FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Erin Erika

Ruangan : Bedah Saraf
Tanggal : 12 – 17 Februari 2024
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama klien : Ny “N”
2. Usia / tanggal lahir : 54tahun / 12 Juli 1968
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama / keyakinan : Islam
5. Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Wirausaha
8. No. RM : 00905624
9. Tanggal masuk RS : 04 Februari 2024
10. Tanggal pengkajian : 12 Februari 2024

B. Penganggung Jawab
1. Nama : Tn. “A”
2. Usia : 59 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Pensiunan TNI
5. Hubungan dengan klien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : Nyeri pada punggung bawah
2. Faktor Pencetus
( ) Bertahap :
(√) Mendadak : Mendadak
3. Kualitas keluhan : Terus – menerus
4. Lamanya keluhan : 1-2 menit
5. Timbulnya keluhan : Saat beraktivitas dan kadang-kadang saat berbaring
6. Faktor yang memperberat : Saat melakukan aktivitas seperti lama berdiri
7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
a. Sendiri : Istrahat
b. Dibantu orang lain : Dibantu perawat dan keluarga
 8. Diagnosa medis : Low Back Pain
B. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1. Klien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
2. Klien tidak mempunyai riwayat alergi
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
seperi yang diderita klien serta tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam
keluarga.
Genogram 3 Generasi
Genogram :

G1

G2

G3

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Garis keturunan

: Tinggal Serumah
G1: Ibu dan ayah klien telah meninggal, tidak diketahui penyebabnya.

G2: Klien anak tunggal dan suami klien anak pertama dari 8 bersaudara
 G3: Klien mempunyai 4 orang anak

