TINJAUAN KASUS

NAMA MAHASISWA : AGUSTINA VIN P

NIM : NS.15

I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien : Tn “K”
2. Usia / tanggal lahir : 29 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama / keyakinan : Islam
5. Suku / bangsa : Toraja / Indonesia
6. Alamat : Rantetayo
7. Status perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. No. RM : 572220
10. Tgl. Masuk RS : 13 April 2020
11. Tanggal pengkajian : 14 April 2020
B. Penanggung jawab
1. Nama : Ny “M”
2. Usia : 45 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : IRT
5. Hubungan dengan klien : Tante
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : Nyeri pada tungkai kiri
2. Riwayat keluhan utama

1 bulan yang lalu klien mengalami kecelakaan lalu lintas saat klien pergi
melaksanakan aktivitasnya,saat itu kendaraan klien menabrak mobil yang sedang
 parkir yang menyebabkan luka yang hancur pada tungkai kanan klien akibat tungkai
klien terhimpit mobil, selain itu juga menyebabkan fraktur fibula pada tungkai kiri
klien. Kaki kanan klien fraktur pada bagian 1/3 proksimal fibula, Akibatnya klien
dibawa ke RSUD LAKIPADADA untuk mendapatkan pertolongan pada tanggal 13
April 2020.

Pada saat dikaji pada tanggal 14 April 2020terdapat luka amputasi pada
tungkai kanan ditutup verban dan terpasang external fixation left pada fraktur
terbuka 1/3 proksimal fibula.Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya.Ekspresi
wajah meringis,skala nyeri 6 (0-10),nyeri yang dirasakan seperti teriris-iris,hilang
timbul dengan durasi 3-5 menit,dan menyebar hingga ke bagian paha.Hal yang
memperberat nyeri klien pada saat banyak gerak dan berkurang pada saat klien
beristitahat.Klien lemah dan membatasi gerakannya.Klien mengatakan susah tidur
karena nyeri,konjungtiva anemis,terdapat kantung mata, dan mata kemerahan.Klien
terlihat sering menguap.Klien mengatakan susah bergerak dan tidak dapat
beraktivitas dengan sendirinya.Keluarga klien mengatakan selalu membantu klien
dalam beraktivitas.Klien mengatakan menerima kondisi fisiknya seperti saat ini.

B. Riwayat kesehatan lalu

1. Klien pernah di rawat di RS Sebelumnya dengan riwayat penyakit usus buntu
2. Klien belum pernah mendapat tindakan operasi.
3. Klien tidak pernah mendapat Transfusi darah.
4. Klien tidak mempunyai riwayat alergi.
5. Klien tidak mempunyai riwayat minum alcohol dan merokok
C. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 Generasi
A. Riwayat Kesehatan Keluarga

X X X X

X X

X 58 X X

33 27 28 20 16

29 21

7 6

Keterangan gambar :

: Laki-Laki : Meninggal -------- : Satu Rumah : Klien

: Perempuan : Kawin

G1 : Kakek dan nenek klien sudah meninggal tanpa diketahui penyebabnya

G2 : Ibu klien sudah meninggal tanpa diketahui penyebabnya,dan ayah klien masih hidup

G3 :Klien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara dan tinggal serumah bersama istri dan
kedua anaknya.

Kesimpulan :

