3.

1 Kajian Keperawatan Medikal Bedah

Unit :Internis
Ruangan/Kamar :Santa Pia/02
Tanggal Masuk Rumah Sakit :7 Desember 2016
Tanggal Pengkajian : 7 Desember 2016
Waktu Pengkajian :08.40
Auto Anamnese :-
Allo Anamnses :

1 IDENTIFIKASI
a Klein
Nama Indentitas :Tn.A
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Desember 1956
Umur :60 Tahun Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama/Suku : Kristen Protestan
Warga Negara :Indonesia
Bahasa yang Digunakan :Indonesia
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat Rumah :Medan,Jl Ginting 50

b Penangung Jawab
Nama Ny.A
Alamat : Medan,Jl Ginting 50
Hubungan dengan Klien :Istri

2 DATA MEDIK
a Dikirim Oleh :IGD
b Diagnosa Medik

1
 Saat Masuk :Stroke Ismemik
Saat pengkajian : Stroke Ismemik
3 Keadaan Umum
a Keadaan Sakit :Pasein Tampak Lemah
Alasan :Pasien Tampak Lemah, ditempat tidur
dengan menggunakan Infus Ringer Laktat20 tets/menit.

b Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama :
Klien mengatakan “ kaki tangan sebelah kiri susah bergerak sejak 2 hari
yang lalu.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluarga Paien mengatakan pagi hari pada tanggal 10 Desember 2016
pasien terjatuh ketika turun dari tempat tidur dan badab sebelah kiri tidak
dapat digerakan, kepala pusing, dan sesak nafas,sakit kepala

3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu:

Pasien mempunyai penyakit hipertensi dari ayah pasien.

4 Tanda-tanda Vital
a Kesadaran
1 Kualitatif : Compos Mentis
2 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow
> Respon Motorik :5
>Respon Bicara :3
>Respon Membuka Mata :4
>Jumlah :12
3 Kesimpulan :Moderat
b FlappingTremor : Negatif
c Tekanah Darah :150/90mmHg

2
 MAP :110 mmHg
Map : (Sistole+2.Distole):3
: (150+2.90):3
: (150+180):3
:110 mmHg
Kesimpulan :Tidak Normal

d Suhu : 36,6 oC,Axilla

e Nadi : 97 x/menit, Irama Ireguler

f Pernafasan :25 x/menit
1) Irama : Teratur
2) Jenis : Pernafasan Dada
3) EKG :Sinus Tachicardy

5 Pengukuran
Tinggi Badan :160 cm
Berat Badan :4 0 Kg
IMT :
IMT : BB
(TB/100)2
:40
(160/100)2
:60
2,56
:15,6
Kesimpulan :Kurus

3
 6 Genogram

85 80 75 76

Hipertensi

...........
68 60 55 50 45 43
73 70 68 65
Hipertensi

23 21 18 17 15 14

Hipertenis

Ket:

= laki-laki

= perempuan

= penderita

……= tinggal serumah

x = meninggal

Kesimpulan :Pasien mengalami penyakit keturunan

4
7 PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
I .PERSEPSI KESEHATAN-PEMEILHARA KESEHATAN
1 Riwatay Penyakit-Pemelihara Kesehatan
1) Keadan sebelum sakit :
Keluarga Pasein mengatakan ”Pasien sebelum sakit tidak pernah
berolahraga sama sekali, dan pasien tidak pernah secara rutin
memeriksakan tekanan darahnya selama tidak ada keluhan, dan pasien
juga tidak mempunyai pantangan makan”.

