LAPORAN KASUS UJIAN

Disusun oleh :

REGITA AZMI PRAMESTYA

071202023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2021
Pengkajian
Waktu Pengkajian : Rabu, 22 juni 2020 Jam 09.00 WIB

A. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. A (L/P)
Umur : 50 tahun
Tanggal,Lahir : Surakarta, 17 Juli 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Surakarta
Status : Menikah
Diagnosa : Combustio (lukabakar)
Tgl Masuk RS : 20Juli 2020
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. B (L/P)
Umur : 41 Tahun
Alamat : Surakarta
Hub dengan Pasien : Istri
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mengeluh nyeri dan panas pada area kulit terutama bagian tangan,
kaki dan dadanya karena terdapat lukabakar, akibat kebakaran ditempat pembakaran
sampah klien bekerja
P : pasien mengatakan merasakan nyeri dan panas
Q : pasien mengatakan seperti disayat-sayat
R : pasien mengatakan nyeri di tangan, kaki dan bagian dada
S : pasien mengatakan nyeri di skala 7
T :pasien mengatakan nyeri terus menerus
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
Pasienmengatakanlangsungdibawa RSsetelah mengalami luka akibat kebakaran di sebuah
tempat pembakaran sampah plastik. Pasien mengalami luka tangan, kaki, dan bagian dada.
Saat ini klien sudah terpasang infus NaCl 0.9% 22 tpm. Pasein mengatakan mengalami
nyeri dan panas yang mendadakpada area yang terbakar. Pasien mengatakan nyeri
bertambah ketika bergerak, upaya yang telah dilakukan yaitulangsung dibawa ke RS
setelah kejadian tersebut
3. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan
sebelumnyabelumpernahmengalamiataumengeluhkankondisisepertisaatini,
pasienjugamengatakanbelompernahdioprasi, pasien mengatakan tidak memiliki alergi
makanan, obat-obatan, danalergiterhadaplingkungan (tidak mempunyai alergi debu,
cahaya panas maupun dingin)
Kebiasaan hidup tidak sehat : pasien mengatakanmerokokdan kurang olahraga
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan olahraga, hanya pasien
yang menjadi perokok aktif, pasien jugamengatakan di dalam keluargannya tidak ada
yang memiliki penyakit menular maupunmenurunseperti diabetes, hipertensi, hepatitis dll
C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal di rumah permanen, dindingnya sudah tembok, lantainya
keramik.
2. Jumlah kamar
Pasien mengatakan jumlah kamarnya ada 4 yaitu, 3 kamar tidur, 1 tempat gudang
penyimanan barang, dan memiliki ruang tamu.
3. Jumlah penghuni
Pasien mengatakan tingal bersama istri dan anaknya
4. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal dilingkungan pedesaan dan rumah layak dihuni
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan umum : keaadan umum pasien tampak lemah
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Glascow Coma Scale : E4, M 6, V5 = 15
TTV :
Tekanan darah : 130/95 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 38.8o C
Pernafasan : 25 x/ menit
1. System Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : ada
b. Pemajaman terhadap polusi udara : ada
c. Perokok : Ya
Berapa lama : Pasien mengatakan sudah merokok sejak umur 20 tahun jadi sekarang
merokok sudah 30 tahun, sehari habis setengah bungkus ± 6 batang rokok/hari
d. Penggunaan alat bantu : pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
e. Pengetahuan batuk efektif : pasien mengatakan belum mengetahui batuk efektif.
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
 Data Objektif :
a. Kedalaman pernafasan : pernafasan pasien cepat dan dangkl
Irama : irregular
Kesimetrisan : pengembangan paru kanan dan kiri simetris
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : 3 lt
c. Pernafasan cuping hidung : ada
d. Patensi nares/ hidung : aliran udara nares hidung paten
e. Batuk : pasien tidak batuk
Sputum : pasien tidak mengeluarkan sputum
Karakteristik : tidak ada
f. Taktil fremitus : taktil fremitus pada klien teraba
Perkusi paru : sonor
Letak : saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid clavikulla sinistra.
Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : pasien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : pasien tampak gelisah
i. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