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular dalam silsilah keluarga
klien.
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola konsep diri
a. Harga diri : hubungan klien dengan orang lain cukup baik
b. Ideal diri : klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap cepat sembuh
c. Gambaran diri : klien mensyukuri seluruh anggota tubuhnya
d. Peran : klien berperan sebagai ayah sekaligus sebagai kepala
keluarganya
e. Identitas diri : klien menyadari dirinya sebagai seorang laki-laki dan
menyebutkan nama, jenis kelamin, dan alamat tempat tinggalnya
2. Pola kognitif : klien sering memikirkan penyakitnya dan berharap semoga
cepat
sembuh
3. Pola koping : klien dapat mengambil keputusan sendiri tanpa adanya bantuan.
4. Pola interaksi :
a. Bicara jelas dan mampu mengekspresikan perasaannya
b. Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia dan bahasa bugis
c. Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat, dokter dan pasien lainnya
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan klien beribadah
a. Sebelum sakit : klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu dan kegiatan pengajian
b. Saat sakit : klien berdoa
2. Dukungan keluarga klien
Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien serta selalu
mendoakan klien agar cepat sembuh
3. Ritual yang biasa dijalankan
Klien mengatakan sering berdoa menjalankan sholat
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
1. Tanda – tanda distress : gelisah, meringis
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia
3. Ekspresi wajah meringis, berbicara jelas
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien : Comphos mentis
GCS : E=4, M=6, V=5
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Suhu : 36,70C
c. Pernapasan : 20 x/menit
d. Nadi : 88 x/ menit
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
a. Inspeksi : Septum simetris, tidak ada pergerakan cuping hidung,
tidak ada polip, tidak ada sekret.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Leher
a. Tidak ada pembesaran kelenjar Tiroid, Tidak ada Tumor.
3. Dada:
a. Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara
ukuran anterior posterior dengan lateral 1: 2. Tidak
terdapat retraksi klavikula.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi : Bunyi lapang paru sonor.
d. Auskultasi: suara napas vesikuler di semua lapang paru.
D. Sistem Cardiovaskular
1. Conjungtiva anemis, bibir lembab, arteri karotis teraba kuat.

2. Jantung
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekanan, ictus cordis di ICS 5-6

linea mid klafikula kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri

(pulmo ) dan kanan (aorta) di deskripsikan

 dengan bunyi ” Dub ”. Tidak ada mur-mur, tidak

ada bising aorta, dan tidak ada gallop.

E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih, bibir lembab.
2. Mulut :
Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri menelan
3. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites, permukaan perut
kembung, tidak ada kelainan umbilikus
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Anus : Klien menolak untuk di kaji.
F. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva tidak anemis,
Lapang pandang 1800, pergerakan bola mata 8
arah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Hidung
Inpeksi : Dapat membedakan bau kopi dan jeruk, tidak ada
mimisan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan lepas.
3. Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di
MAE, serumen sedikit , tidak ada sekret keluar dari
membran tympany, fungsi pendengar dapat
terdengar suara bisikan.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula.
G. Sistem saraf
1. Fungsi serebral
a. Status mental orientasi
Orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat kuat, perhatiaan dan
perhitungan baik terhadap sesuatu yang dibahas.
b. Bicara jelas dan lancar
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I : dapat membedakan bau minyak bawang dengan jeruk
b. Nervus II : lapang pandang 180 oC
c. Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata ke 6 arah, pupil isokor
d. Nervus V : klien dapat merasakan sensasi didahi, pipi saat diberi
rangsangan
e. Nervus VII : - klien dapat merasakan rasa pahit, asam, dan manis pada 2/3
pangkal lidah, klien dapat mengangkat alis mata, menutup mata secara
bersamaan antara kanan dan kiri
f. Nervus VIII : -pendengaran baik dapat mendengar suara bisikan
g. Nervus IX : klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, klien
dapat menelan dengan baik
h. Nervus X : terjadi rangsangan menelan
i. Nervus XI : klien dapat menggerakkan bahu dan leher
j. Nervus XII : klien dapat menggerakkan lidah ke luar, tidak ada deviasi
gerakan lidah
k. Fungsi motorik
1) Massa otot kenyal
2) Tonus otot (+) dan tidak terjadi spasme otot
3) Kekuatan otot 5/5 pada ekstremitas atas, ekstremitas bawah 3/1
4) Fungsi sensorik
a) Suhu : klien dapat membedakan antara panas dan dingin
b) Nyeri : klien dapat merasakan sensasi nyeri
l. Fungsi cerebellum : klien dapat berkoordinasi
m. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk
H. Sistem musculoskeletal
1. Kepala`: bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas ke
bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.
2. Vertebra : tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)
3. Kaki : refleks patella (-), kuku tidak sianosis, kekuatan otot 3/1, tidak terjadi
spasme otot, kuku panjang dan kotor, terdapat nyeri tekan
Terdapat open fraktur fibula 1/3 proksimal sinistra.
Terpasang external fixation pada tungkai kiri.
4. Tangan : tidak ada edema, refleks bisep dan trisep (+), kuku tidak sianosis, turgor
kulit elastis, kekuatan oto 5/5
I. Sistem integument
1. Rambut : warna hitam, tidak terdapat ketombe, tidak mudah tercabut
2. Kulit : terdapat rambut pada kulit tangan dan kaki, turgor kulit elastis
3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kuku panjang dan tidak
bersih, permukaan datar
J. Sistem endokrin
1. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Tidak ada riwayat DM (poliurine, polidipsi dan poliphagi)
3. Suhu tubuh seimbang, tidak terjadi keringat berlebihan
4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
K. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra (-)
2. Moon face (-)
3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada
L. Sistem reproduksi
1. Daerah genitalia tidak dikaji
2. Terdapat Pertumbuhan rambut merata
3. Terdapat Pertumbuhan jakun
M. Sistem Imun
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, bulu binatang, obat
– obatan ataupun cuaca
VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
No Pola Aktifitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Makanan/minuman a. Klien makan nasi biasa a. -Klien makan
porsi dihabiskan nasi biasa dan
b. Frekuensi 3x/hari porsi dihabiskan
c. Tidak ada makanan b. -Frekuensi
pantangan 3x/hari
d. Klien minum air c. -Tidak ada
putih+kopi makanan
pantangan
d. -Klien minum air
putih+kopi
2 Istirahat tidur
a. siang jam 12.30- a. -jarang tidur
14.00 siang
b. malam jam 21.00- b. -klien terjaga
05.30 saat tidur pada
malam hari
3 Personal hygiene
a. klien mandi
Klien dibantu
2x/hari
keluarga dalam
b. sikat gigi 2x/hari
pemenuhan personal
c. cuci rambut
hygiene
1x/hari

