ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. S DENGAN TUMOR PARU

DI RUANG DALAM FLAMBOYAN 7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh:
Zanita Wahyu Suprapto
071221040

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2022/2023
 Nama Mahasiswa : Zanita Wahyu Suprapto
NIM : 071221040
Tempat Praktik : Flamboyan 7 RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Tanggal Praktik : 20 Maret – 2 April 2023

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : Senin, 20 Maret 2023
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Tempat&Tgl Lahir : Madiun, 31 Desember 1965
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
BB/TB : 40kg / 15O cm
Gol Darah : B+
Diagnosa Medis : Tumor Paru
Alamat : Pucanganom Kebonsari, Madiun
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 44 Tahun
Pendidikan Terakhir : SLTP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. Dengan Klien : Adik
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pucanganom Kebonsari, Madiun
Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2023
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 5,
nyeri dirasakan terus menerus, dirasakan sampai sekarang dan nyeri memberat saat
batuk.
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan sudah 3 hari ini batuk terus menerus sampai terkadang sesak
nafas, terenggah-enggah jika dibuat jalan dan aktivitas dan sulit tidur. Pasien
mengatakan cepat lelah ketika beraktivitas. Pasien juga mengatakan tidak nafsu
makan, makan habis setengah porsi, lidah terasa tebal sejak kemoterapi terakhir
yang ke 6 dan terkadang terasa sakit dibagian ulu hati. Pada bagian pelipis sampai
ke telinga kadang-kadang terasa sakit. Pasien mengatakan datang dari poli paru,
kontrol dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil hemoglobin 9,9 g/dl.
Dilakukan transfusi prc 2 colf.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Penyakit yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat maag
Kecelakaan : Tidak pernah mengalami kecelakaan
Pernah dirawat : Pernah ( 6 kali )
Pernah operasi : Tidak pernah
Alergi : Tidak memiliki alergi makanan dan obat-
obatan
Faktor lingkungan : Tidak memiliki alergi faktor lingkungan
Lain-lain : Pernah mendapatkan Kemoterapi 6 kali
Faktor-faktor risiko penyebab masalah kesehatan saat ini : Jarang minum air putih,
tidak nafsu makan.
Kebiasaan hidup tidak sehat :-
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat :-
Penyakit menular : Tidak memiliki riwayat penyakit menular
sebelumnya
Penyakit menurun : Tidak memiliki penyakit menurun
 5. Genogram

: Laki Laki : Perempuan

: Sudah Meninggal : Garis Keturunan

: Tinggal Serumah : Garis Perkawinan

: Pasien

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

Pasien tinggal bersama suami dan ketiga anaknya. Rumah pasien dekat dengan
pemukiman dan puskesmas, pasien mengatakan rumahnya tampak bersih, lingkungan
rumah jauh dari pabrik dan pembuangan limbah. Jika sakit pasien berobat ke fasilitas
kesehatan terdekat.

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E : 4 M : 6 V : 5 = 15
TTV
Tekanan darah : 128/78 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C
Pernafasan : 20 x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : Pasien mengatakan kadang merasa sesak ketika
batuk terus menerus
b. Pemajanan terhadap polusi udara: Tidak mengalami
c. Perokok : Pasien mengatakan tidak merokok
d. Pengguna alat bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu
Pengetahuan batuk efektif : Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang
batuk efektif
e. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

Data Objektif
a. Kedalaman pernafasan : Dangkal
Irama : Reguler
Kesimetrisan : Simetris
b. Pengguna otot bantu pernafasan : Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : Tidak
d. Patensi nares/hidung :
Hembusan udara yang keluar dari kedua hidung dengan kekuatan sama
e. Batuk : Pasien batuk, dahak berwarna putih, tidak ada
darah
f. Taktil fremitus :
Fermitus dada kanan dan kiri seimbang
Perkusi paru : redup di SIC III-V / Sonor
Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : tidak ada
h. Fungsi mental/gelisah : pasien tidak tampak gelisah
i. Hasil temuan lain : pasien tidak sesak, pengembangan dada kanan
kiri seimbang
2. Sistem Kardiovaskuler
 Data Subjektif
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi

b. Riwayat edema :
Pasien mengatakan tidak mengalami edema
c. Kesemutan :
Pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
d. Palpitasi : pasien mengatakan tidak mengalami
palpitasi
e. Hasil temuan lain : Tidak ada

Data Objektif
a. Tekanan darah berbaring : 128/78 mmHg
Duduk :-
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : S1 dan S2 (lup dup)
Murmur : tidak ada
c. Ektremitas : Berwarna coklat, kelembaban cukup
Pengisian kapiler/capillary refille (CRT): Lebih dari 3 detik
Varises : tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak ada
Membran mukosa : bibir kering dan pucat, konjungtiva
anemis
Sclera : tidak ikterik
d. Hasil temuan lain : tidak ada

