ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN TN.

S DENGAN DIAGNOSA FLAIL CHEST DI

RUANG MELATI 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. MOEWARDI SURAKARTA

Oleh :

ARGATAMA ANGENING DWY P

071202074

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2021
1. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 15/12/2021

A. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. S (L)
Umur : 73 tahun
Tanggal,Lahir : 21/ 04/ 1948
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Alamat : Ampel, Boyolali
Status : Menikah
Diagnosa : flail chest
Tgl Masuk RS : 24 / 12/ 2021
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M (L)
Umur : 40 tahun
Alamat : Ampel, Boyolali
Hub dengan Pasien : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
klien mengeluhkan Nyeri pada dada sebelah kiri bekas pasang WSD
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti disayat
R : nyeri pada dada bagian kiri
S : Skala 3
T : nyeri hilang timbul
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit : klien mengtakan pada tanggal 23 waktu dirumah saat sedang bekerja
bangunan klien mengalami kecelakaan kerja tertimpa batako yang tingginya 2 meter, kemudian
klien dibawa ke RS PKU klien dijahit pada bagian kepala di RS PKU, selain kepala klien mengalami
sakit pada bagian bahu dan dada sebelah kiri, di RS PKU alat untuk pemeriksaan disana tidak
lengkap kemudian klien di rujuk ke RSUD dr Moewardi pada tanggal 24 november, kemudian dari
IGD dilakukan pemeriksaan rontgen thorak dan dipindah ke ICU, kurang lebih 7 hari dirawat di
ICU. Setelah keadaan klien membaik klien dipindahkan ke bangsal melati 2 pada tanggal 12/ 12/
2021.
3. Riwayat kesehatan lalu :
Klien mengatakan jika klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit karena infeksi pada kaki
yang mengalami luka. Awal mula terjadi luka, kaki klien mengalami gatal dan digaruk sampai ada
luka dan menjadi infeksi.
Kebiasaan hidup tidak sehat : klien mengatakan tidak merokok tetapi dalam lingkup rumahnya
ada yang merokok yaitu anaknya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan jika dalam keluarganya jarang melakukan olahraga dan klien mengatakan jika
anaknya merokok, klien juga mengatakan tidak memiliki penyakit menurun seperti diabetes,
asma, ataupun darah tinggi.
 5. Genogram

Keterangan
: Laki – Laki
: Perempuan
: meninggal
P : pasien
: garis keturunan
: garis pernikahan
: garis satu rumah

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal di rumah permanen, dindingnya sudah tembok, lantainya keramik,
dapur dan Ruang tamu.
2. Jumlah kamar
Pasien mengatakan jumlah kamar tidurnya ada 4, tempat gudang penyimanan barang, dan
memiliki ruang tamu, dapur serta ada 2 kamar mandi.
3. Jumlah penghuni
Pasien mengatakan tinggal Bersama 2 anaknya dan anak mantu beserta cucunya.
4. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal dilingkungan pedesaan dan rumah layak dihuni
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan umum : keaadan umum pasien terbaring di tempat tidur
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Glascow Coma Scale : E4, M 6, V5 = 15
TTV :
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,4o C
Pernafasan : 28 x/ menit
SpO2 : 98 %
1. System Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : klien mengatakan sesak nafas
b. Pemajaman terhadap polusi udara : tidak ada
c. Perokok : tidak
Berapa lama : -
d. Penggunaan alat bantu : pasien menggunakan alat bantu nasal kanul 4l.
e. Pengetahuan batuk efektif : pasien mengatakan belum tahu tentang batuk efektif
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Kedalaman pernafasan : tidak teratur
Irama : iregular
Kesimetrisan : pengembangan paru kanan dan kiri simetris
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul 4l
c. Pernafasan cuping hidung : Nampak pernafasan cuping hidung
d. Patensi nares/ hidung : tidak ada patensi nares/ Hidung hanya saja klien terpasang nasal
kanul
e. Batuk : pasien batuk disertai dahak
Sputum : pasien mengeluarkan sputum
Karakteristik : sputum susah keluar
f. Taktil fremitus : taktil fremitus pada klien teraba
 Perkusi paru : sonor
Letak : saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid clavikulla sinistra.
Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : pasien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : pasien cemas
i. Hasil temuan lain : pasien merasa cemas karena nyeri dan sesak nafas