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Pola Konsep Diri
1. Harga diri : Tidak dapat dikaji
2. Ideal diri : Klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap
cepat sembuh
3. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya
4. Peran klien : Klien berperan sebagai seorang polri sekaligus kepala
keluarga
5. Identitas klien : Klien menyadari dirinya sebagai seorang laki-laki dan
perannya sebagai seorang polri serta klien mampu menyebutkan namanya.
B. Pola kognitif : Klien berharap cepat sembuh
C. Pola Koping : Klien tidak dapat mengambil keputusan sendiri tanpa
adanya bantuan keluarga
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
A. Ketaatan klien beribadah
1. Sebelum sakit : klien mengtakan sering ke masjid setiap hari
2. Saat sakit : klien mengatakan sesekali ke masjid beribadah
B. Dukungan keluarga klien : keluarga klien mendukung dalam pengobatan dan
perawatan klien serta selalu mendoakan klien agar cepat sembuh.
C. Ritual yang biasa dijalankan : klien mengatakan sering shalat bersama
keluarga
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umun Klien
1. Tanda-tanda distress : klien tampak lemah
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan sesuai dengan umur
3. Ekspresi wajah meringis, bicara jelas
4. Tinggi badan : 170 cm
5. Berat badan : 73 kg
6. Indeks massa tubuh : 25 (normal)
7. Gaya berjalan : Normal
B. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan darah : 120/80 mmHg
2. Nadi : 98×/menit
3. Suhu : 36,5˚C
4. Pernapasan : 18×/menit
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung :
a. Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada
epitaksis
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tumor
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Dada
a. Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : resonan
d. Auskultasi : vesikuler
4. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : konjuntiva tidak anemis, tidak terdapat sianosis pada
bibir, kuku, dan kulit, CRT 2 detik
b. Palpasi : irama jantung 82×/menit
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi : bunyi jantung S1 (lup) penutupan katup mitral dan
trikuspidalis di ICS 4 dan ICS 4. Bunyi jantung S2 (dup) penutupan
katup pulmonalis dan aorta di ICS 2.
5. Sistem Pencernaan
a. Sklera : tidak ikterus, bibir lembab, tidak ada labiozkisis
b. Mulut : tidak ada stomatitis dan platoskizis, tidak ada
perdarahan pada gusi, klien mampu menelan dengan baik
c. Gaster : perut klien tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada benjolan pada perut klien
2) Auskultasi : bunyi bising usus 8×/menit
3) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4) Perkusi : bunyi Thympani
6. Sistem Indera
a. Mata
Tidak ada edema pada palpebra, klien dapat mengangkat bulu mata
dan alis, konjungtifa tidak anemis, sklera tidak ikterus, fungsi
penglihatan normal, klien tidak menggunakan kaca mata
b. Hidung
 Tidak ada polip, tidak ada sekret dan epistaksis, tidak ada nyeri tekan
pada sinus, tidak ada defiasi septum, tidak teraba adanya benjolan
c. Telinga
Aurikula simetrus kiri dan kanan, terdapat sedikit serumen, tidak terba
adanya benjolan, dan tidak ada nyeri tekan
7. Sistem Saraf
a. Fungsi Serebral
1) Status mental orientasi
Orientasi waktu, tempat, dan nama orang dalam keadaan baik,
daya ingat kuat dan perhitungan baik tergadap sesuatu yang jelas
2) Kesadaran : Composmentis (E : 4, M : 6, V : 5)
3) Bicara dengan jelas
b. Fungsi Cranial
1) Nervus I : Klien dapat membedakan mana bau minyak
kayu putih dan parfum
2) Nervus II : Klien mampu melihat ke segala arah dengan
jelas, penglihatan baik
3) Nervus III, IV, VI : Tidak ada gangguan pada otot mata,
pergerakan bola mata baik
4) Nervus V
a) Sensorik : klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah
b) Motorik : klien dapat menggerakkan rahang
5) Nervus VII
a) Sensorik : Klien dapat merasakan rasa manis, asam, asin, pahit
pada bagian lidah
b) Motorik : gerakan wajah klien saat tersenyum simetris
6) Nervus VIII : Klien dapat mendengar suara dengan baik,
keseimbangan baik
7) Nervus IX : klien dapat merasakan rasa pahit, klien dapat
menelan dengan baik
8) Nervus X : Klien dapat mengunyah dengan baik
9) Nervus XI : Klien dapat mengangkat bahu
10) Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidah ke atas, ke kiri, dan
ke kanan.
c. Fungsi Motorik
1) Massa otot : baik
2) Tonus otot : baik
3) Kekuatan otot :
5 5
 4 4
4) Fungsi sensorik
a) Klien dapat membedakan panas dan dingin
b) Klien dapat mersakan sensasi nyeri
5) Fungsi cerebellum : klien dapat berkoordinasi
6) Refleks : refleks patella baik, refleks babinski baik
7) Iritasi meningen : tidak ada kaki kuduk
8. Sistem Muskulo Skeletal
a. Kepala : klien dapat menggerakkan kepala ke arah bawah, atas,
samping kiri dan kanan, tidak ada massa
b. Vertebra : nyeri pada tulang belakang tepatnya di thorakal XII-lumbal
I
c. Tangan : tidak ada edema dan memar di tangan kanan maupun kiri
d. Kaki : tidak ada pembengkakan di kaki kiri maupun kanan
9. Sistem Integumen
a. Rambut : rambut berwarna hitam, tidak rontok, tidak lepek dan tidak
ada ketombe
b. Kulit : terdapat rambut-rambut halus pada kulit tangan dan kaki,
turgor kulit elastis, tidak ada ruam merah pada kulit
c. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kuku pendek dan
bersih, permukaan kuku datar.
10. Sistem Endokrin
a. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Tidak ada riwayat DM (poli urin, polidipsi, polyphagi)
c. Suhu tubuh seimbang, tidak terjadi keringat berlebih
d. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
11. Sistem Perkemihan
a. Tidak ada edema palpebra
b. Tidak ada nocturia, dysuria
c. Tidak ada penyakit hubungan seksual
12. Sistem Reproduksi : Tidak dikaji

13. Sistem Imun

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, bulu
binatang, obat-obatan, ataupun cuaca.
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Hasil Laboratorium Sebelum Operasi (19-01-2023)

No. Parameter Nilai Normal Satuan Hasil

1 WBC 4.00-10.0 10^3/ul 14.87
2 RBC 4.00-6.00 10^6/ 4.75
Ul
3 HGB 12.0-16.0 gr/dl 12.1
4 HCT 37.0-48.0 % 39.2
5 MCV 80.0-97.0 fL 82.5
6 MCH 26.5-33.5 pg 25.5
7 MCHC 31.5-35.0 gr/dl 30.9
8 PLT 150-400 10^3/ul 449
9 RDW-SD 37.0-54.0 fL 45.5
10 RDW-CV 10.0-15.0 % 15.5
11 PDW 10.0-18.0 fL 8.4
12 MPV 6.50-11.0 fL 8.7
13 P-LCR 13.0-43.0 % 14.3
14 PCT 0.15-0.50 % 0.9
15 NEUT 52.0-75.0 % 79.8
16 LYMPH 20.0-40.0 % 11.2
17 MONO 2.00-8.00 % 6.9
18 EO 1.00-3.00 % 1.6
19 BASO 0.00-0.10 % 0.5
20 LED I (L < 10, P <20) mm