3. Sistem Persarafan dan Muskuloskeletal

Data Subjektif
a. Riwayat kecelakaan : tidak ada
Fraktur : tidak ada
b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : tidak ada
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : tidak ada
d. Penurunan sensori : tidak ada
 Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan kakinya
sering terasa kesemutan, kaku dan terasa tebal
e. Diplopia : tidak ada
f. Amnesia : tidak ada

Data Objektif
a. Paralisis :
Pasien tidak mengalami kelumpuhan.
Facial drop: pasien tampak bibir dan alis asimetris.
b. Letargi :
Disangkal. Bahasa: menggunakan bahasa Indonesia dan jawa.
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang :
Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat maupun orang namun untuk
menjawab pertanyaan tentang waktu/tempat dan orang membutuhkan jeda
sebentar
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC) :
NC I :
Pasien mampu membedakan bau yang diciumnya.
NC II :
Pasien mampu membuka mata secara spontan ketika dipanggil namanya, tidak
ada edema kelopak mata, pupil isokor. Pandangan klien sedikit kabur
NC III :
Reaksi pupil baik, refleks cahaya baik.
NC IV :
Pasien mampu menggerakkan bola mata ke kanan kiri, atas bawah dengan
normal. Pasien mampu mengarahkan mata untuk melihat kearah hidung, Nampak
alis asimetris.
NC V :
Pasien mampu menggigit dan menggerakkan rahang bawah ke kiri dan ke kanan.
Pasien tampak mampu menguyah dengan di buktikan saat pasien sedang makan.
Pasien masih dapat merasakan sensasi kapas yang digesekkan pada bagian pipi
dan dahi.
NC VI :
 Pasien mampu menggerakkan bola mata ke kanan kiri, atas bawah dengan
normal.
NC VII :
Pasien mampu mengerutkan kening dan mengangkat alis.
NC VIII :
Pasien mampu mendengarkan bunyi yang berasal dari garpu tala saat test rinne
dan webber.
NC IX :
Pasien mampu merasakan rasa manis pedas dan pahit
NC X :
Pasien sulit menelan makanan dengan baik, setiap makan pasien mengatakan
merasakan mual
NC XI :
Pasien mampu menoleh ke kanan dan ke kiri. Dan juga mampu mengangkat
bahunya dengan adanya tahanan dan tidak ada tahanan, tidak ada rasa sakit yang
dirasakan pada daerah bahu dan leher.
NC XII :
Pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke kanan dan kiri.
e. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh : Sikap pasien tampak normal,
tegak, ukuran tubuh 140 cm
Kemampuan berjalan :
Pasien mengatakan dapat berjalan dengan normal.
Kemampuan koordinasi :
Pasien mengatakan kakinya tidak terasa sakit jika diluruskan ataupun untuk jalan
kaki.
Tremor : tidak ada
Tonus otot : tonus otot lemah
Kekuatan otot : pasien mampu menggerakan
kaki dan tangan kanan kiri dengan baik.
Kekuatan otot normal dengan skala 5.
Kemampuan mobilisasi :
Pasien mengatakan dapat melakukan mobilitas sendiri dan normal tanpa bantuan
orang lain.
 Deformitas : tidak ada
Sendi bengkak : tidak ada
Piting edema : normal, ≤ 1 detik
f. Pemeriksaan reflek : kanan kiri normal
Reflek tendon bisep : fleksi
Trisep : ekstensi
Patella : ekstensi
Archiles : fleksi
Reflek patologis :
Babinsky pada ekstremitas kanan normal
g. Hasil temuan lain : tidak ada
4. Sistem Integumen
Data Subjektif
a. Riwayat gangguan kulit :
Pasien mengatakan sering merasa kesemutan
b. Keluhan klien : tidak memiliki keluhan pada kulit
c. Gatal : tidak ada
Panas : akral teraba dingin
d. Hasil temuan lain : Turgor kulit menurun, warna kulit pucat

Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : tidak terdapat lesi/luka/edema
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada
Pengkajian Luka
a. Stadium luka :-
b. Warna dasar luka :-
c. Ukuran luka : -
d. Tanda-tanda infeksi : tidak ada kemerahan, tidak nyeri, tidak panas dan tidak
berbau

5. Sistem Perkemihan
Data Subjektif
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih :
 Pasien mengatakan tidak ada riwayat gangguan pada ginjal
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : tidak ada
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada
Pola BAK : BAK normal, tidak merasakan nyeri
ketika BAK, bau khas urine
Frekuensi BAK : 4-5 x sehari
e. Hasil temuan lain : pasien mengatakan warna urine kuning
keruh