2. System Kardiovaskuler :
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi/hipertensi.
b. Riwayat edema :
pasien mengatakan tidak mengalami edema
c. Kesemutan : pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas : pasien mengatakan tidak mengalami baal/kebas
d. Palpitasi : tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Tekanan darah : 140/80 mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan S2 (Lup dup)
a. Murmur : pada pasien tidak ada suara mur-mur
c. Ekstremitas : normal suhu : 36,4 o C warna : sawo matang
a. Pengisian kapiler/ capillary refille (CT) : kurang dari 2 detik
b. Varises : pasien tidak memiliki varises , phlebitis : pasien tidak memiliki plebitis
c. Abnormalitas kuku (Clubbing finger) : pasien tidak memiliki clubbing finger
d. Membran mukosa : bibir : lembab konjungtiva : anemis
e. Sclera : tidak ikterik
d. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan

3. System persyarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
 Fraktur : - Kapan : -
Kondisi : - Pengobatan : -
Sembuh : -
a. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : pasien mengatakan tidak memiliki cidera
kepala dan medulla spinalis.
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : pasien mengatakan tidak memiliki cedera
serebrovaskuler.
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
c. Penurunan sensori : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan tidak mengalami
kesemutan/kebas/kelemahan
Lokasi : tidak ada
d. Diplopia :pasien mengatakan tidak mengalami diplopia, pasien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
e. Amnesia : pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih mengingat semua
yang terjadi.
Data Obyektif :
a. Paralisis : pasien tidak mengalami kelumpuhan
Facial drop : pasien tidak mengalami facial drop
b. Letargi : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
Bahasa : bahasa pasien mudah untuk dimengerti
a. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu, tempat dan orang.
b. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
NC 1 : pasien mengatakan mampu mencium bau dengan benar, karena saat pasien di suruh
memejamkan mata dan mencium untuk membedakan bau, pasien mampu membedakan
baunya.
NC II : Saat pasien dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata pasien tampak masih
normal.
 NC III : pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas, konstriksi pupil, karena saat
pasien di suruh menggerakan kongjutiva pasien masih mampu serta saat tes putaran bola
mata pasien mampu mengangkat kelopak mata ke atas.
NC IV : pasien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan kedalam, karena saat pasien di
tes dengan putaran bola mata untuk ke bawah dan kedalam pasien masih mampu
melakukannya.
NC V : pasien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan pemeriksaan dengan pasien
memejamkan mata lalu disentuh dengan kapas pada dahi atau pipi, menyentuh permukaan
kornea dengan kapas pasien tampak masih ada refleknya serta pasien mampu menggerakan
rahangnya ke semua sisi.
NC VI : pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek pupil dan inspeksi kelopak
mata , mata pasien tampak mampu menggeserkan matanya atau peka dengan reflek tersebut.
NC VII : pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya dengan cara pasien mampu
menutup kelopak mata dengan tahanan, mengangkat alis mata dan mampu menjulurkan
lidah untuk membedakan gula dan garam.
NC VIII : test webber dan rinne pada pasien yang di letakkan di atas kepala agar bunyinya
seimbang tidak terkaji ,
NC XI : pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa yaitu pasien mampu
membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : pasien mengatakan mampu menelan dengan cara pasien di suruh menelan air ludah
dan di suruh mengucap ah..
NC XI : pasien mengatakan mampu menggerakan bahu karena saat pasien di suruh untuk
menggerakan bahu dan dilakukan tahanan sambil pasien melawan tahanan tersebut pasien
mampu.
NC XII : pasien mengatakan mampu mmenggerakan lidahnya karena saat pasien di suruh
untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi pasien mampu melakukannya.
c. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pada pasien, sikap pasien
normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan normal
Kemampuan berjalan : klien mengatakan untuk saat ini berjalan dibantu oleh keluarga
Kemampuan koordinasi : tidak terkaji
Tremor : pasien tidak mengalami tremor
 Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi pada pasien baik
Kemampuan mobilitas : pasien tampak mengalami hambatan mobilitas
Tonus otot : tonus otot pasien normal
Kekuatan otot : tidak terkaji
Deformitas : pasien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
d. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : normal Trisep : normal
Patella :tidak terkaji Archiles :normal
Reflek patologis : normal
Hasil temuan lain : tidak ditemukan hasil temuan lain

4. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan mengatakan sebelumnya pernah mengalami
kulit gatal dan digaruk hingga menimbulkan luka dan menjadi infeksi
a. Keluhan klien : tidak ada
b. Gatal : saat ini pasien mengtakan tidak mengalami gatal-gatal
c. Panas : tidak mengalami panas
d. Hasil temuan lain : tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : ada luka yang mengering mulai sembuh
b. Lokasi lesi/luka/eritema : pada kaki kiri
c. Jumlah lesi/luka/eritema : 1
d. Pengkajian luka :
1) Stadium luka : stadium 1 luka superfisial
2) Warna dasar luka : coklat mengering
3) Ukuran luka : 2-3 cm
4) Tanda-tanda infeksi : tidak ada

5. System perkemihan :
 Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat gangguan
ginjal/saluran kemih.
b. Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat gangguan obat
diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan saat kencing sakit.
d. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat BAK.
e. Pola BAK : pola BAK pasien kurang lebih 4-5 x/hari
f. Hasil temuan lain : tidak ada temuan lain
Data objektif :
a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
b. Inkontinensia urin : pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
d. Karakteristik urin :
Jumlah : kurang lebih 1000 ml/hari Bau : khas urin
Warna : kekuningan
Hasil temuan lain : tidak ditemukan temuan lain

6. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa tidak ada makanan pantang
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam
sehari dan klien tidak pernah menghabiskannya
c. Jenis diit : Bubur.
d. Jumlah makanan perhari : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan
menu yang disesuaikan dengan rumah sakit tidak pernah dihabiskan
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : tidak ada
f. Mual : tidak Muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : tidak ada nyeri abdomen Kuadran/regio : -
h. Gangguan mengunyah : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan mengunyah
Menelan : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan
i. Pola BAB : pola BAB 1 hari 1 kali
 Warna : gelap
Konsistensi : lembek
Kesulitan : tidak ada kesulitan BAB
j. Hasil temuan lain : tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. BB sekarang : 85 Kg, TB : 170 cm,
IMT : (BB dalam kg) : (tinggi badan m2) = 80 : (1,70 x 1,70) = 80 : 2,89 = 27,6 kg/m2
(obesitas),
BMI ideal Wanita :
 kurus < 17 kg/m2
 normal 17 – 23 kg/m2
 kegemukan 23 – 27 kg/m2
 obesitas > 27 kg/m2
BMI ideal laki – laki :
 kurus < 18 kg/m2
 normal 18 – 25 kg/m2
 kegemukan 25 – 27 kg/m2
 obesitas > 27 kg/m2
Bentuk tubuh : normal
b. Halitosis (bau mulut) : pasien tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut : gigi : bersih , lidah : bersih , faring : tidak ada pembengkakan
Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
d. Pembesaran abdomen : tidak ada pembesaran abdomen
e. Inspeksi : tidak ada lesi/ luka pada abdomen
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kuadran/region : -
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Lingkar abdomen : tidak terkaji, Pembesaran Hati/Limpa : tidak ada
f. Hernia/ massa : tidak adanya hernia/massa
g. Pola BAB :
 Frekuensi : 1 hari 1 kali Warna : gelap
Konsistensi : keras
Bau : khas
h. Anus :
Kebersihan : tidak terkaji Hemoroid : tidak memiliki hemoroid
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada massa
i. Hasil temuan lain : tidak ada

