ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny S DENGAN DIAGNOSA CKD STAGE 5

DI RUANG PENYAKIT DALAM RUANG FLAMBOYAN 8

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

OLEH :

Nama Mahasiswa : Rizkhy Erwin h

NIM : 071211027

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. GEDONG SONGO KEL. CANDIREJO
KEC. UNGARAN BARAT KAB. SEMARANG
 LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa :RIZKHY ERWIN H

NIM : 071211027
Tempat praktik : FLAMBOYAN 8
Tanggal Praktik : 20 Juni 2022 – 1 Juni 2022

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : Senin, 20 Juni 2022
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin :perempuan
Tempat&Tgl Lahir : Grogol, 31 desember 1960
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
TB/BB : 150 cm/ 60 Kg
Gol Darah :O
No RM :0157XXXX
Diagnosa Medis : CKD
Alamat : Tengklik

b) Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.T
Jenis kelamin : Laki - Laki
 Umur : 57 thn
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Anak kandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tengklik
c) Tanggal masuk RS : 14 Juni 2022

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama :
Sesak nafas
Riwayat kesehatan saat ini :
Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas kemudian di bawa di rsud moewardi pada
tanggal 13 Juni 2022,dari igd klien di pindah di ruang hcu anggrek selama 3 hari setelah
keadaan nya membaik klien kemudian di pindah di ruang flamboyan 8
Faktor pencetus: Hipertensi
Timbulnya keluhan () betahap ( ) mendadak
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya : Keluarga
pasien mengatakan bahwa ketika pasien sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan
dan sekarang sudah mendapatkan perawatan.
2. Riwayat Kesehatan Masa lalu
Penyakit yang pernah dialami : Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah di
rawat di rs dr.oen pada bulan April 2022 selama 8 hari dengan dignosa penyakit jantung
Kecelakaan: -
Pernah dirawat ( ) ya ( ) tidak, penyakit : dignosa penyakit jantung waktu : 15 April
2022
Pernah Operasi ( ) ya ( ) tidak, jenis: - waktu : -
Alergi : makanan ( - ) Obat-obatan ( - )
 Faktor lingkungan ( - )
Lain-lain: ( - )
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini
Kebiasaan hidup tidak sehat : Keluarga klien mengatan sebelum sakit klien jarang minum
air putih sehari hanya minum segelas teh hangat
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : ( - )
Penyakit menular : (-)
Penyakit menurun : (-)
4. Genogram

Keterangan :

: Laki- Laki : garis keturunan

: Perempuan : garis perkawinan
: Pasien laki-laki

: Meninggal : Garis tinggal serumah

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe tempat tinggal
: Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal di rumah sederhana yang sudah permanen,
dindingnya terbuat dari kayu , lantainya masih papan.
2. Jumlah kamar
: Keluarga pasien mengatakan jumlah kamar dirumah pasien ada 5 kamar tidur dan
memiliki ruang tamu
3. Jumlah penghuni
: Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal bersama istri dan keempat anaknya.
4. Kondisi tempat tinggal
: Keluarga pasien mengatakan tinggal di daerah pedesaan dan rumahnya layak huni

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Tingkat kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale: E 4 M 5V 6= 15
TTV
Tekanan darah : 171/93 mmHg
Nadi : 95 x/mnt
Suhu : 36,5 °C
Pernafasan : 28 x/mnt
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Dispnea ( ) ya ( ) Tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : -
c. Perokok ( ) ya (  ) Tidak, berapa lama : -
d. Penggunaan alat bantu : Pasien terpasang alat bantu pernafasan NRM dengan
10liter/mnt
e. Pengetahuan batuk efektif : Keluarga pasien mengatakan belum mengetahui batuk
 efektif
f. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Obyektif :
a. Kedalaman Pernafasan: Pernapasan dangkal irama : Cepat
RR:28x/menit
Kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) Ya; ( ) Tida
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya; ( ) Tidak
d. Patensi nares/hidung : aliran udara nares hidung paten

e. Batuk : terkadang , sputum : tidak terdapat sputum

Karakteristik : batuk kering, karena sesak napas
f. Taktil fremitus : taktil fremitus pasien teraba
Perkusi paru: sonor
Letak : saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid clavikulla sinistra
Bunyi nafas: normal
g. Sianosis : pasien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/ gelisah : pasien tampak gelisah
i. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : pasien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit hipertensi
b. Riwayat edema ( ) batuk berdarah ( )
Perawatannya: -
c. Kesemutan : pasien mengatakan tidak ada kesemutan baal/kebas : pasien mengatakan
tidak ada baal/kebas
d. Palpitasi : tidak ada palpitasi
 e. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Obyektif :
1. Tekanan darah berbaring : 127/79 mmHg
Duduk : -
2. Bunyi jantung, Bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan S2 (Lup dup)
Murmur : pasien tidak ada suara murmur
3. Ekstremitas : suhu 36,6°C Warna kuning langsat
Pengisian kapiler /capillary refille (CRT) : > 3 detik
Varises : pasien tidak mengalami varises , Plebitis : pasien tidak mengalami plebitis
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : pasien tidak mengalami clubbing finger
Membran mukosa :bibir kering , konjungtiva : tampak pucat
Sclera: ikterik
4. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

