BAB I

LAPORAN PENDAAHULUAN
SYOK SEPSIS
A. Definisi
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan
menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan
hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)
Syok septik adalah jenis syok distributive yang berhubungan dengan aktivasi sistem
respon inflamasi dan biasanya ditandai dengan peningkatan cardiac output, penurunan
resistensi pembuluh darah sistemik, hipotensi dan redistribusi aliran darah regional
mengakibatkan hipoperfusi jaringan . Bentuk lain dari syok distributif meliputi
pancreatitis, luka bakar, fulminant hepatic failure, trauma multiple, toxic shock
syndrome, anafilaksis dan anafilaktoid obat-obatan atau racun termasuk gigitan
serangga, reaksi transfuse, dan keracunan logam berat. Jenis syok ini ditandai dengan
adanya peningkatan kapasitas vaskuler Pada pasien dengan infeksi sistemik dapat
diklasifikasikan menjadi Systemik Inflamatory Response Syndrome (SIRS), sepsis,
sepsis berat dan syok septic
B. Etiologi
Sepsis dan syok septic dapat disebabkan oleh gejala serangan mikroorganisme yang
berkaitan dengan infeksi bakteri aerobic dan an aerobic terutama yang disebabkan
oleh :
1. Bakteri gram negative seperti Escheria coli, Klebsiella sp, Pseudomonassp,
Bacteroides sp, dan Proteus sp.Bakteri gram negative mengandung
lipopolisakarida pad dinding selnya yang disebut endotoksin. Apabila dilepas dan
masuk kedalam aliran darah, endotoksin menghasilkan beragam perubhan-
perubahan biokimia yang meugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis
lainnya yang menunjang syok septic.
2. Organisme gram positif seperti : Stafilokokus. Streptokokus, dan Pneunmokokus
juga terlibat dalam timbulnya sepsis.

1
 3. Organisme gram positif melepaskan eksotoksin yang berkemampuan untuk
mengerahkan mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin
4. Selain itu infeksi viral, fungal, dan riketsia dapat mengarah kepada timbulnya
syok sepsis dan syok septik.
C. Klasifikasi
1. SIRS
Temperatur > 38° C atau 36° C, HR > 90 per menit, RR > 20 per menit atau
PaCO2 < 4,27 kPa, Leukosit > 12.000/mm3 atau < 4000/mm3 atau neutofil
imatur > 10%
2. Sepsis
SIRS dengan suspek infeksi
3. Sepsis Berat & Septic Syok
SBP < 90mmHg atau MAP < 70 mmHg minimal selama 1 jam walaupun telah
dilakukan resusitasi adekuat atau vasopresor , Output urin < 0,5 ml/kg/jam untuk
1 jam walaupun telah diberikan resusitasi yang adekuat, PaO2/FiO2 < 250 pada
adanya kelainan organ atau kelainan system yang lain atau < 200 jika hanya paru
yang mengalami disfungsi. Penghitungan platelet < 80000/mm3 atau turun
sebanyak 50% dari harga awal selama 3 hari Asidosis metabolic pH < 7,30 atau
defisit basa > 5,0 mmol/L Level laktat > 1,5 kali dari normal.
4. MODS
Kerusakan lebih dari satu organ yang menyebabkan ketidakmampuan untuk
mengatur homeostasis tanpa intervensi.
D. Tanda dan Gejala
Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda-tanda
sepsis non-spesifik meliputi demam, menggigil, takikardia, takipnea, hipotensi, dan
gejala kostitutif seperti lelah, malasise, gelisah, kebingungan. Kemungkinan sepsis
harus segera dicurigai pada pasien dengan infeksi setempat yang mendadak
mengalami keluhan tersebut. Respon septic dapat terjadi lebih lambat dan memiliki
manifestasi yang tidak begitu nyata. Sebagian pasien sepsis dapat memperlihatkan
suhu tubuh yang normal atau bahkan hipotermia, tidak terdapatnya gejala panas