7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : ada/ tidak diplopia : tidak ada
g. Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan.
Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
h. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan pendengaran baik,
pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus mengulangi pertanyaan yang sama.
i. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung maupun
telinga.
j. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami telinga
berdengung atau tinnitus.
k. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa baik, bisa
membedakan rasa asam, manis, asin.
l. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : penglihatan klien normal
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya baik
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris, bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan : cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : klien terpasang nasal kanul 4l
Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : bersih kebersihan : cukup bersih Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa Serumen : ada sedikit serumen
c. Palpasi daun telinga : Bersih Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber : tidak terkaji
 Swabach : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

8. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan proporsi tubuh
normal
b. Riwayat DM : klien mengatakan tidak memiliki Riwayat DM
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka ataupun massa
d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi / hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan tanda sex
sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan tidak ada
pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : -
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : pasien mengatakan tidak ada
penumpukan lemak di abdomen, perut cembung diduga adanya penumpukan cairan pada
abdomen
j. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain :
Tidak ada temuan lain

9. System Cairan dan Elektrolit :

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan tidak memiliki persaan sering haus
a. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien tidak mengalami resiko kekurangan
cairan dan elektrolit.
b. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
 c. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
d. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Intake cairan : kurang lebih 800 ml air mineral, terpasang infus Nacl 1 hari 1 sebanyak
500 ml
b. Output cairan : BAK kurang lebih 1000 ml/hari
c. Balance cairan : tidak terkaji
d. Muntah : tidak muntah
e. Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare
f. Turgor kulit : Tugor kulit baik Kembali kurang dari 1 detik
g. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
h. Kelembaban kulit : kulit lembab
i. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa lembab
j. Tekstur lidah : elastis
k. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
l. Edema : umum : tidak ada edema
m. Lingkar abdomen : tidak terkaji
n. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
o. Hasil temuan lain : Pada apsien tidak terdapat temuan lain

10. System Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : klien mengatakan tidak mengalami penurunan imunitas
sebelum sakit
Penyebab : -
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko tinggi
 f. Transfusi darah/jumlah : -
Kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan pernah mengalami luka kaki karena digaruk dan
mengalami infeksi
h. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak pernah dilakukan operasi
i. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau tidak ada riwayat
imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat penggunaan
obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan pada
kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : kulit lembab, mukosa lembab, lesi : tidak ada lesi
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
c. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.

11. Sistem Reproduksi

Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : jarang
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : iya
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : tidak ada
 Data Objektif : (pasien wanita)
a. Wanita :
1. Usia menarche : - , lama siklus haid : -
Menstruasi terakhir : -
Gangguan menstruasi :- , menopause : -
2. Rabbas vagina :- , warna : -
Bau : - , banyaknya : -
Waktu keluar : -
3. Penggunaan alat kontrasepsi :- , jenisnya : -
Berapa lama : -
4. Pemeriksaan payudara :-
5. Pemeriksaan PAP Smear : -
Hasil temuan lain :
Tidak ada
b. Pria :
1. Rabbas penis : - , Warna : -
2. Gangguan prostat : -
3. Sirkumsisi : -
4. Vesektomi : -
5. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

12. System Hematologi

a. Riwayat transfuse darah : -
Jumlah : -
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan
aktivitasnya sehari hari dirumah tidak ada gangguan, setelah terjadi kecelakaan kerja, klien
 mengalami sakit dan aktivitas sekarang seperti miring kanan kiri, makan, toileting dibantu
oleh keluarga.
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan merasa bosan karena aktivitasnya tidak bisa
dilakukan sendiri dan perlu bantuan dari keluarga
c. Keterbatasan karena kondisi : klien mengalami sesak nafa saat aktivitas karena fail chest dan
Riwayat terpasang WSD.
d. Lama waktu tidur :
malam : kurang lebih 4 jam siang : kurang lebih 1 jam.
e. Hasil temuan lain :
Klien mengatakan tidur terganggu karena sesak nafas yang membuat sering terbangun dan
tidur tidak nyaman
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati : klien Nampak terbaring ditempat tidur, aktivitas
Kardiovaskuler : Pasien tampak normal
Pernafasan : pernafasan pasien terganggu RR 28 X/menit
b. Status mental : Pasien Nampak cemas
c. Mata merah : mata pasien Nampak normal
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata pasien tidak nampak bewarna gelap
e. Terlihat menguap : pasien tidak tampak menguap
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

