Laporan Hasil Asuhan Keperawatan

Disusun Oleh :

Nama : Cinta Meilika

NIM: 222040

Kelas: 1B

Prodi: S1-Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT

TAHUN AJAR 2022/2023
A. Kasus

Ny. M datang dengan keluhan sakit kepala, sakit sepertu di tusuk tusuk jarum, sakit akan

semakin terasa setelah mengonsumsi makanan yang asin, dan sakit mereda saat setelah

diberikan obat.

B. Pengkajian

1. Biodata Klien

a. Nama : Ny. M

b. Umur : 42 Tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : S1

f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

g. Suku/bangsa : Indonesia

h. Alamat : Gading Serpong Regency Blok 25A, Tanggerang

Selatan, Banten

i. Tanggal Masuk : 05 Oktober 2022

j. Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2022

k. No Medrek : 021020

l. Ruang/Kelas : Ruang Flamboyan

m. Diagnosa medis : Hipertensi

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. R
 b. Umur : 45 Tahun

c. Pendidikan : S1

d. Pekerjaan : Karyawan swasta

n. Alamat : Gading Serpong Regency Blok 25A, Tanggerang

Selatan, Banten

e. Hubungan Dengan Klien : Suami

3. Riwayat Kesehatan

 Keluhan Utama

Klien mengeluh kepalanya pusing.

 Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada Saat pengkajian tanggal 05 Oktober 2022 di Tanggerang Selatan pada pukul

18:00 WIB, klien mengalami sakit kepala. Klien mengatakan sakit bertambah apabila

memaan makanan yang asin-asin, sakit berkurang apabila sudah meminum obat.

Sakit dirasakaan seperti tertusuk-tusuk, sakit dirasakan didaerah kepala bagian

belakang. Sakit dirasakan dengan skala 4 (0-10) dan sakit muncul secara tiba-tiba.

 Riwayat Kesehatan Dahulu

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahawa Pasien pernah dirawat

dirumah sakit selama 4 hari pada tahun 2020 dengan kasus yang sama, pasien

dirawat dan diberi obat untuk proses penyembuhan

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita pasien adalah faktor keturunan

dari ibu karena sebelum pasien menderita hipertensi ibu pasien juga pernah

menderita hipertensi, ibu pasien meninggal dengan riwayat penyakit hipertensi.

4. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum

a. Penampilan : Lemas

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. GCS :E : 4

M: 6

V : 5_

Nilai GCS : 15

d. Sistem Integumen : kulit lembab

 Keadaan Status Gizi

a. Tinggi Badan : 150 cm

b. Berat Badan

1. Di Rumah : 60 kg

2. Pada Saat Sakit : 55 kg

 Tanda-Tanda Vital

a. Tekanandarah : 160/100 mmHg

b. Nadi : 90x/mnt

c. Respirasi : 22x/mnt

d. Suhu : 36,5⁰C

 Daerah kepala dan Leher

a. Kepala

1) Rambut : Warna hitam, tebal, lurus, tidak

ada kebotakan, tekstur halus

2) Kulit Kepala : Bersih, tidak ada lesi,

tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

b. Mata

1) Kelopak mata : Cekung akibat kurang tidur

2) Iris : Pergerakan normal

2) Pupil : Normal, reaksi terhadap rangsangan cahaya

3) Konjungtiva : Tidak anemis

4) Sklera : Tidak Ikterik (tidak kuning)

5) Fungsi : Normal, Terbukti bola mata klien

dapat mengikuti gerakan jari, dan

mampu membaca objek sejauh 50 cm.