Data Objektif
a. Retensi urin : tidak ada
Inkontinensia urin : tidak ada
Distensi : tidak ada
b. Karakteristik urin :
Jumlah : Tidak terkaji
Warna : tidak terkaji
Hasil temuan lain : tidak ada
6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif
a. Makanan pantang : tidak ada
b. Kebiasaan makan : 2x sehari
c. Jenis diet : Nasi
d. Jumlah makanan per hari : diberikan dalam porsi RS
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
f. Mual dan muntah : pasien mengatakan merasakan mual,
selama sakit pasien tidak nafsu makan
g. Nyeri abdomen : tidak ada
h. Gangguan mengunyah : tidak ada
i. Pola BAB : BAB normal, tidak mengalami
nyeri/kesulitan ketika BAB.
Frekuensi: 1-2x sehari. Warna: -. Konsistensi: -. Kesulitan: -.
j. Hasil temuan lain : tidak ada
 Data Objektif
a. BB sekarang : 40 kg
TB : 150 cm
Bentuk tubuh : normal
b. Halitosis (bau mulut) : Tidak ada
c. Kondisi mulut
Gigi : merata dan utuh
Lidah : bersih
Faring : simetris
Tonsil : tidak ada gangguan pada tonsil
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : bising usus terdengar hiperaktif,
16x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Hernia/massa : tidak ada
f. Pola BAB : BAB normal, tidak mengalami
nyeri/kesulitan ketika BAB.
Frekuensi: 1-2 x/sehari. Warna: -. Konsistensi: -. Bau: -.
g. Anus
Kebersihan : bersih
Hemoroid : tidak ada
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
h. Hasil temuan lain : tidak ada
7. Sistem Penginderaan
Data Subjektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak, kapan: -
b. Riwayat trauma mata/telinga : tidak, kapan: -
c. Riwayat katarak : tidak, kapan: -
d. Riwayat glaucoma : tidak, kapan: -
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak, kapan: -
f. Gangguan penglihatan : diplopia: tidak ada
 Penurunan penglihatan : tidak ada
Fotophobia : tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : normal
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada
i. Telinga berdengung/tinnitus : tidak ada
j. Sensasi pengecapan : normal
k. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif
Pemeriksaan Mata
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : penglihatan normal
b. Lapang pandang :
Pasien masih dapat melihat objek dari kejauhan dan dapat mengikuti objek yang
digerakkan ke kanan kiri menjauhi mata.
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata :
Pasien dapat menggerakkan kedua mata ke kanan ke kiri dengan baik.
d. Pemeriksaan fisik mata :
Area orbital; edema: tidak ada. Hematom: tidak ada. Lesi/luka: tidak ada. Massa:
tidak ada.
e. Kelenjar lakrimal : tidak, konjungtiva: anemis
f. Sklera :
Tidak ikterik. Kornea: keruh. Iris: berwarna hitam dan gelap.
g. Pupil : bentuk: isokor, ukuran: 2 mm
h. Kesimetrisan : alis simetris
Reaksi terhadap cahaya : baik
i. Hasil temuan lain : tidak ada
Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi hidung
Kesimetrisan : simetris
Bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Pembesaran polip : tidak ada
Kebersihan : cukup bersih
 Keluar cairan : tidak ada
Perdarahan/epistaksis :-
b. Palpasi
Perubahan anatomis : tidak ada
Nyeri : tidak ada
c. Sinus frontalis : Tidak ada kelainan
Sinus maksilaris : tidak ada nyeri tekan
d. Patensi aliran udara dalam nares :
Hembusan udara yang keluar dari kedua hidung dengan kekuatannya sama.
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi telinga luar : tidak ada nyeri tekan
b. Inspeksi telinga dalam
Kebersihan : bersih
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Serumen : tidak ada serumen
c. Palpasi daun telinga
Nyeri : tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada
d. Hasil temuan lain : tidak ada
8. Sistem Endokrin
Data Subjektif
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Tidak ada
Bentuk dan proporsi tubuh : Normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : Tidak ada
c. Inspeksi kesimetrisan leher : simetris tidak ada luka
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : tidak ada
e. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (buffalo neck): tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak ada
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : tidak ada
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak ada
j. Tremor : tidak ada
 k. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
l. Hasil temuan lain : tidak ada
9. Sistem Cairan dan Elektrolit
Data Subjektif
a. Perasaan haus yang berlebih : Pasien mengatakan tidak merasa
haus yang berlebih
b. Faktor risiko kekurangan cairan dan elektrolit : tidak ada
c. Kedutan otot : tidak ada
d. Kejang/riwayat kejang : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. Muntah : tidak ada
Diare : tidak ada
b. Turgor kulit : lembab
c. Tekstur kulit : elastis
d. Kelembaban kulit : cukup lembab
e. Kelembaban membrane mukosa : membran mukosa kering dan
pucat
f. Tekstur lidah : kasar dan berwarna pucat
g. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan
h. Edema umum : tidak ada pembengkakan
i. Perfusi perifer :-
j. Hasil temuan lain : pasien minum 3 gelas perhari
10. Sistem Imunitas
Data Subjektif
a. Riwayat alergi/sensitivitas : tidak ada
b. Reaksinya : tidak ada
c. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
d. Penyebab : tidak ada
e. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
f. Perilaku risiko tinggi : tidak ada
g. Transfusi darah/jumlah : Pernah, 2 colf saat dirawat
sekarang
h. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
 i. Riwayat pembedahan : tidak ada
j. Riwayat imunisasi dewasa : tidak ada
k. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : tidak ada
l. Keluhan nyeri tekanan pada kelenjar limfe : tidak ada
m. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
n. Hasil temuan lain :
Pasien mengatakan akan mencoba menerapkan pola hidup sehat
Data Objektif
a. Inspeksi kulit dan mukosa : kulit lembab dan mukosa pucat
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada
Dermatitis : tidak ada
Inflamasi : tidak ada
Pengeluaran secret : tidak ada
Ultcaria : tidak ada, dimana: -, banyaknya:
-
c. Kemerahan di kulit : tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris, dan inguinalis:
Ukuran : tidak ada
Konsistensi : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada
11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : tidak
Data Objektif
a. Wanita
1) Usia menarche : 12 tahun
Menstruasi terakhir : 3 bulan yang lalu
Gangguan menstruasi :-
2) Rabbas vagina : -, warna: -
Bau : -, banyaknya: -
Waktu keluar :-
3) Hasil temuan lain :-
 b. Pria
1) Rabbas penis : tidak ada, warna: -
2) Gangguan prostat : tidak ada
3) Sirkumsisi : tidak ada
4) Vasektomi : tidak pernah
5) Hasil temuan lain : tidak ada

12. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfusi darah : Pernah, saat dirawat sekarang mendapatkan 2 colf
PRC
E. Data Tambahan
1. Pola aktivitas, istirahat, dan tidur
Data Subjektif
a. Aktivitas yang biasa dilakukan : pekerjaan rumah
b. Perasaan bosan/tidak puas : tidak ada
c. Keterbatasan karena kondisi : tidak ada
d. Lama waktu tidur : malam: ± 8 jam, siang: jarang tidur
siang
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : bunyinya pekak
Pernafasan : 20 x/menit
b. Status mental : normal
c. Mata merah : tidak ada
d. Kelopak mata berwarna gelap : ya
e. Terlihat menguap : tidak ada
f. Hasil temuan lain : tampak pucat
2. Integritas ego (psikososial)
Data Subjektif
a. Faktor-faktor stress :
Pasien mengatakan tidak merasa stress
b. Cara mengatasi stress :
Pasien mengatakan jika mengalami tekanan keluarga selalu memberi dukungan
 c. Masalah-masalah financial :
Pasien mengatakan merasa banyak pengeluaran yang dikeluarkan untuk
pengobatannya
d. Status hubungan :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik, suami dan anak-anaknya
mendukungnya
e. Faktor-faktor budaya :
Pasien mengatakan tidak ada hubungan penyakitnya saat ini dengan budaya

f. Gaya hidup :
Pasien mengatakan gaya hidupnya biasa aja dan tidak ada masalah pada gaya
hidup yang mempengaruhi kesehatannya
g. Perasaan ketidakberdayaan :
Pasien mengatakan tidak merasa putus asa dan tidak merasa berdaya
h. Peran dalam keluarga :
Pasien mengatakan perannya dalam keluarganya yaitu sebagai istri dan ibu
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain :
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga lain sangat baik dan sering
berkunjung antara satu sama lain
j. Orang pendukung :
Pasien mengatakan orang yang sering mendukung adalah keluarga
k. Komunikasi dengan orang lain :
Pasien mengatakan komunikasi dengan tetangga sangat baik
l. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : normal
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien tidak tampak cemas
c. Bicara : jelas
Afasia/disartria : tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : Pasien tidak menggunakan alat
bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : tidak ada
e. Hasil temuan lainnya : tidak ada
3. Activity Daily Living
 Data Subjektif
a. Aktivitas sehari-hari
Mandiri/tergantung, mobilitas : Pasien mengatakan aktivitas secara mandiri
Makan : pasien mengatakan nafsu makannya berkurang
Kebersihan diri : tampak bersih
Berpakaian : mandiri
Toileting : mandiri
Bantuan diberikan oleh : tidak ada
b. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. Penampilan umum : tampak baik
b. Cara berpakaian : tampak rapi
c. Bau badan :-
d. Kebersihan badan : tampak bersih
Kuku : bersih
Kulit kepala : bersih
Kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif
a. Perasaan nyeri : pasien mengatakan nyeri dada kiri ketika batuk terus
menerus
Skala :5
Frekuensi : nyeri hilang timbul
Kualitas : nyeri nyut nyutan
b. Faktor-faktor pencetus : batuk
c. Faktor pemberat : batuk
d. Cara menghilang : posisi duduk
Keberhasilan : lumayan mengurangi nyeri
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. Mengerutkan muka : ada
Menjaga area nyeri : iya
b. Respon emosional : ada
 Penyempitan fokus : ada
c. Hasil temuan lain : tidak ada
5. Pembelajaran
Data Subjektif
a. Bahasa dominan :
Pasien mengatakan dalam berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia dan
bahasa jawa
Buta huruf : tidak ada
b. Keterbatasan kognitif : tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan :
Pasien mengatakan jika sakit akan selalu berobat ke fasilitas kesehatan.
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut:
Pasien mengatakan sakit yang dirasakan saat ini adalah ujian dari Tuhan dan
selalu diterima dengan ikhlas.
e. Harapan terhadap tim kesehatan :
Pasien mengatakan agar tenaga kesehatan dapat merawat dengan baik dan saya
dapat sehat kembali.
Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan :
Pasien mengatakan hal yang biasa dilakukan jika merasa kurang enak badannya
biasanya dibuat istirahat dan tidur.
Keberhasilan :
Pasien mengatakan ada perubahan dengan istirahat dan tidur
f. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang
diperlukan :
Pasien mengatakan masih membutuhkan informasi terkait penyakit yang dialami.
g. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung: tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : tidak
Hal yang sering ditanyakan :-
F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium : 20 Maret 2023
 Pemeriksaan Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil & Satuan Rujukan

