FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruangan : kelas 1C

Tanggal Pengkajian : 07 November 2022

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny.N Tgl. Masuk RS : 04/11/2022

Tempat/Tgl.Lahir : Liang 1 juli 1966 Sumber Informasi : keluarga

Umur : 56 Tahun NO RM : 118106

Jenis Kelamin : perempuan Keluarga Yg dapat : Ny I

Alamat : liang Dihubungi

Pendidikan : S1

Sts. Perkawinan : menikah Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : islam Alamat : liang

Suku : ambon

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : ART

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

 1. Alasan kunjungan/keluhan utama: gula darah meningkat dan luka terbuka pada kaki

kanan

2. Riwayat keluhan utama : pasien datang dengan keluhan luka terbuka pada kaki

sebelah kanan, luka luka tersebut awalnya kecit tapi semakin hari luka itu meluas Sejak

beberapa hari lalu,luka tersebut akhirnya keluarga dan pasien berinisiatif membawa ke

RS ALdr.F.X SUHARJDO AMBON pasien masuk di UGD jam 21:40 wit dan

ditangani oleh perawat yang berjaga.

3. Faktor pencetus : gula darah meningkat

4. Lamanya keluhan : 10 tahun

5. Timbulnya keluhan : Merasa puisng,nyeri pada kaki yaitu luka dm

6. Faktor yang memperberat : gula darah meningkat

7. Diagnosa medis : diabetes mellitus

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan : Px mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

b. Pernah dirawat : Px mengatakan Pernah dirawat di rs 1 tahun lalu

c. Operasi : Px mengatakan sudah pernah dioperasi 1 tahun lalu

a. Alergi : Px mengatakan tidak ada alergi dengan makanan atau

yang lainnya

2. Imunisasi : Px mengatakan imunisasi lengkap

3. Kebiasaan : Px mengatakan

4. Obat-obatan : Px mengatakan tidak pernah mengosumsi obat obatan

terlarang
IV. GENOGRAM:

56
60

28 18

Ket :

: Laki Laki

: Klien

: Perempuan

: Garis Keturunan

: Garis Pernikahan
 ? : Tdak diketahui

: meninggal

..... : Garis serumah

V. RIWAYAT LINGKUNGAN

pasien mengatakan dilingkungannya dia suka bersosialisasi dan suka berkumpul bersama

dengan tetangganya

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan: tidak ada

b. Kesulitan yang dialami: tidak ada

2. Hal yang dipikirkan saat ini: Px Mengatakan Hal Yang DiPikirkan Saat Ini Yaitu Bisa

Cepat Pulih Agar Bisa Pulang Dari Rumah Sakit

3. Suasana hati: Px Mengatakan Hati nya Merasa Sedikit Tenang

4. Hubungan/komunikasi

a. Tempat tinggal: Px Mengataka komunikasi atau hubungan baik dengan keluarga

atau tetangga

b. Bicara : keluarga mengatakan px orangnya suka berbicara dengan orang yang dekat

dengan dia

c. Kehidupan Keluarga

1) Adat yang di anut: Maluku

2) Pembuatan keputusan: keluarga pasien biasanya yang mengambilkan

keputusan adalah kepela keluarga dan istri( pasien)

 3) Pola komunikasi: keluarga pasien mengatakan dalam keluarga mereka

menerapkan pola kamunikasi yaitu jika seseorang sedang berbicra tidak

memotong pembicaraan dan tidak memotong orang pembicaraan dan saling

menghargai

4) Pola keuangan: Keluarga pasien mengatakan keuangan diatur oleh pasien atau

ibu mereka jika dalam keluarga belum menikah saja.

d. kekuatan dalam hubungan keluarga:

5. Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual: Tidak Dikaji

b. Pemahaman tentang seksual: Tidak Dikaji

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan: pasien mengatakan setiap keputusan yang diambil dia

merasa keputusan itu benar untuk dirinya

b. Yang di sukai tentang dirinya: pasien mengatakan hal dia sukai adalah kumpul

bersama dengan keluarganya

c. Yang ingin di rubah dari kehidupan: pasien mengatakan hal dia ingin ubah

untuk kehidupannya yaitu cara piker dan ego yang mau menang sendiri

d. Yang di lakukan jika stress: pasien mengatakan jika iya stress iya hanya duduk

dan merenungkan masalahnya

7. Sistem dan nilai kepercayaan;

a. Siapa atau apa sumber kekuatan: pasien mengatakan sumber kekuatan dia

yaitu keluarga
 b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda: pasien mengatakan

bahwa agama dan kepercayaan itu penting

c. Kegiatan agama yang ingin di lakukan di RS: pasien mengatak hanya sholat

saja

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Tingkat kesadaran:

Keadaan umum : Composmetis

Tanda-tanda vital : TD: 100/70 mmHg. P:20 x/m. N: 80 x/m. S: 36 0C

Ekspresi wajah : tenang

2. Kepala

a. inspeksi :

Bentuk Kepala : simetris

 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris

 Warna/distribusi rambut/kulit kepala :

- Warna : Putih dan Hitam

- Distribusi rambut : tebal dan lurus

- Kulit kepala: Kotor

b. Palpasi: tidak teraba benjolan

3. Mata

a. Inspeksi:
 1. Kelopak mata : Warna Merah Muda

2. Konjungtiva: Pucat

3. Skelera: Tidak Ikterik

4. Pupil : Isokor

5. Reaksi terhadap cahaya : Baik

b. Palpasi : Reflek Mata menutup

c. Lain-lain.

Fungsi penglihatan: Baik

4. Telinga

a. Inspeksi : baik

b. Palpasi: baik

5. Hidung

a. Inspeksi: baik

b. Palpasi: ada reflek terhadap ransangan

c. lain-lain: penciuman klien baik dapat membedakan bau yang harum dan tidak

enak

6. Mulut dan tenggorokan

a. Inspeksi: kotor

b. Palpasi:

 Kesulitan menelan: px mengatakan tidak kesulitan menelan

c. Lain-lain: tidak ada

7. Dada, leher dan paru-paru

a. Inspeksi:

 Bentuk dada : simetris

 Irama pernapasan : normal

 Pengembangan dada pada waktu bernapas : normal

 Penggunaan otot bantu napas : tidak ada

 b. Palpasi:

 Taktil premitus: Tidak ada

 Nyeri tekan: tidak ada

c. Auskultasi: baik

Bunyi napas : normal

d. Perkusi: tidak ada nyeri tekan

Suara perkusi: normal

8. Jantung

a. Inspeksi: ictus cordis

b. Palpasi: ictus cordis teraba

c. Perkusi: redup

d. Auskultasi:

 Bunyi jantung I: Lup

 Bunyi jantung II : Dup

9. Abdomen: Simetris

a. Inspeksi: Simetris

b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi: timpani

Lain-lain :

10. Genetalia,anus dan Status Reproduksi: Tidak Dikaji Genitalia Dan Anus

Reproduksi : Klien Sudah Mengalami Menopause

11. Ekstremitas :

Atas

- Pada ekstremitas atas sebelah kiri terpasang infuse NACL dengan jumlah

tetesan 20 x/mnt

Bawah:
 - Terdapat luka di kaki sebelah kanan, terpasang verban dengan kondisi

verban bersih, terdapat luka dengan kondisi luka P: 15 cm.

12. Status neurologi

a. Fungsi cerebral

6. Tingkat kesadaran

E: membuka secara spontan :4

M: orientasi baik :5

V: mengikuti perintah :6

Skor GCS : 15

7. Tingkat kesadaran : Normal

8. Koordinasi :

9. Orientasi:

10. Sensasi: cepat merespon jika diberi ransangan

b. Fungsi cranial

Sistem Syaraf Kranial

Nervus I : Penciuman baik ditandai dapat memrasakan bau minyak kayu

putih.

Nervus II : Penglihatan baik, ditandai dapat melihat di sampingnya dengan

lirikan.

Nervus III : Klien dapat mengangkat kelopak mata ke atas.

Nervus IV : Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah.

Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan baik.

 Nervus VI : Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri mengikuti jari

telunjuk perawat.