4 Eliminasi
BAB : a. 1x/ hari
a. 1X/hari b. konsistensi
b. konsistensi lembek
lembek
BAK : BAK :
5x/hari,dengan
 a. -4x/hari menggunakan pispot
b. -jumlah tidak di
ukur
-warna kuning,
amoniak

5 Aktifitas
Aktifitas klien

Bekerja dibantu

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14 April 2020

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 12.11 4.0-10.0

RBC 4.03 4.00-6.00

HGB 10.6 12.0-16.0
HCT 34.7 37.0-48.0
MCV 88.1 80-97
MCH 26.8 26.5-33.5
MCHC 31.1 31.5-35.0
PLT 593 150-100
RDW-SD 44.5 37.0-54.0
RDW-CV 14.3 10.0-15.0
 PDW 8.2 10.0-18.0
MPV 8.2 6.5-11.0
P-LCR 11,8 13.0-43.0
PCT 0.49 0.150-0.500
NEUT 9,09 70.5 52.0-75.0
LYMPH 1,16 15.8 20.0-40.0
MONO 1,26 7.3 2.0-8.0
EOS 0.51 6.0 1.0-3.0
BASO 0.07 0.4 0.00-0.10

Pemeriksaan hasil nilai normal

Glukosa sewaktu 112mg/dl 140
Ureum 17mg/dl 10-50
Kreatinin 0,5 mg/dl L(<1.3): P(<1.1)
GOT 21u/l <38
GPT 79 u/l <41
Albumin 2,9 gr/Dl 3.5-5.0
LED jam I :109 mm/jam

VIII. TERAPI SAAT INI

A. IVFD RL 20 tetes/menit
B. Menoperem 1 gr/12 jam/IV
C. Metronidazole 500 gr/8 jam/IV
D. Ketorolac 1 Amp/8 jam/IV
E. Ranitidine 1 Amp/8 jam/IV
F. Cernevit 1 flc/24 jam/drips
G. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
 DATA FOKUS

