Contents

A. PENGKAJIAN .................................................................................................................................... 3
a. Identitas ............................................................................................................................................... 3
b. Keluhan utama (PQRST) ....................................................................... Error! Bookmark not defined.
c. Riwayat kesehatan ................................................................................. Error! Bookmark not defined.
1. Riwayat kesehatan sekarang ............................................................................................................. 4
2. Riwayat kesehatan dahulu................................................................................................................. 4
3. Riwayat kesehatan keluarga .............................................................................................................. 5
4. Riwayat obat-obatan dan alergi......................................................................................................... 5
B. ANALISA DATA .............................................................................................................................. 13
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN ...................................................................................................... 15
D. PERENCANAAN .............................................................................................................................. 15
E. IMPLEMENTASI ............................................................................................................................. 19
F. EVALUASI ........................................................................................................................................ 25
BAB I
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.I DENGAN KASUS POST
OPERASI REMOVE IMPLANT HARI KE-2 AKIBAT FRAKTUR
TIBIA FIBULA SINISTRA DI RUANG KEMUNING RSUD
WALED CIREBON

NAMA: DEVI TRIYANA

NIM : 04416021007
RUANG : KEMUNING
KASUS : 1

AKADEMI KEPERAWATAN BUNTET PESANTREN CIREBON

2022/2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.I DENGAN KASUS POST
OPERASI REMOVE IMPLANT HARI KE-2 AKIBAT FRAKTUR
TIBIA FIBULA SINISTRA DI RUANG KEMUNING RSUD
WALED CIREBON

A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : Tn.I
Tempat. Tanggal lahir(umur) : Cirebon, 04 – 11- 1994
Jenis kelamin : Laki-laki
No. register : 20920479
Diagnosa medis : wound dehiscence fraktur
tibia fibula sinistra
Status perkawinan : belum kawin
Agama : islam
Suku bangsa : jawa
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : buruh
Tanggal masuk : 18 mei 2022 pukul: 13.26
Tanggal pengkajian : 21 mei 2022
Dokter penanggung jawab : Dr.
Penanggung jawab : Ny. J
Hub.penanggung jawab dengan klien: Ibu kandung
Alamat : dsn. Pahing rt01 rw03 kec.
Pabedilan. Kab.Cirebon
 Klien mengatakan bahwa klien merasakan nyeri pada kaki
sebelah kiri. Dan klien pun mengeluh susah untuk
beraktivitas.
P: klien mengatakan bahwa klien merasakan nyeri pada kaki
sebelah kiri akibat jatuh. Dan nyeri yang dirasakan terjadi
terus menerus
Q: klien merasakan nyeri dikaki sebelah kiri seperti tertusuk
tususk
R: klien mengatakan nyeri yang dirasakan dikaki sebelah kiri.
S: skala gangguan nyeri yang dialami klien adalah 5 (0-10)
T: keluhan nyeri yang dialami klien bertambah apabila klien
beraktivitas

1. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang bersama keluarganya ke RSUD Waled pada
tanggal 18 mei 2022 pada pukul: 13.26 dengan keluhan
nyeri dikaki sebelah kiri dengan skala nyeri 5 (0-10).
Riwayat operasi sebelumnya. Riwayat jatuh dari atas rumah.
Keluhan waktu didata :
- Nyeri dikaki kiri
- Susah untuk beraktivitas

2. Riwayat kesehatan dahulu

a) Penyakit yang pernah dialami?
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit.
Selain nyeri dikaki sebelah kiri.
b) Apakah pernah dirawat dirumah sakit?
Pasien mengatakan pernah pernah dirawat dirumah sakit pada
tahun 2020. Dirumah sakit waled dikarnakan mau rencana
operasi pada kaki sebelah kiri.
c) Apakah pernah mengalami tindakan operasi?
 Pernah, dan sudah 4 kali dilakukan operasi.
d) Apakah pernah mengalami kecelakaan/trauma?
Pasien mengatakan, selain kecelakaan saat ini pasien tidak
pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
e) Apakah pernah mengalami alergi?
Pasien mengatakam tidak mempunyai alergi obat ataupun
makanan.