Nervus VII: Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien mengatakan tidak

ada keluhan pada waktu makan dan napsu makan baik. Klien dapat tersenyum.

Nervus VIII : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan

lingkungannya.

Nervus IX : Klien dapat menelan dengan baik.

Nervus X : Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan mengatakan “

aaa.aaa “ uvula terangkat dan tetap berada di median.

Nervus XI : Gerakan kepala dan bahu baik.

Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).

Biseps : Baik

Trisep : Baik

Patella : Baik

Babinski : Baik

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

No Laboratorium 07/11/2022 Nilai normal

Gula darah sewaktu 211 110 mg/dL
 Gula darah puasa 264 80-110 mg/dL

Gula darah 2 J PP - <200 mg/dL

Haemaglobin 7.6 11-14 gr %

Leukosit 25900 5 rb – 10 rb/mm3

Hematokrit 22 36-45%

Trombosit 437 150-440 k/ul

SGOT 10.9 0-35 U/l

SGP T 10.5 0-35U/l

Urea N. 169 1.5-6 mg/dL

Kreatinin 16 <1.5 mg/dL

Asam Urat 16 1.5 – 6 mg/dL

Kolesterol 46 120-160 mg/dL

IX. TERAPI MEDIS

Obat-obatan:

OBAT Jenis RUTE DOSIS WAKTU

 Inj ranitidine IV 2x1mg 6-8 jam

Inj ondansentron IV 3x7 mg 4 jam

Inj ketorolac IV 3x30 mg 4-6 jam

Inf pct 1gr 1gr (a/p)

Inj novarapid IV 3x14 unit 1-4 jam

Ijn lavenmir IC 12 unit 6-8 jam

Inf metrodinasol 3x1

Inf ciprofloxacin 2x1

Nacl 0.3% 14tpm

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan : Tampak :

– KU Lemah
- Klien mengatakan sering lapar – Lemas
walaupun telah makan. – Program diet 1700 klori
- Porsi makan hanya ½ porsi – GDS 211
- Klien mengatakan nyeri pada daerah Terjadinya peningkatan gula darah
luka DM – Hanya berbaring ditempat tidur
- Klien mengatakan selama sakit dia karena luka dm
tidak lagi mampu bekerja dan – Hemoglobin 7,6
beraktivitas seperti biasanya. – Luka dm pada kaki sebalah kanan
- Klien sering merasa pusing. – Skala Nyeri 5
- Klien mengatakan sering merasa haus – Aktivitas dibantu oleh keluarga
P: ulkus diabetikum
TTV
Q: seperti ditusuk-tusuk
- TD: 80/60 S:36.5C N:89
RR:20x/m Spo2: 99%

R: kaki sebelah kanan (ekstremitas

bawah)

S: 5

T: saat dirawat luka

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS, pasien mengatakan: peningkatan glukosa Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri pada

ulkus diabetikum
daerah luka DM

DO:

- Ku lemah

- Luka pada kaki sebelah

kanan

- Skala nyeri 5

TTV:

TD:80/60,N:80x/m,R:20x/m

S:36,5C, Spo2:99%

2. DS, pasien mengatakan: peningkatan glukosa Perubahan

- Klien mengatakan sering pemenuhan

lapar walaupun telah makan.
kebutuhan nutrisi
- Porsi makan hanya ½ porsi

DO: Tampak

- Ku lemah

- Lemas
 - Program diet 1700 kalori

- GDS 211

TTV:

TD:80/60,N:80x/m,R:20x/m

S:36,5C, Spo2:99%

3. DS, pasien mengatakan: kerusakan integritas Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan selama jaringan

sakit dia tidak lagi mampu

bekerja dan beraktivitas

seperti biasanya

- Klien sering merasa pusing.

DO:

- Ku lemah

- Lemas

- Aktivitas dibantu oleh

keluarga

TTV:

TD:80/60,N:80x/m,R:20x/m

S:36,5C, Spo2:99%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan ulkus diabetikum

DS, pasien mengatakan:

- Klien mengatakan nyeri pada daerah luka DM

DO:

- Ku lemah

- Luka pada kaki sebelah kanan

- Skala nyeri 5

TTV:

TD:80/60,N:80x/m,R:20x/m S:36,5C, Spo2:99%

2. Perubahan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan glukosa

DS, pasien mengatakan:

 Klien mengatakan sering lapar walaupun telah makan.