(CP I A)

Nama klien : Tn “K” No.RM : 57 22 20

Umur : 29 thn R.Perawatan : UGD
J.Kelamin : Laki-laki
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan nyeri pada kaki 1. Ekspresi wajah meringis
kirinya 2. Skala nyeri 6 (0-10)
2. Klien mengatakan nyeri yang 3. Klien lemah dan membatasi
dirasakan seperti teriris-iris,hilang pergerakannya
timbul dengan durasi 3-5 4. Konjungtiva anemis
menit,dan menyebar hingga ke 5. Terdapat kantung mata
bagian paha 6. Mata kemerahan
3. Klien mengatakan hal yang 7. Klien terlihat sering menguap
memperberat nyeri pada saat 8. Kekuatan otot
klien banyak bergerak dan 5 5
 berkurang pada saat klien 3 1
beristirahat 9. Terdapat open fraktur fibula 1/3
4. Klien mengatakan susah tidur prksimal sinistra
karena nyeri 10. Terpasang external fixation pada
5. Klien mengatakan jarang tidur tungkai kiri
siang dan sering terjaga pada tidur 11. Terdapat luka amputasi pada tungkai
malam hari kanan ditutupi verban
6. Klien mengatakan susah bergerak 12. Aktivitas klien dibantu
dan tidak dapat beraktivitas 13. TTV :
dengan sendirinya TD :120/80 mmHg
7. Keluarga klien mengatakan selalu S :36,7 C
membantu klien dalam P :20 x/i
beraktivitas N :88x/i
14.Pemeriksaan laboratorium :
WBC :12,11 juta/µl
LED :109 mm/jam
 ANALISA DATA

(CP I.B)

Nama klien : Tn “K” No.RM : 57 22 20

Umur : 29 thn R.Perawatan : UGD
J.Kelamin : Laki-laki

No Data Etiologi Masalah

1 DS: trauma langsung / tidak Nyeri

1. Klien mengatakan nyeri pada langsung
kaki kirinya
fraktur
2. Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti teriris- pergeseran fregmen
iris,hilang timbul dengan durasi tulang
3-5 menit,dan menyebar hingga
terputusnya kontinuitas
ke bagian paha
jaringan dan tulang
3. Klien mengatakan hal yang
memperberat nyeri pada saat pelepasan zat kimia
klien banyak bergerak dan (bradikinin, histamin,
berkurang pada saat klien prostaglandin)
beristirahat
mengiritasi ujung saraf
DO:
perifer
1. Ekspresi wajah meringis
2. Skala nyeri 6 (0-10) impuls diteruskan ke
3. Klien lemah dan membatasi thalamus melalui saraf
pergerakannya
 4. Terdapat open fraktur fibula aferen
1/3 prksimal sinistra
respon dikembalikan ke
5. Terpasang external fixation
organ target melalui saraf
pada tungkai kiri
eferen
6. TTV :
TD :120/80 mmHg
S :36,7 C
Nyeri
P :20 x/i
N :88x/i
2 DS : kecelakaan Intoleransi
1. Klien mengatakan susah aktivitas
fraktur
bergerak dan tidak dapat
beraktivitas dengan cidera pada struktur
sendirinya tulang dan jaringan
2. Keluarga klien mengatakan sekitarnya
selalu membantu klien dalam
Pelepasan mediator kimia
beraktivitas
DO : menstimulasi nosiseptor
1. Klien lemah dan membatasi
diteruskan ke organ target
pergerakannya
2. Kekuatan otot nyeri dipersepsikan
5 5
keterbatasan gerak
3 1
3. Terdapat open fraktur fibula
intoleransi
1/3 prksimal sinistra
aktivitas
4. Terpasang external fixation
pada tungkai kiri
5. Aktivitas klien dibantu