3. Riwayat kesehatan keluarga

a) Riwayat penyakit yang dialami keluarga?
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit turunan
b) Genogram

4. Riwayat obat-obatan dan alergi

Pasien mengatakan tidak mempunya riwayat alergi obat-
obatan.

b. Pemeriksaan fisik
1) Pengukuran pertumbuhan/antropometri
a) Berat badan : 60 kg
b) Tinggi badan : 162 cm
c) Lingkar kepala : tidak dikaji
d) Lingkar dada : tidak dikaji
e) Lingkar abdomen :tidak dikaji
f) Lingkar lengan atas : tidak dikaji

2) Pengukuran fisiologis (TTV)

a) Suhu : 36,6
b) Nadi : 85x/menit
 c) Respirasi rate : 22x/menit
d) Tekanan darah : 110/70

3) Penampilan umum
a) Keadaan umum : sedang
b) Postur : tidak dikaji
c) hygiene : sediki kotor
d) Tingkat kesadaran : composmentis

4) Kulit
a) Warna : coklat
b) tekstur : lembut
c) suhu : hangat
d) turgor : normal, kembali dalam 2 detik
e) hygiene : sedikit kotor
f) keadaan : tangan kiri terpasang infus

5) kepala
a) bentuk : bulat
b) kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
c) hygiene kulit kepala : bersih
d) keadaan : normal
e) rambut : hitam

6) mata
a) bentuk : bulat
b) kesimetrisan : simetris
c) kelopak mata : normal, tidak hordelum,
kalazion
d) konjungtiva : merah muda
e) skelera : anikterik (putih)
f) pupil : normal, isokur
 g) reflek kornea : normal, mampu berkedip ketika
ada stimulasi
h) reflek pupil : normal, miosis ketika
didekatkan cahaya
i) fungsi penglihatan : normal, tidak ada rabun jauh
dan dekat
j) lapang pandang : normal, tidak ada kelainan

7) hidung
a) bentuk : normal, tidak ada deviasi
septum
b) kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
c) hygiene : bersih
d) septum : tidak dikaji
e) membrane mukosa : merah muda
f) reflek bersin : normal (ada)
g) fungsi penciuman : normal dapat membedakan bau

8) telinga
a) bentuk : normal
b) kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
c) hygiene : kotor
d) fungsi pendengaran : normal, mampu mendengar
dengan baik
e) tes weber : tidak dikaji
f) tes rinner : tidak dikaji
g) tes swabach : tidak dikaji

9) mulut
a) bibir (warna,tekstur,lesi) : merah muda, tidak dikaji
b) bentuk : normal, tidak sumbing
c) jumlah dan keadaan gigi : 32 / baik
 d) gusi : normal
e) warna dan keadaan lidah : merah muda
f) uvula : terdapat uvula
g) tonsil : terdapat 2 tonsil
h) fungsi pengecapan : normal dapat membedakan

10) leher
a) bentuk
b) kelenjar tiroid
c) arteri karotis
d) kelenjar limpe
e) vena jugularis
f) pergerakan ROM
: normal
: tidak ada pembesaran
: teraba (normal)
: tidak ada pembengkakan
: tidak ada pembengkakan
: normal, dapat digerakkan

11) dada
a) bentuk : normal
b) kesimetrisan : simetris
c) retraksi sterna : tidak ada retraksi sterna
d) ukuran mamae : normal

12) paru
a) kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
b) bunyi nafas : vesikuler
c) kedalaman nafas : normal, tidak bradipne &
takipneu
d) vocal premitus : normal, getaran suatu suara
yang timbul terasa sama

13) jantung
a) ukuran : sekepal tangan pasien
 b) bunyi jantung : lup & dup
c) irama jantung : regular

14) abdomen
a) ukuran, kontur : normal, tidak ada kelainan
b) bising usus : 10x/menit
c) palpasi(lambung,hiper,limpa,ginjal) : tidak ada nyeri tekan
d) ada/tidaknya distensi, asites, flatulence : tidak ada

15) genetalia
a) bentuk : tidak dikaji(pasien menolak)
b) keadaan : tidak dikaji (pasien menolak)
c) hygiene : tidak dikaji ( pasien menolak)

16) anus
a) bentuk : tidak dikaji (pasien menolak)
b) hygiene : tidak dikaji (klien menolak)

17) punggung
a) kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
b) keadaan tulang belakang : normal, tidak ada fraktur

