Lampiran1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

a. Pengkajian
A. Identitas Klien
Diagnose Medis : Pneumonia, HPT, TB on treatmen
Nama : Suhartjo Van Gobel
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kakaskasen
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status : Menikah
Tanggal MRS :17-11-2021 Jam: 20:00
Tanggal Pengkajian :18-11-2021 Jam : 11.00
No.RM :00256378
B. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :Ahmad Van Gobel
Alamat : Kakaskasen
Pekerjaan :Seniman
Pendidikan :SMA
Hubungan dengan klien :Anak

C. Keluhan Utama :Sesak Nafas, Baruk Berlendir Bercampur Darah

D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
2. Riwayat Kesehatan Lalu : Hipertensi dan Asam Urat
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

E. Riwayat Psikologi :
a. Tanggapan pasien dengan penyakitnya :
b. Harapan pasien terhadap pengobatan dan perawatan : harapan pasien dapat
sembuh dan bisa Bersama dengan keluarga
c. Harapan pasien terhadap pendampingan keluarga dan biaya perawatan:
F. Riwayat Sosial :
a. Hubungan pasien dengan petugas kesehatan (perawat,dokter,dll) : Pasien
koperatif dalam menerima edukasi
b. Hubungan Pasien dengan Sesama pasien: Pasien tidak dapat berhubungan
dengan pasien lain dikarenakan sesak yang di alami pasien.
 c. Hubungan pasien dengan keluarga dan masnyarakat sekitar dimana
tinggal: keluarga mengatakan hubungan pasien dengan masyarakat baik,
sering mengikuti aktivitas gotong royong dalam lingkungan pasien tinggal
G. Riwayat Spiritual : Keluarga Mengatakan pasien selalu mengikuti Kegiatan
Ibadah dan selalu Berdoa 5 Waktu.
H. Pola Kebiasaan Sehari Hari:
a. Nutrisi dan Cairan:
Sebelum Sakit: Keluarga Mengatakan Pasien Makan Seperti Biasa
tidak ada maslah
Saat Sakit: Pasien dapat Makan akan Tetapi hanya Sedikit,
dikarenakan sesak nafas yang di alami oleh pasien
b. Pola Eliminasi:
Sebelum Sakit : Keluarga BAB dan BAK Seperti biasa tidak ada masalah
Saat Sakit : Pasien tidak mengalami masalah dalam eliminasi BAK memakai
kateter urine dan BAB menggunakan pempers
c. Kebutuhan Istirat dan tidur:
Sebelum sakit: Keluarga mengatakan tidak ada masalah dalam istirahat dan
tidur pasien Sebelum masuk Rumah Sakit.
Saat Sakit: Pasien tampak lemah, sulit untuk tidur di karenakana sesak yang
dialami oleh pasien, tampak R: 37x/menit SpO2 : 95%
d. Personal Hygine
Sebelum Sakit: Pasien dapat mandi sendiri tanpa batuan orang lain
Saat Sakit: Pola hygine di bantu oleh Perawat ICU setiap Pagi dan sore hari
e. Ketergantungan / Alergi: Pasien memiliki ketergantungan terhadap Rokok
dan tidak memiki Riwayat alergi.
f. Aktivitas:
Sebelum sakit: Pasien dapat melakukan aktivitas dengan baik, dan tidak
ada masalah.
Saat sakit: pasien tampak tidak dapat melakukan aktivitas walaupun
sederhana di karenakan tubuh pasien yang lemah dan sesak nafas
yang di alami oleh pasien.
I. Pemeriksaan Fisik:
a. Keadaan Umum : Sakit Berat
b. Kesadaran : Compos Mentis E4 M6 V5 =15
c. Vital Sign: T: 190/68 N: 105 R: 37 SB: 36 SpO2 : 90% terpasang NRM
10liter, saturasi bisa drop bila pasien melakukan ambulasi sendiri, ADL
dibantu total.
d. Pemeriksaan Head To Toe :
1. Kepala :
Inspeksi : Tidak terdapat Hematome, rambut hitam berumban, wajah
tampak lemah, pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak akibat sesak
yang di alami, tidak dapat melakukan aktivitas yang sederhana.
Palpasi : Tidak ada kelaianan
2. Mata:
Inspeksi : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik. Ukuran
 pupil 2mm kiri dan kanan, refleks cahaya (+)
Palpasi: -

3. Hidung
Inspeksi: tidak terdapat secret, terpasang O2 NRM 10L/M
Palpasi: -
4. Telinga :
Inspeksi: tidak terdapat serumen, telinga tampak bersih
Palpasi: (-)
5. Mulut:
Inspeksi: tidak terdapat luka, mukosa mulut tampak basah, sering
batuk, dan mengeluarkan secret berwarna kuning dan bercampur
darah.
Palpasi: (-)
6. Leher:
Inspeksi: tak ada pembesaran kelenjar thiroid, terdapat secret.
Palpasi : (-)
7. Dada :
Inspeksi: Cheyne-Stokes
Palpasi : Peningkatan taktil fremitus dikedua Paru
Auskultasi: terdengar bunyi Nafas Rhonchi
8. Abdomen:
Inspeksi: terdapat pengunaan otot diagfragma saat pasien bernafas
Palpasi: Normal tidak terdapat massa.
Auskultasi: bunyi peristaltik normal
Perkusi : Normal
9. Genetalia :
Inspeksi: terpasang chateter urine
Anus: normal
10. Ekstermitas Atas:
Inspeksi: normal tidak ada edema
Palpasi: normal
11. Ekstermitas bawah:
Inspeksi: normal, tidak ada edema
Palpasi: normal
12. Kulit
Inspeksi: kulit tampak bersih
Palpasi : tidak terdapat sel kulit mati.

J. Pemeriksaan Penunjang: Terlampir

K. Terapi medis: Terlampir

L. Pengkelompokan Data:
Ds.: pasien Mengatakan merasakan sesak
Pasien mngatakan dahaknya berwarna kuning dan agak kemerahan
Pasien mengatakan sulit mengeluarkan dahaknya.
Do: - Cheyne-Stokes respiratory rate 37x/menit
- Secret sulit di keluarkan
- Secret keluar berwarna kuning agak kemerahan bercampur darah
- SpO2 90%
- Bunyi nafas Rochi
- Terdapat peningkatan fremitus di kedua paru

Ds: pasien mengatakan sulit tidur di karenakan sesak nafas yang di alami oleh
pasien saat ini
Pasien mengatakan sulit melakukan aktifitas sedaerhana.
Pasien mengatakan sulit mendapatkan posisi yang nyaman untuk dapat
beristirahat.
Do: - wajah tampak lemah
- pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak akibat sesak yang di alami
- tidak dapat melakukan aktivitas yang sederhana.
- ADL dibantu total.
- Keadaan umum tampak sakit berat. Kesadaran compos mentis
- Vital sign: T: 190/68 N: 105 R: 37 SB: 36 SpO2 : 90% , sudah
terpasang NRM
- 10liter, saturasi bisa drop bila pasien melakukan ambulasi sendiri.