DS:
3. 1. Klien mengatakan jarang invasi jaringan sekitar Gangguan pola
tidur siang dan sering terjaga istirahat tidur
nyeri
pada tidur malam hari
merangsang saraf otonom

mengaktivasi
norephineprin

DO: merangsang sususan saraf

1. Konjungtiva anemis
2. Terdapat kantung mata
3. Mata kemerahan
4. Klien terlihat sering menguap
simpatis, mendorong
RAS, mengaktivasi kerja
organ

REM menurun

klien terjaga

Gangguan Pola
Istirahat Tidur

Resiko tinggi
Resiko infeksi : infeksi
fraktur fibula
4 1. Terdapat open fraktur fibula
1/3 prksimal sinistra
2. Terpasang external fixation tindakan pembedahan dan
pemasangan exteral
pada tungkai kiri
fixation
3. Terdapat luka amputasi pada
tungkai kanan ditutup verban
port d’entry
mikroorganisme
resiko tinggi
infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP II)

Nama klien : Tn “K” No.RM : 57 22 20

Umur : 29 thn R.Perawatan : UGD

J.Kelamin : Laki-laki Tanggal : 14 April 2020

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Nyeri berhubungan dengan terputusnya 14 April 2020

kontinuitas jaringan dan tulang

2 Gangguan imobilisasi fisik berhubungan 14 April 2020

dengan amputasi dan fraktur

3 Gangguan pola istirahat tidur berhubungan 14 April 2020

dengan rangsangan nyeri

4 Resiko infeksi berhubungan dengan 14 April 2020

kerusakan kulit dan prosedur invasif
 RENCANA KEPERAWATAN

(CP III)

Nama klien : Tn “K” No.RM : 57 22 20

Umur : 29 thn R.Perawatan : UGD

J.Kelamin : Laki-laki

N NDX DATA NOC NIC

O PENUNJANG
1 Nyeri b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi dan
terputusnya keperawatan selama 3x24 karakteristik termasuk skala
kontinuitas tulang jam klien mampu nyeri (skala 0-10)
dan jaringan mengontrol nyeri dengan 2. Pertahankan imobilsasi bagian
ditandai dengan: kriteria hasil : yang sakit dengan tirah baring.
DS:  Klien mengatakan nyeri 3. Tinggikan dan dukung
1. Klien berkurang dengan skala ektremitas yang terkena atau
mengatakan nyeri 2(0-10) fraktur
pada kaki kirinya  Ekspresi wajah ceria 4. Observasi TTV
2.Klien mengatakan  TTV : dalam batas 5. Anjurkan penggunaan teknik
nyeri yang TD: 120 / 90-130 / 90 manajemen nyeri (latihan
dirasakan seperti mmHg napas dalam)
teriris-iris,hilang N : 60 – 100x/ menit 6. Lakukan tindakan untuk
timbul dengan P :18 - 24x/i meningkatkan kenyamanan
durasi 3-5 menit,dan S : 36 – 37 0C (masase, perubahan posisi)
menyebar hingga ke 7. Kolaborasi pemberian obat
 bagian paha analgetik sesuai indikasi
3.Klien mengatakan
hal yang
memperberat nyeri
pada saat klien
banyak bergerak
dan berkurang pada
saat klien
beristirahat
DO:
1. Ekspresi wajah
meringis
2.Skala nyeri 6 (0-
10)
3.Klien lemah dan
membatasi
pergerakannya
4.Terdapat open
fraktur fibula 1/3
prksimal sinistra
5.Terpasang
external fixation
pada tungkai kiri
6.TTV :
TD :120/80 mmHg
S :36,7 C
P :20 x/menit
N :88x/menit