B. Hasil Laboratorium Post Operasi (1-02-2023)

No. Parameter Nilai Normal Satuan Hasil

1 RDW-SD 37-52 fL 42.6
2 PDW 9-13 fL 9.0
3 MPV 7.2-11.1 fL 9.0
4 PCT 0.15-0.5 % 0.00
5 NEUT 33-66 % 91.8
6 LYMPH 20-45 % 7.3
7 MONO 1-8 % 0.7
8 EO 1-3 % 0.0
9 BASO 0-1 % 0.2
10 LED I <10 mm 33
 11 WBC 4-10 ribu?/L 10.6
12 RBC 4.4-6 juta?/L 4.74
13 HGB 13.0-17.0 g/dL 12.2
14 HCT 40-54 % 39
15 MCV 70-96 fL 82
16 MCH 23-31 pg 26
17 MCHC 30-36 g/dL 31
18 PLT 150-450 ribu/?L 518
19 RDW-CV 11.5-14.7 % 14.5

C. Hasil Radiologi
MSCT Total Spinal (Tanpa Kontras)
Kesan :
1. Destruksi pada CV T8-T11 sisi lateral serta endplate inferior CV Th 12
dan endplate superior CV L1 dengan retpolusi pada CV L1 yang menekan
canalis spinalis disertai lesi pada paravertebra hingga m. psoas bilateral
suspek spondylitis
2. Spondylosis aspek anterolateral cervicotoracolumbal dan aspek posterior
level C5-C6 yang menekan canalis spinalis.
VII. TERAPI
A. Ketorolac 30 mg /8 jam / intravena
B. Ranitidin 50 mg /12 jam / intravena
C. Infus ringer laktat 20 tetes/menit

Data Fokus
NAMA PASIEN : Tn. “M”
NO. REKAM MEDIK : 1005594
RUANG RAWAT : Orthopedi

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan nyeri pada  Klien nampak meringis
punggung bawah saat beralih  Skala nyeri 4 (0-10)
posisi dari berbaring menjadi  Aktifitas dibantu perawat dan
duduk atau berdiri keluarga
 Klien mengatakan rasa nyeri  Rentang gerak (ROM) menurun
seperti ditusuk-tusuk  Tanda-tanda vital
 Klien mengatakan nyeri TD 120/80 mmHg
berlangsung sekitar 1-2 menit S 36,5˚C
dan hilang timbul RR 18×/menit
 Klien mengatakan nyeri HR 98×/menit
dirasakan teus-menerus serta  Kesadaran composmentis
bertambah berat jika klien duduk GCS 15
dan berdiri sehingga  Kekuatan otot menurun
menyebabkan klien sulit untuk 5 5
duduk dan berjalan
 Klien mengatakan aktifitas 4 4
dibantu oleh keluarga dan  Hasil lab sebelum operasi
perawat WBC : 14.87
RBC : 4.75
HGB : 12.1
PLT : 449
 Hasil lab post op
WBC : 10.6
RBC : 4.74
HGB : 12.2
PLT : 518
 Drain : merah kehitaman dengan
jumlah 40cc/24 jam
 Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
 Klien mengatakan
nyeri pada
punggung bawah Merangsang serabut saraf
saat beralih posisi sensori
dari berbaring
menjadi duduk
atau berdiri Pelepasan
 Klien mengatakan neurotransmitter
rasa nyeri seperti
ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan Persepsi nyeri
nyeri berlangsung
sekitar 1-2 menit
dan hilang timbul Nyeri akut
DO :
 Klien nampak
meringis
 Skala nyeri 4 (0-
10)
DS : Kerusakan integritas Gangguan Mobilitas
 Klien mengatakan tulang Fisik
nyeri dirasakan
teus-menerus serta
bertambah berat Penurunan massa otot
jika klien duduk
dan berdiri
sehingga Penurunan kekuatan otot
menyebabkan
klien sulit untuk
duduk dan Ketidakbugaran fisik
berjalan
 Klien mengatakan
aktifitas dibantu Gangguan Mobilitas
 oleh keluarga dan Fisik
perawat