2
 paling sering ditemukan diantara neonatus, pasien-pasien lansia, pasien uremia dan
alkoholisme.
Peninggian kadar laktat terjadi secara dini dan kenaikan ini sebagian disebabkan oleh
oleh peningkatan glikolisis dalam jaringan perifer. Dengan timbulnya hipoperfusi,
hipoksia jaringan menghasilkan lebih banyak lagi asam laktat sehingga memperburuk
asidosis metabolic. Konsentrasi gula darah sering meningkat terutama pada pasien
diabetes mellitus, kendati glukoneogenesis yang terganggu dan pelepasan insulin
yang berlebihan juga dapat menyebabkan hipoglikemia
Gejala sepsis tersebut dapat menjadi lebih berat pada penderita usia lanjut, penderita
diabetes, kanker, gagal organ utama, dan pasien dengan granulositopenia yang sering
diikuti gejala MODS sampai dengan terjadinya syok sepsis. Tanda-tandanya MODS
dengan terjadinya komplikasi :
- sindroms distress pernapasan dewasa
- koagulasi intravascular
- ggal ginjal akut
- perdarahan usus
- gagal hati
- disfungsi sistem saraf pusat
- gagal jantung
- kematian
E. Faktor resiko
1. Faktor-faktor penjamu
a. Umur yang ekstrim
b. Malnutrisi
c. Kondisi lemah secara umum
d. Penyakit kronis
e. Penyalah gunaan obat atau alcohol
f. Splenektomi
g. Kegagalan banyak organ
2. Faktor-faktor yang tidak berhubungan
a. Penggunaan kateter invasive

3
 b. Prosedur-prosedur operasi
c. Luka karena cedera atau terbakar
d. Prosedur dianostik invasive
e. Obat-obatan ( antibiotic, agen-agen sitotoksik, steroid ).
3. Peralatan yang berhubungan dengan sumber-sumber infeksi :
a. Kateter intravascular.
b. Kateter urine indwelling
c. Drainase luka operasi
d. Kateter, bolts intracranial.
e. Perangkat keras ortopedi
f. Selang nasogastrik.
g. Selang gastrointestinal
4. Mediator –Mediator yang Berkaitan dengan Syok Septik
a. Mediator Selular
1) Granulosit.
2) Limfosit
3) Makrofag
4) Monosit
b. Mediator Humoral
1) Sitokin ( Limfokin, factor nekrosis tumor, interleukin.
2) Endotoksin / Eksotoksin.
3) Oksigen bebas radikals.
4) Faktor aktivasi trombosit.
5) Prostaglandin.
6) Trombokasan.
c. Mediator-Mediator Lain.
1) Endorfin.
2) Histamin.
3) Faktor depresan Miokardial.

4
F. Patofisiologi
Mikroorganisme penyebab yang paling umum dari syok septik adalah bakteri gram-
negatif. Namun demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus
juga dapat menyebabkan syok septik. Ketika mikroorganisme menyerang jaringan
tubuh, pasien akan menunjukkan respon imun. Respons imun ini membangkitkan
aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah
pada syok. Peningkatan permeabilitas kapiler, yang mengarah pada perembesan
cairan dari kapiler, dan vasodilatasi adalah dua efek tersebut.
Bakteri  gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan kolaps
kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler
dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer
menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas
kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat
sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh
penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman.
Syok septik terjadi dalam dua fase yang berbeda. Fase pertama, disebut sebagai fase
“hangat” atau hiperdinamik, ditandai oleh tingginya curah jantung dan vasodilatasi.
Pasien menjadi sangat panas atau hipertermik dengan kulit hangat kemerahan.
Frekuensi jantung dan pernafasan meningkat. Haluaran urine dapat meningkat atau
tetap dalam kadar normal. Status gastrointestinal mungkin terganggu seperti yang
dibuktikan oleh mual, muntah, atau diare.
Fase lanjut, disebut sebagai fase “dingin”atau hipodinamik, yang ditandai oleh curah
jantung yang rendah dengan vasokonstriksi yang mencerminkan upaya tubuh untuk
mengkompensasi hipovolemia yang disebabkan oleh kehilangan volume intravaskular
melalui kapiler. Pada fase ini tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin serta pucat.
Suhu tubuh mungkin normal atau dibawah normal. Frekuensi jantung dan pernapasan
tetap cepat. Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat terjadi kegagalan organ
multipel (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002).