2 Intoleransi Mempertahankan mobilitas 1. Kaji kebutuhan aktivitas klien

aktivitas fisik dengan kriteria hasil : 2. Bantu untuk mobilisasi
 berhubungan Klien dapat beraktivitas dengan perlahan
dengan amputasi mandiri secara perlahan 3. Libatkan keluarga dalam
dan fraktur yang membantu pemenuhan
ditandai dengan : aktivitas klien
DS : 4. Anjurkan klien untuk
1.Klien beraktivitas secara periodik
mengatakan susah
bergerak dan tidak
dapat beraktivitas
dengan sendirinya
2.Keluarga klien
mengatakan selalu
membantu klien
dalam beraktivitas
DO :
1.Klien lemah dan
membatasi
pergerakannya
2.Kekuatan otot
5 5
3 1
3.Terdapat open
fraktur fibula 1/3
prksimal sinistra
4.Terpasang
external fixation
pada tungkai kiri
5.Aktivitas klien
dibantu
3. Gangguan pola Klien dapat menciptakan 1. Kaji pola tidur klien
istirahat tidur b/d pola tidur yang adekuat 2. Observasi tanda-tanda vital
nyeri ditandai dengan penurunan terhadap 3. Berikan kesempatan untuk
dengan adanya rangsangan nyeri beristirahat
DS: dalam 6 hari perawatan 4. Ciptakan lingkungan yang
- Klien dengan criteria hasil: nyaman dan tenang
mengatakan - Klien bisa tidur dengan 5. Batasi pengunjung dalam
sering terjaga nyenyak ruangan
pada malam hari - Kualitas tidur dalam
- Klien rentang 5-7 jam
mengatakan
susah tidur
- Klien
mengatakan
maksimal tidur 2
jam
DO:
- Skala nyeri 7 (0-
10) Tidak terjadi infeksi dengan
- Klien terlihat kriteria hasil :
jarang - luka bersih ditutup verban
tidur/istrahat - suhu tubuh 36,5-37,5
-tidak terdapat pus di sekitar
4. Resiko infeksi b/d luka 1.Kaji karakteristik luka
kerusakan kulit dan 2.Observasi suhu tubuh klien
prosedur invasif 3.Rawat luka secara aseptik
ditandai dengan 4.Analisa hasil pemeriksaan
Faktor resiko : laboratorium
1.Terdapat open (LED,WBC)
fraktur fibula 1/3 5.Kolaborasi dalam pemberian
prksimal sinistra antibiotik
2.Terpasang
external fixation
pada tungkai kiri
3.Terdapat luka
amputasi pada
tungkai kanan
ditutup verban
4. Pemeriksaan
laboratorium :
WBC :12,11
juta/µl
LED :109 mm/jam
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP IV & CP V)

Nama klien : Tn “K” No.RM : 57 22 20

Umur : 29 thn R.Perawatan : UGD

J.Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Fraktur

Tgl NDX Jam Implementasi Evaluasi

14/4/202 1 09.00 1.Mengkaji keluhan,lokasi,dan S :
0 karakteristik nyeri -Klien mengatakan nyeri
Hasil : pada kaki kirinya
-Klien mengatakan nyeri pada -Klien mengatakan nyeri
kaki kirinya yang dirasakan seperti
-Klien mengatakan nyeri yang teriris-iris,hilang timbul
dirasakan seperti teriris- dengan durasi 3-5
iris,hilang timbul dengan durasi menit,menyebar hingga
3-5 menit,menyebar hingga ke ke paha
paha O:
09.05 -Skala nyeri 6 (0-10) -Ekspresi wajah
2.Mempertahankan imobilisasi meringis
bagian yang sakit dengan tirah -Skala nyeri 6 (0-10)
baring A:
Hasil : Masalah nyeri belum
Klien berbaring di tempat tidur teratasi
dengan meninggikan pada bagian P :Lanjukan intervensi
 09.07 fraktur 1,2,3,4,5
3.Meninggikan dan mendukung
ekstremitas yang terkena atau
fraktur
Hasil :
Kaki kiri klien ditinggikan
12.00
dengan menggunakan bantal
4.Mengobsrvasi TTV :
TTV :
TD :120/80 mmHg
S :36,7 c
09.10 P :20x/i
N :88x/i
5.Menganjurkan penggunaan
teknik manajemen nyeri (latihan
napas dalam)
Hasil :
09.20 Klien mengerti dan bersedia
melakukannya
6.Melakukan tindakan untuk
meningkatkan kenyamanan
(massase atau perubahan posisi)
Hasil :
12.05
Keluarga klien melakukan
massase pada bagia paha klien
7.Berkolaborasi dalam pemberian
obat analgetik sesuai indikasi
Hasil :
Injeksi ketorolac 1 Amp/12
jam/IV
14/4/202 2 09.30 1.Mengkaji kebutuhan aktivitas S :
0 klien -Klien mengatakan
Hasil : susah bergerak dan tidak
-Klien mengatakan kebutuhan dapat beraktivitas
aktivitasnya selalu dibantu oleh dengan sendirinya
keluarganya -Keluarga klien
-Klien lemah dan membatasi mengatakan selalu
pergerakannya membantu klien dalam
09.35
2.Membantu klien untuk beraktivitas
mobilisasi dengan perlahan O:
Hasil : -Klien lemah dan
09.40 Mobilisasi klien secara perlahan membatasi
3.Melibatkan keluarga dalam pergerakannya
membantu pemenuhan aktivitas -Kekuatan otot
klien 5 5
Hasil : 3 1
Keluarga klien mengatakan selalu -Aktivitas klien dibantu
membantu klien dalam A :
10.06
beraktivitas Masalah intoleransi
4.Menganjurkan klien untuk aktivitas belum teratasi
beraktivitas secara periodik P :Lanjutkan intervensi
Hasil : 1,2,3,4,5
Klien mengerti dan bersedia
melakukannya