c. Hidung

1) Bentuk : Simetris

2) Warna kulit : Mukosa hidung berwarna merah muda

3) Sekret : Tidak ada secret didalam hidung

4) Pendarahan : Tidak ada pendarahan

5) Peradangan : Tidak ada peradangan

 6) Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan saat di beri tekanan

7) Fungsi : Baik karena klien dapat

membedakan wangi-wangian

d. Mulut

1) Bentuk : Simetris

2) Kelembaban : Normal

3) Gigi : Lengkap 32 gigi, warna putih, tidak ada karies

4) Gusi : Merah muda, tidak ada stomatitis,

tidak ada bengkak

5) Pergerakan Lidah : Normal, terlihat klien mampu

menjulurkan lidah nya

6) Fungsi : Normal, Terbukti klien dapat

membedakan rasa pahit, manis, asin, dan pedas

e. Telinga

1) Bentuk : Simetris

2) Warna kulit : Sawo matang, tidak ada kemerahan

3) Serumen : Tidak ada serumen dalam telinga

4) Cairan : Tidak ada cairan dalam telinga

5) Peradangan : Tidak ada peradangan, Benjolan (-)

6) Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan

7) Fungsi pendengara : Normal kiri dan kanan, terbukti

 mampu mendengar detik jam tes

wiber normal, tes rine normal

f. Leher

1) Bentuk : Simetris

2) Pemb. Kelenjar : Tidak ada pembengkakan Kelenjar thyroid

3) Pemb. KGB : Tidak ada pembengkaan Kelenjar getah bening

4) Pemb. Vena : Tidak ada pembengkakan Vena jugularis

5) Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk

6) Warna kulit : Sawo matang, tidak ada kemerahan

7) Pergerakan : Normal, terbukti klien mampu menggerakan

lehernya ke samping kiri kanan depan

belakang sesuai intruksi perawat.

 Thorax

a. Bentuk : Simetris

b. Warna kulit : Sawo matang, tidak ada kemerahan

c. Bunyi nafas : Vesikuler, Ronchi(-) whezzeng(-)

d. Bunyi jantung : Reguler, tidak ada bunyi tambahan

seperti s3 dan s4

e. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

f. Limpe : Tidak ada pembengkakan limpe

 Abdomen

a. Bentuk : Simetris

b. Warna kulit : Sawo matang, tidak ada kemerahan

c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

d. Bising usus : 10x/menit 9 (6-12x/menit)

 Daerah Genetalia

Tidak dilakukan pemeriksaan, karena klien menolak dengan alasan malu.

 Ekstremitas

a. Atas

1) Bentuk : Simetris

2) Tonus Otot : 4_ 4_

3) Refleks : Reflek bisef (+) reflek trisef (-)

4) Alat : Tangan kanan terpasang alat ivfd

5) Bengkak : Tidak ada.

6) CRT ) : <2 detik.

b. Bawah

1) Bentuk : Simetris.

2) Tonus Otot : 5 5

3) Refleks : Reflek patella (+) reflek achiles (-)

4) Bengkak : Tidak ada bengkak

5) CRT : <2 detik.

  Daerah Bokong dan Panggul

a. Bentuk : Simetris.

b. Warna Kulit : Sawo matang, tidak ada kemerahan

b. Luka : Tidak ada luka

c. Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan

5. Pola Aktivitas

No Aktivitas Sebelum sakit Pada saat sakit

1 Pola Nutrisi nutrisi:

a. Makan
1) Frekuensi 3x sehari 3x sehari
2) Jenis Nasi dan ikan air Bubur dan ayam
3) porsi tawar hanya 3 sendok
habis 1 porsi makan tidak
(1 piring) habis. Karena
mual.

b. Minum 6 gelas / hari

8 gelas / hari
1) Frekuensi 1.320ml/hari Air
2) Jenis 1.760ml/hari Air putih
putih

2 Pola Eliminasi:

a. BAB
1) Frekuensi 1-3 x / hari 4-5x / hari
2) Jenis Lembek Lembek
3) Warna Kuning Kuning

b. BAK
1) Frekuensi 4-8 x / hari 3-5 x / hari
2) Warna Kuning Kuning matang
3) kuantitas 1000ml-1.800ml/ 750ml-1.125ml/
hari hari

3 Pola istirahat tidur:

 a. Malam
1) Frekuensi
2) Gangguan 5-8 jam / hari. 4-5 jam / hari.
Tidak ada Klien sering
gangguan. bangun, karena
tidak nyaman
akibat kepala
yang pusing.

b. Siang
1) Frekuensi
2) gangguan 1-2 jam / hari. 1jam/hari
Tidak ada Klien tidak tidur.
gangguan. Karena banyak
yang menjenguk.