2. System Kardiovaskuler :
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi/hipertensi.
b. Riwayat edema :
pasien mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas : pasien mengatakan tidak mengalami baal/kebas
d. Palpitasi : tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Tekanan darah : 130/95 mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan S2 (Lup dup)
 a. Murmur : pada pasien tidak ada suara mur-mur
c. Ekstremitas : suhu : 38.8o C warna : sawo matang
a. Pengisian kapiler/ capillary refille (CRT) : kurang dari 2 detik
b. Varises : pasien tidak memiliki varises , phlebitis : pasien tidak memiliki plebitis
c. Abnormalitas kuku (Clubbing finger) : pasien tidak memiliki clubbing finger
d. Membran mukosa : bibir : kering konjungtiva : anemis
e. Sclera : tidak ikterik
d. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan

3. System persyarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan
Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada
Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada
a. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : pasien mengatakan tidak memiliki
cidera kepala dan medulla spinalis.
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : pasien mengatakan tidak memilikicedera
serebrovaskuler.
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
c. Penurunan sensori : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan tidak mengalami
kesemutan/kebas/kelemahan
Lokasi : tidak ada
d. Diplopia :pasien mengatakan tidak memiliki pandangan kabur, pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
Amnesia : pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih mengingat
semua yang terjadi.
 Data Obyektif :
a. Paralisis : pasien tidak mengalami kelumpuhan
Facial drop : pasien tidak mengalami facial drop
b. Letargi : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
Bahasa : bahasa pasien mudah untuk dimengerti
a. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu, tempat dan
orang.
b. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pada pasien, sikap pasien
normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan normal
Kemampuan berjalan : pasien tampak mengalami kelemahan, aktivitas pasien dibantu
oleh istri dan anaknya
Kemampuan koordinasi : tidak terkaji
Tremor : pasien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi pada pasien baik, tetapi pasien saat
ini hanya bisa terbaring lemah karena kondisinya saat ini
Kemampuan mobilitas : pasien tampak mengalami kelemahan
Tonus otot : tonus otot pasien normal
Kekuatan otot : kekuatan otot bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang
setimpal (5/5/5/5)
Deformitas : pasien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
c. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : normal , trisep : normal
Patella :normal , Archiles :normal
Reflek patologis :normal
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

4. System Integumen
Data Subyektif :
 a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan mengatakan sebelumnya tidak
mengalami riwayat gangguan kulit
a. Keluhan klien : terdapat luka terbuka akibat luka bakar, kulitnya gosong dan
kemerahan akibat terbakar
b. Gatal : pasien mengtakan tidak mengalami gatal-gatal
c. Panas : pasien mengatakan merasakan panas dan perih pada area dada, tangan, dan
kaki
d. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : pasien ada lesi/luka/eritema
b. Lokasi lesi/luka/eritema : ada lesi/luka/eritema di area tangan, kaki, dan bagian dada
c. Jumlah lesi/luka/eritema :
1) Ekstremitas superior bilateral derajat II AB 18%
2) Cruris bilateral derajat II AB 18%
3) Thorax posterior derajat III 3%
d. Pengkajian luka :
1) Stadium luka : luka grade III
2) Warna dasar luka : coklat kehitaman
3) Ukuran luka : jumlah luas luka 39%
4) Tanda-tanda infeksi : pasien mengalami kenaikan suhu tubuh 38.8˚C tidak ada
tanda infeksi namun harus di waspadai kemunculan Dolor, Kalor, Tumor,
Rubor, Fungsio Laesa.

5. System perkemihan :
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
gangguan ginjal/saluran kemih.
b. Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat gangguan
obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri saat
dan terbakar saat kencing.
 d. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat BAK tetapi
memerlukan bantuan dari keluarganya karena pasien measa lemas.
e. Pola BAK : pola BAK pasien 4-5x/hari
f. Hail temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data objektif :
a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
b. Inkontinensia urin : pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
d. Karakteristik urin :
Jumlah : 4-5 x/hari Bau : khas urin
Warna : kuning kecoklatan
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

6. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa di rumah sakit atau selama dirumah
sakit pasien makan sesuai yang sudah disediakan oleh rumah sakit atau sesuai diet dari
ahli gizi.
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x
dalam sehari
c. Jenis diit : makanan rendah karbohidrat, tinggi serat.
d. Jumlah makanan perhari : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari
dengan menu yang disesuaikan dengan rumah sakit, tetapi pasien hanya menghabiskan
setengah porsi dietyang sudah disediakan sesuai oleh ahli gizi
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
f. Mual : ada Muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : ada Kuadran/regio : 2(kuadran kiri atas)
h. Gangguan mengunyah : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan mengunyah
Menelan : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan
i. Pola BAB : Frekuensi : BAB tidak lancar
Warna : Gelap
 Konsistensi : padat
Kesulitan : pasien mengatakan mengalami kesulitan BAB
j. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. BB sekarang :58 Kg, TB : 170 cm, IMT :20,76, Bentuk tubuh : normal
b. Halitosis (bau mulut) : pasien tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut : gigi : bersih , lidah : bersih , faring : tidak ada pembengkakan
Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
d. Pembesaran abdomen : Perut tampak sedikit cembung
e. Inspeksi : tidak ada lesi atau edema, pembesaran abdomen
Perkusi : Pekak
Auskultasi : bising usus tidak terdengar
Palpasi : terdapat nyeri abdomen
Kuadran/region : 2(kuadran kiri atas)
Nyeri tekan : ada nyeri tekan
Lingkar abdomen : tidak terkaji, Pembesaran Hati/Limpa : tidak
f. Hernia/ massa : tidak memiliki hernia/ massa
g. Pola BAB :
Frekuensi :BAB tidak lancar Warna : gelap
Konsistensi : padat
Bau : khas
h. Anus :
Kebersihan : bersih Hemoroid : tidak memiliki hemoroid
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada massas
i. Hasil temuan lain : tidak ada

7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki
pandangan penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan.
Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan pendengaran baik,
pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus mengulangi pertanyaan yang sama.
h. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung
maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami telinga
berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa baik,
bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
k. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
 e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya baik
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris , bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan : cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih , Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa , Serumen : ada sedikit serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber : tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

8. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan proporsi
tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluham trias DM) :Tidak
 Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka ataupun massa
d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi / hipopigmentasi
kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan tanda
sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan tidak ada
pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : pasien mengatakan tidak ada pembesaran
payudara ( pasien laki-laki)
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : pasien mengatakan tidak ada
penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami pembesaran kelenjar
tiroid
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

9. System Cairan dan Elektrolit :

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan sering haus
a. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien mengatakan tidak mengalami
resiko kekurangan cairan dan elektrolit.
b. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
c. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
d. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Intake cairan : tidak terkaji
b. Output cairan : tidak terkaji
 c. Balance cairan : tidak terkaji
d. Muntah : tidak muntah
e. Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare
f. Turgor kulit : Tugor kulit baik
g. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
h. Kelembaban kulit : kulit kering
i. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa pucat
j. Tekstur lidah : elastis
k. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
l. Edema : umum : tidak ada edema
m. Lingkar abdomen : tidak terkaji
n. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
o. Hasil temuan lain :
Pada apsien tidak terdapat temuan lain

10. System Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh pasien baik
Penyebab : tidak ada ada perubahan imunitas
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko tinggi
f. Transfusi darah/jumlah : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse darah.

Kapan : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse darah

g. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pembedahan
i. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau tidak ada
riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan
pada kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi : ada luka di tangan, kaki dan bagian dada
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
c. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif : (pasien laki-laki)
a. Wanita :
1. Usia menarche : - , lama siklus haid : -
Menstruasi terakhir : -
Gangguan menstruasi : - , menopause :-
2. Rabbas vagina : - , warna : -
Bau : - , banyaknya : -
Waktu keluar : -
3. Penggunaan alat kontrasepsi :Ya / Tidak, jenisnya : -
Berapa lama : -
4. Pemeriksaan payudara :-
5. Pemeriksaan PAP Smear : -
Hasil temuan lain :
Tidak ada
b. Pria :
1. Rabbas penis : tidak ada rabbas penis , Warna : tidak ada
2. Gangguan prostat : tidak mengalami gangguan prostat
3. Sirkumsisi : pasien mengatakan pernah disunat/ sirkumsisi pada saat umur 8 tahun.
4. Vesektomi : pasien tidak melakukan vasektomi
5. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

12. System Hematologi

a. Riwayat transfuse darah : Tidak , kapan : pasien mengatakan sebelumnya belum
pernah ada riwayat transfuse darah.
 Jumlah : tidak pernah.
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan
aktivitasnya sehari hari menjadi karyawan swasta, selama sakit pasien tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mengatakan bahwa aktivitas sehari-hari di
rumahsakitdibantu oleh istri dan anaknya.
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan merasa bosan dengan kondisi yang
terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed pasien
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan mengalami lemas karena kondisinya
saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam : 3-4 jam siang : tidak bisa tidur siang.
e. Hasil temuan lain :
Pasien mengatakan sebelum sakit tidakada keluhan dengan kebiasaan tidurnya. Pasien
jarang tidurpada siang harikarenabekerjadan malam hari pasien tidur pukul 22.00 WIB
sampai jam 05.00 WIB, selama sakit pasien tidurtidaknyenyak,
padamalamhariseringterbangunkarenamerasanyeripadaperutdankeduaekstremitasnya,
Tidurpasienkuranglebih 3-4 jam
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Pasien tampak kelelahan
Pernafasan : pernafasan pasien masih normal dengan RR : 21 x/menit
b. Status mental : tampakmengantuk
c. Mata merah : mata pasien memerah
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata pasien berwarna gelap
e. Terlihat menguap : pasien tampak terlihat menguap
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