14/4/202 3 12.05 1.Mengkaji pola tidur klien S:

0 Hasil : Klien mengatakan
-Klien mengatakan jarang tidur jarang tidur siang dan
siang dan sering terjaga pada sering terjaga pada
malam hari malam hari
12.00
2.Mengobservasi TTV O:
Hasil : -Konjungtiva anemis
 TTV : -Mata kemerahan
TD :120/80 mmHg -Klen nampak sering
S :36,7 c menguap
P :20x/i A:
N :88x/i Masalah gangguan pola
12.10
3.Memberikan kesempatan aktivitas tidur belum
kepada klien untuk beristirahat teratasi
Hasil : P :Lanjutkan intervensi
Klien mengatakan susah tidur 1,2,3,4,5

12.12 karena nyeri yang dirasakan

4.Menciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang bagi klien
Hasil :
Lingkungan di sekitar klien
12.15 tenang
5.Membatasi pengunjung dalam
ruangan
Hasil :
Pengunjung klien dibatasi

14/4/202 4 14.00 1.Mengkaji karakteristik luka S:

0 Hasil : -
-Tidak terdapat pus pada luka O:
-Luka bersih dan tertutup verban Tidak terdapat pus pada
luka
12.00 2.Mengobservasi suhu tubuh -Luka bersih ditutup
klien verban
Hasil : -Suhu tubuh 36,7 c
S :36,7 c A:
13.50
3.Merawat luka secara aseptik Masalah infeksi tidak
Hasil : terjadi
 13.20 Mengganti verban secara aseptik P:
4.Menganalisa hasil pemeriksaan Pertahankan intervensi
laboratorium (LED,WBC)
Hasil :
WBC :12,11 juta/µl
12.00
LED :109 mm/jam
5.Berkolaborasi dalam pemberian
antibiotik
Hasil :
Injeksi Ceftriaxone 1
gr/12jam/IV

15/4/202 1 14.20 1.Mengkaji keluhan,lokasi,dan S :

0 karakteristik nyeri -Klien mengatakan
Hasil : masih nyeri pada kaki
-Klien mengatakan masih nyeri kirinya
pada kaki kirinya O:
-Klien mengatakan nyeri yang -Ekspresi wajah
dirasakan seperti teriris- meringis
iris,hilang timbul dengan durasi -Skala nyeri 6 (0-10)
3-5 menit,menyebar hingga ke A :
paha Masalah nyeri belum
14.22 -Skala nyeri 6 (0-10) teratasi
3.Meninggikan dan mendukung P:Lanjutkan intervensi
ekstremitas yang terkena atau 1,4 dan 7
fraktur
Hasil :
Kaki kiri klien ditinggikan
18.00 dengan menggunakan bantal