DO :
 Aktifitas dibantu
perawat dan
keluarga
 Rentang gerak
(ROM) menurun
 Kekuatan otot
menurun
5 5

4 4

Faktor Resiko Proses pembedahan Resiko Infeksi

 Hasil lab sebelum
operasi
WBC : 14.87 Luka insisi
PLT : 449
 Hasil lab post op
WBC : 10.6 Inkontiniutas jaringan
PLT : 518
 Drain : merah
kehitaman dengan Luka terbuka
jumlah 40cc/24
jam
Resiko infesi

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik dibuktikan dengan tampak meringis
2. Gangguan mobilitas fisik b/d ketidakbugaran fisik dibuktikan dengan gerakan
terbatas
3. Resiko infeksi b/d penurunan daya tahan tubuh
 Intervensi Keperawatan

No. SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
(D.0077) b/d agen keperawatan 3×24 jam, maka (I.08238)
pencedera fisik diharapkan tingkat nyeri Observasi :
dibuktikan dengan menurun (L.08066) dengan  Identifikasi
tampak meringis kriteria hasil : lokasi,
 Keluhan nyeri menurun karakteristik,
 Skala nyeri menurun durasi,
frekuensi,
 Kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi
skala nyeri
Terapeutik :
 Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri
 Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi
istrahat dan
tidur
Edukasi :
 Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian
 analgetik
2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi
(D.0054) fisik b/d keperawatan 3×24 jam, maka (I.06171)
ketidakbugaran diharapkan mobilitas fisik Observasi :
fisik dibuktikan meningkat (L.05042) dengan  Identifikasi
dengan gerakan kriteria hasil : adanya nyeri
terbatas  pergerakan ekstremitas atau keluhan
meningkat fisik lainnya
 rentang gerak (ROM)  Monitor
meningkat frekuensi
jantung dan
tekanan darah
sebelum
memulai
pergerakan
 monitor kondisi
umum selama
melakukan
pergerakan
Terapeutik :
 fasilitasi
aktivitas
pergerakan
dengan alat
bantu misalnya
pegangan
tempat tidur
 libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
 jelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi
 ajarkan
pergerakan
sederhana yang
harus dilakukan
3 resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Tingkat Infeksi
(D.0142) b/d keperawatan 3×24 jam, maka (I.14539)
penurunan daya diharapkan tingkat infeksi Observasi :
tahan tubuh menurun (L.05042) dengan  monitor tanda
kriteria hasil : gejala infeksi
 kadar sel darah putih Terapeutik
membaik  Batasi jumlah
 drainase menurun pengunjung
 Berikan
perawatan kulit
pada area
edema
 Cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
dan lingkungan
pasien
Edukasi :
 Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Hari ke-1

No. Jam Implementasi Evaluasi

DX
1 09.00  Mengidentifikasi lokasi, 13 : 30 wita
wita karakteristik, durasi, S : klien mengeluh nyeri pada
frekuensi, kualitas, punggung bawah
intensitas nyeri O : keluhan nyeri menurun
Hasil : lokasi nyeri di Skala nyeri 4 (0-10)
daerah panggul yang Tanda-tanda vital
dirasakan seperti TD : 128/80 mmHg
tertusuk-tusuk dan hilang N : 80×/menit
timbul dengan durasi S : 36,4˚C
nyeri 1-2 menit P : 17×/menit
 Mengidentifikasi skala A : Nyeri akut belum teratasi
nyeri P : Lanjutkan intervensi
Hasil : skala 4 (0-10)  Mengidentifikasi lokasi,
 Memberikan teknik karakteristik, durasi,
nonfarmakologi untuk frekuensi, kualitas,
mengurangi rasa nyeri intensitas nyeri
Hasil : klien melakukan  Mengidentifikasi skala
teknik napas dalam 3 kali nyeri
inspirasi 3 kali ekspirasi  Memberikan teknik
 Mengontrol lingkungan nonfarmakologi untuk
yang memperberat rasa mengurangi rasa nyeri
nyeri  Mengontrol lingkungan
Hasil : klien nyaman yang memperberat rasa
dengan lingkungan nyeri
sekitarnya  Memfasilitasi istrahat
 Memfasilitasi istrahat dan tidur
dan tidur
Hasil : mengatur posisi
tidur klien sesuai
kenyamanan
 Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
Hasil : klien memahami
 penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Kolaborasi pemberian
terapi analgetik
Hasil : Ketorolac 30
mg /8 jam / intravena