2. Integritas ego (status psikososial)

Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : klien mengatakan ingin segera pulih dan sehat seperti sedia kala
supaya dapat melakukan aktivitas dan kegiatan seperti semula.
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan lebih suka dibuat istirahat dan tidak banyak
bicara untuk mengurangi sesak nafasnya
c. Masalah-masalah financial : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah financial.
d. Status hubungan : pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga maupun orang
disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya : pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang mempengaruhi.
f. Gaya hidup : pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan olahraga
 g. Perasaan ketidakberdayaan : pasien mengatakan merasa tidak berdaya
h. Peran dalam keluarga : pasien mengatakan perannya didalam keluarga sebagai kepala rumah
tangga .
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan hubungannya baik
dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : istri, anak dan keluarganya yang lain.
k. Komunikasi dengan orang lain : pasien mengatakan komunikasi dengan orang lain terjalin
baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien menjawab pertanyaan dengan koperatif
hanya saja bahasannya sampai kemana mana.
c. Bicara : jelas
Afasia / disartria : pasien tidak mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien mampu berkomunikasi non verbal dengan baik
seperti menganggukan/ menggelengkan kepala
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
3. Aktivity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari : dibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : anaknya dan istrinya.
b. Hasil temuan lain : Pasien tampak tidak nyaman saat bergerak karena nyeri dan sesak nafas
disertai batuk berdahak
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan rapi
b. Cara berpakaian : pasien menggunakan pakaian seperti pada umumnya
 c. Bau badan : pasien tidak bau
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
Kulit kepala : berminyak kutu : tidak ada kutu
e. Hasil temuan lain :
Tidak ada hasil temuan lain.

4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : pasien mengatakan nyeri pada dada bagian kiri bekas pasang wsd
intensitas : pasien mengatakan nyeri skala 3
Frekuensi : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Durasi : kurang lebih 2 menit Ketika timbul
Kualitas : klien mengatakan seperti disayat
Penjalaran : pasien mengatakan tidak menjalar
b. Faktor-faktor pencetus : saat bergerak
Factor pemberat : saat bergerak nyeri bertambah
Cara menghilangkan : klien mengatakan hanya terdiam menahannya dan dirumah sakit diberi
obat anti nyeri oleh perawat
Keberhasilan : nyeri berkurang setelah diberikan obat dari perawat
c. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : pasien Nampak mengerutkan muka dan menutup mata
Menjaga area nyeri : memegang area perut kanan atas
b. Respon emosional : pasien tegang saat nyeri timbul
Penyempitan focus : konsentrasi menyempit Ketika nyeri timbul
c. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

5. Pembelajaran :
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan bahasa jawa.
Buta huruf : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif.
b. Keterbatasan kognitif : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin bisa sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur budaya/agama yang
dianut : pasien mengatakan tidak ada budaya yang bertentangan dengan kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan berharap pelayanan lebih baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien mengatakan datang
ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan pasien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang diperlukan
: Pasien dan keluarga mengatakan setelah menjalankan perawatan menjadi lebih tau
mengenai kondisinya saat ini.
h. Hasil temuan lain :
Klien memerlukan pembelajaran cara batuk efektif.
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : tidak
hal yang sering ditanyakan : -
DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboraturium :
a. Pemeriksaan darah
Tanggal pemeriksaan : 13.12.2021 (1:19:50)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

HENATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 10.7 g/dl 4.5 – 15.6 Flowcymeter
Hematokrit 34 % 33- 45 Flowcymeter
Leukosit 17.6 Ribu/ul 4.6 – 11.0 Flowcymeter
Trombosit 439 Ribu/ul 150-450 Flowcymeter
Eritrosit 3.62 Juta/ul 4.10-5.10 Flowcymeter
INDEX ERITROSIT
MCV 94.7 /um 80.0-96.0 Flowcymeter
MCH 29.7 Pg 28.0-33.0 Flowcymeter
MCHC 31.3 g/dl 33.0-36.0 Flowcymeter
RDW 14.1 % 11.6-14.6 Flowcymeter
MPV 8.5 fl 7.2-11.1 XN1000[0
PDW 16 % 25-65 XN1000[0
HITUNG JENIS
Eosinofil 2.90 % 0.00-4.00 Flowcymeter
Basophil 0.50 % 0.00-2.00 Flowcymeter
Netrofil 91.00 % 55.00-80.00 Flowcymeter
Limfosit 4.00 % 22.00-44.00 Flowcymeter
Monosit 1.60 % 0.00-7.00 Flowcymeter
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
136 Mmol/L 132-146 DIREK ISE
Natrium darah
4.9 Mmol/L 3.3-5.2 DIREK ISE
Kalium darah
102 Mmol/l 98-106 DIREK ISE
Chloride darah

b. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal : 11/12/21
Foto thorak lat
1. cor dan pulmo tak valid dinilai
2. efusi pleura kiri DD hematothorak
 3. terpasang multiple pinning pada costa 4,5,6,7 posteriolateral kiri aposisi dan
aligment baik
Tanggal : 13/12/21
Foto thorak on bed/ portable thorak
1. contusio pulmonum kiri
2. efusi pleura kiri DD hematothorak
3. fraktur komplit pada costae 2,3 dan 9 lateral kiri disertaisoft tissue swelling
disekitarnya
4. terpasang multiple pinning pada costa 4,5,6,7 posteriolateral kiri dan multiple
mini plate di costa 4 dan 6 posterior kiri aposisi dan aligment baik
5. cor ta Nampak kelainan
6. terpasang ET tube dengan tip terproyeksi setinggi corpus Vth 3
 2. Terapi
Terapi Dosis Jenis terapi Fungsi & Farmakologi
Infus NaCl 0,9% 500 lm IV Membantu memenuhi kebutuhan
cairan yang hilang
Inf paracetamol 500 ml IV Membantu meredakan demam
rasa nyeri
ranitidin 50 mg IV Membantu menangani asam
lambung berlebih didalam
lambung
ampicilin 2gr IV antibiotik

Inj ketorolac 30 mg IV Berfungsi membantu meredakan

nyeri

Analisis Data

NO Data Etiologi Masalah

1 DS : Adanya luka terbuka pada dada Nyeri Akut

Pasien mengatakan nyeri di ↓
dada bagian kiri Tindakan operasi
↓
P: nyeri saat bergerak Dipasangnya WSD
Q: seperti disayat ↓

R: nyeri pada dada bagian kiri WSD dilepas dan adanya bekas
luka pemasangan
S: skala 3
↓
T: nyeri hilang timbul
nyeri
DO :
 Pasien Nampak
memegang lokasi nyeri
saat ditanya
 Pasien Nampak
menunjukan lokasi
 TD : 140/80 mmHg
 Nadi: 85 x/menit
 Suhu: 36,4o C
  Pernafasan : 28 x/ menit
 SpO2 : 98 %
2. DS: Flail chest Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Pasien mengatakan sesak
↓
nafas
Adanya gangguan pada paru
DO :
↓
 Klien bicara Nampak ter
engah engah Mengalami batuk disertai
 Klien Nampak terpasang dengan dahak
nasal kanul 4l
↓
 Saat bicara klien Nampak
batuk batuk disertai mengalami sesak nafas
dengan dahak
↓
 Saturasi 98%
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

3 DS : Flail chest Resiko infeksi

 Klien mengatakan luka
↓
bekas WSD dan luka
bekas operasi terakhir Post terpasang WSD dan post
dibersihkan sudah lama operasi
DO :
↓
 Balutan luka Nampak
kotor Adanya balutan luka yang belum
 Nampak adanya balutan dibersihkan
luka ↓

Resiko infeksi
Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut b/d agens pencedera fisik (D.0077)

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d hipersekresi jalan nafas (D.0149)

