ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN AKIBAT DYSPEPSIA DI RUANG DAHLIA RST. CIREMAI CIREBON

Disusun oleh :

Yoris Rolisa

044160 18046

AKADEMI KEPERAWATAN BUNTET PESANTREN CIREBON

2020
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
Nama : Tn. A (2 suku kata)
Tempat tanggal lahir (umur) : Cirebon, 5 Mei 1990
Jenis kelamin : Laki-laki
No. Register : 20104532
Diagnosa medis : Dispepsia
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan swasta
Tanggal masuk : 07 Juli 2020
Tanggal pengkajian : 09 Juli 2020
Dokter penanggung jawab : dr. Dinda
Penanggung jawab : Ny. S
Hubungan penanggung jawab dengan pasien : Istri
Alamat : Desa Curug Kec. Susukan Lebak Kab. Cirebon
b. Keluhan utama (uraikan berdasarkan PQRST): Nyeri
P : Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika klien makan sesuatu yang asam dan
pedas.
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti panas di daerah ulu hati tembus ke
belakang dan hilang timbul.
R : Klien mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 7 (berat)
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan selama ± 2 hari sebelum klien masuk RS
c. Keluhan Waktu di Data
1) mual
2) muntah
3) sakit perut
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang (Kronologis pasien masuk ke RS)
Klien masuk RST Ciremai Cirebon pada tanggal 07 Juli 2020 dengan keluhan
Nyeri pada ulu hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak ± 2 hari sebelum masuk
RS. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus
kebelakang. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 (sedang). Klien
mengatakan nyeri akan bertambah berat jika klien makan sesuatu yang asam dan
pedis.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 09 Juli 2020 didapatkan hasil Tanda-
Tanda Vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,5˚C
 Pernapasa : 22 x/menit. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan tidak mampu
menelan dengan baik. Klien mengatakan mengeluh gangguan sensasi rasa. Klien
mengatakan sering mual dan muntah. Klien mengatakan diare dengan konsistensi
cair. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat disembuhkan dan klien
khawatir terhadap penyakitnya.
2) Riwayat kesehatan dahulu
a) Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada
b) Apakah pernah dirawat di rumah sakit
Tidak Pernah
c) Apakah pernah mengalami tindakan pembedahan/ operasi ?
Tidak pernah
d) Apakah pernah mengalami kecelakaan/ trauma ?
Tidak pernah
e) Apakah pernah mengalami alergi ?
Tidak ada
3) Riwayat kesehatan keluarga
a) Riwayat penyakit yang dialami keluarga
Tidak ada
e. Riwayat obat-obatan dan alergi
Tidak ada
f. Pemeriksaan Fisik
1) Pengukuran pertumbuhan/ antropometri
a) Berat Badan (BB) : 64 kg
b) Tinggi Badan (TB) : 166 cm
c) Lingkar Kepala (LK) : - cm
d) Lingkar Dada (LD) : 104 cm
e) Lingkar Abdomen (LA) : 90 cm
f) Lingkar Lengan Atas (LLA) : 32 cm
2) Pengukuran fisiologis (TTV)
a) Suhu (S) : 36,5˚C
b) Nadi (N) : 80 x/menit
c) Respirasi Rate (RR) : 22 x/menit
d) Tekanan Darah (TD) : 110/70 mmHg
3) Penampilan umum
a) Keadaan umum : penampilan klien sesuai dengan usianya
b) Postur : tegap
c) Higiene : bersih terjaga
d) Tingkat kesadaran : composmentis
4) Kulit
a) Warna : coklat
 b) Tekstur : lembut
c) Suhu : sama dengan area sekitar
d) Turgor : lembab
e) Higiene : bersih terjaga
f) Keadaan : tidak ada lesi, tidak ada nodul
5) Kepala
a) Bentuk : mesosofal
b) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Higiene kulit kepala : bersih terjaga
d) Keadaan : tidak ada edema, tidak ada lesi
e) Rambut : berwarna hitam, tidak ada kebotakan
6) Mata
a) Bentuk : bulat
b) Kesimetrisan : simetris
c) Kelopak mata : normal
d) Konjungtiva : merah muda
e) Sklera : ikterik
f) Pupil : anisokor
g) Reflek kornea (Reflek kedip) : normal
h) Reflek pupil : normal
i) Fungsi penglihatan : baik
j) Lapang pandang : normal
7) Hidung
a) Bentuk : normal
b) Kesimetrisan : simetris
c) Hygiene : bersih terjaga
d) Septum : terdapat 1 septum nasi
e) Membran mukosa : merah muda
f) Reflek bersin : normal
g) Fungsi penciuman : baik
8) Telinga
a) Bentuk : normal tidak ada kelainan
b) Kesimetrisan : simetris
c) Hygiene : bersih terjaga
d) Fungsi pendengaran: baik
e) Tes weber : normal
f) Tes rinne : normal
g) Tes swabach : normal
9) Mulut
a) Bibir (warna, tekstur, lesi) : merah muda, tekstur lembab, tidak ada lesi
b) Bentuk : normal
 c) Jumlah & keadaan gigi : terdapat 32 gigi, keadaan gigi bersih
d) Gusi : berwarna merah muda
e) Warna & keadaan lidah : merah muda, lidah bersih
f) Uvula : terdapat 1 uvula
g) Tonsil : terdapat 2 tonsil
h) Fungsi pengecapan : baik
i) Reflek batuk : baik
10) Leher
a) Bentuk : pendek, simestris kiri dan kanan
b) Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c) Arteri karotis : teraba
d) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e) Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f) Pergerakan : baik
11) Dada
a) Bentuk : bidang datar
b) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Retraksi sterna : tidak ada retraksi sterna
d) Ukuran mamae : - (sesuai usianya/tidak)