4 Pola personal hygiene:

a. Mandi 2x sehari Klien tidak

b. Gosokgigi 3x sehari mencuci rambut
c. Cucirambut 3 x/ minggu. karena tidak
mampu berdiri
akibat kepala
pusing.

6. Data Psikologi

Klien dapat menerima dengan sabar terhadap penyakit yang di deritanya sekarang. Namun
klien juga merasa cemas, klien menganggap ini adalah cobaan dan teguran dari Tuhan.
Klien juga dapat beradaptasi dengan baik di lingkungan Rumah Sakit dan tim kesehatan.

7. Data Spiritual

Klien seorang muslim, tapi selama klien di rawat di rumah sakit klien tidak melakukan
shalat, klien hanya berdoa meminta kesembuhanya, namun perawat sudah menyarankan
bahwa shalat tidak harus berdiri untuk wudhu bisa bertayamum.

8. Data Sosial
 Hubungan klien dengan keluarganya tampak harmonis. Dilihat dari banyaknya keluarga
yang berkunjung selama klien di rawat di rumah sakit. Klien juga dapat berkomunikasi
dengan baik.

9. Data Penunjang
 Therapi

No Nama Obat Dosis Waktu Cara Manfaat

Pemberian Pemberian Pemberia
n

1 IVFD RL 20 gtt/ 05 Oktober (IV) Sebagai

menit 2020 pengganti
(Ringer Intravena cairan
Lactat) Pukul elektrolit
20.00

2 Ranitidine 3x1 ampul 14.00 WIB (IV) Anti gonis H2

20.00 WIB Intravena (untuk

lambung)
02.00 WIB

3 Ondansentro 2x1 ampul 14.00 WIB (IV) Antiemetik

n
20.00 WIB Intravena (mual dan
muntah)

4 Cotriaxone 3x1 ampul 14.00 WIB (IV) Antibiotik

20.00 WIB Intravena

02.00 WIB

6 Amplodipin 3x2,5 mg 17.00 WIB Oral Antihipertensi

 01.00 WIB

09.00 WIB

7 Paracetamol 3x 17.00 WIB Oral Analgesik

15000mg
01.00 WIB

09.00 WIB

 Laboratorium

Nilai Interpestasi
No Pemeriksaan Satuan Hasil
Normal Hasil
1 Haemoglobin gr/Dl 14,9 L:14-18 Normal
P:12-16
2 Trombosit Sel/mm3 189000 150.000- Normal
450.000
3 Leukosit Sel/Mm3 10200 4000- Abnormal
10.000
4 Hematokrit % 44 35-50 Normal

 Analisa Data

No Data Masalah

1 DS:

 Klien mengeluh Gangguan perfusi

kepalanya pusing. jaringan serebral b.d
DO: peningkatan tekanan
darah tinggi.
 Terpasang alat infus
ranger laktat 20
tetes/menit di lengan
sebelah kanan
 Lidah normal
 Leukosit 10200mg/dl
 Mukosa bibir normal
 Klien tampak pucat dan
lemas
 Kulit klien kering
2 DS:

 Klien mengeluh mual dan Gangguan nutrisi kurang

tidak nafsu makan. dari kebutuhan tubuh b.d
intake yang tidak
DO: adekuat.