3. System persarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan: pasien mengstsksn tidak pernah mengalami kecelakaan
Fraktur: tidak ada Kapan : tidak ada
Kondisi : tidak ada Pengobatan : tidak ada
Sembuh: tidak ada
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : pasien mengatakan tidak pernah
mengalami cedera kepala
Kapan :tidak ada Kondisi : tidak ada
Pengobatan : tidak ada Sembuh : tidak ada
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler: pasien mengatakan tidak pernah
mengalami cedera serebrovaskuler
Kapan : tidak ada Kondisi : tidak ada
Pengobatan : tidak ada Sembuh : tidak ada
d. Penurunan sensori : pasien mengatakan tidak ada penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : tidak ada kesemutan/kebas/kelemahan
Lokasi : -
f. Diplopia: pasien mengatakan tidak memiliki pandangan kabur, pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
Amnesia : pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih mengingat
semua yang terjadi

Data Objektif :
a. Paralisis : pasien tidak mengalami kelumpuhan
facial drop : pasien tidak mengalami facial drop
b. Letargi : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
bahasa pasien mudah untuk dipahami
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu, tempat dan
orang
d. Fungsi saraf cranial/ nervus cranial (NC) :
NC 1 : pasien mengatakan mampu mencium bau dengan benar, karena saat pasien di
suruh memejamkan mata dan mencium untuk membedakan bau, pasien mampu
membedakan baunya.
NC II : pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas, karena saat pasien
dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata pasien tampak masih normal
untuk melihatnya, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti
kacamata.
NC III : pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas, konstriksi pupil,
karena saat pasien di suruh menggerakan kongjutiva pasien masih mampu serta saat
tes putaran bola mata pasien mampu mengangkat kelopak mata ke atas.
NC IV : pasien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan kedalam, karena saat
pasien di tes dengan putaran bola mata untuk ke bawah dan kedalam pasien masih
mampu melakukannya.
NC V : pasien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan pemeriksaan dengan
 pasien memejamkan mata lalu disentuh dengan kapas pada dahi atau pipi,
menyentuh permukaan kornea dengan kapas pasien tampak masih ada refleknya
serta pasien mampu menggerakan rahangnya ke semua sisi.
NC VI : pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek pupil , pupil
pasien isokor diameter kanan dan kiri 2mm dan inspeksi kelopak mata , mata pasien
tampak mampu menggeserkan matanya atau peka dengan reflek tersebut.
NC VII : pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya dengan cara
pasien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan, mengangkat alis mata dan
mampu menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan garam.
NC VIII : saat dilakukan test webber dan rinne pada pasien yang di letakkan di atas
kepala agar bunyinya seimbang , pasien mampu mendengarkan suara webber dan
rinne itu dari telinga sebelah kiri dan telinga sebelah kanan.
NC XI : pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa yaitu pasien mampu
membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : pasien mngatakan tidak mengalami gangguan menelan
NC XI : pasien tidak mampu menggerakan bahu dan kaki secara otimal karena
kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah, tidak mampu melawan tahanan
NC XII : pasien mengatakan mampu menggerakan lidahnya karena saat pasien di
suruh untuk menunjukkan lidah dan menggerakkan dari sisi ke sisi pasien mampu
melakukannya.
e. Fungsi motorik:
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pada pasien, sikap
pasien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal
Kemampuan berjalan : pasien tambak mengalami kelemahan, aktivitas pasien
dibantu oleh suaminya
Kemampuan koordinasi : Pasien mampu berkoordinasi dengan baik
Tremor : pasien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : Pasien mampu menggerakkan sendi dengan normal
Kemampuan mobilitas : pasien tampak mengalami kelemahan
Tonus otot : pasien mengalami kelemahan pada bagian tubuh karena kondisi saat
ini
 Kekuatan otot : pasien tampak mengalami gangguan kekuatan otot karena kondisi
saat ini
Deformitas : pasien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : - trisep : -
patella : - Archiles : -
Reflek patologis : -
g. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

4. System Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan tidak pernah mengalami riwayat
gangguan kulit
a. Keluhan klien : pasien mengatakan tidak mengalami masalah
b. Gatal : pasien mengatakan tidak merasakan gatal
c. Panas : pasien mengatakan terkadang merasa panas
d. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : Pasien tidak ada lesi/luka/eritema
b. Lokasi lesi/luka/eritema : Tdak ada lesi/luka/eritema
c. Jumlah lesi/luka/eritema : Tidak ada masalah
d. Pengkajian luka : Tidak ada masalah

5. System Perkemihan
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan memiliki riwayat
gangguan ginjal
b.Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
gangguan obat diuretic.
 c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri
saat dan terbakar saat kencing.
d.Kesulitan BAK : Pasien tidak mengalami kesulitan BAK
e. Pola BAK : BAK 4-5x/hari (dalam pispot)
f. Hail temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data objektif :
a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
b.Inkontinensia urin : pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
a. Karakteristik urin
Jumlah : ±500 cc/hari Bau : khas urin
Warna : kuning
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

6. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa di rumah sakit atau selama
dirumah sakit pasien makan sesuai yang sudah disediakan oleh rumah sakit atau
sesuai diet dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan : selama sakit pasientidak nafsu makan, makan hanya habis
setengah porsi, frekuensi 3x sehari
c. Jenis diit :-
d. Jumlah makanan perhari : Jumlah makan yang diberikan dari rumah sakit 3x
dalam sehari
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
f. Mual : Ada Muntah : Ada
g. Nyeri abodemn : Pasien mengatakan tidak terdapat nyeri tekan
h. Gangguan mengunyah : pasien tidak mengalami gangguan mengunyah
Menelan : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan
i. Pola BAB : Frekuensi : BAB 1x/hari
Warna : Gelap
Konsistensi : Padat
Kesulitan : -
j. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
a. BB sekarang :50 Kg, TB : 160 cm, IMT : 23,8 Bentuk tubuh : Kelebihan berat
badan
Pengkajian ABCD Nutrisi :
A = BB :50 Kg, TB : 160, IMT : 16,6 , LILA : 15 cm
B = (Tgl 22 Jini 2022)
C = turgor sedang, mukosa mulut kering, tampak lemah
D = Mendapat menu makan dari rumah sakit, frekuensi 3xsehari
b. Halitosis (bau mulut) : pasien ada sedikit bau mulut
c. Kondisi mulut. gigi : terdapat plak gigi , lidah : bersih , faring : tidak ada
pembengkakan
Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
d. Pembesaran abdomen : Tidak ada pembesaran abdomen
e. Inspeksi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus tidak terdengar 14x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri abdomen
f. Hernia/ massa : tidak memiliki hernia/ massa
g. Pola BAB
Frekuensi : 1x/hari Warna : Gelap
Konsistensi : padat
Bau : -
h. Anus
Kebersihan : bersih Hemoroid : tidak memiliki hemoroid
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada masa
7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki pandangan
penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan.
Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan pendengaran baik,
pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus mengulangi pertanyaan yang sama.
h. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung maupun
telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami telinga
berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa baik, bisa
membedakan rasa asam, manis, asin.
k. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
 c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya baik
i. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris , bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan : cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih , Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa , Serumen : ada sedikit serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber : tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

8. System Endokrin
Data Subjektif :
 a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan proporsi
tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluham trias DM) :pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat DM
Polidipsi :Tidak , Poliuri :Tidak , Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka ataupun massa
d. Hiperpigmentasi/ Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi / hipopigmentasi
kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan
tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan tidak ada
pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
h. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : pasien mengatakan tidak ada
penumpukan lemak di abdomen
i. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor
j. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami pembesaran
kelenjar tiroid
k. Hasil temuan lain :pasien tidak ditemukan temuan lain

9. System Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan tidak mengalami masalah
Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien mengatakan tidak mengalami
resiko kekurangan cairan dan elektrolit.
b. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
c. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
d. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Intake cairan :
minum 500 cc/hari
 infus 500 cc/hari,
b. Output cairan :
Urine : 400 cc/hari (terpasang seklang kateter)
Fases : 100cc/hari
c. Muntah :tidak ada muntah
d. Diare : tidak diare
e. Turgor kulit : kering
f. Tekstur kulit : tidak elastis
g. Kelembaban kulit : kulit kering
h. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa pucat dan kering
i. Tekstur lidah : elastis
j. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
k. Edema : tidak ada edema
l. Lingkar abdomen : tidak terkaji
m. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
n. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain

10. System Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh pasien baik
Penyebab : ada ada perubahan imunitas pada saat sakit
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko tinggi
f. Transfusi darah/jumlah : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse
darah
Kapan : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse darah
g. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pembedahan
 i. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau tidak ada
riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan
pada kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain.

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : tidak ada luka dan lesi
a. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
b. Kemerahan dikulit : adanya kemerahan pada kulit
c. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
d. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain.

11. System Reproduksi

Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif : (pasien laki-laki)
a. Wanita :
1. Usia menarche : -
Lama siklus haid : -
 Menstruasi terakhir : -
Gangguan menstruasi : - , menopause : -
2. Rabbas vagina : Tidak ada , warna : -
Bau : - , banyaknya : -
Waktu keluar : -
3. Penggunaan alat kontrasepsi :Ya / Tidak, jenisnya : -
Berapa lama : -
4. Pemeriksaan payudara : -
5. Pemeriksaan PAP Smear : -
Hasil temuan lain :-
b. Pria :
1. Rabbas penis : tidak ada rabbas penis , Warna : tidak ada
2. Gangguan prostat : tidakmengalami gangguan prostat
3. Sirkumsisi : pasien mengatakan pernah disunat/sirkumsis pada saat umur 8
tahun
4. Vesektomi : pasien tidak melakukan vasektomi
5. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

12. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfuse darah : Tidak
Jumlah : -
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur

Den
NK Man
gan
o rit Ban diri
er tuan
ia
1 Makan 5 10
√

2 Minum 5 10
√
3 Berpinda 5 – 15
h 10
dari √
kursi
roda ke
tempat
tidur,
sebalikny
a
4 Personal 0 5
toileting √
(cuci
muka,
menyisir
rambut,
gosok
gigi)
5 Keluar 5 10
√
masuk

toilet
(mencuci
pakaian,
menyeka
tubuh,
menyira
m)
6 Mandi 5 15
√
7 Jalan 0 5
dipermuk √
aan
datar
8 Naik 5 10
. turun √
tangga
9 Mengenak 5 10
. an √
pakaian
1 Kontrol 5 10
0 bowel √
. (BAB)
1 Kontrol 5 10
1 bladder √
. (BAK)
 1 Olah 5 10
2 raga/latiha √
. n
1 Rekreasi/ 5 10
3 pemanfa √
. atan
waktu
luang
Skor ketergantungan:
Pasien 55 ketergantungan total