18) ekstremitas
1) ekstremitas atas
a) keadaan : baik ( terpasang infus RL)
b) jari jari : Lengkap (10)
c) tonus otot : normal nilai (5)
d) keadaan kuku : agak kotor
e) CRT : <2 detik
f) ROM : normal
2) Ekstremitas bawah
 a) Keadaan : terdapat luka post op pada kaki kiri
b) Jari jari : normal (10)
c) Tonus otot :2
d) Keadaan kuku : kotor
e) CRT : <2 detik
f) ROM : kaki kiri kesulitan untuk digerakkan

c. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola kebiasaan (ADL) Sebelum sakit Selama sakit
1 Nutrisi
a) Makan
1) Frekuensi 2x/hari 3x/hari
2) Porsi 1 porsi Set porsi
3) Jenis makanan Nasi,sayur,lauk Bubur
4) Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan
5) Problem Tidak ada Tidak ada
b) Minum
1) Frekuensi 8 gelas 4 gelas
2) Jumlah 2 liter 1set liter
3) Jenis minuman Air putih, kopi Air putih
4) Minuman Tidak ada Tidak ada
pantangan
5) Problem Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
a) BAB
1) Frekuensi 2x/hari 1x/2hari
2) Konsistensi Lembek Lembek
3) Warna Kuning coklat Kuning
4) Bau Khas Khas
5) Problem Tidak ada Tidak ada
b) BAK
1) Frekuensi 4x/hari 2x/hari
 2) Jumlah 1000 500
3) Warna Kuning Kuning pekat
4) Bau Khas Khas
5) Problem Tidak ada Tidak ada
3 Istirahat
a) Siang
1) Lamanya 2 jam 3 jam
2) Kualitas Baik Gabaik
3) Problem Tidak ada Ada ( nyeri)
b) Malam
1) Lamanya 8 jam 9 jam
2) Kualitas Baik Gabaik
3) Problem Tidak ada Ada (nyeri)

4 Personal hygiene
a) Mandi 2x/hari Belum mandi
b) Gosok gigi 2x/hari belum
c) Cuci rambut 1x setiap 2hari Belum
d) Gunting kuku 1x / minggu Belum
e) Ganti pakaian 2x/hari 1x/hari
f) Problem Tidak ada Ada (sakit)

5 Aktivitas Mandiri Dibantu

d. Data psikologis
Hubungan pasien dengan keluarga bak, baik dengan orang tua
maupun dengan saudara saudaranya & teman temannya

e. Data sosial
Pasien bisa berhubungan bak dengan perawat , dokter, dan
tenaga medis lainnya.
f. Data spiritual
 Pasien mengatakan percaya dengan keberadaan Allah swt dan
pasien akan sembuh dengan penyakitnya dengan terus berdoa
kepada Allah swt.

g. Data penunjang
1) Laboratorium
Hari :
Tanggal : 12 mei 2022 pkl: 13.05

pemeriksaan hasil Nilai Satua Metode ke

rujuka n t
n
HEMATOLO
GI
Darah rutin
Hemoglonbin 16.0 13,5- 90% Spectrophotame
17,5 try
Hematocrit 47 40-50 % Integration
volume
Trombosit 4,2 150- MM’ E. Impedance
400 3
Lekusit 13,3 4-10 /MM’ E. Impedance
3
MCV 85,6 82-9B Mikro E. Impedence
m3
MCH 28,9 >: 27 P9 E. impedence
MCHC 33,8 32-36 9/dl E. impedence
Eritrosit 5,54 4,5- Mm’3 E. impedence
8B
 RDWCV 12,2 11,6- % E. impedence
14,6
RDWSD 37,9 29-46 F1 Standart
Basofil 1 0-1 % Standart
Eoshofil 1 2-4 % E. impedence
Neutrophil 0 3-5 % Standart
batang
Neutrophil 76 50-80 % E. impedence
segmen
Limfosit % 17 25-90 % E. impedence
Monosit % 5 2-8 % E. impedence
Clotting time 7 3-11 Menit Duka
Bleeding time 2 1-3 Menit IVY
KIMIA
KLINIK
Glukosa 106, <150 M9/dl GOD
sewaktu 2
SGOT 19,4 0-50 u/L IFCC
SGPT 23,5 0-50 U/L IFCC
UREUM 32,0 10-50 M9/D Standart
L