 Klien tidak menghabiskan

porsi makannya.
 Klien tampak mual saat
diberi makan.
 Klien hanya makan 3
sendok
 Diberikan therapy IV
ondansentron 2x1 ampul
 Berat badan klien
menurun 3kg, di rumah =
60kg, pada saat sakit =
55kg

3 DS:

 klien mengatakan tidurnya Gangguan pola istirahat

tidak nyenyak dan gelisah. dan tidur b.d tekanan
darah tinggi
DO:

Frekuensi tidur
 malam: 6 jam/ hari
masalahnya, gelisah karena
tubuhnya panas dan
terganggu oleh orang yang
menjenguk
 siang: 1 jam/ hari
masalahnya, gelisah karna
tidak nyaman.

4 DS: Gangguan kecemasan b.d

  Klien mengatakan bahwa penyakit yang diderita
dirinya cemas dan geliah
akan penyakit yang
dideritanya sekarang

DO:

 Suami klien nampak cemas

terhadap keadaan klien
 Suami klien terus bertanya-
tanya mengenai kondisi klien
 Suami klien nampak lelah
5 DS: Gangguan nyeri b.d

 Klien mengatakan kepala peningkatan tekanan

nyeri
darah tinggi
DO:

 Raut wajah klien tampak

meringis menahan nyeri
 Skala nyeri 4(0-10)
 Ttv : TD: 160/100mmHg
6 DS: Gangguan pemenuhan

 Klien mengatakan belum kebutuhan personal

mandi selama 1 hari dan
belum mencuci rambut hygiene b.d kelemahaan
DO:
fisik
 Rambut klien terlihat kusan
dan kotor
 Badan klien tercium bau yang
tidak sedap
 Standar Diagnosis Standar Luaran Standar Intervensi

No Keperawata Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia

(SDKI) (SLKI) (SIKI)

1 Risiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan

efektif intervensi selama 1 x 24 Tekanan Intrakranial
Faktor risiko: jam, maka risiko perfusi
1. Keabnormalan masa serebral tidak efektif Observasi

protombim dan/ atau menurun dengan kriteria - Identifikasi

masa tromboplastin hasil : penyebab
parsial peningkatan TIK
SLKI (mis. Lesi,
2. Penurunan kinerja
Perfusi Serebral gangguan
ventrikel kiri
 Tingkat kesadaran metabolism, edema
3. Aterosklerosis aorta
meningkat serebral)
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium  Kognitif - Monitor
6. Tumor otak meningkat tanda/gejala
7. Stenosis karotis  Tekanan intra peningkatan TIK
8. Miksoma atrium kranial menurun (mis. Tekanan
9. Aneurisma serebri  Sakit kepala darah meningkat,
10. Koagulopati (mis. menurun tekanan nadi
Anemia sel sabit)  Gelisah menurun melebar,
11. Dilatasi  Kecemasan bradikardia, pola
kardiomiopati menurun napas ireguler,
12. Koagulasi  Agitasi menurun kesadaran menurun)
intravaskuler  Demam menurun - Monitor MAP
disemenata  Nilai rata-rata (Mean Arterial
13. Embolisme tekanan darah Pressure)
14. Cedera kepala kesadaran - Monitor CVP
15. Hiperkolesteronemia membaik (Central Venous
16. Hipertensi  Tekanan darah Pressure), jika
 17. Endokarditis infeksi sistolik membaik perlu
18. Katup prostetik  Tekanan darah - Monitor PAWP,
mekanis diastolik membaik jika perlu
19. Stenosis mitral  Refleks saraf - Monitor PAP, jika
20. Neoplasma otak membaik perlu
21. Infark miokard akut Mobilitas Fisik - Monitor ICP (Intra
22. Syndrome sick sinus Cranial Pressure),
 Pergerakan
23. Penyalahgunaan zat jika tersedia
ekstermitas
24. Terapi tombolitik - Monitot CPP
meningkat
25. Efek samping (Cerebral perfusion
 Kekuatan otot
tindakan (mis. pressure)
meningkat
Tindakan operasi - Monitor gelombang
 Rentang gerak
bypass) ICP
(ROM) meningkat
Kondisi klinis terkait - Monoitor status
1. Stroke  Nyeri menurun pernapasan
2. Cedera kepala  Kecemasan - Monitor intake dan
3. Aterosklerotik aortik menurun output cairan
4. Infark miokard akut  Kaku sendi - Monitor cairan
5. Diseksi arteri menurun serebro-spinalis
6. Embolisme  Gerakan tidak (mis. Warna,
7. Endokarditis infektif terkoordinasi konsistensi)
8. Fibrilasi atrium menurun Terapeutik
9. Hiperkolestrolemia  Gerakan terbatas - Minimalkan
10. Hipertensi menurun stimulus dengan
11. Dilatasi kardiopati  Kelemahan fisik menyediakan
12. Koagulasi menurun lingkungan yang
intravaskuler tenang
Status Neurologis
disemineta - berikan posisi semi
13. Miksoma atrium  Tingkat kesadaran Fowler
14. Neoplasma otak meningkat - Hindari manuver
15. Segmen ventrikel kiri  Reaksi pupil Valsava
 akinetik meningkat - Cegah terjadinya
16. Sindrom sick sinus  Orientasi kognitif kejang
17. Stenosis mitral meningkat - Hindari penggunaan
18. Stinosis karotid  Status kognitif PEEP
19. Hidrosefalus meningkat - Hindari pemberian
20. Infeksi otak (mis.  Kontrol motorik cairan IV hipotonik
Meningitis,ensefalitis, pusat meningkat - Atur ventilator agar
abses serebri)  Fungsi sensorik PaCO2 optimal