130 : Mandiri
65 – 125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan
aktivitasnya sehari hari disawah
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan merasa bosan dengan kondisi yang
terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed pasien , pasien tampak gelisah dan
terkadang sulit tidur
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan mengalami lemas karena kondisinya
saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam ± 6-7 jam sering terbangun
siang : terkadang tidur siang 1-2 jam
e. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Pasien tampak kelelahan
Pernafasan : pernafasan pasien cepat dengan RR : 28 x/menit
b. Status mental : tampak cemas
c. Mata merah : mata pasien tidak memerah
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata pasien berwarna gelap
e. Terlihat menguap : pasien tidak tampak menguap
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya karena badannya terasa lemas.
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan suka lebih suka diajak berbicara oleh orang
lain saat nyerinya stabil untuk menghilangkan rasa bosan.
c. Masalah-masalah financial : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah financial.
d. Status hubungan : pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga maupun
orang disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya: pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang mempengaruhi.
f. Gaya hidup : pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan olahraga.
g. Perasaan ketidakberdayaan : pasien mengatakan merasa sedikit tidak berdaya
h. Peran dalam keluarga : pasien mengatakan perannya didalam keluarga sebagai suami
dan ayah bagi anaknya.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan hubungannya baik
dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : istri dan anak
k. Komunikasi dengan orang lain : pasien mengatakan komunikasi dengan orang lain
terjalin baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) :cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien terkadang tampak gelisah
c. Bicara : Jelas
Afasia / disartria : pasien tidak mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien tidak mengalami gangguan
berkomunikasi
e. Hasil temuan lain : Pasien tidak ditemukan temuan lain
3. Aktivity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : istrinya
b. Hasil temuan lain : Pasien tampak tidak nyaman, klien mengatakan hanya berbaring di
atas bed.
c.
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan kurang rapi
b. Cara berpakaian : pasien menggunakan pakaian seperti pada umumnya
c. Bau badan : pasien bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
Kulit kepala :sedikit berminyak kutu : tidak ada kutu
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : pasien mengatatkan tidak ada perasaan nyeri
b. Faktor-faktor pencetus : -
c. Cara menghilangkan : -
Keberhasilan : -
d. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : terkadang
b. Respon emosional : pasien tampak gelisah
Penyempitan focus : pasien tampak mengalami penurunan tingkat konsentrasi / fokus
menyempit.
 c. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

5. Pembelajaran
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan bahasa jawa
Buta huruf : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin bisa sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur budaya/agama
yang dianut : pasien mengatakan tidak ada budaya yang bertentangan dengan
kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan berharap pelayanan lebih baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien mengatakan
datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan pasien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang
diperlukan : Pasien dan keluarga mengatakan setelah menjalankan perawatan menjadi
lebih tau mengenai kondisinya saat ini.
h. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : terkadang
hal yang sering ditanyakan : keluarga menanyakan tentang kondisi yang pasien alami
sekarang ini

F. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 22– Juni - 2022
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN METODE
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 9.2 g/dl 12.00 - 15.6 Flowcymeter

Hemaktokrit 27 % 33 - 45 Flowcymeter

Leukosit 4.4 ribu/ul 4.5 - 11.0 Flowcymeter

Trombosit 113 ribu/ul 150 - 450 Flowcymeter

Eritrosit 3.35 juta/ul 4.10 – 5.10 Flowcymeter

KIMIA KLINIK
Creatinin 9.3 mg/dl 0.9 – 1.3 ENZIMATIK

Ureum 204 mg/dl <50 Enzimatic UV

ELEKTROLIT Assay
132 mmol/L 136 – 145 DIREK ISE
Natrium darah
4.9 mmol/L 3.3 – 5.1 DIREK ISE
Kalium darah
1.34 mmol/L 1.17 – 1.29 DIREK ISE
Kalsium Ion

2. Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan Radiologi
Tanggal pemeriksaan:22 Juni 2022
Kesimpulan :
1. Awal edema pulmo
2. Cor taktampak kelainan

3. Terapi
Jenis terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakodinamik
Inf. RL 14 tpm Gol. Obat keras Untuk mengembalikan
keseimbangan elektrolit
 pada pasien

Inj ranitidine 50 mg/12jam Antagonis reseptor Untuk menurunkan

histamin h2 sekresi asam lambung
berlebih atau utuk
pendamping obat
antibiotik
Inj.Furosemid 40 g/12 jam Gol.Obat keras Untuk mengeluarkan
kelebihan cairan dalam
tubuh melalui urine
ciproroflotaxim 200mg/12 jam antibiotik Untuk mengatasi beberapa
infeksi bakteri
Syring pump/iv 2cc/jam Gol.obat antagonis Untuk mengobati tekanan
kalsium darah tinggi
nicardipine
NAC 200mg/oral 3x24jam Asetilsistein Untuk mengencerkan
dahak
V BLOC 15 15 gr/ 12 jam Gol.obat resep Untuk obat antihipertensi
MG/oral
Clonidine 0,3 mg 2x1 Jenis obat agonis Untuk mengatasi tekanan
alpha pusat darah tinggi/anti
hipertensi
Aslovastin 40mg 1x24 jam Gol.Obat resep Untuk menurunkan
trigserida dan
mengurangi resiko
penyakit kardiovaskuler