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 Ds: Nyeri akut b.d
▪ klien mengatakan nyeri Fraktur tibia agen cedera
pada kaki kiri fibula fisik d.d
 ▪ klien mengatakan nyeri pasien tampak
nya seperti tertusuk tusuk meringis
▪ klien mengatakan nyeri Post operasi
yang dirasakan klien
bertambah apabila klien
beraktivitas Terputusnya
kontinuitas
Do: jaringan
▪ klien tampak ada
balutan perban pada kaki
sebelah kiri Merangsang
▪ klien tampak meringis serabut saraf
Tanda tanda vital sensori
TD: 110/70
N: 85x/menit
S: 36,6 Nyeri akut
RR: 22x/menit
2 Ds: pasien mengatakan Luka operasi Resiko infeksi
nyeri pada luka operasi b.d post luka
Do: operasi
▪ pasien terlihat meringis Terputusnya
kesakitan kontinuitas
▪ tampak luka post op di jaringan
kaki kiri
▪kerusakan integritas kulit
akibat post op Tempat
masuknya
mikroorganisme

Tidak adekuat
sistem
pertahanan
sistem imun
 Resiko
terjadinya
infeksi
3 Ds: pasien mengatakan Fraktur tibia Gangguan
sulit untuk menggerakkan fibula mobilitas fisik
kaki kirinya b.d kerusakan
Do: pasien terlihat integritas
kesusahan dalam Klien merasa struktur tulang
menggerakkan kaki susah untuk d.d pasien
kirinya bergerak bebas mengatakan
Tanda tanda vital nyeri saat
TD : 110/70 bergerak
N: 85x/menit
S: 36,6 Gangguan
RR: 22x/menit mobilitas fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik d.d pasien tampak meringis
2. Resiko infeksi b.d post luka operasi
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur
tulang d.d pasien mengatakan nyeri saat bergerak.

D. PERENCANAAN
Nama pasien : Tn.I no. register : 20920479
Jenis kelamin : Laki-laki dx medis:
wound dehiscence fraktur
 tibia fibula sinistra

n Diagnose Perencanaan
o keperawa
tan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri Setelah Observasi Observasi
akut b.d dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
agen tindakan skala nyeri mengetahu
cedera keperawatan Terapeutik i skala
fisik d.d diharapkan 1. Berikan nyeri klien
pasien nyeri teknik Terapeutik
tampak menurun nonfarmak 1. Untuk
meringis dengan ologis mengurang
kriteria hasil untuk i rasa nyeri
: mengurang yang
1. Keluha i rasa nyeri dialami
n nyeri edukasi klien
menur 1. Jelaskan Edukasi
un strategi 1. Untuk
2. Merin meredakan pasien
gis nyeri mengetahu
menur 2. Ajarkan i strategi
un teknik meredakan
nonfarmak nyeri
ologis 2. Supaya
untuk klien tahu
mengurang untuk
i rasa nyeri teknik
Kolaborasi nonfarmak
1. Kolaborasi ologis
pemberian mengurang
analgetik i nyeri
 Kolaborasi
1. Analgetik
mengurang
i nyeri dan
kegelisaha
n
2. Resiko Setelah 1. Monitor 1. Untuk
infeksi dilakukan tanda & mengetahu
b.d post tindakan gejala i tanda dan
luka keperawatan infeksi gejala
operasi diharapkan lokal dan infeksi
tingkat systemic lokal dan
infeksi 2. Batasi sistemik.
menurun jumlah 2. Agar
dengan pengunjun pasien
kriteria hasil g merasa
: 3. Cuci tenang
1. Nyeri tangan 3. Agar
menur sebelum terhindar
un dan dari
2. Luka sesudah mikroorga
post op kontak nisme dan
menge dengan bakteri
ring pasien dan 4. Agar
lingkungan pasien
pasien. mengetahu
4. Ajarkan i cara
cara memeriksa
memeriksa kondisi
kondisi luka
luka atau
luka post
operasi.
3 Ganggua Setelah Observasi Observasi
n dilakukan
mobilitas tindakan 1. Identifikasi 1. Untuk
fisik b.d keperawatan adanya mengetahu
kerusaka diharapkan nyeri atau i adanya
n kemampuan keluhan nyeri atau
integritas dalam fisik keluhan
struktur gerakan fisik lainnya fisik
tulang meningkat Terapeutik lainnya
d.d dengan 1. Libatkan yang
pasien kriteria keluarga dialami
mengata hasil: untuk klien
kan nyeri 1. Perger membantu Terapeutik
saat akan pasien 1. Untuk
bergerak. ekstre dalam memudahk
mitas meningkat an klien
menin kan dalam
gkat ambulasi melakukan
2. Kekuat Edukasi ambulasi
an otot 1. Jelaskan dan
menin tujuan dan beraktivita
gkat prosedur s
3. Rentan ambulasi Edukasi
g 2. Ajarkan 1. Agar
gerak ambulasi pasien
menin sederhana mengetahu
gkat yang harus i tujuan
dilakukan dan
prosedur
ambulasi
2. Untuk
klien
melakukan
ambulasi
sederhana
mandiri
E. IMPLEMENTASI
No tanggal Diagnose Implementasi & respon Paraf
kep
1 21-05- Nyeri akut Jam : 14.17
22 T1 : mengidentifikasi skala
nyeri
R2 : pasien mengatakan
masih sedikit nyeri
 Jam : 14.19
T2: memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
R2: klien mengatakan
nyeri nya sedikit berkurang