kranial meningkat - Pertahankan suhu

 Fungsi motorik tubuh normal

spinal meningkat Kolaborasi

 Fungsi otonom - Kolaborasi

meningkat pemberian sedasi

dan anti konvulsan,
 Komunikasi
jika perlu
meningkat
- Kolaborasi
 Sakit kepala
pemberian diuretic
menurun
osmosis, jika perlu
 Frekuensi kejang
- Kolaborasi
menurun
pemberian pelunak
 Hipertemia
tinja , jika perlu
menurun
 Diaforesis
Pemantauan Tekanan
menurun
Intrakranial
 Pucat menurun
Observasi
 Kongesti
- Identifikasi
konjungtiva
penyebab
menurun
peningkatan TIK
 Kongesti nasal (mis. Lesi
menurun menempati ruang,
 Parastesia gangguan
 menurun metabolisme,
 Sensasi logam di edema serebral,
mulut menurun peningkatan
 Sindrom Horner tekanan vena,
menurun obstruksi aliran
 Pandangan kabur cairan
menurun serebrospinal,

 Penile erection hipertensi

menurun intracranial

 Tekanan darah idiopatik)

sistolik membaik - Monitor

 Frekuensi nadi peningkatan TD

membaik - Monitor pelebaran

tekanan nadi
 Ukuran pupil
(selisih TDS dan
membaik
TDD)
 Gerakan mata
- Monitor penurunan
membaik
frekuensi jantung
 Pola napas
- Monitor ireguleritas
membaik
irama napas
 Pola istirahat tidur
- Monitor penurunan
membaik
tingkat kesadaran
 Frekuensi napas
- Monitor
membaik
perlambatan atau
 Denyut jantung
ketidaksimetrisan
apikal membaik
respon pupil
 Denyut nadi
- Monitor kadar CO2
radialis membaik
dan pertahankan
 Refleks
dalam rentang yang
pilomotorik
diindikasikan
membaik
- Monitor tekanan
Komunikasi Verbal perfusi serebral
- Monitor jumlah,
 Kemampuan
kecepatan, dan
berbicara
karakteristik
meningkat
drainase cairan
 Kemampuan
serebrospinal
mendengar
- Monitor efek
meningkat
stimulus lingkungan
 Kesesuaian
terhadap TIK
ekspresi
Terapeutik
wajah/tubuh
- Ambil sampel
meningkat
drainase cairan
 Kontak mata
serebrospinal
meningkat
- Kalibrasi transduser
 Afasia menurun
- Pertahankan
 Disfasia menurun sterilitas sistem
 Apraksia menurun pemantauan
 Disleksia - Pertahankan posisi
menurun kepala dan leher
 Disatria menurun netral
 Afonia menurun - Bilas sistem
 Disalia menurun pemantauan, jika
 Pelo menurun perlu