G. ANALISA DATA
No Masalah
Hari/tgl Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 Senin, DS : Keluarga klien mengatakan CKD Pola Nafas Tidak
20 Juni klien sesak nafas Efektif(D.0005)
2022 DO : Penumpukan cairan pada rongga
- (08.00) - KU lemah pleura
- Tampak alat otot bantu
nafas
Efusi pleura
- Terpasang oksigen NRM
kanul 10 liter/mnt
- TTV Ekspansi paru menurun
TD : 171/93 mmHg
N : 95x/mnt
RR : 28 x/mnt Pertukaran O2 di alveoli
S : 36,6°C menurun

Dispneu

Pola Nafas Tidak Efektif

Senin, DS : keluarga klien CKD Hipervolemia

20 Juni mengatakan klien bengkak (D.0022)
2022 di kedua tangan,perut dan Penurunan fungsi ginjal
-(08.15) kaki
DO : GFR
- Pasien tampak lemah menurun
2 - Tampak kedua
tangan,perut dan kaki Retensi Na & Air
bengkak
- Intake : minum 1000 Edema
cc/hari
- Output cairan : Urine 500 Hipervolemia
cc/hari ( dalam urine bag)
- TTV
TD : 171/93 mmHg
N : 95x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 36,6°C
CRT:> 3 detik
Senin, DS : Keluarga klien mengatakan CKD Intoleransi
20 Juni klien hanya terbaring di aktivitas(D.0056)
2022 tempat tidur Penurunan fungsi urine
-(08.20) DO :
- Klien tampak terbaring di Edema paru asidosis
 tempat tidur metabolik
- Terpasang NRM 10
3 liter/mnt suplai o2 ke jaringan berkurang
- Skala aktifitas
2(membutuhkan bantuan) Malaise
- Keadaan umum lemah
 Indeks bartel Intoleransi aktivitas
Den
NK Mandir
gan
o rit Ban i
er tuan
ia
1 Makan 5 10
√

2 Minum 5 10
√

3 Berpinda 5 – 15
h 10
dari √
kursi
roda ke
tempat
tidur,
sebalikny
a
4 Personal 0 5
toileting √
(cuci
muka,
menyisir
rambut,
gosok
gigi)
5 Keluar 5 10
√
masuk

toilet
(mencuci
pakaian,
menyeka
tubuh,
menyira
m)
6 Mandi 5 15
 √
7 Jalan 0 5
dipermuk √
aan
datar
8 Naik 5 10
. turun √
tangga
9 Mengenak 5 10
. an √
pakaian
1 Kontrol 5 10
0 bowel √
. (BAB)
1 Kontrol 5 10
1 bladder √
. (BAK)
1 Olah 5 10
2 raga/latiha √
. n
1 Rekreasi/ 5 10
3 pemanfa √
. atan
waktu
luang

Skor ketergantungan:
Pasien 55 ketergantungan
total

130 :
Mandiri
65 – 125 :
Ketergantungan sebagian
60 :
Ketergantungan total
No Hari/tanggal
SDKI SLKI SIKI TTD
DP Jam
1 Senin,20 Juni Pola Napas Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas
2022 Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan (I.01011)
-(08.00) (D.0005) keperawatan selama 1 x 8 Tindakan
jam masalah gangguan pola Observasi
napas tidak efektif dapat 1. Monitor pola
teratasi dengan kriteria hasil : napas (frekuensi,
1. Dispnea dari skala 1 kedalaman, usaha
meningkat menjadi napas)
skala 5 menurun 2. Monitor
2. Penggunaan otot bantu bunyi napas tambahan
napas dari skala 1 (mis. gurgling, mengi,
meningkat menjadi wheezing, ronkhi
skala 5 menurun kering)
3. Frekuensi napas dari 1 3. Monitor
memburuk menjadi sputum (jumlah,
skala 5 membaik warna, aroma)

4. Kedalaman nafas dari 4. Auskultasi

skor 1 memburuk bunyi nafas

Terapeutik
menjadi skor 5
5. Posisikan
membaik
semi-fowler atau
fowler
6. Atur interval
pemantauan respirasi
7. Berikan
minuman hangat
8. Berikan
oksigen, jika perlu
Edukasi
9. Ajarkan
 teknik batuk efektif
2 Senin,20 Juni Hipervolem Keseimbangan Ciran Pemantauan Cairan (I.
2022 ia(D.0022) (l.03020) 03121)
-(08.15)
Setelah dilakukan tindakan Tindakan
keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi :
masalah Hipervolemia
1. Monitor frekuensi
menurun diharapakan
dan kekuatan nadi
menurun dan teratasi dengan
2. Monitor frekuensi
kriteria hasil:
napas
1. Asupan cairan
3. Monitor tekanan
menurun dari skala 5
darah
(meningkat) menjadi
4. Monitor berat badan
skala 1 (menurun).
5. Monitor elastisistas
2. Output urine dari skala
atau turgor kulit
5 (menurun) menjadi
6. Monitor jumlah,
skala 1 (meningkat)
warna, dan berat
3. Membrane mukosa
jenis urine
lembab dari skala 5
7. Monitor kadar
(menurun) menjadi
albumin dan protein
skala 1 (meningkat).
total
4. Asupan makanan
8. Monitor hasil
menurun dari skala 5
periksaan serum mis
(meningkat) menjadi
osmolaritas serum,
skala 1 (menurun)
hemtokrit, natrium,
5. Edema dari skala 1
kalium, BUN
( meningkat) menjadi
9. Monitor intake dan
skala 5 (menurun)
output cairan
6. Dehidrasi dari skala 2
10. Identifikasi tanda-
(cukup meningkat)
tanda hypovolemia
menjadi skala 5
mis. frekuensi nadi
(menurun)
meningkat, nadi
7. TTV (Tekanan darah,
 frekuensi nadi, etraba lemah, tekanan
kekuatan nadi, tekanan darah menurun,
arteri rata-rata) tekanan nadi
membaik dari skala 1 ( menyempit, turgor
memburuk) menjadi kulit mrnurun,
skala 5 (membaik) membrane mukosa
8. Mata cekung membaik kering, volume urine
dari skala 1 menurun, hematokrtit
( memburuk) menjadi meningkat, haus,
skala 5 (membaik) lemah, konsentrasi
9. Turgor kulit membaik urine meningkat, BB
dari skala 2 (cukup menurun dalam
memburuk) menjadi waktu singkat
skala 5 (membaik) 11. Identifikais tanda-
tanda hypervolemia
mis. dispnea, edema
perifer, edema
anasarca, JPV CPV
meningkat, reflex
hepatojugular positif,
BB menurun dalam
aktu singkat
12. Identifikasi factor
resiko
ketidakseimbangan
cairan mis. prosedur
pembedahan mayor,
trauma pendarahan,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan
 kelenjar, disfungsi
intestinal