2. Integritas ego (status psikososial)

Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : pasien mengatakan nyeri yang takkunjunghilang, ingin segera
pulih dan melakukan kegiatan seperti semula.
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan lebih suka diajak berbicara oleh orang lain
saat nyerinya stabil untuk menghilangkan rasa bosan.
c. Masalah-masalah financial : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah financial.
d. Status hubungan : pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga maupun
orang disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya : pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang
mempengaruhi.
f. Gaya hidup : pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan
olahraga, hanya pasien yang menjadi perokok aktif
g. Perasaan ketidakberdayaan : pasien mengatakan merasa sedikit tidak berdaya
h. Peran dalam keluarga : pasien mengatakan perannya didalam keluarga sebagai suami
dan ayah bagi anaknya pasien juga masih memiliki orangtua.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan hubungannya baik
dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : istri, anak dan orangtua.
k. Komunikasi dengan orang lain : pasien mengatakan komunikasi dengan orang lain
terjalin baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) :cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien terkadang tampak gelisah
c. Bicara : jelas
Afasia / disartria : pasien tidak mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien mampu berkomunikasi dengan baik
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
3. Aktivity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-haridibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : istri dan anaknya.
b. Hasil temuan lain : Pasien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan kurang rapi
b. Cara berpakaian : pasien menggunakan pakaian seperti pada umumnya
c. Bau badan : pasien bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
Kulit kepala : berminyak kutu : tidak ada kutu
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Pasien mengatakan mengeluh nyeripada dada,
dankeduaekstremitas
intensitas : pasien mengatakan nyeri di skala 7
Frekuensi : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Durasi : ± durasi 5 menit setiap timbul keluhan
Kualitas : pasien mengatakan seperti tersayat-sayat
Penjalaran : pasien mengatakan nyeri ke kaki, tanga, dan bagian dada
b. Faktor-faktor pencetus : pasien mengatakan mengalami terbakar saat membakar
sampah plastik
Factor pemberat : pasien mengatakan saat bergerak nyeri semakin bertambah
c. Cara menghilangkan : pasien mengatakan hanya mendapatkan obat yang diberikan
saat dilakukan perawatan
 Keberhasilan : nyeri yang dirasakan mereda tetapi bisa muncul kembali
d. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : pasien tampak mengerutkan muka, seperti orang sedang
menahan nyeri dan merintih kesakitan.
Menjaga area nyeri : pasien tampak menjaga area nyeri pada bagian tangan, kaki dan
dada
b. Respon emosional : pasien tampak gelisah
Penyempitan focus : pasien tampak mengalami penurunan tingkat konsentrasi / fokus
menyempit.
c. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

5. Pembelajaran :
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan bahasa
Indonesia.
Buta huruf : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin bisa sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur budaya/agama
yang dianut : pasien mengatakan tidak ada budaya yang bertentangan dengan
kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan berharap pelayanan lebih baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien mengatakan
datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan pasien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang
diperlukan : Pasien dan keluarga mengatakan setelah menjalankan perawatan menjadi
lebih tau mengenai kondisinya saat ini.
h. Hasil temuan lain :
 Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : Ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya
hal yang sering ditanyakan : pasien dan keluarga menanyakan kondisi luka bakar
yang dialami pasien

F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboraturium : Rabu, 22 Juni 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Kimia Klinik
Natrium (Na) 133 mEq/L 135 - 145 mEq/L
Kalium (K) 4,7 mEq/L 3,6 – 5,5 mEq/L
Calcium (Ca) 4,83 mg/dL 4,7 ~ 5,2 mg/dL
Magnesium (Mg) 1,88 mg.dL 1,70 – 2,55 mg.dL

2. Terapi

Golongan Fungsi &

Terapi Dosis
Kandungan Farmakologi
Ceftriaxone 2 gr
(IV, jam 16.00)
Paracetamol 1x500 mg
(Bila perlu)