3. Resiko infeksi b/d kerusakan integritas kulit (D.0142)

Rencana Keperawatan

No Hari/ SDKI SLKI SIKI Ttd

DX Tanggal
1. Rabu 15 Nyeri Akut b/d Tingkat Nyeri (L.08066) Menejemen Nyeri (I.08238)
dessember agens pencedera
Setelah dilakukan Tindakan :
2021 fisik (D.0077)
tindakan keperawatan
Observasi
selama 1 x 6 jam, maka
tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
kualitas, intensitas nyeri
 Kemampuan
 Identifikasi skala nyeri
menuntaskan aktivitas
dari 2 cukup menurun  Identifikasi respon nyeri non
ditingkatkan menjadi 4 verbal
cukup meningkat
 identifikasi faktor nyeri yang
 Keluhan nyeri dari 2 memperberat rasa nyeri
cukup meningkat
diturunkan menjadi 4  Identifikasi pengetahuan
cukup menurun tentang nyeri
 Meringis dari 2 cukup  Identifikasi pengaruh budaya
meningkat diturunkan terhadap respon nyeri
menjadi 4 cukup
menurun  Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Sikap protektif
waspada dari 2 cukup  Monitor keberhasilan terapi
meningkat diturunkan komplementer yang sudah
menjadi 4 cukup diberikan
menurun  monitpr efek samping
 Sikap protektif pengguna analgetik
menghindar nyeri dari
2 cukup meningkat Terapeutik
diturunkan menjadi 4  Berikan terapi
 cukup menurun komplementer untuk
 Gelisah dari 2 cukup mengurangi rasa nyeri
meningkat diturunkan (missal : TENS, hypnosis,
acupressure, terapi music,
menjadi 4 cukup
biofeedback, terapi
menurun pemijatan, aroma terapi,
 Ketegangan otot dari 2 teknik imajinasi terbimbing
cukup meningkat kompres hangat/dingin)
diturunkan menjadi 4
 Kontrol lingkungan yang
cukup menurun
memperberat rasa nyeri
 Frekuensi nadi dari 3
cukup memburuk  Fasilitasi istirahat dan tidur
menjadi 4 cukup
Edukasi
membaik
 Ajarkan terapi
komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri (mis,
relaksasi, pijat, distraksi,
terapi bermain)

 Informasikan pemberian
analgetik

Kolaborasi

 Pemberian analgetik konsul

tim nyeri

2 Rabu 15 Bersihan jalan Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif (I. 01006)
desember nafas tidak (L.01001) Tindakan :
2021 efektif b/d Setelah dilakukan Observasi
hipersekresi jalan tindakan keperawatan  identifikasi kemampuan
nafas (D.0149) selama 1 x 6 jam batuk
diharapkan bersihan jalan  monitor adanya retensi
napas klien teratasi sputum
dengan kriteria hasil :  monitor tanda dan gejala
 batuk efektif dari 2 infeksi saluran napas
cukup menurun terapeutik
menjadi 4 cukup  atur posisi semi fowler
meningkat atau fowler
 produksi sputum dari  pasang perlak dan bengkok
2 cukup meningkat di pangkuan pasien
menjadi 4 cukup  buang secret pada tempat
menurun sputum
  dispnea dari 2 cukup edukasi
memburuk menjadi 4  jelaskan tujuan dan
cukup membaik prosedur batuk efektif
 sulit bicara dari 2  anjurkan Tarik napas dalam
cukup memburuk melalui hidung selama 4
menjadi 4 cukup detik , ditahan selama 2
membaik detik, kemudian keluarkan
 pola napas dari 2 dari mulut dengan bibir
cukup memburuk mecucu (dibulatkan)
menjadi 4 cukup selama 8 detik
membaik  anjurkan mengulangi Tarik
napas dalam hingga 3 kali
 anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah Tarik
napas dalam yang ke 3
kolaborasi
 kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspetoran,
jika perlu
3 Rabu 15 Resiko infeksi Tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
desember b/d kerusakan
Setelah dilakukan Definisi : Mengidentifikasi dan
2021 integritas kulit
(D.0142) tindakan keperawatan menurunkan risiko terserang
selama 1 x 6 jam organisme patogenik
diharapkan tingkat infeksi
klien teratasi dengan Tindakan
kriteria hasil : Observasi
 Kebersihan tangan dari  Monitor tanda dan gejala
2 cukup menurun infeksi local dan sistemik
menjadi 4 cukup Terapeutik
meningkat
 demam dari 2 cukup  Batasi perawatan kulit pada
meningkat menjadi 4 area edema
cukup menurun  Cuci tangan sebelum dan
 kemerahan dari 2 sesudah kontak dengan
cukup meningkat pasien dan lingkungan
menjadi 4 cukup pasien
menurun  Pertahankan teknik aseptic
 nyeri dari 2 cukup paada pasien berisiko tinggi
meningkat menjadi 4 Edukasi
cukup menurun
 bengkak dari 2 cukup  Jelaskan tanda dan gejala
 meningkat menjadi 4 infeksi
cukup menurun  Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka oprasi
 Anjurkan menigkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
cairan
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