12) Paru
a) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan (saat respirasi)
b) Bunyi nafas : normal
c) Kedalaman nafas : normal
d) Vokal fremitus : normal
13) Jantung
a) Ukuran : sekepal tangan klien
b) Bunyi jantung : normal lup dub
c) Irama jantung : normal teratur
14) Abdomen
a) Ukuran, kontur : normal, kontur lembut rata
b) Bising usus : hiperaktif
c) Palpasi (lambung, hepar, limpa, ginjal) : kram pada lambung
d) Ada/tidaknya distensi, asites, flatulence : tidak ada
15) Genetalia
a) Pria
(1) Bentuk : normal, lengkap
(2) Keadaan : tidak ada lesi, tidak ada nodul
(3) Higiene : bersih terjaga
b) Perempuan
(1) Bentuk :-
 (2) Keadaan :-
(3) Higiene :-
16) Anus
a) Bentuk : normal, lengkap
b) Higiene : bersih terjaga
17) Punggung
a) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
b) Keadaan tulang belakang : normal
18) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
(1) Keadaan : normal, tidak ada fraktur, terpasang infus di tangan
kiri
(2) Jari-jari : normal, lengkap ada 10 jari
(3) Tonus otot : baik
(4) Keadaan kuku : bersih terjaga
(5) CRT : kembali dalam 2 detik
(6) ROM : baik
b) Ekstremitas bawah
(1) Keadaan : normal, tidak ada fraktur
(2) Jari-jari : normal, lengkap ada 10 jari
(3) Tonus otot : baik
(4) Keadaan kuku : bersih terjaga
(5) CRT : kembali dalam 2 detik
(6) ROM : baik

g. Pola Kebiasaan Sehari-hari

No Pola Kebiasaan (ADL) Sebelum sakit Selama sakit

1. Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi 3 kali sehari 2 kali sekali
2) Porsi Banyak Sedikit
3) Jenis makanan Sayur dan buah Sayur dan buah
4) Makanan Tidak ada Asam dan pedas
pantangan
5) Problem - Asam dan pedas
b.Minum
1) Frekuensi 8 gelas sehari 6 gelas sehari
2) Jumlah Banyak Sedikit
 3) Jenis minuman Jus dan air putih Air putih
4) Minuman - Soda
pantangan
5) Problem - Soda
2. Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 2 kali sehari 5 kali sehari
2) Konsistensi Padat Cair
3) Warna Kuning Kuning
4) Bau Berbau khas Berbau khas
5) Problem - -
b.BAK
1) Frekuensi 4 kali sehari 3 kali sehari
2) Jumlah Banyak Sedang
3) Warna Kuning jernih Kuning pekat
4) Bau Berbau khas Berbau khas
5) Problem - -

3. Istirahat dan tidur

a. Siang
1) Lamanya 2 jam 1 jam
2) Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
3) Problem - -
b.Malam
1) Lamanya 6 jam 5 jam
2) Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
3) Problem - -
4. Personal Hygiene
a. Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari
b.Gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
c. Cuci rambut 1 kali sehari 1 minggu sekali
d.Gunting kuku 1 minggu sekali 1 minggu sekali
e. Ganti pakaian 2 kali sehari 1 kali sehari
f. Problem - -
5. Aktivitas bersepeda Jalan-jalan kecil

h. Data Psikologis

1) Pola Konsep Diri

Citra Tubuh : Klien menganggap dirinya hanya sebagai orang biasa

 Identitas Diri : Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara
Peran Diri : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga
Ideal Diri : Klien berharap cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan
keluargannya
Harga Diri : Klien dihargai oleh istri dan keluargannya