 Porsi makan hanya ½ porsi
 DO: Tampak

- Ku lemah

- Lemas

- Program diet 1700 kalori

- GDS 211

TTV:

TD:80/60,N:80x/m,R:20x/m S:36,5C, Spo2:99%

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan

DS, pasien mengatakan:

- Klien mengatakan selama sakit dia tidak lagi mampu bekerja dan

beraktivitas seperti biasanya

- Klien sering merasa pusing.

DO:

- Ku lemah

- Lemas

- Aktivitas dibantu oleh keluarga

TTV:

TD:80/60,N:80x/m,R:20x/m S:36,5C, Spo2:99%

 NCP

NAMA PASIEN : Ny.N RUANGAN : kelas 1C

UMUR : 56 tahun NO. REGISTER : 118106

JENIS KELAMIN : Perempuan Dx MEDIS : Diabetes mellitus

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat nyeri dan TTV 1. Agar mengetahui tingkat nyeri
keperawatan selama 1 x pasien dan ttv klien
berhubungan ulkus
24 jam, klien dapat : 2. Observasi tingkat,lokasi 2. Agar mengetahui tingkat dan
diabetikum nyeri pasien lokkasi neri klien
 Mengontrol nyeri, 3. Ajarkan teknik non 3. Teknik ini bias membantu
dengan indikator :
farmakologis (relaksasi, mengurangi rasa nyeri pada
 Mengenal faktor-
distraksi dll) untuk ulkus diabetikum
faktor penyebab
mengetasi nyeri. 4. Pasien dan keluarga mengerti
 Mengenal onset nyeri
4. Jelaskan pada klien dan penyebab nyeri apa saja
 Menggunakan
keluarga penyebab nyeri 5. Bertujuan untuk mengurangi
 analgetik 5. Kolaborasi dengan dokter nyeri klien
 Nyeri terkontrol dalam pemberian therapy
obat anti nyeri
2. Perubahan pemenuhan
1. Agar mengetahui intake
kebutuhan nutrisi 1. Monitor intake makanan
makanan dan minum yang
Setelah dilakukan asuhan dan minuman yang
berhubungan dengan
keperawatan selama 1 x dikosumsi klien
dikonsumsi klien setiap hari
peningkatan glukosa 24 jam, klien dapat : 2. Tujuannya agar menentukan
2. Tentukan berapa jumlah
- Porsi makan jumlah kalori yang dipelurkan
kalori dan tipe zat gizi yang
dihabiskan klien
dibutuhkan dengan
- Ku baik 3. Agar memenuhi intake kalori
berkolaborasi dengan ahli
- Program diet gizi zat besi protein dan vit c
terpenuhi 3. Dorong peningkatan intake 4. Keluarga klien mengerti nutrisi

kalori, zat besi, protein dan apa saja yang akan diberikan
vitamin C kepada klien
4. Edukasi kepada keluarga 5. Bertujuan untuk memenuhi
pasien nutrisi apa saja yang kebutuhan nutrisi klien
harus dipenuhi oleh pasien
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian nutrisi
untuk klien
3. Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kerusakan integritas
1. Agar mengetahui TTV pasien
jaringan
2. Mengetahui kemampuan

pasien beraktivitas
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x 1.Kaji TTV pasien 3. Bertujuan untuk pasien

24 jam, klien dapat : terhindar dari decubitus

2. Observasi kemampuan
4. Keluarga mengerti dan
- Pasien menunjukan
pasien untuk melakukan
toleransi aktivitas membantu memposisikan
ditempat tidur aktivitas catat laporan
pasien senyaman mungkin
kelemahan dan keletihan
5. Bertujuan agar lukanya lebih

3. Ajarkan klien melakukan

 baik
gerak mika miki (miring kanan

miring kiri)