2) Keadaan saat ini :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien hanya sakit jantung, keluarga
Pasein tidak mengetahui bahwa pasein mengalami komplikasi stroke.
Masalah : Kurang Pengetahuan

3) Data Objektif
 Kepala
Kulit kepala bersih, rambut bersih, distribusi rambut tidak merata, kepala
tidak ada tampak benjolan, tiada lesi. Tidak teraba massa dikepala, tidak
ada nyeri tekan.
 Mata
Mata simetris kiri kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva anemis, lensa
tidakkeruh, kelopak mata tidak ada edema, pupil isokor, refleks pupil (+)
tidak ada secret atau kotoran yang menonjol, tidak ada Pendarahan.
 Hidung
Simetris kiri kanan, bersih, tidak ada mukus/sekret, tidak ada pembesaran
masa,polip (-) tidak ada pernapas cuping hidung.
 Bibir dan Mulut
Mulut simetris kiri kanan, bibir agak kering, gusi tidak ada peradangan,
mulut bersih tidak ada sariawan.
 Telinga
Simetris kiri kanan, bersih, peradangan dan pendarahan, tidak ada cairan
yang keluar, pasien tidak menggunakan alat bantu dengar.

5
  Leher
Simetris kiri kanan, tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Dada
Inspeksi : simetris kiri kanan, bersih, tidak ada retraksi dada, tidak
ada menggunakan alat bantu nafas, pergerakan rongga dada normal
Palpasi : taktil premitus normal, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor,
Aulkultasi : Ronchi basah (+)
 Jantung
Inspeksi :
Palpasi : Teraba ikturs kordis teraba 4 cm di kiri midclavikula ,
Perkusi : pembesaran jantung,
Auskultasi : S3 gallop
 Abdomen
Inspeksi :Simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak ada memar, asites (-),
Perkusi :bising usus (+) 18 detik
Palpasi :sekali, tidak adda pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
kekakuan dan masa
 Genitalia dan anus
Tidak ada lesi dan tidak ada hemoroid

II KAJIAN POLA NUTRISI METABOLIK

1) Keadaan
Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3 atau lebih perhari dan habis satu porsi dengan
menu nasi lauk, pauk, dan sayur dan kadang diselingi cemilan. Pasien
tidak memiliki pantangan. Pasien suka makan makanan berlemak dan
yang asin-asin”

6
2) Keadaan saat ini :
Pasien makan dengan menu diet yang disediakan. Pasien mengatakan
masih bisa makan walaupun kesulitan menelan dan kadang tersedak.
Minum 800cc perhari, infus Rl 20 tpm, Pasien hanya mampu,
memasukkan ¼ sendok bubur pasien, kurang minat makan, berat badan
pasien menurun dari 60 kg sampai ke 58kg,Membran Mukosa pucat,
sariawan pada rongga mulut, dan Tonus otot menurun . Masalah
:Kekurangan Nutrisi dari kebutuhan tubuh

III.POLA ELIMINASI
1) Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ”sebelum sakit BAB 1x perhari lunak dan BAK 4x
perhari jernih”
2) Keadaan sesudah sakit :
Pasien mengatakan ” BAB 1x/dua hari dan BAK 100cc per24jam
”.Masalah tidak ada

3) Data Objektif
a.Obesrvasi
b.Pemeriksaan Fisik
-Palpasi Saprapbika :Kandung Kemih
-Nyeri Ketuk Ginjal
Kiri :Negatif
Kanan :Negatif
-Anus
Peradangan :Negatif
Hemoroid :Negatif

7
 IV.POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1) Keadaan Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit, bisa bekerja sendiri.
2) Keadaan Setelah Sakit
Pasien setelah sakit tidak dapat beraktivitas dngan mandiri, dibantu oleh
keluarga.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian ü √
Eliminasi ü √
Mobilisasi di tempat tidur ü √
Ambulansi ü √
Makan ü √

Kemampuan pasien dalam menata diri apabila tingkat kemampuannya

0, berarti mandiri,
1 berarti menggunakan alat bantu,
2 berarti dibantu orang lain,
3 berarti dibantu orang lain dengan alat bantu,
4 berarti ketergantungan atau tidak mampu.

