TINJAUAN KASUS

I. BIODATA
A. Identitas Klien

1. Nama klien : Tn.”H”

2. Usia / tgl.lahir : 10 Oktober 1961/ 60 Tahun
3. Jenis kelamin : laki- laki
4. Agama / Keyakinan : Islam
5. Suku / bangsa : Indonesia
6. Alamat : Pare- Pare
7. Status perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : PNS
9. No.MR. : 692907
10. Tgl Masuk RS : 4 April 2022
11. Tanggal Pengkajian : 5 April 2022
B. Penanggung jawab

1. Nama : Nn ”S”
2. Usia : 64 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Pare- pare
5. Pekerjaan : IRT
6. Hubungan Dengan klien : Istri klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama : Nyeri dada
2. Faktor pencetus : Ketika beraktifitas
Nyeri hilang timbul
3. Kualitas keluhan : seperti tertusuk- tusuk dengan skala nyeri 4 (0-10) NRS
4. Lamanya keluhan : 5-15 menit
5. Timbulnya keluhan : +_ 2 bulan terakhir
6. Faktor pencetus : saat mekakukan aktivitas dan saat istirahat
7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya,
Sendiri : melakukan relaksasi nafas dalam dan pengalian perhatian
 Dibantu orang lain: di bantu perawat dan keluarga
8. Diagnosa medic
UNSTABLE ANGINA PECTORIS ( UAP )
B. Riwayat Kesehatan Yang lalu
a. Klien perna pernah di rawat sebelumnya dengan keluhan yang sama
b. Klien belum pernah mendapat tindakan operasi sebelumnya
c. Klien tidak pernah mendapat Transfusi darah.
d. Klien belum pernah mendapat tindakan kemoterapy sebelumnya
e. Klien tidak mempunyai riwayat alergi.
f. Klien tidak memiliki riwayat hipertensi
C. RiwayatKesehatanKeluarga
Genogram 3 generasi

G1:

G2 :

G3 :

67 56 53 50
63 60

Keterangan:
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan

: Klien
: Kawin
: garis keturunan
 G1 : Kakek dan nenek dari klein pihak Ibu sudah meninggal tanpa diketahui
Factor penyebabnya
G2 :Ayah dan ibu klien sudah meninggal tanpa diketahui factor
penyebabanya
G3 : Klien anak ketiga dari 6 bersaudara dan tiinggal serumah
Dengan istri dan anak cucunya.

Kesimpulan : Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam

keluarga besar Klien

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola Konsep Diri
a. Harga diri : Klien ingin dihargai dan dihormati sebagai
manusia walaupun dalam keadaan sakit.
b. Ideal diri : Klien menyadari kondisinya saat ini dan ingin
Cepat sembuh dan berharap cepat pulang.
c. Gambarandiri : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.
d. Peran : Klien berperan sebagai seorang ibu rumah tangga.
e. Identitasdiri : Klien sadar sebagai pasien yang membutuhkan
perawatan
2. Polakognitif
a. Klien mengerti hal-hal yang ditanyakan
b. Klien dapat menjawab sesuai yang ditanyakan
3. Polakoping: Klien tidak dapat mengambil keputusan tanpa
dibantu orang lain / keluarga.
4. Polainteraksi
a. Klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan orang lain disekitarnya
b. Bicara klien jelas dan mengungkapkan apa yang dirasakan.
c. Klien menggunakan Bahasa Indonesia.
IV. RIWAYAT SPRITUAL
1. Ketaatan kilen beribadah
a. Sebelum sakit : klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu
b. Saat sakit : klien hanya dapat berdoa di tempat tidur.
 2. Dukungan keluarga klien
Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien serta selalu
mendoakan klien agar cepat sembuh
3. Ritual yang biasa di jalankan
Klien mengatakan menjalankan sholat bersama keluarga
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda – Tanda Distres : lemah,gelisah
2. Penampilan Dihubungkan Dengan Usia : Sesuai Dengan Usia
3. Ekspresi Wajah :Meringis, Bicara : Lancar
4. Tinggi Badan : 160cm, Berat Badan : 55 Kg BB
B. Tanda – Tanda Vital
1. Suhu : 36 ºC
2. Nadi : 88 x / menit
3. Pernapasan : 24 x / menit
4. Tekanan Darah : 120 / 90 mmHG
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
a. Inspeksi : Septum simetris, tidak terdapat pergerakan cuping
hidung,tidak ada polip.
b. Palpasi :Tidak ada nyeri tekan.
2. Leher
a. Tidak ada pembesaran kelenjar Tiroid, Tidak ada Tumor. Tidak terdapat nyeri
tekan pada leher
3. Dada:
a. Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan,
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan
c. Perkusi : Bunyi lapang paru sonor.
d. Auskultasi: suara napas vesikuler.
D. Sistem Cardiovaskular
1. Conjungtiva tidak anemis, mukosa bibir kering, arteri karotis teraba kuat.