Terapeutik :

13. Atur interval waktu

pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
14. Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi :

15. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan jika
perlu

3 Senin,20 Intoleransi Akti Toleransi Aktivitas (L.0504 Managemen energi

Juni 2022 vitas (D.0056) 7) (I.01578)
-(08.20) setelah dilakukan tindakan Tindakan
keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi
masalah Keletihan dapat 1. identifikasi gangguan
teratasi dengan kriteria hasil : fungsi tubuh yang
1. kemampun melakukan mengakibatkan
kelelahan
aktivita rutin dari skala
2. monitor pola dan jam
1 menurun menjadi tidur
3. monitor lokasi dan
skala 5 meningkat
ketidaknyamanan
2. verbalisasi lelah dari saat melakukan
aktivitas
skala 5 meningkat
Terapeutik
menjadi skala 1 4. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
menurun
stimulus.
3. lesu dari skala 5 5. Lakukan aktifias
gerak pasif atau aktif
meningkat menjadi
6. fasilitasi duduk di sisi
 skala 1 menurun tempat tidur,jika
tidak dapat berpindah
4. keluhan Lelah dari
atau berjalan
skor 1 meningkat Edukasi
7. Anjurkan tirah baring
menjadi skor 5
8. Anjurkan melakukan
menurun aktifitas secara
bertahap
9. Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan(emosional
fokused coping)
10. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
meningkatkan asupan
makanan rendah
garam dan diet
rendak protein)

II. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (D.0005)
2. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan volume cairan(D0022)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keridakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen (D.0056)

III. Rencana Keperawatan

Hari/tanggal No Tindakan Respon TTD

Jam Dx &
Hasil
Senin,20Juni
2022
Ds:
- (08.00) 1,2 - Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi - keluarga pasien
mengatakan pasien masih
sesak nafas
Do:-
- RR:28x/menit
- Tampak penggunaan alat
otot bantu nafas
 - Periksa tanda dan gejal
hipovolemia Ds:
- (08.10) 2
- Keluarga klien
mengatakan kedua
tangan,perut dan kedua
kaki klien bengkak
Do:
- Kedua tangan,perut dan
kaki klien terlihat
bengkak
- Input:1000cc/24 jam
Output 500cc/24 jam
- melakukan
pemasangan oksigen
- (08.20) 1,3 melalui NRM 10 Ds:
- Keluarga klien
liter/menit mengatakan klien sesak
nafas
Do:
- Klien tampak nyaman

- identifikasi gangguan
tubuh yang
- (09.00) (3,1) mengakibatkan Ds:
kelelahan - Keluarga klien
mengatakan klien hanya
terbaring di tempat tidur
Do:
- Klien tampak lemah
- RR:28x/menit
- TD:171/93Mmhg
- NADI:95xmenit
- melakukan injeksi - SUHU:36,6
furosemide 20 mg/12
jam
- (09.20) 2 Ds:
- Keluarga klien
memersilahkan injeksi
furosemide
Do:
- Kelurga klien dan klien
tampak kooperatif

- Lakukan aktifias gerak

pasif atau aktif

Ds:
 - (10.10) 3 - Keluarga klien
mengatakan klien hanya
terbaring di tempat tidur
Do:
- fasilitasi duduk di sisi - Klien tampak terbaring di
tempat tidur,jika tidak tempat tidur
dapat berpindah atau
berjalan
- (10.30) 3 Ds:
- Kelurga klien mengatakan
klien belum bisa duduk
Do:
- Klien tampak lemas

Selasa,21Juni
2022
- (08.00) 2 - melakukan injeksi Ds:
- Keluarga klien
furosemide 20 mg/12 memersilahkan injeksi
jam furosemide
Do:
- Kelurga klien dan klien
tampak kooperatif

- (08.30) 1,2 - Monitor bunyi napas Ds:

- Keluarga klien
tambahan (mis. mengatakan klien masih
gurgling, mengi, sesak nafas
wheezing, ronkhi Do:
kering) - RR:25x/menit
- Tampak penggunaan alat
otot bantu nafas

- (09.00) 2,3 - Monitor tekanan darah Ds:

- keluarga klien
mengatakan klien masih
lemah
DO:
- TD:165/93 mmhg
- NADI:90x/menit
- SUHU:36
- RR:25x/menit
 - Monitor jumlah, warna,
- (09.30) 2
dan berat jenis urine Ds:
- Keluarga klien
mengatakan urine klien
berwarna kuning
Do:
- input:1000cc/24 jam
- Output:500cc/24 jam

- monitor pola dan jam

- (09.50) 3
tidur Ds:
- Keluarga klien
mengatakan lingkungan
rumah sakit tampak
berisik
Do:
- Mata klien tampak cekung
- Klien tampak kurang tidur

- Monitor sputum (jumlah,

- (10.00) 2
warna, aroma) Ds:
- Keluarga klien
mengatakan klien tidak
bisa batuk
Do:
- Klien tampak tidak bisa
mengeluarkan lendir
- Anjurkan tirah baring
- (11.00) 3
Ds:
- keluarga klien
mengatakan klien di bantu
miring kanan dan kiri
Do:
- klien tampak nyaman
Rabu,22 Juni
2022 1 - Posisikan semi-fowler Ds:
- (08.00) atau fowler - Pasien dan kelurga
pasien kooperatif
Do:
- Pasien tampak
nyaman

- (08.15) 2 Ds:
- Memonitor tanda- - Keluarga klien dan
tanda vital klien kooperatif
Do:
- RR:24x/menit
- TD:150/85Mmhg
- NADI:90xmenit
- SUHU:36,0

- melakukan injeksi
- (08.30) 2 furosemide 20
mg/12 jam Ds:
- Keluarga klien
memersilahkan injeksi
furosemide
Do:
- Kelurga klien dan klien
tampak kooperatif

- Anjurkan melakukan
aktifitas secara
bertahap
- (08.50) 3 Ds:
- Keluarga klien membantu
klien untuk merubah
posisi tidur
Do:
- Klien dan keluarga klien
tampak merubah posisi
- Monitor jumlah, tidur
warna, dan berat
jenis urine
- (08.55) 2
Ds:
- Program - Keluarga klien
hemodialisa mengatakan urine klien
berwarna kuning
Do:
- input:1000cc/24 jam
- Ajarkan teknik batuk - Output:750cc/24 jam
efektif
- (09.00) 2 Ds:
- Klien mau hemodialisa
Do:
- Klien tampak nyaman

- (11.00) 1 - Melakukan Ds:

pemasangan nasal - Klien dan keluarga mau di
canul 3 liter/menit ajari batuk efektif
Do:
- Klien dan keluarga klien
tampak kooperatif

- (11.30) 1 - Monitor elastisistas Ds:

atau turgor kulit - Klien dan keluarga klien
tampak kooperatif
Do:
- Klien tampak kooperatif

- (12.00) 2
- monitor pola dan Ds:
jam tidur - klien dan keluarga klien
kooperatif
Do:
- turgor kulit tampak
kering
- kulit tampak tidak efektif

- (12.30) 3
Ds:
- keluarga klien
mengatakan klien tidur
malam jam 20.00 bangun
jam 06.00 dan tidur siang
jam 13.00 sampaijam
14.00
Ds:
- klien tampak nyaman
IV. Catatan perkembangan

Hari/Tgl/Jam No Perkembangan pasien Ttd

Dx
Senin,20 Juni
2022
- (14.00 1 S:
) - Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas
O:
- Klien tampak penggunaan alat otot bantu nafas
- Terpasang NRM 10 liter/menit
- Klien tampak lemah
- RR:28x/menit
- TD:171/93Mmhg
- NADI:95xmenit
- SUHU:36,6
A : Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Atur interval pemantauan respirasi

2
- (14.00 S:
) - keluarga klien mengatakan klien bengkak di kedua
tangan,perut dan kaki
O:
- Pasien tampak lemah
- Tampak kedua tangan,perut dan kaki bengkak
- Intake : minum 1000 cc/hari
Output cairan : Urine 500 cc/hari ( dalam urine bag)
- TTV
TD:171/93 mmhg
NADI:95x/menit
SUHU:36,6
RR:28x/menit
Crt:>3 detik

A : Masalah keperawatan hypervolemia belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda-tanda vital
 2. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
3. Koaborasi dalam pemberian diuretik (Furosemide)

- (14.00 3
) S : : Keluarga klien mengatakan klien hanya terbaring di tempat
tidur
0:
- Klien tampak terbaring di tempat tidur
- Terpasang NRM 10 liter/mnt
- Skala aktifitas 2(membutuhkan bantuan)
- Keadaan umum lemah
- Terpasang selang kateter
- Kekuatan otot 3 3
3 3
 Indeks bartel
Dengan
No Kriteria Mandiri
Bantuan
1 Makan 5 10
√

2 Minum 5 10
√

3 Berpindah 5 – 10 15
√
dari

kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal 0 5
toileting (cuci √
muka, menyisir
rambut, gosok
gigi)
5 Keluar 5 10
√
masuk toilet
(mencuci

pakaian,
menyeka
tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15
 √
7 Jalan 0 5
dipermukaan √
datar

8. Naik turun 5 10
tangga √
9. Mengenakan 5 10
pakaian √
10. Kontrol bowel 5 10
(BAB) √
11. Kontrol bladder 5 10
(BAK) √
12. Olah 5 10
raga/latihan √