Uji Kekuatan Otot

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 2 3 4 5
5 1

8
V POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1) Keadaan SebelumSakit
Pasien, mengatakan ” Pasien biasanya tidur 7-8 jam/hari. Kx jarang tidur
siang.,Ketika lelah saat melakukan pekerjaan berat Pasien langsung
beristirahat.”

2) Keadaan Setelah Sakit

Pasien tidur malam ± 5 jam namun sering terbangun. Tidur siang ± 3 jam,
Mata:Cekung, Pasien tampak menguap, tidak konsentrasi ditanya
Masalah : Gangguan Pola Tidur

VI POLA PERSEPSI KOGNITIF-PRESEPTUAL

1 Status mental :composmentis
2 Bicara :Tidak mampu berbicara jelas namun suara lemah
3 Pendengaran :mampu mendengar dengan baik
4 Penglihatan :masih jelas.
5 Vertigo :-
6 Manajemen nyeri :-

VII POLA PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

1 Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang
dideritanya saat ini.
2 Ideal diri :pasien mengatakan ingin segera sembuh dan segera
melanjutkan pekerjaan yang sudah tertunda akibat sakit.
3 Identitas diri :pasien mampu menyebutkan identitas dirinya dengan benar
(nama, umur, dll).
4 Gambaran diri :pasien mengatakan cemas dan timbul perasaan takut akan
kematian akibat penurunan Curah Jantung yang dirasakan hilang setelah
minum obat dan kambuh beberapa saat kemudian.
5 Peran diri :Pasien merasa sedih karena tidak mampu mengikuti Tidak
Dapat Bekerja..

9
VIII POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Pasien adalah keluarga dari Ny.B Hubungan terbina baik dan pasien
mengatakan selalu dirawat oleh keluarganya dan mendapat motivasi kuat
untuk segera sembuh.

IX.POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

Pasien mengatakan bahwa sistem reproduksi tidak ada gangguan dan pasien
mengalami mimpi basa(emisi nocturnal) saat duduk dibangku SMA

X.MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

Pasien mengatakan dalam mengatasi masalahnya pasien meminta saran dan
dukungan dari keluarga dan orang terdekatnya

XIPOLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN/KEYAKINAN

Pasien beragama kristen protestan, sebelum sakit pasien selalu melakukan
aktivitas ibadahnya dengan melaksanakan ibadah, namun karena sakit, pasien
sulit untuk melakukan aktivitas ibadahnya seperti biasa.

10
 3.1 ANALISA DATA

Data(Sygn/Simpton) Etiologi Prolem

DS :Pasien Mengeluh Penurunan Indeks Domain 4: Akttiitas/Istirahat
sesak nafas Jantung Kelas 4 :Respons
DO: Kardiavaskular/Pulminal
Pasien tampak batuk-
batuk 00029
RR:25 x/menit Penurunan Curah Jantung
Post: 97 x/menit,Irregular
EKG:Sinus Tachicardy
Hasil Map:110 tidak
normal

Ds: Pasien tampak Gangguan Domain 4: Akttiitas/Istirahat

berbaring, damdiberikan Muskulosketal Kelas 2 :Aktivitas/Latihan
bantuan penih oleh 00085
keluarga Hambatan Mobilitas Fisikz
Do: Keterbatasan Gerak
atau aktivitas di bantu
orang lain seperi
makan,mandi, BAB, dan
BAK,Uji Kekuatan
Kanan:5,Kiri:1
DS:Pasien Mengatakan Ketidakmampuan Domain 2:Nutrisi
Sering mual dan Mencerna Makanan Kelas1: Makanan
muntah,Pasien sulit untuk Ketidakseimnagan Nutrisi
menelan. kurang dari Kebutuhan Tubuh
DO:Pasien kurang minat
makan dengan mampu,
memasukkan ¼ sendok