4. Edukasi kepada keluarga

manfaat ubah posisi / atau

menggerakan badan ditempat

tidur

5. kolaborasi dengan dokter

bedah dalam pengangkatan

jaringan mati
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

1. Senin 1. Mengkaji tingkat nyeri dan TTV S: Pasien mengatakan

pasien
7/11/2022 2. Mengobservasi tingkat,lokasi - Nyeri berkurang
nyeri pasien
11:00 3. Mengajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi, O: Tampak
distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri. - Tenang
4. Menjelaskan pada klien dan - Ku lemah
keluarga penyebab nyeri
5. Mengkolaborasi dengan dokter A: Masalah teratasi
dalam pemberian therapy obat sebagian
anti nyeri
P: Intervensi dihentikan
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

2 Selasa 1. Memonitor intake makanan S: px mengatakan

dan minuman yang
8/11/2022 - Klien masih merasa
dikonsumsi klien setiap hari
lapar
08:00 2. Menentukan berapa jumlah
kalori dan tipe zat gizi yang O:
dibutuhkan dengan
- Ku lemah
berkolaborasi dengan ahli
- Lemas
gizi Ttv
3. Mendorong peningkatan TD:100/70, N: 76,RR:
intake kalori, zat besi, protein 20x/m,S:36,5 C
Hb 7,6
dan vitamin C
4. Mengedukasi kepada A: Masalah belum teratasi
keluarga pasien nutrisi apa
P: Intervensi dilanjutkan
saja yang harus dipenuhi
oleh pasien
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian nutrisi
untuk klien
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

3 Selasa 1.Mengkaji TTV pasien S: Pasien mengatakan

8/11/2022 2. Mengobservasi kemampuan - Aktivitas masih

dibantu oleh keluarga
10: 00 wit pasien untuk melakukan aktivitas
catat laporan kelemahan dan O:
keletihan
- Ku lemah
- Lemas
3. Mengajarkan klien melakukan Ttv
gerak mika miki (miring kanan TD:100/70, N: 76,RR:
miring kiri) 20x/m,S:36,5 C
Hb 7,6

4. Mengedukasi kepada keluarga

manfaat ubah posisi / atau
A: Masalah belum teratasi
menggerakan badan ditempat
tidur P: intervensi dilanjutkan

5.Mengkolaborasi dengan dokter - Observasi kemampuan

bedah dalam pengangkatan klien
jaringan - Ajarkan klien gerak
mika miki
- Edukasi pada keluarga
posisi yang nyaman
untuk klien
- Kolaborasi dengan
dokter bedah
pembersihan dan
pengangkatan jaringan
Catatan Perkembangan
No Hari Catatan perkembangan Evaluasi Paraf
tanggal/jam

2 09/11/2022 1. Mengkaji ttv pasien S: px mengtakan

2. Menentukan berapa jumlah kalori
15:00 wit dan tipe zat gizi yang dibutuhkan - Klien menghabiskan
dengan berkolaborasi dengan ahli makananya
gizi
3. Mendorong peningkatan intake O:
kalori, zat besi, protein dan vitamin C
4. Mengedukasi kepada keluarga - Ku sedang
pasien nutrisi apa saja yang harus TTV
dipenuhi oleh pasien TD:100/70, N: 76,RR:
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam 20x/m,S:36,5 C
pemberian nutrisi untuk klien
A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

No Hari Catatan perkembangan Evaluasi Paraf

tanggal/jam
3 09/11/2022 1.Mengkaji TTV pasien S: Pasien mengatakan

2. Mengobservasi kemampuan pasien - Aktivitas masih

18:00 wit dibantu oleh keluarga
untuk melakukan aktivitas catat laporan
kelemahan dan keletihan O:

3. Mengajarkan klien melakukan gerak - Ku Baik

mika miki (miring kanan miring kiri)

TTV
TD:100/70, N: 76,RR:
4. Mengedukasi kepada keluarga 20x/m,S:36,5 C
manfaat ubah posisi / atau menggerakan Hb 7,6
badan ditempat tidur

5.Mengkolaborasi dengan dokter bedah A: Masalah belum teratasi

dalam pengangkatan jaringan mati
P: intervensi dilanjutkan