13. Rekreasi/ 5 10
√
pemanfaatan
waktu luang
Skor ketergantungan:
Pasien 55 ketergantungan total

130 : Mandiri
65 – 125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

A : Masalah keperawatan introleransi aktifitas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Anjurkan tirah baring

Selasa,21
Juni 22

- (14.00 1 S:
) - Keluarga klien mengatakan klien masih sesak nafas
O:
- Klien tampak penggunaan alat otot bantu nafas
- Terpasang NRM 10 liter/menit
- Klien tampak lemah
- TD:165/93 mmhg
- NADI:90x/menit
 - SUHU:36
- RR:25x/menit

A : Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler atau fowler
2. Ajarkan batuk efektif
3. Monitor tanda tanda vital

- (14.00
) 2 S:
- keluarga klien mengatakan klien bengkak di kedua
tangan,perut dan kaki
O:
- Pasien tampak lemah
- Tampak kedua tangan,perut dan kaki bengkak
- Intake : minum 1000 cc/hari
Output cairan : Urine 500 cc/hari ( dalam urine bag)
TTV
TD:165/93 mmhg
NADI:90x/menit
SUHU:36
RR:25x/menit
Crt:.3 detik
A : Masalah keperawatan hypervolemia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Injeksi furosemide
2. Monitorb jumlah urine dan keluaran urine
3. Monitor elastisitas turgor kulit
- (14.00
) 3

S : : Keluarga klien mengatakan klien hanya terbaring di tempat

tidur
0:
- Klien tampak terbaring di tempat tidur
- Terpasang NRM 10 liter/mnt
- Skala aktifitas 2(membutuhkan bantuan)
- Keadaan umum lemah
- Terpasang selang kateter
- Kekuatan otot 3 3
3 3
 Indeks bartel
Dengan
No Kriteria Mandiri
Bantuan
1 Makan 5 10
√

2 Minum 5 10
√

3 Berpindah 5 – 10 15
√
dari

kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal 0 5
toileting (cuci √
muka, menyisir
rambut, gosok
gigi)
5 Keluar 5 10
√
masuk toilet
(mencuci

pakaian,
menyeka
tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15
√
7 Jalan 0 5
dipermukaan √
datar

8. Naik turun 5 10
tangga √
9. Mengenakan 5 10
pakaian √
10. Kontrol bowel 5 10
(BAB) √
11. Kontrol bladder 5 10
(BAK) √
 12. Olah 5 10
raga/latihan √

13. Rekreasi/ 5 10
√
pemanfaatan
waktu luang
Skor ketergantungan:
Pasien 55 ketergantungan total

130 : Mandiri
65 – 125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

A : Masalah keperawatan introleransi aktifitas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan melakukan aktifitas secara bertahap
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Monitor aktifitas adl

Rabu 22 Juni
2022

- (14.00) 1 S:
- Keluarga klien mengatakan klien sesaknya
berkurang
O:
- Terpasang Nassal canul 3liter/menit
- Klien tampak lemah
- RR:24x/menit
- TD:150/93Mmhg
- NADI:95xmenit
- SUHU:36,6
- Crt:3<detik
A : Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P :ulangi intervensi
1. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Atur interval pemantauan respirasi
- (14.00)
2

S:
 - keluarga klien mengatakan klien bengkak di
kedua tangan,perut dan kaki berkurang
O:
- Pasien tampak lemah
- Tampak kedua tangan,perut dan kaki bengkak
berkurang
- Intake : minum 1000 cc/hari
Output cairan : Urine750 cc/hari ( dalam urine
bag)
- TTV
TD : 171/93 mmHg
N : 95x/mnt
RR : 28 x/mnt
- Suhu: 36,6°C 3 3
kekuatan otot
3 3
- Indeks bartel
Dengan
No Kriteria Mandiri
Bantuan
1 Makan 5 10
√

- (14.00) 2 Minum 5 10
√

3 Berpindah 5 – 10 15
3 √
dari

kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal 0 5
toileting (cuci √
muka, menyisir
rambut, gosok
gigi)
5 Keluar 5 10
√
masuk toilet
(mencuci

pakaian,
menyeka
tubuh,
menyiram)
 6 Mandi 5 15
√
7 Jalan 0 5
dipermukaan √
datar

8. Naik turun 5 10
tangga √
9. Mengenakan 5 10
pakaian √
10. Kontrol bowel 5 10
(BAB) √
11. Kontrol bladder 5 10
(BAK) √
12. Olah 5 10
raga/latihan √

13. Rekreasi/ 5 10
√
pemanfaatan
waktu luang
Skor ketergantungan:
Pasien 55 ketergantungan total

130 : Mandiri
65 – 125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

A : Masalah keperawatan hypervolemia teratasi sebagian

P : ulangi intervensi
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
3. Koaborasi dalam pemberian diuretik (Furosemide)
4. Posisikan semi foler atau fowler
5. Ajarkan batuk efektif

S:
- Keluarga klien mengatakan klien sudah bisa
duduk di tempat tidur
0:
- Klien tampak duduk di tempat tidur
- Terpasang Nassal canul 3 liter/menit
- Skala aktifitas 2(membutuhkan bantuan)
 - Keadaan umum lemah

A : Masalah keperawatan introleransi aktifitas teratasi sebagian

P : Ulangi intervensi
1. Memberikan posisi semifowler
2. Memonitor jumlah pernapasan dengan observasi TTV
3. Anjurkan aktifitas secara betahap
4. Monitor pola jan jam tidur