Catatan Keperawatan

No. Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil TTD

1 Rabu 15 D1 : DS :
Desember  Melakukan pengkajian Pasien mengatakan nyeri
pada dada sebelah kiri
2021 pada klien
P: nyeri saat bergerak
 Memonitor keluhan
utama pada klien Q: seperti disayat
 Melakukan Pengukuran R: nyeri pada dada sebelah
TTV kiri

 mengidentifikasi lokasi, S: skala 3

karakteristik, durasi,
kualitas, intensitas T: nyeri hilang timbul
nyeri
DO :
 Mengidentifikasi skala  pasien Nampak
nyeri
memegang lokasi nyeri
 Mengidentifikasi  pasien Nampak
respon nyeri non verbal menujukkan lokasi nyeri
 Tekanan darah : 140/80
 Mengidentifikasi faktor
nyeri yang mmHg
 memperberat rasa  Nadi : 85 x/menit
nyeri  Suhu : 36,4 o C
 Pernafasan : 28 x/ menit
 SPO2 : 98%
D2 : DS :
 identifikasi kemampuan Klien mengatakan tidak bisa
batuk melakukan batuk efektif
 monitor adanya retensi DO :
sputum  adanya secret pada
tenggorokan
D3 : DS :
 Mencuci tangan sebelum  Pasien mengatakan
dan sesudah kontak dengan balutan luka sudah lama
pasien dan lingkungan belum diganti
pasien  Klien mengatakan
 Melakukan perawatan perasaannya nyaman
luka pada klien dan enakan setelah
dilakukan perawatan
luka
DO :
 Balutan luka Nampak
bersih

Catatan perkembangan

No. Hari/ Tanggal Evaluasi Hasil TTD

Dx

1 Rabu 15 D1
Desember S : Pasien mengatakan nyeri pada dada bagia kiri
P: nyeri saat bergerak
2021
Q: seperti disayat

R: nyeri pada dada bagian kiri

 S: skala 3

T: nyeri hilang timbul

O:
 Pasien Nampak memegang lokasi nyeri
 Pasien Nampak menunjukan lokasi nyeri
 Tekanan darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 Suhu : 36,4 o C
 Pernafasan : 28 x/ menit
 SPO2 : 98%
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Berikan terapi komplementer untuk mengurangi
rasa nyeri (missal : TENS, hypnosis, acupressure,
terapi music, biofeedback, terapi pemijatan, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing kompres
hangat/dingin)

 ajarkan terapi komplementer untuk mengurangi

rasa nyeri (missal : TENS, hypnosis, acupressure,
terapi music, biofeedback, terapi pemijatan, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing kompres
hangat/dingin)

 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

 Kolaborasi pemberian obat anti nyeri

 Monitor TTV

D2
S : klien mengatakan sesak nafas disertai batuk berdahak
O : klien Nampak batuk disertai dahak
A : bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Ajarkan teknik batuk efektif
D3
S:
 Klien mengatakan balutan luka sudah lama belum
diganti
  Klien mengtaakan setalah dilakukan perawatan
luka perasaannya nyaman

O:
 Balutan luka Nampak baru dan bersih
A : resiko infeksi teratasi
P : hentikan intervensi