11
bubur pasien, Sariawan
Rongga Mulut,Tonus otot
menurun
DS:Pasien mengatakan Ketidak puasan Tidur Gangguan Pola Tidur
pasien seringa tidur lagig
terbangun malam setelah
itu tidak bisa tidur lagi
DO:Pasien Tampak
Lemas, Mata Cekung,
Pasien tampak menguap,
Tidak konsentrasi ditanya

12
 3.2 Diagnosa Keperawatan

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Paraf

1 Kamis,7 Desember 2016 Penurunan Curah Kelompok
08.40Wib Hujan yang
berhubungan dengan
Penurunan Indeks
Jantung yang ditandai
dengan DS :Pasien
Mengeluh sesak nafas
DO:
Pasien tampak batuk-
batuk
RR:25 x/menit
Post: 97
x
/menit,Irregular
EKG:Sinus Tachicardy
Hasil Map:110 tidak
normal
2 Jumat,8 Desember 2016 Gangguan Mobilitas Kelompok
08.00Wib Fisik yang
berhubungan dengan
gangguan,
Muskulosketal yang
di tandai dengan Ds:
Pasien tampak
berbaring,
damdiberikan bantuan
penih oleh keluarga
Do: Keterbatasan Gerak
atau aktivitas di bantu

13
 orang lain seperi
makan,mandi, BAB,
dan BAK,Uji Kekuatan
Kanan:5,Kiri:1
3 Sabtu,9 Desember 2016 Nyeri akut Kelompok
13.00 Wib berhubungan dengan
agen cidera biologi
Ds: Pasien tampak
berbaring,
damdiberikan bantuan
penih oleh keluarga
Do: Keterbatasan Gerak
atau aktivitas di bantu
orang lain seperi
makan,mandi, BAB,
dan BAK,Uji Kekuatan
Kanan:5,Kiri:1

4 Senin, 11 Desember2016 Ketidakseimnagan Kelompok

08.00 Wib Nutrisi kurang dari
Kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan
mencerna makanan
DS:Pasien
Mengatakan Sering
mual dan
muntah,Pasien sulit
untuk menelan.
DO:Pasien kurang
minat makan dengan

14
 mampu, memasukkan ¼
sendok
5 Selasa, 12 Desember Gangguan Pola Tidur Kelompok
2016, 13.00 Wib berhubungan dengan
ketidakpuasan tidur di
tandai dengan
DS:Pasien mengatakan
pasien seringa tidur
lagig terbangun malam
setelah itu tidak bisa
tidur lagi
DO:Pasien Tampak
Lemas, Mata Cekung,
Pasien tampak
menguap, Tidak
konsentrasi ditanya

15
 3.3 Rencana Keperawatan

Nama/Umur :Tn.A/60 Tahun Dokter :Dr.Budianto

Ruanhan/Kamar : Santa Pia/02 No.Rekam Media :00-23-34-45

Nursing Diagnosis Nursing Outcome Nursing Inteentions

Classificaion (NOC) Classificaion (NIC)
Penurunan Curah Setelah melakukan tindakan Manajemen Risiko
Hujan yang keperawatan selama 2x24 jam. Manajemen Jantung
berhubungan dengan tekanan darah pasien kembali Mandiri
Penurunan Indeks normal, dengan kriteria hasil Indentifikasi kesiapan pasien
Jantung Indicator. untuk mempelajari gaya hidup
 tekanan darah sistolik yang moditikasi.
normal (183701)
 tekanan darah diastolic Pendidikan Ksehatan berikan
normal(183702) dukungan akan olahraga yang
 pasien dapat mengatur/ difikasikan untuk pasienyang
mengubah kebiasaan diet memilii factor resiko jantung
(183722)
 olah raga teratur (183727) Kolaborasi

 pasien dapat mengola Instruksikan Pasien dan

stress (183022) keluarga mengenai kebutuhan

untuk mencapai tujuan latihan
dengan periode peningkatan
setelah 10 menit yang berkali-
kali setiap hari, jika tidak bisa
mempertahankam aktivitas
selama 10 menit