Hemoglobin 9.9 g/dl 12.0 – 15.6

Hematokrit 29% 35 – 45

Leukosit 7.8ribu/ul 4.5 – 11.0

Trombosit 388 ribu/ul 150 – 450

Eritrosit 3.38 juta/ul 4.10 – 5.10

MCV 86.7 /um` 80.0 – 96.0

MCH 29.3 pg 28.0 – 33.0

MCHC 33.8 g/dl 33.0 – 36.0

RDW 16.5 % 11.6 – 14.6

MPV 9.6 fl 7.2 – 11.1

PDW 9% 25 - 65

Eosinofil 0.50 % 0.00 – 4.00

Basofil 0.10 % 0.00 – 2.00

Netrofil 67.00 % 55.00 – 80.00

Limfosit 23.50 % 22.00 – 44.00

Monosit 8.90 % 0.00 – 7.00

2. Terapi
No Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik

1 Inf. NaCl 0,9% 20 tpm Cairan infus ini digunakan untuk menggantikan
cairan tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga tubuh
 agar tetap terhidrasi dengan baik
2 Mersibion 1 Untuk mengatasi kekurangan (defisiensi) vitaminB1,
5000 injeksi ampl/24 vitamin B6, dan vitamin B12, seperti peradangan
jam pada banyak bagian saraf (polineuritis) dan beri-beri.

3 Inf. Kabiven 1 bag/24 Untuk menjaga Kesehatan system syaraf dan untuk
jam mengobati kerusakan sel syaraf (neuropati)

4 Ondansetron 3x8jam Untuk mengobati gejala mual dan muntah

4ml
5 Transfusi PRC 2 kolf Untuk menggantikan darah dalam tubuh yang hilang

G. Analisa Data
No Hari Kemungkinan Masalah
Data
Dx Tanggal Penyebab Keperawatan

1 Senin, 20 DS : Penurunan Perfusi Perifer

Maret 2023 konsentrasi Tidak Efektif
 Pasien mengatakan
Hemoglobin (D.0009)
kakinya sering
↓
kesemutan
Oksihemoglobin
menurun
DO : ↓
Aliran darah Perifer
 Pengisian kapiler
menurun
lebih dari 3 detik
↓
 Akral teraba dingin
O2 dan nutrisi ke sel
 Hasil TTV
menurun
TD : 128/78 mmhg
↓
Nadi : 80 x/menit
Perfusi Perifer tidak
Suhu : 36,2°C
efektif
Pernafasan : 20
x/menit
 Hemoglobin : 9.9
g/dl
2 Senin, 20 DS : Agen pecedera Nyeri Akut
 Maret 2023 fisiologis (D.0077)
↓
 Pasien mengatakan
Batuk, sesak, mudah
nyeri dada ketika
lelah
batuk terus menerus
↓
 Pasien mengatakan
Terengah – enggah
kadang terasa sesak
↓
sampai terenggah-
Sulit beraktivitas
enggah ketika
↓
 Pasien mengatakan
Nyeri Akut
sulit tidur ketika
dadanya terasa nyeri

DO :

 Pasien tampak batuk

 Pasien tampak
meringis
 Pasien tampak
bersikap protektif
posisi menghindari
nyeri

3 Senin, 20 DS : Masa dalam rongga Defisit Nutrisi

Maret 2023 mediastinum (D.0019)
 Pasien mengatakan
↓
berat badannya turun
Menekan organ
2 bulan terakhir dari
sekitar
45 kg menjadi 40 kg
↓
 Pasien mengatakan
Menekan esofagus
nafsu makannya
↓
menurun
Gangguan pada
nervus vagus
 DO : ↓
Kemampuan
 Pasien tampak tidak
menelan menurun
nafsu makan
↓
 Pasien tampak pucat
Intak cairan dan
 Bibir tampak kering
nutrisi berkurang
 Hasil TTV
↓
TD : 128/78 mmhg BB berkurang
Nadi : 80 x/menit ↓
Suhu : 36,2°C Defisit nutrisi
Pernafasan : 20
x/menit

II. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas
1. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.009) berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin yang ditandai dengan hasil pemeriksaan laboratorium
hemoglobin 9.9 g/dl.
2. Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis yang
ditandai adanya nyeri dada ketika batuk terus menerus.
3. Defisit Nutrisi (D.0019) berhubungan dengan faktor psikologis yang ditandai
dengan keengganan untuk makan dan nafsu makan berkurang.