2) Pola Kognitif : Klien tidak mengalami gangguan ingatan jangka panjang maupun
jangka pendek
3) Pola Koping : Klien merasa cemas terhadap penyakitnya
4) Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga, perawat,
dokter dan mahasiswa

i. Data sosial
Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga, perawat, dokter dan
mahasiswa
j. Data Spiritual
1.Ketaatan klien beribadah : Sebelum masuk rumah sakit klien menjalankan shalat 5
waktu namun setelah dirawat di rumah sakit klien tidak pernah menjalankan shalat 5
waktu.
2.Dukungan keluarga klien : Keluarga sangat memperhatikan klien, melihat istri klien
menemani klien di rumah sakit dan nampak orang tua, saudara dan keluarga klien
datang menjenguk apabila ada waktu luang.
3.Ritual yang biasa dijalankan klien : ritual yang biasa dijalankan klien selama sakit
yaitu klien hanya mampu berdoa.

k. Data Penunjang
1) Laboratorium hari Rabu, tanggal 8 Juli 2020

No Jenis Nilai normal Hasil Interpretasi

1 Hemoglobin 14,0-17,0 gr/dl 14, 1 gr/dl Normal
2 Hematrokit 43% 42%-52% Normal
3 Leukosit 13.700 ribu/ul 5-10 ribu/ul Normal
4 Trombosit 314.000 ribu/ul 150-400 ribu/ul Normal

2) Rontgen hari, tanggal

No Jenis Keterangan

3) Therapi hari Rabu, tanggal 8 Juli 2020

 Cara
No Jenis Dosis Fungsi
pemberian
1 Asering 8 jam/kolf Infus Untuk memenuhi
kebutuhan glukosa
dalam tubuh
2 Magtral 3 kali 1 cc Oral Untuk mengurangi rasa
tidak nyaman dan nyeri
akibat perut kembung
3 Acran 2 kali 1 ml IV Untuk mengobati asam
lambung

2. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 DS : Dispepsia Nyeri akut
1. Klien mengatakan
nyeri pada daerah ulu
hati
Peradangan Pada
2. Klien mengatakan
nyerinya berada pada Epigastrium
skala 7 (berat)
3. Klien mengatakan
nyeri dirasakan seperti Pelepasan Mediator
pedis di daerah ulu hati
tembus kebelakang dan
hilang timbul Nyeri
DO : Dipersepsikan
1. Klien meringis
2. Tangan kanan kien
memegang abdomen
Nyeri Akut
yang sakit
3. TD :110/70 mmHg

2 DS : Ketidakseimbangan
1. Klien mengatakan Proses Nutrisi kurang dari
kurang nafsu makan kebutuhan tubuh
 2. Klien mengatakan
tidak mampu menelan
dengan baik Ketidak adekuatan
3. Klien mengatakan kerja insulin dalam
mengeluh gangguan tubuh
sensasi rasa
DO :
1. Klien pucat Metabolisme zat
2. Porsi makan tidak
makanan tidak
dihabiskan hanya 3
sendok sempurna
3. Klien lemah

Ketidakseimbangan
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

3 DS : Ansietas
1. Klien menanyakan
apakah penyakitnya Perubahan status
dapat disembuhkan kesehatan
2. Klien mengatakan
khawatir terhadap
penyakitnya
Kurang
3. Klien mengatakan
pengetahuan
tidak percaya diri
dengan penyakitnya tentang penyakitnya
DO :
1. Klien cemas
2. Klien gelisah Stresor bertambah
3. Wajah klien tegang

Koping individu
inefektif

Ansietas

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
C. Perencanaan Keperawatan

Nama pasien : Tn. A No. Register : 20104532

Jenis kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : Dispepsia
Umur : 30 tahun

Perencanaan
No Diagnosa Kep
Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi TTV tiap 1. Sebagai indikator untuk
berhubungan dengan tindakan selama 2 x 24 jam. melanjutkan intervensi
iritasi pada mukosa 24 jam diharapkan berikutnya.
lambung nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil : 2. Perubahan karakteristik nyeri
- Mampu 2. Kaji tingkat nyeri dapat menunjukkan penyebaran
mengontrol nyeri beratnya ( 0 – 10 ). penyakit terjadinya komplikasi.
- Rasa nyeri
berkurang 3. Berikan istirahat 3. Dengan posisi semi fowler
- Mampu dengan posisi dapat menghilangkan tegangan
mengenali nyeri semifowler. abdomen yang bertambah dengan
(skala, intensitas, posisi terlentang.
frekuensi dan tanda
nyeri) 4. Dapat menghilangkan nyeri
- Menyatakan 4. Anjurkan klien untuk akut / hebat dan menurunkan
rasa nyaman setelah menghindari makanan aktivitas peristaltic.
nyeri berkurang. yang dapat
meningkatkan kerja
asam lambung.
 5. Diskusikan dan 5. Mengurangi rasa nyeri atau
ajarkan teknik dapat terkontrol.
relaksasi.