 Gagap menurun - Atur interval

 Respons perilaku pemantauan sesuai

membaik kondisi pasien

- Dokumentasikan
 Pemahaman
hasil pemantauan
komunikasi
Edukasi
membaik
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
 pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

Edukasi Prosedur
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan
kemampun
menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan
media Pendidikan
Kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
manfaat tindakan
yang akan
dilakukan
- Jelaskan perlunya
tindakan dilakukan
- Jelaskan
keuntungan dan
kerugian jika
tindakan dilakukan
 - Jelaskan Langkah-
langkah tindakan
yang akan
dilakukan
- Jelaskan persiapan
pasien sebelum
tindakan dilakukan
- Informasikan durasi
tindakan dilakukan
- Anjurkan bertanya
jika ada sesuatu
yang tidak
dimengerti sebelum
tindakan dilakukan
- Anjurkan
koorperatif saat
tindakan dilakukan
- Ajarkan teknik
untuk mengatisipasi
/mengurangi
ketidaknyaman
akibat tindakan, jika
perlu

Manajemen Medikasi
Observasi
- Identifikasi
penggunaan obat
sesuai resep
- Identifikasi masa
kadaluwarsa obat
 - Identifikasi
pengetahuan dan
kemampuan
menjalani program
pengobatan
- Monitor keefektifan
dan efek samping
pemberian obat
- Monitor tanda dan
gejala keracunan
obat
- Monitor darah
serum (mis.
Elektrolit,
protombin), jika
perlu
- Monitor kepatuhan
menjalani program
pengobatan
Terapeutik
- Fasilitasi perubahan
program
pengobatan, jika
perlu
- Sediakan sumber
informasi program
secara visual dan
tertulis
- Fasilitasi pasien dan
keluarga melakukan
penyesuaian pola
 hidup akibat
program
pengobatan
Edukasi
- Ajarkan pasien dan
keluarga cara
mengelola obat
(dosis,
penyimpanan, rute,
dan waktu
pemberian)
- Ajarkan cara
menangani atau
mengurangi efek
samping, jika
terjadi
- Anjurkan
menghubungi
petugas Kesehatan
jika terjadi efek
samping obat
2. Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Penyebab : intervensi selama 1 x 24 Observasi
1. Gejala penyakit jam, diharapkan gangguan - Identifikasi lokasi,
2. Kurang pengendalian rasa nyaman dapat karakteristik,
sitausional / menurun dengan kriteria durasi, frekuensi,
lingkungan hasil : kualitas intensitas
3. Ketidakadekuatan nyeri
SLKI
sumber daya (mis. - Identifikasi skala
Status Kenyamanan
Dukungan finansial, nyeri
 Kesejahteraan
sosial, dan - Identifikasi respons
 pengetahuan) fisik meningkat nyeri non verbal
4. Kurangnya privasi  Kesejahteraan - Identifikasi faktor
5. Gangguan stimulus psikologis yang memperberat
lingkungan meningkat dan memperingan
6. Efek samping terapi  Dukungan sosial nyeri
(mis. Medikasi, dari keluarga - Identifikasi
radiasi, kemoterapi) meningkat pengetahuan dan
7. Gangguan adaptasi  Dukungan sosial keyakinan tentang
kehamilan dari teman nyeri
Gejala dan Tanda meningkat - Identifikasi