III. Rencana Keperawatan

No Hari Tanda
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Dx Tanggal Tangan

1 Senin, 30 Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi ( I.02079) Zanita

Maret
Definisi : Definisi : Mengidentifikasi dan
2023
merawat area lokal dengan
Keadekuatan aliran darah
keterbatasan sirkulasi Perifer
pembuluh darah distal untuk
menunjang fungsi jaringan. Observasi :
Setelah dilakukan tindakan  Periksa sirkulasi Perifer
keperawatan selama 3 x 24 (mis. nadi perifer, edema,
jam, diharapkan Perfusi pengisian kapiler, warna,
Perifer dapat memenuhi suhu, ankle-branchial index)
kriteria hasil :  Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi (mis.
a. Warna kulit pucat dari
diabetes, perokok, orang tua,
skala 3 menurun ke
hipertensi, dan kadar
skala 5
kolesterol tinggi)
b. Pengisian kapiler dari
 Monitor panas, kemerahan,
skala 3 membaik ke
nyeri, atau bengkak pada
skala 5
ekstremitas
c. Akral dari skala 3
Terapeutik :
membaik ke skala 5
d. Turgor kulit membaik  Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan hidrasi
Edukasi :

 Anjurkan berolahraga rutin

 Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
 Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis.
Rendah lemak jenuh, minyak
ikan omega
Transfusi Darah (I.02099)

Definisi : menyiapkan dan

memberikan produk darah atau
plasma melalui set transfusi

Observasi :

 Identifkasi rencana transfusi

 Monitor tanda tanda vital
sebelum dan sesudah
transfusi
 Monitortanda kelebihan
cairan
 Monitor reaksi transfusi
Terapeutik :

 Lakukan pengecekan ganda

pada label darah ( Gol.
Darah, rhesus, tanggal
kadaluarsa, nomor seri,
jumlah dan identitas pasien)
 Pasang akses intravena
 Periksa kepatenan akses
intravena
 Berikan cairan Nacl sebelum
transfusi dilakukan
 Atur kecepatan aliran
transfusi dalam waktu
maksimal 4 jam
 Hentikan transfuse jika
terdapat reaksi transfusi
 Dokumentasikan tanggal,
waktu, jumlah darah, durasi
dan respon transfusi
 Edukasi :

 Jelaskan tujuan dan prosedur

transfuse
 Jelaskan tanda dan gejala
reaksi transfuse yang perlu
dilaporkan

2 Senin, 30 Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238) Zanita

Maret Definisi : Pengalaman
Definisi : Mengidentifikasi dan
2023 sensorik atau emosional
mengelola pengalaman sensorik
yang berkaitan dengan
atau emosional yang berkaitan
kerusakan jaringan actual
dengan kerusakan jaringan atau
atau fungsional dengan
fungsional dengan onset
onset mendadak atau lambat
mendadak atau lambat dan
dan berintensitas ringan
berintensitas ringan hingga berat
hingga berat dan konstan.
dan konstan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 Observasi :
jam Tingkat Nyeri dapat
 Identifikasi lokasi,
memenuhi kriteria hasil :
karakteristik, durasi,
 Keluhan nyeri dari skala
frekuensi, kualitas,
4 menurun ke skala 5
intensitas nyeri
 Meringis dari skala 4
 Identifikasi skala nyeri
menurun ke skala 5
 Identifikasi respons nyeri
 Sikap protektif dari
non verbal
skala 4 menurun ke
 Identifikasi faktor yang
skala 5
memperberat dan
 Kesulitan tidur dari
memperingan nyeri
skala 4 menurun ke
skala 5
Terapeutik :
 Nafsu makan dari skala
 Berikan teknik
4 membaik ke skala 5
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri (mis.
terkik relaksasi tarik nafas
dalam, terapi imajinasi
terbimbing, aromaterapi)
 Konrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi :

 Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan terknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3 Senin, 20 Status Nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi ( I.03119) Zanita

Maret
Definisi : Keadekuatan Definisi : Mengidentifikasi dan
2023
asupan nutrisi untuk mengelola asupan nutrisi yang
memenuhi kebutuhan seimbang
metabolisme
Observasi :
Setelah dilakukan intervensi
 Identifikasi status nutrisi
keperawatan selama 3 x 24
 Identifikasi alergi dan
jam, diharapkan Status
Nutrisi dapat memenuhi intoleransi makanan
kriteria hasil :  Identifikasi makanan yang
disukasi
 Porsi makanan yang
 Identifikasi kebutuhan
dihabiskan dari skala 3
kalori dan jenis nutrient
meningkat ke skala 5
 Monitor asupan makanan
 Nyeri abdomen dari
 Monitor berat bedan
skala 4 menurun ke
 Monitor hasil pemeriksaan
skala 5
Lab
 Berat badan dari skala 3
Terapeutik :
meningkat ke skala 5
 Frekuensi makan dari  Lakukan oral hygiene
skala 3 meningkat ke sebelum makan
skala 5  Sajikan makanan yang
 Nafsu makan dari skala menarik dengan suhu yang
3 meningkat ke skala 5 sesuai berikan makanan
 Membrane mukosa dari tinggi serat untuk mencegah
skala 4 meningkat ke konstipasi
skala 5  Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan,
jika perlu
Edukasi :