Gangguan Mobilitas Setelah melakukan tindakan Manajemen peningkatan

Fisik yang keperawatan selama 2x24 jam. latihan
cerhubungan dengan pasien mampu mobilisasi fisik Mandiri

16
gangguan, dengan mandiri, dengan  Bantu pasien dalam
Muskulosketal kriteria hasil. mengekspresikan
 pasien mampu dapat berjalan nilai,kepercayaan dan
(020810) tujuannya dalam melakukan
 pasien dapat menggerakkan latihan otot dan kesehatan
otot (020803) Pendidikan kesehatan
 pasien dapat menggerakkan  Beri informasi mengenai
sendi (020804) jenis (latihan) daya tahan otot
 pasien mampu dapat berjalan yang bisa dilakukan
dengan mudah (020814) (misalnya latihan) tanpa
beban
Kalaborasi
 Kalaborasikan dengan
keluarga dan tenaga
kesehatan yang lain (mis,
terapi aktivitas,pelatihan
fisiologis) dalam
merencanakan ,
mengajarkan dan
memonitor program latihan
otot

Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan tindakan Manajemen Nyeri

dengan agen cidera keperawatan selama 2x24 jam. Mandiri
biologi pasien mampu menggontrol  Melakukan observasi
nyeri atau mengurangi  Lakukan Pengkajian nyeri
nyeridengan kriteria hasil Kompresitif yang meliputi
Indicator lokasi, karakteristik, onset,
 pasien dapat durasi, frekuasi.
menggambarkan factor
Pendidikan Kesehatan

17
 penyebab nyeri (160501)
 nyeri sudah berkurang
(150504)
 pasien tampak meringgis
 Kolaorasi dengan pasien ,
 Berikan Informasi mengenai
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri.
Kolaborasi
orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya, untu
memilihdan
mengeimplementasikan
tindakan penurunan nyeri

Ketidakseimbangan Setelah melakukan tindakan Manajemen Nutrisi

Nutrisi kurang dari keperawatan selama 2x24 jam. Mandiri
Kebutuhan Tubuh Pasien mampu memenuhi  Berikan obat-obatan
berhubungan dengan kebutuhan dari kebutuhan sebelum makan (misalnya
ketidakmampuan tubuh penghilang rasa sakit)
mencerna makanan Dengan kriteria hasil  Indetifikasi (adanya alergi
Idikator atau intoleransi makanan
 asupan makanan pasien yang dimiliki pasien
terpenuhi (100401)  Tentukan status gizi pasien
 asupan gizi pasien terpenuhi dan kemampuan untuk
(100402) memenuhi kebutuhan gizi
 asupan cairan terpenuhi
(100408) Pendidikan Kesehatan
 berat badan meningkat  Anjurkan keluarga pasien
untuk membawa makanan
favorit pasien berada di
rumah sakit
 Anjurkan Pasien terkait
dengan kebutuhan diet
untuk kondisi wqkit
 Ajurkan Pasien terkait

18
 dnegn kebutuhan makanan
tertentu berdasarkan
perkebangan atau usia.

Kolaborasi
 Bantu pasien untuk
mengakses program-
ptogram gizi komunitas.
 Instruksikan pasien
mengenai kebutuhan
nutrisi.

Gangguan Pola Tidur Setelah melakukan Tindakan Manajemen

berhubungan dengan Keperawatan selama 24 jam Lingkungan:Kenyamanan
ketidakpuasan tidur Pasien dapat tidur dengan Mandiri
normal dan nyenyak. Kriteria  Ciptakan Lingkungan yang
Hasil tenang dan mendukung
Indikator  Sediakan Lingkungan yang
 Pasien dapat tidur aman dan bersih
dengan normal  Tanda-tanda Vital
(000401)
 Pasien dapat tidur
Pendidikan Kesehatan
dengan teratur (000407)
 Berikan sumber-sumber
 Pasien tidak lagi
edukasi yang relevan dan
kesulitan tidur (000421)
berguna
 Pasein tidak mengalami
mengenaimanajemen
nyeri (000425)
penyakit dan cedera pada
 Suhu ruang yang
pasien dan keluarga jika
nyaman (000420)
sesuai.
 Posisikan pasien untuk
menfasilitas kenyamanan