Jam : 14.27
T3: Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
R3: pasien mampu
mendengarkan penjelasan
strategi untuk meredakan
nyeri

Jam: 14.32
T4: mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
R4: pasien paham untuk
teknik nonfarmakologis
dalam mengurangi rasa
nyeri

Jam: 16.00
T5: berkolaborasi
pemberian analgetik
R5: setelah diberikan
analgetik nyeri klien
berkurang

2 21- 05- Resiko Jam : 15.12

22 infeksi T1: memonitor tanda dan
gejala infeksi lokal dan
sistemik
 R1: tidak ada tanda dan
gejala infeksi

Jam : 15.15
T2: membatasi jumlah
pengunjung
R2 : pasien ditemani oleh
keluarganya hanya 1 orang

Jam: 15.22
T3: mencuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
R3: pasien, keluarga dan
pengunjung sudah bisa
mempraktikkan 6 langkah
cuci tangan tetapi hasil
belum optimal.

Jam: 15.32
T4: mengajarkan cara
memeriksa kondisi luka
atau luka post operasi
T5: klien sudah
mengetahui dan paham
cara memeriksa kondisi
luka
3 21-05- Gangguan Jam : 18.23
22 mobilitas T1: mengidentifikasi
fisik adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
R1: klien mengatakan
tidak ada nyeri lain selain
pada kaki kirinya
 Jam: 18.28
T2: melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
R2: keluarga pasien
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Jam: 18.34
T3: menjelaskan tujuan
dan prosedur ambulasi
R3: klien dan keluarga
mampu mendengarkan
tujuan dan prosedur
ambulasi

Jam:
T4:mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
R4: klien paham untuk
ambulasi sederhana

1 22-05- Nyeri akut Jam : 14.17

22 T1 : mengidentifikasi skala
nyeri
R2 : klien merasakan
sudah tidak ada nyeri lagi
pada kaki kirinya. Skala
nyeri klien menjadi 2 dari
5 (0-10)

Jam : 14.20
 T2: memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
R2: klien mengatakan
sudah tidak merasakan
nyeri

Jam : 14.29
T3: Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
R3: klien mampu
mendengarkan dan paham
dalam strategi untuk
meredakan nyerinya.

Jam: 14.42
T4: mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
R4: klien paham dalam
teknik nonfarmakologis
untuk meredakan rasa
nyerinya.

Jam: 16.15
T5: berkolaborasi
pemberian analgetik
R5: nyeri yang dirasakan
klien sudah tidak ada
2 22-05- Resiko Jam : 17.00
22 infeksi T1: memonitor tanda dan
gejala infeksi lokal dan
sistemik
R1: tidak ada tanda dan
gejala infeksi
 Jam : 17.12
T2: membatasi jumlah
pengunjung
R2 : pasien ditemani oleh
keluarganya hanya 1 orang

Jam: 17.21
T3: mencuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
R3: pasien, keluarga dan
pengunjung sudah bisa
mempraktikkan 6 langkah
cuci tangan tetapi hasil
belum optimal.