 Anjurkan posisi duduk

 Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi :

 kolaborasi pemberian
medikasi
 kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
 yang dibutuhkan, jika perlu

IV. Catatan Keperawatan

Hari /
No Tanda
Tanggal Jam Tindakan Respon & Hasil
Dx Tangan

1 Senin, 20 21.30  Melakukan TTV DS : Zanita

 Pasien mengatakan tidak
Maret
memiliki riwayat darah
2023 tinggi
 Pasien mengatakan batuk
sampai terasa sesak
DO :

 Akral teraba dingin

 CRT ≤ 3 detik
 Hasil TTV :
TD : 128/78 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,2oC
RR : 20 x/menit
SPO2 : 96%

 Mengidentifkasi
DS :
rencana transfusi
 Pasien mengatakan
golongan darah A+
DO :

 Rencana transfuse 2 kolf

PRC

2 21.45  Mengidentifikasi DS : Zanita

lokasi nyeri  Pasien mengatakan nyeri
dibagian dada sebelah
 kiri dan ulu hati
 Pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk-tusuk
DO :

 Pasien tampak meringis

 Pasien tampak protektif
terhadap nyeri
P = Batuk
Q = Seperti di tusuk-tusuk
R = Nyeri dada dan ulu hati
S=5
T = Hilang timbul

3 22.00  Mengidentifikasi DS : Zanita

status nutrisi
 Pasien mengatakan berat
badannya turun dari 45
kg menjadi 40 kg
 Pasien mengatakan nafsu
makannya berkurang
DO :

 BB : 40 kg
 TB : 150 cm
 IMT : 17.77 kg/m2
 Membrane mukosa pucat
dan kering
Selasa  Memonitor asupan
, 21 makanan DS :
Maret
 Pasien mengatakan belom
2023
nafsu makan
05.30 DO :

 Pasien tampak lemas

Membran mukosa tampak masih
 pucat dan kering

1 Selasa, 21.00  Melakukan DS : Zanita

21 Maret pengecekan ganda
 Pasien mengatakan
2023 pada label darah
bersedia mendapatkan
( Gol. Darah,
transfusi
rhesus, tanggal
DO :
kadaluarsa, nomor
seri, jumlah dan  Pasien tampak kooperatif
identitas pasien)  Tidak ada tanda tanda
alergi
 Pasien tidak sesak
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,2°C
Pernafasan : 20 x/menit

2 21.30  Mengajarkan DS : Zanita

teknik relaksasi
tarik nafas dalam  Pasien mengatakan
mampu melakukan
relaksasi tarik nafas
dalam sesuai yang
diajarkan
DO :

 Pasien tampak mampu

melakukan
 Pasien masih tampak
mengeluh nyeri

22.00
 Memonitor skala DS :
nyeri
 Pasien mengatakan nyeri
masih terasa sakit
DO :

 Pasien tampak mengeluh

nyeri
  Pasien tampak bersikap
protektif terhadap lokasi
nyeri
P = Batuk
Q = Seperti di tusuk-tusuk
R = Nyeri dada dan ulu hati
S=4
T = Hilang timbul

3 Rabu,  Memonitor asupan DS : Zanita

makanan
22  Pasien mengatakan
Maret Sudah makan pagi
2023  pasien mengatakan
06.30 menghabiskan setengah
porsi makanan dari RS
 Pasien mengatakan
masih belom nafsu
makan
DO :

 Membrane mukosa pucat

dan kering
 Pasien tampak belum
nafsu makan

1 Kamis, 08.00  Melakukan TTV DS : Zanita

23 Maret  Pasien mengatakan
2023 masih batuk namun
sudah tidak merasa sesak
DO :

 Pasien tampak batuk

 CRT ≤ 2 detik
 Hasil TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 95 x/menit
 S : 36,5oC
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%

2 09.00  Memonitor skala Ds : Zanita

nyeri dan
mengevaluasi  Pasien mengatakan
teknik relaksasi melakukan terknik
yang sudah relaksasi yang sudah
diajarkan diajarkan dan nyeri
sudah berkurang
DO :

 Pasien tampak mampu

melakukan
 Pasien tampak lebih
segar
 Pasien tampak kooperatif
P = Batuk
Q = Seperti di tusuk-tusuk
R = Nyeri dada dan ulu hati
S=3
T = Hilang timbul

3 10.00  Memonitor asupan DS : Zanita

makan
 Pasien mengatakan
masih belum nafsu
makan
 Pasien mengatakan
makan habis setengah
porsi
DO :