2. Jantung
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekana, ictus cordis diICS
 5-6 linea mid klafikula kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2
kiri (pulmo ) dan kanan (aorta) di deskripsikan
dengan bunyi ” Dub ”. Ada mur-mur, tidak ada
bising aorta, dan tidak ada gallop.

E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih, bibir kering.
2. Mulut :
Bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri menelan
3. Abdomen
Inspeksi : Terdapat asites, permukaan perut membesar,
tidak ada kelainan umbilikus.
Tidak terdapat luka operasi.
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada perut.
4. Anus : Tidak ada kelainan.
F. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva anemis,
Lapangpandang 1800, pergerakan bola mata 6
Arah cardinal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Hidung
Inpeksi : Dapat membedakan bau kopi dan jeruk, tidak ada
mimisan.
Terpasang O2, 3 liter
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan lepas.
3. Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di
MAE, serumen sedikit , tidak ada sekret keluar dari
membran tympany, fungsi pendengar dapat
terdengar suara bisikan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula.
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: Klien dapat mengetahui hari ini (selasa), klien dapat
membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di rumah
sakit,Klien dapat mengingat masa lalu.
b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).
c. Bicara jelas
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I : Dapat membedakan bau minyak kayu putih dan jeruk.
b. Nervus II : Visus ( tidak ada kartu snellen ), lapang pandang 180.
c. Nervus III,IV,VI : Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil
isokor, dapat menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam, gerakan bola
mata dan arah.
d. Nervus V:
Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah 2/3
depan refleks mengedip positif.
Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).
e. Nervus VII:
Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.
f. Nervus VIII :
Sensorik : Pendengaran : Klien dapat mendengar suara

dengan berbisik.

g. Nervus IX:
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior
lidah.
h. Nervus X:
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas
i. Nervus XI:
Motorik : Otot sternokledomastadeus dapat terlihat, tidak
ada atropi otot, klien tidak dapat mengangkat bahu saat di
tahan.
 j. Nervus XII:
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan
lidah.
3. Fungsi motorik : Massa otot kenyal tonus, otot aktif,
Kekuatan otot 5 5
4 4
4. Fungsi sensorik : Klien dapat membedakakan suhu panas dan
dingin, dapat menghindar dari nyeri.
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi baik.
6. Refleks : Bisep : +/+, Trisep : +/+, Patela : +/+,
Babinski : -/-.
7. Iritasi Meningen : Tidak ada Kaku kuduk.
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat di
gerakkan keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke
kanan, tidak ada nyeri tekan pada kepala.
2. Vertebra : Scoleosis,lordosis, kiposis tidak ada.
3. Lutut : Tidak Ada edema
4. Kaki : tidak Ada udem pada kedua kaki.
5. Tangan : Tidak ada bengkak,
Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tetes per menit pada tangan
kiri.
I. Sistem Integumen
1. Rambut : Rambut beruban,tidak mudah di cabut,
Tidak Terdapat ketombe, penyebaran merata.
2. Kulit : Kulit sawo matang, lembab, tidak terdapat bekas
Luka Bakar.
3. Kuku : Tidak mudah patah, bersih dan pendek, CRT 2
detik.
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid tidak ada pembesaran.
2. Suhu tubuh 36 ºC tidak ada keringat yang berlebihan.
3. Riwayat bekas air seni tidak di kelilingi semut.
K. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada edema palpepra
2. Tidak ada distensi kandung kemih..
L. Sistem Reproduksi
Klien tidak bersedia dikaji
M. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi.
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak ada
N. Aktivitas sehari-hari pengkajian pemenuhan kebutuhan dasar manusia sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan Baik Kurang baik
Menu makanan Nasi, lauk, sayur Bubur, lauk
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari/stengah porsi
Makanan pantagan Tidak ada Tidak ada
Pembatas pola makanan Tidak ada Tidak ada
Cara makan Mandiri Dibantu
2. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis minuman Air putih, kopi Air putih
Frekuensi minum 5-7 gelas/ hari 3-4 gelas/ hari
Cara pemenuhan oral Oral
3. Elimanasi BAB/BAK
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Tempat pembuangan Wc Pispot
Frekuensi (waktu) Tidak menentu Tidak menentu
Konsistensi Padat Lunak
Kesulitan Tidak ada Ada
Obat pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan
4. Istrahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jam tidur
  Siang 15:00-16:00 15:30-16:00
 Malam 22:00-05:00 23:00-03:00
Lama tidur 6-8jam/hari 5-6 jam
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan tidur Tidak ada Ada