4.Mengobsrvasi TTV :
TTV :
 TD :120/70 mmHg
S :36,4 c
P :24x/i
20.00 N :88x/i

7.Berkolaborasi dalam pemberian

obat analgetik sesuai indikasi
Hasil :
Injeksi ketorolac 1 Amp/12
jam/IV
15/4/202 2 14.35 1.Mengkaji kebutuhan aktivitas S :
0 klien -Klien mengatakan
Hasil : aktivitasnya masih
-Klien mengatakan kebutuhan dibantu
aktivitasnya selalu dibantu oleh -Keluarga klien
keluarganya mengatakan selalu
-Klien lemah dan membatasi membantu aktivitas
pergerakannya klien
14.37
3.Melibatkan keluarga dalam O :
membantu pemenuhan aktivitas -Aktivitas klien masih
klien dibantu
Hasil : -Klien masih lemah dan
Keluarga klien mengatakan selalu membatasi
membantu klien dalam pergerakannya
beraktivitas A:
Masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
1.Kaji kebutuhan
aktivitas klien
3.Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
 aktivitas klien

15/4/202 3 15.08 1.Mengkaji pola tidur klien S:

0 Hasil : Klien mengatakan masih
-Klien mengatakan masih terjaga terjaga saat tidur
saat tidur O:
-Klien lemas dan sering menguap -Masih terdapat kantung
15.12
2.Observasi TTV mata
Hasil : -Klien lemas dan sering
TD :120/70 mmHg menguap
S :36,4 c A:
P :24x/i Masalah gangguan pola

15.15 N :88x/i aktivitas tidur belum

4.Menciptakan lingkungan yang teratasi
nyaman dan tenang bagi klien P :Lanjutkan intervensi
Hasil : 1,2 dan 4
Kondisi lingkungan di sekitar
klien tenang
16/4/202 1 08.30 1.Mengkaji keluhan,lokasi,dan S :
0 karakteristik nyeri Klien mengatakan nyeri
Hasil : pada kaki kirinya
-Klien mengatakan nyeri pada berkurang
kaki kirinya berkurang O:
-Ekspresi wajah ceria
-Skala nyeri 3 (0-10) -Skala nyeri 3 (0-10)
12.00
4.Mengobsrvasi TTV : A:
TTV : Masalah nyeri teratasi
TD :120/90 mmHg P:
S :36,5 c Pertahankan intervensi
P :20x/i
12.05 N :80x/i
7.Berkolaborasi dalam pemberian
 obat analgetik sesuai indikasi
Hasil :
Injeksi ketorolac 1 Amp/12
jam/IV
16/4/202 2 09.15 1.Mengkaji kebutuhan aktivitas S :
0 klien Klien mengatakan
Hasil : aktivitasnya masih
Klien mengatakan aktivitasnya dibantu
masih dibantu O:
09.17
3.Melibatkan keluarga dalam Aktivitas klien masih
pemenuhan aktivitas klien dibantu
Hasil : A:
Keluarga klien membantu dalam Masalah intoleransi
pemenuhan aktivitas klien aktivitas klien belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1
dan 3

16/4/202 3 12.30 1.Mengkaji pola tidur klien S:

0 Hasil : Klien mengatakan sudah
-Klien mengatakan sudah bisa bisa tidur dengan
tidur dengan nyenyak nyenyak
-Tidak terdapat kantung mata O:
-Ekspresi wajah ceria -Tidak terdapat kantung
12.00
2.Observasi TTV mata
Hasil : -Ekspresi wajah ceria
TD :120/90 mmHg A:
S:36,5 c Masalah aktivitas
P :20x/i istirahat tidur terpenuhi
N :80x/i P:
4.Menciptakan lingkungan yang Pertahankan intervensi
nyaman dan tenang bagi klien
Hasil :
Kondisi lingkungan di sekitar
klien tenan