5
G. Pathway

6
H. Komplikasi
1. Meningitis
2. Hipoglikemi
3. Aasidosis
4. Gagal ginjal
5. Disfungsi miokard
6. Perdarahan intra cranial
7. Icterus
8. Gagal hati
9. Disfungsi system saraf pusat
10. Kematian
11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme
penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.
Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan
leukositosis (1500-30000) d4engan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang
mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan
asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yangdiasosiasikan
dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan
glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam
metabolisme
8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.

7
 9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam
tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi
karena kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard
J. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi yang perlu
dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif dalam 6 jam
pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat. Tindakan mencakup airway:
a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi cairan, vasopresor/inotropik, dan
transfusi bila diperlukan. Pemantauan dengan kateter vena sentral sebaiknya
dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri
rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksi urin >0,5 ml/kgBB/jam.
1. Oksigenasi
Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat disfungsi atau
kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun perfusi. Transpor
oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat keadaan hipovolemik dan
disfungsi miokard menyebabkan penurunan curah jantung. Kadar hemoglobin
yang rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oleh eritrosit menurun.
Transpor oksigen ke jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi akibat
disfungsi vaskuler, mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh
jaringan yang mengalami iskemia. Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia
dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor
oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.
2. Terapi cairan
Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian cairan baik
kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang diberikan perlu dimonitor
kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis respon terhadap
pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan
ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi
urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. Perlu diperhatikan tanda kelebihan

8
 cairan berupa peningkatan tekanan vena jugular, ronki, gallop S3, dan penurunan
saturasi oksigen.
Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai tekanan hidrostatik
melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan. Transfusi
eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan perdarahan aktif, atau bila kadar Hb
rendah pada keadaan tertentu misalnya iskemia miokardial dan renjatan septik.
Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.
3. Vasopresor dan inotropik
Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan
pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih mengalami hipotensi. Terapi
vasopresor diberikan mulai dosis rendah secara titrasi untuk mencapai MAP 60
mmHg, atau tekanan sistolik 90 mmHg. Untuk vasopresor dapat digunakan
dopamin dengan dosis >8 mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit,
fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit. Inotropik
yang dapat digunakan adalah dobutamin dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8
mc/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase
(amrinon dan milrinon).
4. Bikarbonat
Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH <7,2 atau serum bikarbonat <9
meq/l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.
5. Disfungsi renal
Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis maupun
hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration). Pada hemodialisis digunakan
gradien tekanan osmotik dalam filtrasi substansi plasma, sedangkan pada
hemofiltrasi digunakan gradien tekanan hidrostatik. Hemofiltrasi dilakukan
kontinu selama perawatan, sedangkan bila kondisi telah stabil dapat dilakukan
hemodialisis.
6. Nutrisi
Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak, cairan, vitamin
dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan pemberian secara enteral
dan bila tidak memungkinkan beru diberikan secara parenteral.

9
7. Kortikosteroid
Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi insufisiensi adrenal,
dan diberikan secara empirik bila terdapat dugaan keadaan tersebut. Hidrokortison
dengan dosis 50mg bolus intravena 4 kali selama 7 hari pada pasien renjatan
septik menunjukkan penurunan mortalitas dibanding kontrol.

10
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
SYOK SEPSIS

A. Pengkajian
1. Data Fokus Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas Klien
Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan, agama,
pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal masuk RS,
diagnosa medis.
2) Identitas penanggung jawab
Meliputi nama, umur, hubungan dengan pasien, pendidikan, dan alamat.
b. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan
pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami dan efek gejala
tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di anamnesa
meliputi palliative, provocative, quality, quantity, region, radiaton,
severity scale dan time.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan
data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya. Biasanya sebelumnya mempunyai penyakit infeksi seperti
pneumonia, dan lain-lain.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
mejadi faktor resiko, 3 generasi.