Jam: 17.32
T4: mengajarkan cara
memeriksa kondisi luka
atau luka post operasi
T5: klien sudah
mengetahui dan paham
cara memeriksa kondisi
luka
3 22-05- Hambatan Jam : 18.32
22 mobilitas T1: mengidentifikasi
fisik adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
R1: klien mengatakan
tidak ada nyeri selain pada
kaki kirinya

Jam: 18.34
 T2: melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
R2: keluarga klien mampu
membantu klien untuk
meningkatkan ambulasi

Jam: 18.39
T3: menjelaskan tujuan
dan prosedur ambulasi
R3: klien mampu
mendengarkan dan paham
dengan tujuan dan
prosedur ambulasi

Jam: 19.00
T4:mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
R4: klien sudah mampu
mempraktikkan ambulasi
sederhana di ruang inapnya

F. EVALUASI
No Tanggal Diagnose kep Evaluasi Paraf
1 23-05-22 Nyeri akut Jam: 14.54
S: Pasien mengatakan
nyeri sudah berkurang
O: klien sudah tidak
meringis kesakitan.
 Skala nyeri klien
menjadi 2 dari 5 (0-10)
A: Tujuan teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2 23-05-22 Resiko infeksi Jam : 15.02
S: Pasien mengatakan
nyeri nya menurun
O: Luka post op klien
pada kaki kiri sudah
mulai mongering
A: Tujuan teratasi
P: intervensi dihentikan
3 23-05-22 Gangguan Jam : 15.12
mobilitas fisik S: klien mengatakan
sudah bisa
menggerakkan kaki nya
O: klien terlihat sudah
bisa menggerakkan kaki
nya walaupun belum
optimal dan rentan gerak
klien pun terlihat sudah
cukup bagus. Dan saat
pergerakan pada kaki
kirinya pasien sudah
tidak meringis
kesakitan
A: Tujuan tercapai
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
G. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal Diagnose kep evaluasi Paraf
1 23-05-22 Nyeri akut Jam: 14.54
S: Pasien mengatakan
nyeri sudah berkurang
O: klien sudah tidak
meringis kesakitan.
 Skala nyeri klien
menjadi 2 dari 5 (0-10)
A: Tujuan teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
I: berikan teknik non
farmakologis dan
berkolaborasi dengan
analgetik
E: Klien mengatakan
sudah tidak merasakan
nyeri
R: Tujuan tercapai
2 23-05-22 Resiko infeksi Jam : 15.02
S: Pasien mengatakan
nyeri nya menurun
O: Luka post op klien
pada kaki kiri sudah
mulai mengering
A: Tujuan teratasi
P: intervensi dihentikan
3 23-05-22 Hambatan Jam : 15.12
mobilitas fisik S: klien mengatakan
sudah bisa
menggerakkan kaki nya
O: klien terlihat sudah
bisa menggerakkan kaki
nya walaupun belum
optimal dan rentan
gerak klien pun terlihat
sudah cukup bagus. Dan
saat pergerakan pada
kaki kirinya pasien
sudah tidak meringis
kesakitan
 A: Tujuan tercapai
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
I: melibatkan keluarga
untuk membantu klien
dalam meningkatkan
ambulasi, dank lien
melakukan ambulasi
mandiri sederhana
E: klien mampu
melakuakn ambulasi
sederhana tetapi belum
optimal.
R: Tujuan tercapai
sebagian.

A. PENGKAJIAN .................................................................................................................................... 3
a. Identitas ............................................................................................................................................... 3
b. Keluhan utama (PQRST) ....................................................................... Error! Bookmark not defined.
c. Riwayat kesehatan ................................................................................. Error! Bookmark not defined.
1. Riwayat kesehatan sekarang ............................................................................................................. 4
2. Riwayat kesehatan dahulu................................................................................................................. 4
 3. Riwayat kesehatan keluarga .............................................................................................................. 5
4. Riwayat obat-obatan dan alergi......................................................................................................... 5
B. ANALISA DATA .............................................................................................................................. 13
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN ...................................................................................................... 15
D. PERENCANAAN .............................................................................................................................. 15
E. IMPLEMENTASI ............................................................................................................................. 19
F. EVALUASI ........................................................................................................................................ 25
BAB I