2 10.00  Mengidentifikasi adanya 13 : 40 wita

nyeri atau keluhan fisik S : Klien mengatakan sulit
lainnya bergerak ketika nyeri dirasakan
Hasil : nyeri saat Klien mengatakan aktifitas
beraktivitas dibantu oleh keluarga dan
 Memonitor frekuensi perawat
jantung dan tekanan O : Aktifitas dibantu perawat
darah sebelum memulai dan keluarga
ambulasi Rentang gerak (ROM)
Hasil : TD : 120/80 menurun
mmHg TD : 130/90mmHg
N : 98×/menit N : 88×/menit
 Memonitor kondisi A : gangguan mobilitas fisik
umum selama melakukan belum teratasi
mobilisasi P : Lanjutkan intervensi
Hasil : kondisi umum  Mengidentifikasi adanya
klien baik nyeri atau keluhan fisik
 Memfasilitasi aktivitas lainnya
mobilisasi dengan alat  Memonitor frekuensi
bantu misalnya pegangan jantung dan tekanan
tempat tidur darah sebelum memulai
Hasil : pengangan ambulasi
tempat tidur dinaikkan  Memonitor kondisi
 Melibatkan keluarga umum selama
untuk membantu pasien melakukan ambulasi
dalam meningkatkan  Memfasilitasi aktivitas
pergerakan mobilisasi dengan alat
Hasil : keluarga selalu bantu misalnya
membantu klien saat pegangan tempat tidur
mobilisasi  Melibatkan keluarga
 Menjelaskan tujuan dan untuk membantu pasien
prosedur ambulasi dalam meningkatkan
Hasil : klien mengerti pergerakan
tujuan dan prosedur
ambulasi
  Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
Hasil : klien memahami
pergerakan sederhana
yang harus dilakukan
3 10.30  Monitor tanda gejala 13.50 wita
infeksi S:-
Hasil : tidak ada tanda O : Hasil lab sebelum operasi
infeksi di area rencana WBC : 14.87
operasi PLT : 449
 Batasi jumlah A : Risiko Infeksi
pengunjung P : lanjutkan Intervensi
Hasil : pengunjung  monitor tanda gejala
dibatasi hanya 1 orang infeksi
 Berikan perawatan kulit  Batasi jumlah
pada area edema pengunjung
Hasil : dilakukan  Berikan perawatan kulit
personal hygyene pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
Hasil : perawat selalu
cuci tangan
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Hasil : klien dan
keluarga memahami
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Hasil : klien mengerti
cara cuci tangan yang
benar
 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Hari ke-2

No. Jam Implementasi Evaluasi

DX
1 09.00  Mengidentifikasi lokasi, 13 : 30 wita
wita karakteristik, durasi, S : klien mengeluh nyeri pada
frekuensi, kualitas, punggung bawah
intensitas nyeri O : keluhan nyeri menurun
Hasil : lokasi nyeri di Skala nyeri 4 (0-10)
daerah panggul yang Tanda-tanda vital
dirasakan seperti TD : 130/90 mmHg
tertusuk-tusuk dan hilang N : 84×/menit
timbuk dengan durasi S : 36,4˚C
nyeri 1-2 menit P : 19×/menit
 Mengidentifikasi skala A : Nyeri akut belum teratasi
nyeri P : Lanjutkan intervensi
Hasil : skala 4 (0-10)  Mengidentifikasi lokasi,
 Memberikan teknik karakteristik, durasi,
nonfarmakologi untuk frekuensi, kualitas,
mengurangi rasa nyeri intensitas nyeri
Hasil : klien melakukan  Mengidentifikasi skala
teknik napas dalam 3 kali nyeri
inspirasi 3 kali ekspirasi  Memberikan teknik
 Mengontrol lingkungan nonfarmakologi untuk
yang memperberat rasa mengurangi rasa nyeri
nyeri  Mengontrol lingkungan
Hasil : klien nyaman yang memperberat rasa
dengan lingkungan nyeri
sekitarnya  Memfasilitasi istrahat
 Memfasilitasi istrahat dan tidur
dan tidur
Hasil : mengatur posisi
tidur klien sesuai
kenyamanan
 Kolaborasi pemberian
terapi analgetik
Hasil : Ketorolac 30
mg /8 jam / intravena
2 10.00  Mengidentifikasi adanya 13 : 40 wita
nyeri atau keluhan fisik S : Klien mengatakan sulit
lainnya bergerak ketika nyeri dirasakan
Hasil : nyeri saat Klien mengatakan aktifitas
beraktivitas dibantu oleh keluarga dan
 Memonitor frekuensi perawat
jantung dan tekanan O : Aktifitas dibantu perawat
darah sebelum memulai dan keluarga
ambulasi Rentang gerak (ROM)
Hasil : TD : 130/80 menurun
mmHg TD : 130/90mmHg
N : 94×/menit N : 84×/menit
 Memonitor kondisi A : gangguan mobilitas fisik
umum selama melakukan belum teratasi
mobilisasi P : Lanjutkan intervensi
Hasil : kondisi umum  Mengidentifikasi adanya
klien baik nyeri atau keluhan fisik
 Memfasilitasi aktivitas lainnya
mobilisasi dengan alat  Memonitor frekuensi
bantu misalnya pegangan jantung dan tekanan
tempat tidur darah sebelum memulai
Hasil : pengangan ambulasi
tempat tidur dinaikkan  Memonitor kondisi
 Melibatkan keluarga umum selama
untuk membantu pasien melakukan ambulasi
dalam meningkatkan  Memfasilitasi aktivitas
pergerakan mobilisasi dengan alat
Hasil : keluarga selalu bantu misalnya
membantu klien saat pegangan tempat tidur
mobilisasi  Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan

3 10.30  monitor tanda gejala 13.50 wita

infeksi S:-
Hasil : tidak ada tanda O : Hasil lab post op
infeksi di area post WBC : 10.6
operasi Jumlah drain : 40cc/24jam
 Batasi jumlah Warna : merah kehitaman
pengunjung A : Risiko Infeksi teratasi
Hasil : pengunjung P : Pertahankan Intervensi
 dibatasi hanya 1 orang
 Berikan perawatan kulit
pada area edema
Hasil : dilakukan
personal hygyene

Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Hari ke-3

No. Jam Implementasi Evaluasi

DX
1 09.00  Mengidentifikasi lokasi, 13 : 30 wita
wita karakteristik, durasi, S : klien mengeluh nyeri pada
frekuensi, kualitas, punggung bawah
intensitas nyeri O : keluhan nyeri menurun
Hasil : lokasi nyeri di Skala nyeri 3 (0-10)
daerah panggul yang Tanda-tanda vital
dirasakan seperti TD : 130/90 mmHg
tertusuk-tusuk dan hilang N : 84×/menit
timbul dengan durasi S : 36,4˚C
nyeri 1-2 menit P : 19×/menit
 Mengidentifikasi skala A : Nyeri akut teratasi
nyeri P : Pertahankan intervensi
Hasil : skala 4 (0-10)
 Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : klien melakukan
teknik napas dalam 3 kali
inspirasi 3 kali ekspirasi
 Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
Hasil : klien nyaman
dengan lingkungan
sekitarnya
 Memfasilitasi istrahat
dan tidur
Hasil : mengatur posisi
 tidur klien sesuai
kenyamanan

2 10.00  Mengidentifikasi adanya 13 : 40 wita

nyeri atau keluhan fisik S : Klien mengatakan sulit
lainnya bergerak ketika nyeri dirasakan
Hasil : nyeri saat Klien mengatakan aktifitas
beraktivitas dibantu oleh keluarga dan
 Memonitor frekuensi perawat
jantung dan tekanan O : Aktifitas dibantu perawat
darah sebelum memulai dan keluarga
ambulasi Rentang gerak (ROM)
Hasil : TD : 130/80 menurun
mmHg TD : 130/90mmHg
N : 94×/menit N : 84×/menit
 Memonitor kondisi A : gangguan mobilitas fisik
umum selama melakukan belum teratasi
mobilisasi P : Lanjutkan intervensi
Hasil : kondisi umum  Mengidentifikasi adanya
klien baik nyeri atau keluhan fisik
 Memfasilitasi aktivitas lainnya
mobilisasi dengan alat  Memonitor frekuensi
bantu misalnya pegangan jantung dan tekanan
tempat tidur darah sebelum memulai
Hasil : pengangan mobilisasi
tempat tidur dinaikkan  Memonitor kondisi
 Melibatkan keluarga umum selama
untuk membantu pasien melakukan mobilisasi
dalam meningkatkan  Melibatkan keluarga
pergerakan untuk membantu pasien
Hasil : keluarga selalu dalam meningkatkan
membantu klien saat pergerakan
mobilisasi