11
 e) Riwayat psikososial dan spiritual
(1) Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya, mengkaji dampak penyakit pasien
pada keluarga dalam hal perawatan di rumah, perubahan hubungan,
masalah keuangan, keterbatasan waktu dan masalah-masalah dalam
keluarga.
(2) Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit.
(3) Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit.
f) Lingkungan
Kaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari kebersihan, polusi dan bahaya.
g) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Riwayat gizi dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi terhadap
makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan, pola eliminasi,
insensible water loss, pola personal hygiene, pola istirahat tidur, pola
aktivitas dan latihan, pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.
2. Pemeriksaan fisik
a. Airway
1) Yakinkan kepatenan jalan napas
2) Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
3) Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan
4) Bawa segera mungkin ke ICU
b. Breathing
1) Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang
signifikan
2) Kaji saturasi oksigen
3) Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis
4) Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
5) Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
6) Periksa foto thorak

12
 c. Circulation
1) Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
2) Monitoring tekanan darah, tekanan darah
3) Periksa waktu pengisian kapiler
4) Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
5) Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
6) Pasang kateter
7) Lakukan pemeriksaan darah lengkap
8) Siapkan untuk pemeriksaan kultur
9) Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang
dari 36oc
10) Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
11) Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
d. Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.
e. Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
3. Head to toe
a. Sistem penglihatan : kaji posisi mata, kelopak mata, pergerakan bola mata,
konjungtiva, kornea, sklera, pupil, adanya penurunan lapang pandang,
penglihatan kabur, tanda-tanda radang, pemakaian alat bantu lihat dan keluhan
lain.
b. Sistem pendengaran : kaji kesimetrisan, serumen, tanda radang, cairan telinga,
fungsi pendengaran, pemakaian alat bantu, hasil test garpu tala.
c. Sistem wicara : kaji kesulitan atau gangguan bicara.
d. Sistem pernafasan : kaji jalan nafas, RR biasanya meningkat, irama,
kedalaman, suara nafas, batuk, penggunaan otot dan alat bantu nafas.

13
 e. Sistem kardiovaskuler : kaji sirkulasi perifer (nadi (biasanya takikardia),
distensi vena jugularis, temperatur kulit biasanya dingin atau hipertemik,
warna kulit biasanya pucat, CRT, flebitis, varises, edema), sirkulasi jantung
(bunyi jantung, kelainan jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri dada,
ictus cordis, kardiomegali, hipertensi).
f. Sistem neurologi : kaji GCS, gangguan neurologis nervus I sampai XII,
pemeriksaan reflek, kekuatan otot, spasme otot dan kebas/kesemutan.
g. Sistem pencernaan : kaji keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri
daerah perut, bising usus, massa pada abdomen, ukur lingkar perut, asites,
palpasi dan perkusi hepar, gaster; nyeri tekan, nyeri lepas, pemasangan
colostomi, pemasangan NGT.
h. Sistem imunologi : kaji adanya pembesaran kelenjar getah bening.
i. Sistem endokrin : kaji nafas bebau keton, luka, exopthalmus, tremor,
pembesaran kelenjar thyroid, tanda peningkatan gula darah.
j. Sistem urogenital : kaji distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri perkusi,
urine, penggunaan kateter dan keadaan genital. (jika sudah terjadi kegagalan
organ multipel yang menyerang ginjal biasanya nyeri pada ginjal pada saat di
palpasi dan perkusi)
k. Sistem integumen : kaji keadaan rambut, kuku, kulit.
l. Sistem muskuloskeletal : kaji keadaan ekstremitas, keterbatasan rentang gerak
dan adanya kontraktur, kaji bagaimana pasien berfungsi, bergerak dan
berjalan; beradaptasi terhadap kelemahan atau palisis, tonus otot/kekuatan
otot.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Mokus dalam jumlah
berlebih
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2 , edema paru.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipertensi pulmonal
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.
5. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