19
 3.4 Impelemntasi

Hari, Tgl,
Implementasi Respon Tindakan TTD
dan Waktu.
7/12/2016
Rabu Tempat tidur pasien kembali
Mengganti laken Kelompok
7.00 bersih dan rapi

Memberi Teknik Agar Pasien dapat bernafas lebih

7.20 Kelompok
Pasien tidak Panik baik
7.30 Mengkaji diet pasien yang Pasien hanya menghabiskan
kelompok
disediakan bubur. ½ dari yang di sediakan
8.30 1. Memfasilitasi kepatenan Pasien dapat bernapas dengan
jalan napas. lebih stabil.
2. Memberikan terapi
oksigen dan pantau Kelompok
efektivitasnya.
3. Memasang alat bantu
pernapasan pada pasien
9.30 1. Beri analgesik sesuai Pasien mulai nyaman dan
dosis yang dibutuhkan dapat mengatasi
pasien. kecemasannya.
2. Ringankan nyeri sampai
pada tingkat kenyamanan Kelompok
pasien.
3. Minta pasien untuk
menilai nyeri pada skala 0-
10.
Observasi Vital sign pasien kembali
10.30 TD : 150/90mmHg normal
T : 36.6◦C
P: 97 x/i

20
 RR: 25 x/i
8/12/2016 Mengobservasi kembali Setelah kembali di observasi
14.30 pola nafas, nyeri dan pernafasan kembali teratur,
Kelompok
defekasi nyeri berkurang dan defekasi
1 x sehari
15.30 1. Beri anjuran tentang dan Pasien mulai tidak mengalami
bantuan dalam aktivitas kelalahan dan keletihan.
fisik, sosial, spiritual yang
spesifik
2. Atur penggunaan energi
pasien
3. Pantau respons
kardiorespiratori terhadap Kelompok
aktivitas pasien.
4. Pantau respons O2 pasien
terhadap aktivitas
keperawatan.
5. Pantau pola tidur pasien
dan lamanya waktu tidur
dalam jam.
16.20 1. Beri terapi oksigen dan
pantau keefektifannya.
2. Minimalkan komplikasi
dengan tingkatkan
sirkulasi arteri, sirkulasi
vena.
kelompok
3. Pantau frekuensi jantung,
kontraktilitas.
4. Cegah, identifikasi, dan
fasilitasi terapi irama
jantung abnormal.

21
17.00 1. Berikan obat anti Penurunan curah jantung
disritmia sesuai indikasi. dapat diatasi
2. Bantu pemasangan/mem- kelompok
pertahankan pacu jantung
bila dipergunakan.
18.00 1. Tingkatkan Kelebihan volume cairan
keseimbangan cairan dan ekstraseluler pasien teratasi
cegah komplikasi akibat
kadar cairan yang
abnormal. Kelompok
2. Turunkan volume cairan
ekstrasel
3. Pertahankan pola
eliminasi urine optimal.

22
 3.5 Evaluasi

Evaluasi Paraf

8/12/2016 Kelompok
14.30
Menilai keberhasilan dari intervensi
yang telah dibuat.
Hasil yang diharapkan
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
Pasien mengatakan sudah lebih
mudah bernafas,sesak berkurang
Pasien menGatakan sudah bisa BAB
O:Pasien menunjukkan pengurangan
nyeri
2. Tidak menunjukkan kesulitan dalam
bernafas
3. Memperlihatkan berkurangnya
kecemasan
Mematuhi program perawatan diri
5. Tidak menunjukkan adanya
komplikasi
A: Masalah Sebagian Teratasi
P : Lanjutkan Rencana Keperawatan

23