 Perawatan sesuai pengaruh budaya

a. Mayor
keyakinan budaya terhadap respon
Subjektif : meningkat nyeri

 Perawatan sesuai - Identifikasi

1. Mengeluh tidak
kebutuhan pengaruh nyeri pada
nyaman
meningkat kualitas hidup
Objektif : - Monitor
 Kebebasan
melakukan ibadah keberhasilan terapi
1. Gelisah
meningkat komplementer yang
b. Minor sudah diberikan
 Rileks meningkat
- Monitor efek
Subjektif :  Keluhan tidak
samping
nyaman menurun
1. Mengeluh sulit tidur penggunaan
 Gelisah menurun
2. Tidak mampu rileks analgetik
 Kebisingan
3. Mengeluh Terapeutik
menurun
kedinginan/kepanasan - Berikan teknik
 Keluhan sulit
4. Merasa gatal nonfarmakologis
tidur menurun
5. Mengeluh mual untuk mengurangi
 Keluhan
6. Mengeluh lelah rasa nyeri (mis.
kedinginan
TENS, hipnosis,
Objektif : menurun
akupresur, terapi
 1. Menunjukkan gejala  Keluhan music, biofeedback,
distress kepanasan terapi pijat,
2. Tampak menurun aromaterapi, teknik
merintih/menangis  Gatal menurun imajinasi
3. Pola eliminasi  Mual menurun terbimbing,
berubah  Lelah menurun kompres
4. Postur tubuh berubah  Merintih menurun hangat/dingin,
5. Iritabilitas terapi bermain)
 Menangis
- Kontrol lingkungan
Kondisi Klinis Terkait menurun
yang memperberat
 Iritabilitas
1. Penyakit kronis rasa nyeri (mis.
menurun
2. Keganasan Suhu ruangan,
 Menyalahkan diri
3. Distress psikologis pencahayaan,
sendiri
4. Kehamilan kebisingan)
 Konfusi menurun
- Fasilitasi istirahat
 Konsumsi alkohol
dan tidur
menurun
- Pertimbangkan
 Penggunaan zat
jenis dan sumber
menurun
nyeri dalam
 Percobaan bunuh
pemilihan strategi
diri menurun
meredakan nyeri
 Memori masa lalu
Edukasi
membaik
- Jelaskan penyebab,
 Suhu ruangan periode, dan pemicu
membaik nyeri
 Pola eliminasi - Jelaskan strategi
membaik meredakan nyeri
 Postur tubuh - Anjurkan
membaik memonitor nyeri
 Kewaspadaan secara mandiri
membaik - Anjurkan
  Pola hidup menggunakan
membaik analgetik secara
 Pola tidur tepat
membaik - Ajarkan teknik
Pola Tidur nonfarmakologis
 Keluhan sulit untuk mengurangi
tidur menurn rasa nyeri

 Keluhan sering Kolaborasi

terjaga menurun - Kolaborasi

 Keluhan tidak pemberian

puas tidur analgetik, jika perlu

menurun
Pengaturan Posisi
 Keluhan pola
Observasi
tidur menurun
- Monitor status
 Keluhan istirahat
oksigenasi sebelum
tidak cukup
dan sesudah
menurun
mengubah posisi
 Kemampuan
- Monitor alat traksi
beraktivitas
agar selalu tepat
meningkat
Terapeutik
Tingkat Ansietas
- Tempatkan pada
 Verbalisasi
matras/tempat tidur
kebingungan
terapeutik yang
menurun
tepat
 Verbalisasi
- Tempatkan pada
khawatir akibat
posisi terapeutik
kondisi yang
- Tempatkan objek
dihadapi menurun
yang sering
 Perilaku gelisah
digunakan dalam
menurun
jangkauan
 Perilaku tegang
 menurun - Tempatkan bel atau
 Keluhan pusing lampu panggilan
menurun dalam jangkauan
 Anoreksi - Sediakan matras
menurun yang kokoh/padat
 Palpitasi menurun - Atur posisi tidur

 Frekuensi yang disukai, jika

pernapasan tidak kontraindikasi

menurun - Atur posisi untuk

 Frekuensi nadi mengurangi sesak

menurun (mis. Semi-Fowler)

