafas, catat
Keletihan 4. RR : 20x/menit
adanya bunyi 5. SPo2: 98%
otot 6. Suara nafas vesikuler
nafas. 7. Posisi semi fowler
pernafasan 4. mengkaji pasien 8. Pasien diberikan obat
untuk posisi yang Codein 3x10 mg tablet

193
 nyaman. A : Masalah belum teratasi
5. Berkolaborasi
P : Intervensi dilanjutkan :
pemberian obat
1. kaji tanda vital
analgesik 2. kaji respirasi dan status
oksigen
3. Auskultasi bunyi nafas,
catat adanya bunyi
nafas.
4. Berikan terapi O2 jika
perlu
5. Kolaborasi pemberian
obat analgesik

No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
2 Jum,at Hipertermia 1. Memonitor suhu S : klien mengatakan demamnya
19/10/18 berhubungan sesering mungkin sudah turun
dengan 2. Memonitor tanda- O:
Proses tanda vital 1. TD : 100/70 mmHg
2. Nadi : 85x/menit
inflamasi 3. Memonitor
3. Suhu : 37oC
penyakit : penurunan tingkat 4. RR : 20x/menit
5. SPo2: 98%
Pneumonia kesadaran
6. Pasien dikompres hangat
4. memberikan 7. Pasien diberikan obat
kompres hangat Paracetamol 3x1 tablet dan
5. berkolaborasi A : Masalah sebagian teratasi
pemberian obat P : Intervensi dilanjutkan :
antipiretik 1. Monitor suhu
2. Monitor tanda-tanda vital
6. memberikan selimut
3. Kompres hangat
pada klien 4. Kolaborasi pemberian obat
antipiretik jika terjadi kenaikan
suhu

194
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn, Syah Reza Ruang : perawatan utama IV

Diagnosa Medis : Pneumonia No.RM : 1088948

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
1 Sabtu Ketidakefekti 1. mengkaji tanda S : klien mengatakan
20/10/18 fan pola vital masih batuk
2. mengkaji respirasi
nafas O:
dan status oksigen 9. TD : 120/80 mmHg
berhubungan
3. mengauskultasi 10. Nadi : 96x/menit
dengan 11. Suhu : 38,2oC
bunyi nafas, catat
Keletihan 12. RR : 20x/menit
adanya bunyi 13. SPo2: 98%
otot 14. Suara nafas vesikuler
nafas. 15. Posisi semi fowler
pernafasan 4. mengkaji pasien
A : Masalah belum teratasi
untuk posisi yang
P : Intervensi dilanjutkan :
nyaman.
6. kaji tanda vital
7. kaji respirasi dan status
oksigen
8. auskultasi bunyi nafas,
catat adanya bunyi
nafas.
9. Berikan terapi O2 jika
perlu

195
No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
2 Sabtu Hipertermia 7. Memonitor suhu S : klien mengatakan badannya
20/10/18 berhubungan sesering mungkin masih demam naik turun
dengan 8. Memonitor tanda- O:
Proses tanda vital 1. TD : 120/80 mmHg
2. Nadi : 96x/menit
inflamasi 9. Memonitor 3. Suhu : 38,2oC
penyakit : penurunan tingkat 4. RR : 20x/menit
5. SPo2: 98%
Pneumonia kesadaran 6. Akral terasa hangat
8. Pasien diberikan obat
10. memberikan
Paracetamol 3x1 tablet dan
kompres hangat
paracetamol infus 1x100 gr
11. berkolaborasi
A : Masalah belum teratasi
pemberian obat
P : Intervensi dilanjutkan :
antipiretik
5. Monitor suhu
12. memberikan
6. Monitor tanda-tanda vital
selimut pada klien 7. Kompres hangat
8. Kolaborasi pemberian obat
antipiretik jika terjadi kenaikan
suhu

196