14
 6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang
tidak mencukupi.
7. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
C. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC: 1. Kaji tanda vital
bersihan jalan nafas  Respiratory status: ventilation 2. Kaji respirasi dan status
berhubungan dengan  Respiratory status: airway oksigen
Mokus dalam jumlah patency 3. Auskultasi bunyi nafas,
berlebih Kriteria hasil : catat adanya bunyi nafas.
1. Mendemonstrasikan batuk efektif 4. Kaji pasien untuk posisi
dan suara nafas yang bersih, tidak yang nyaman.
ada sianosis dan dyspneu atau 5. Anjurkan batuk efektif
takipneu 6. Jelaskan pada pasien dan
2. Menunjukkan jalan nafas yang keluarga tentang
paten (klien tidak merasa penggunaan peralatan: O2,
tercekik, irama nafas, frekuensi Suction, Inhalasi.
pernafasan dalam rentang normal, 7. Kolaboraasi dengan dokter
tidak ada suara nafas abnormal) pemberian obat
bronkodilator.
2 Gangguan NOC: 1. Kaji suara paru; frekuensi
pertukaran gas napas, kedalaman, dan
berhubungan Kriteria hasil : usaha napas; dan
dengan hipertensi 1. TTV dalam batas normal penggunaan otot bantu
pulmonal 2. GDA dalam batas normal (PaO2. nafas
PaCO2, PH arteri, dan saturasi O2) 2. Pantau saturasi O2 dengan
3. Menunjukkan ventilasi yang oksimeter nadi
adekuat 3. Pantau hasil gas darah
4. Oksigenasi adekuat (misalnya, kadar PaO2 yang
5. Tidak gelisah, sianosis, somnolen rendah, dan PaCO2 yang
6. Frekuensi, irama, bunyi tinggi menunjukkan
pernapasan normal. pernapasan)
4. Pantau kadar elektrolit
5. Pantau status mental
(misalnya, tingkat
kesadaran, gelisah, dan
konfusi)
6. Auskultasi bunyi jantung
7. Pantau dan

15
 dokumentasikan frekuensi,
irama, dan denyut jantung
8. Pantau adanya edema
perifer, distensi vena
jungularis, dan bunyi
jantung S3 dan S4
9. Pantau fungsi alat pacu
jantung, jika sesuai
10. Ajarkan pada klien teknik
bernapas dan relaksasi
11. Jelaskan pada klien alasan
pemberian oksigen dan
tindakan lainnya
12. Konsultasikan dengan
dokter tentang pentingnya
pemeriksaan gas darah
arteri (GDA) dan
penggunaan alat bantu
yang dianjurkan sesuai
dengan adanya perubahan
kondisi pasien
13. Laporkan perubahan pada
data pengkajian terkait
(misalnya sensorium
pasien, suara napas, pola
napas, analisis gas darah
arteri, sputum, dan efek
obat)

3 Penurunan curah NOC 1. Monitor tanda-tanda vital

jantung  Cardiac pump effectiveness 2. Monitor status
berhubungan  Circulaton status kardovaskuler
dengan perubahan  Vital sign status 3. monitor adanya perubahan
afterload dan Kriteria Hasil: tekanan darah
preload. 1. Tanda-tanda vital dalam rentang 4. monitor pola pernafasan
normal abnormal
2. Dapat mentoleransi aktifitas, tidak 5. kolaborasi dalam
ada kelelahan pemberian terapi obat
3. Tidak ada penurunan kesadaran

16
 DAFTAR PUSTAKA
Marilynn E. Doenges, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi III, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta.
M. A Handerson, 1992, anatomi dan fisiologi, EGC : Jakarta
Nanda Internasional. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. 2012. Jakarta :
EGC
Nurarif, A.H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda
NIC NOC. Jogjakarta : MediAction
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddarth Vol.1
dan 3. Ed.8. Jakarta: EGC.

17