 Pasien tampak tenang

 Membran mukosa
tampak lembab
 Pasien tampak lebih
segar

V. Catatan Perkembangan

No Hari/Tanggal/ Perkembangan Klien Tanda

Dx Jam
Tangan

1 Senin, 20 Maret S: Zanita

 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat darah
2023
tinggi
22.00  Pasien mengatakan batuk sampai terasa sesak
O:

 Akral teraba dingin

 CRT ≤ 3 detik
 Hasil TTV :
TD : 128/78 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,2oC
RR : 20 x/menit
SPO2 : 96%

A : Masalah Perfusi Perifer Tidak Efektif belum teratasi

P:

 Lanjutkan intervensi
 Masukan PRC kedua
 Monitor TTV
 Monitor hasil LAB
 Anjurkan melakukan hidrasi mandiri, minum
banyak air putih

2 22.15 S: Zanita
 Pasien mengatakan nyeri dibagian dada sebelah
kiri dan ulu hati
 Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
O:

 Pasien tampak meringis

 Pasien tampak protektif terhadap nyeri
 P = Batuk
Q = Seperti di tusuk-tusuk
R = Nyeri dada dan ulu hati
S=5
T = Hilang timbul

A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi

P:

 Lanjutkan intervensi
 Monitor skala nyeri
 Monitor lokasi nyeri
 Ajarkan terknik nonfaramakologis mis terknik
relaksasi tarik nafas dalam

3 06.30 S: Zanita

 Pasien mengatakan berat badannya turun dari 45

kg menjadi 40 kg
 Pasien mengatakan belom nafsu makan
O:

 Pasien tampak lemas

 Membran mukosa tampak masih pucat dan
kering
 BB : 40 kg
 TB : 150 cm
 IMT : 17.77 kg/m2
 Membrane mukosa pucat dan kering

A : Masalah Defisit Nutrisi belum teratasi

P:

 Lanjutkan intervensi
 Monitor asupan makanan
 Monitor hasil LAB
  Lanjutkan kolaborasi dengan ahli gizi
1 Selasa, 21 Maret S: Zanita
2023
 Pasien mengatakan bersedia mendapatkan
22.30
transfusi
O:

 Pasien tampak kooperatif

 Tidak ada tanda tanda alergi
 Pasien tidak sesak
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,2°C
RR : 20 x/menit

A : Masalah Perfusi Perifer Tidak Efektif teratasi

sebagian

P:

 Lanjutkan intervensi
 Masukan PRC kedua
 Monitor TTV
 Monitor hasil LAB
 Anjurkan melakukan hidrasi mandiri, minum
banyak air putih
2 23.00 S: Zanita

 Pasien mengatakan mampu melakukan relaksasi

tarik nafas dalam sesuai yang diajarkan
 Pasien mengatakan nyeri masih terasa sakit
O:

 Pasien tampak mampu melakukan

 Pasien masih tampak mengeluh nyeri
 Pasien tampak mengeluh nyeri
 Pasien tampak bersikap protektif terhadap lokasi
nyeri
 P = Batuk
Q = Seperti di tusuk-tusuk
R = Nyeri dada dan ulu hati
S=4
T = Hilang timbul

A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian

P:

 Lanjutkan intervensi
 Monitor skala nyeri
 Monitor lokasi nyeri
 Mengevaluasi terknik nonfaramakologis yang
sudah diajarkan

3 07.00 S: Zanita

 Pasien mengatakan
Sudah makan pagi
 pasien mengatakan menghabiskan setengah porsi
makanan dari RS
 Pasien mengatakan masih belom nafsu makan
O:

 Membrane mukosa pucat dan kering

 Pasien tampak belum nafsu makan

A : Masalah Defisit Nutrisi teratasi sebagian

P:
 Lanjutkan intervensi
 Monitor asupan makanan
 Monitor hasil LAB
 Lanjutkan kolaborasi dengan ahli gizi
1 Kamis, 23 Maret S: Zanita
 2023  Pasien mengatakan masih batuk namun sudah
tidak merasa sesak
09.00
O:

 Pasien tampak batuk

 CRT ≤ 2 detik
 Hasil TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 95 x/menit
S : 36,5oC
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
A : Masalah Perfusi Perifer Tidak Efektif sudah teratasi
P:

 Intervensi dihentikan

2 10.00 S: Zanita

 Pasien mengatakan melakukan terknik relaksasi

yang sudah diajarkan dan nyeri sudah berkurang
O:

 Pasien tampak mampu melakukan

 Pasien tampak lebih segar
 Pasien tampak kooperatif
P = Batuk
Q = Seperti di tusuk-tusuk
R = Nyeri dada dan ulu hati
S=3
T = Hilang timbul
A : Masalah Nyeri Akut sudah teratasi
P:

 Intervensi dihentikan

3 11.00 S: Zanita

 Pasien mengatakan masih belum nafsu makan

 Pasien mengatakan makan habis setengah porsi
O:
  Pasien tampak tenang
 Membran mukosa tampak lembab
 Pasien tampak lebih segar
A : Masalah Defisit Nutrisi sudah teratasi

P : Intervensi dihentikan