5. Olah raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Program olah raga Tidak pernah Tidak pernah
Jenis dan frekuensi Tidak pernah Tidak pernah
Tidak pernah Tidak pernah

6. personal hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi
 Cara Mandiri Dibantu
 Frekuensi 2x sehari 1x sehari

 Alat mandi Sabun Air dan sabun

Keramas
 Frekuensi 3x/minggu Belum pernah

 Cara Mandiri Dibantu

Gunting kuku
 frekuensi 1x/minggu Belum Pernah

 cara Pakai gunting kuku Dibantu

Gosok gigi
 frekuensi 1x sehari 1x sehari

 cara Mandiri Dibantu

7. Aktivitas sehari-hari
 Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Kegiatan sehari-hari bekerja di rumah Klien hanya
duduk,dan berbaring
di tempat tidur
Penggunaan alat Tidak ada Dibantu oleh keluarga
bantu aktivitas
Kesulitan pergerakan Tidak ada Ada
tubuh

VI. Pemeriksaan Diagnostik

A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 04 april 2022

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 10,9 4.00 – 10.00

RBC 4.55 4.00 – 6.00
HGB 13,6 12.0 – 16.0
HCT 41 37.0 – 48.0
MCV 91 80.0-97.0
MCH 30 26.5-33.5
MCHC 33 31.5-35.0
PLT 205 150-400
RDWcv 13.2 11.0-16.0
RDWsd 49.2 37.0-54.0
MPV 9.6 13.0-43.0
PCT 0,25 0.17-0.35
PDW 9,3 9.0-17.0
NEUT 2.80 52.0-75.0
LYMPH 1.27 20.0-40.0
MONO 0.59 2.0-8.0
EO 0.23 1.O-3.0
BASO 0.03 0.0-1.0
IG 0.08 0,0-72.0
Tanggal pemeriksaan, 4 april 2022
Tanggal pemeriksaan 5 april 2022

Hasil EKG :

Sinus bradia Rytmia, HR 50 Bpm, reguler

VII. TERAPI
TERAPI
NaCl 0,9 % 500 cc / 24 jam /Intravena
Nitrogliserin 5 mg/ menit/ syringe
pump
Aspilet 80 mg/ 4 jam/ oral
Clopidogrel 75 mg/ 4 jam/ oral
Bisoprolol 2,5 mg/ 24 jam/ oral
Fondaparinux 2,5 mg/ 24 jam/
subcutan
Atorvastatin 20 mg/ 24 jam/ oral
Lansoprazole 30 mg/ 24 jam/ oral
MANFAAT
Nacl adalah larutan steril yang digunakan sebagai
penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk
megembalikan keseimbangan.
Obat yang digunakan untuk mengrangi dan
mencegah angina ( nyeri dada ) akibat jantung
coroner. Yang bekerja dengan cara melebarkan
pembuluh darah, serta meningkatkan pasokan
darah dan oksigen ke jantung.
Aspilet adalah obat yang termasuk kedalam
golongan obat antiplatelet. Obat jenis ini berfungsi
untul mengencerkan darah dan mencegah
pengumpulan di pembuluh darah
Clopidogrel adalah obat untuk mencegah stroke
dan serangan jantung pada penderita penyakit
jantung atau gangguan pembekuan darah.
Bisoprolol adalah obat untuk mengobati hipertensi
atau tekanan darah tinggi, angina, pectoris, aritmia
dan gagal jantung.
Fondaparinux adalah obat untuk mencegah dan
mengobati pengumpulan darah pada vena dalam
atau deep vein thrombosis.
Atorvastatin adalah obat untuk menurunkan
kolesterol jahat dan trigliserida, serta
meningkatkan kadar kolesterol baik di dalam
darah.
Lansoprazole obat ini digunakan untuk mengatasi
gangguan pada sistem pencernaan akibat produksi
asam lambung yang berlebihan seperti maag dan
tukak lambung