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Anjurkan keluarga 1. Agar nutrisi klien terpenuhi.

nutrisi kurang dari tindakan selama 2 x untuk memberikan
kebutuhan tubuh 24 jam diharapkan makanan sedikit tapi
berhubungan dengan kebutuhan nutrisi sering.
intake yang tidak klien terpenuhi
adekuat dengan kriteria hasil : 2. Hindari makanan 2.Suhu ekstrim dapat
- Nafsu makan yang terlalu pedas. mencetuskan rasa nyeri pada ulu
bertambah. hati.
- Porsi makan di
habiskan. 3. Berikan makanan 3. Memenuhi kebutuhan dan
- Menunjukkan salingan. meningkatkan pemasukan.
peningkatan fungsi
pengecapan dan 4.Membantu dalam pemenuhan
menelan. 4. Berikan HE pada kebutuhan klien.
keluarga tentang
pentingnya nutrisi.

3 Ansietas Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui sejauh mana

berhubungan dengan tindakan selama 2 x kecemasan klien. tingkat kecemassan yang
perubahan status 24 jam diharapkan dirasakan oleh klien sehingga
kesehatan kecemasan berkurang memudahkan dalam tindakan
denan kriteria : selanjutnya.
- Klien mampu
 mengidentifikasi dan
mengungkapkan 2. Klien merasa ada yang
gejala cemas memperhatikan sehingga klien
2. Berikan dorongan
- Klien mampu merasa aman dalam segala hal
dan berikan waktu
mengungkapkan dan tindakan yang diberikan.
untuk mengungkapkan
menunjukkan teknik
pikiran dan dengarkan
untuk mengontrol
semua keluhan klien.
cemas 3. Klien memahami dan mengerti
- Postur tubuh, tentang prosedur sehingga mau
3. Jelaskan semua
ekspresi wajah, bekerja sama dalam
prosedur dan
bahasa tubuh dan perawatannya.
pengobatan.
tingkat aktifitas
menunjukkan 4. Bahwa segala tindakan yang
berkurangnya diberikan untuk proses
4. Berikan dorongan
kecemasan penyembuhan penyakitnya, masih
spiritual
- Menyatakan ada yang berkuasa
pemahaman tentang menyembuhkannya yaitu tuhan
penyakitnya yang maha esa.

D. Implementasi

No Tanggal Diagnosa Kep Implementasi dan respon Paraf

1 9 Juli 2020 Nyeri akut Jam : 08.15 WIB
berhubungan dengan T1 : Mengobservasi TTV
iritasi pada mukosa klien
lambung R1 :
TD : 110/80 mmHg
N   : 78 x/menit
 P    : 20 x/menit
S    : 36,7oC

9 Juli 2020 Jam : 08.35 WIB

T2 : Mengkaji tingkat nyeri
R2 : Klien mengatakan nyeri
dirasakan pada skala 6
(sedang)

E. Evaluasi

No Tanggal Diagnosa Kep Evaluasi Paraf

9 Juli 2020 Nyeri akut Jam : 13.00 WIB
1 berhubungan dengan S:
iritasi pada mukosa Klien mengatakan nyerinya
lambung berkurang dengan skala 6
(sedang)
O:
      - TD : 110/100 mmHg

     - N   : 80 x/menit

     - P    : 22 x/menit

    -  S    : 36,7oC

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
F. Catatan Perkembangan

No Tanggal Diagnosa Kep Evaluasi Paraf

10 Juli 2020 Nyeri akut Jam : 13.00 WIB
1 berhubungan dengan S:
iritasi pada mukosa - Klien mengatakan tidak
lambung merasakan nyeri
- Klien mengatakan skala
nyerinya 2 (ringan)
O : Observasi TTV
- TD : 120/80 mmHg
- N : 78 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36, 7˚C
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
I : Mengindentifikasi skala
nyeri
E : Masalah teratasi
R : Hentikan intervensi