 Tekanan darah - Atur posisi yang

menurun meningkatkan
drainage
 Diaforesis
- Posisikan pada
menurun
kesejajaran tubuh
 Tremor menurun
yang tepat
 Pucat menurun
- Imobilisasi dan
 Konsentrasi
topang bagian tubuh
membaik
yang cedera dengan
 Pola tidur
tepat
membaik
- Tinggikan bagian
 Perasaan
tubuh yang sakit
keberdayaan
dengan tepat
membaik
- Tinggikan anggota
 Kontak mata
gerak 20o atau lebih
membaik
di atas level jantung
 Pola berkemih
- Tinggikan tempat
membaik
tidur bagian kepala
 Orientasi
- Berikan bantal yang
membaik
tepat pada leher
Tingkat Keletihan - Berikan topangan
 Verbalisasi pada area edema
kepulihan energi (mis. Bantal
meningkat dibawah lengan dan
 Tenaga meningkat skrotum)
 Kemampuan - Posisikan untuk
melakukan mempermudah
aktivitas rutin ventilasi/perfusi
meningkat (mis.

 Motivasi Tengkurap/good

meningkat lung down)

 Verbalisasi Lelah - Motivasi

menurun melakukan ROM

 Lesu menurun aktif atau pasif

- Motivasi terlibat
 Gangguan
dalam perubahan
konsentrasi
posisi, sesuai
menurun
kebutuhan
 Sakit kepala
- Hindari
menurun
menempatkan pada
 Mengi menurun
posisi yang dapat
 Sianosis menurun
meningkatkan nyeri
 Gelisah menurun
- Hindari
 Frekuensi napas
menempatkan
menurun
stump amputasi
 Perasaan bersalah
pada posisi fleksi
menurun
- Hindari posisi yang
 Selera makan menimbulkan
membaik ketegangan pada
 Pola napas luka
membaik - Minimalkan
 Libido membaik gesekan dan tarikan
 Pola istirahat saat mengubah
membaik posisi
- Ubah posisi setiap 2
jam
- Ubah posisi dengan
teknik log roll
- Pertahankan posisi
dan integritas traksi
- Jadwalkan secara
tertulis untuk
perubahan posisi
Edukasi
- Informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
- Ajarkan cara
menggunakan
postur yang baik
dan mekanika tubuh
yang baik selama
melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
premedikasi
sebelum mengubah
posisi , jika perlu

Terapi Relaksasi
Observasi
- Identifikasi
penurunan tingkat
energi,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau
gejala lain yang
mengganggu
kemampuan
kognitif
- Identifikasi teknik
relaksasi yang
pernah efektif
digunakan
- Identifikasi
kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
- Periksa ketegangan
otot, frekuensi,
nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum
dan sesudah Latihan
- Monitor respons
terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan
lingkungan tenang
dan tanpa gangguan
 dengan
pencahayaan dan
suhu ruang nyaman,
jika memungkinkan
- Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
- Gunakan pakaian
longgar
- Gunakan nada suara
lembut dengan
irama lambat dan
berirama
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau
tindakan medis lain,
jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan,
manfaat,
Batasan,dan jenis
relaksasi yang
tersedia (mis.
Music, mediasi,
napas dalam,
relaksasi otot
progresif)
 - Jelaskan secara
rinci intervensi
relaksasi yang
dipilih
- Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan sesansi
relaksasi
- Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih
- Demonstrasikan
dan latih teknik
relaksasi (mis.
Napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi
terbimbing)
Aktivitas/Istirahat
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan
media pengaturan
aktivitas dan
 istirahat
- Jadwalkan
pemberian
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan
kepada pasien dan
keluarga untuk
bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/ olahraga
secara rutin
- Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok, aktivitas
bermain, atau
aktivitas lainnya
- Anjurkan
Menyusun jadwal
aktivitas dan
istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istarahat
(mis. Kelelahan,
sesak napas saat
aktivitas)
- Ajarkan cara
mengidentifikasi
target dan jenis
aktivitas sesuai
kemampuan