ANALISIS DATA

No Hari/ Tanggal Data Fokus Kemungkinan Masalah

Penyebab keperawatan
1 Senin /28 Juni Ds : Pasien mengatakan Luka bakar
2021 Nyeri akut bd luka
mengeluh nyeri dan panas
bakar (D.0077)
pada area kulit terutama
Kerusakan kulit
bagian tangan, kaki dan
dadanya karena terdapat
lukabakar, Jaringan
P : pasien mengatakan traumatic
merasakan nyeri dan panas
Q : pasien mengatakan Pembentukan
seperti disayat-sayat oedema
R : pasien mengatakan nyeri
di tangan, kaki dan bagian
Penurunan
dada ambang batas
S : pasien mengatakan nyeri nyeri
di skala 7
T :pasien mengatakan nyeri
Nyerui akut
terus menerus

Do : tampak meringis
kesakitan

Gelisah,

TTV : Tekanan darah :

150/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,2oC
Pernafasan : 24x/menit

2 Senin / 28 Juni Ds : klien mengatakan Luka bakar Gangguan

2021 terbakar saat bekerja integritas kulit
(D.0129)
Do : terdapat luka bakar
daerah tangan lengan, kaki Kerusakan kulit
dan dada klien
 Gangguan
integritas kulit

3 Senin / 28 Juni Ds : klien ada luka bagian Luka bakar Resiko infeksi
2021 tangan, kaki dan dada (D.0142) bd luka
bakar
Do :terdapat luka bakar
didaerah kaki, lengan tangan Kerusakan kulit
dan dada klien

Kerusakan
pertahanan
primer

pertahanan
primer tidak ade
kuat

Resiko infeksi

Rencana Tindakan Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri

(1.08238)
Definisi : Definisi : pengalaman sensorik
atau emosional yang berkaitan Definisi :
Pengalaman sensorik atau dengan kerusakan jaringan Mengidentifikasi dan
emosional yang berkaitan actual atau fungsional dengan mengelola
dengan kerusakan jaringan onset mendadak atau lambat pengalaman sensorik
actual atau fungsional, dan berintensitas ringan hingga atau emosional yang
dengan onset mendadak berat dan konstan berkaitan dengan
atau lambat dan kerusakan jaringan
berintesitas ringan hingga Setelah dilakukan tindakan atau fungsional
berat yang berlangsung keperawatan selama 1x 24 jam dengan onset
kurang 3 bulan diharapkan tingkat nyeri mendadak atau
kembali normal dengan criteria lambat dan
hasil : berintensitas ringan
Keluhan nyeri kembali normal hingga berat dan
dari skala 2 ditingkatkan ke konstan
skala 5 Tindakan :
Meringis dari skala 2 1. Identifikasi
ditingkatkan ke skala 5 lokasi,
Gelisah dari skala 3 karakteristik,
ditingkatkan ke skala 5 durasi,
frekuensi,
Kesulitan tidur dari skala 3 kualitas,
ditingkatkan ke skala 5 intensitas
nyeri

2. Identifikasi
skala nyeri

3. Berikan
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
(AROMATE
RAPI
BUNGA
MAWAR)

4. Kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri

5. Fasilitasi
 istirahat tidur

6. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri

7. Kolab
analgetik

2 Gangguan integritas kulit Integritas kulit dan jaringan Perawatan luka

(D.0129) (L.14125) (1.06202)

Definisi : kerusakan kulit Definisi : keutuhan kulit Definisi :

(dermis atau epidermis)
atau jaringan (membrane
mukosa, kornea, otot ,
tendon, tulang , kartilago,
kapsul sendi dan atau
ligament )
(dermis atau epidermis) atau
jaringan (membrane mukosa, Mengidentifikasi dan
kornea , asia, otot , tendod / meningkatkan
ligament) penyembuhan luka
serta mencegah
Setelah dilakukan tindakan terjadinya
selama 1x 24 jam diharapkan komplikasi luka
kerusakan integritas kulit dapat
diatasi , dengan criteria hasil : Tindakan :

Elastisitas dari skala 2 1. Monitor

ditingkatkan ke skala 5 karakteristik
luka (mis.
Hidrasi dari skala 3 Drainase,
ditingkatkan ke skala 5 warna,
ukuran, bau)
Perfusi jaringan dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5 2. Monitor
tanda2 infeksi
Kerusakan jaringan kerusakan
lapisan kulit dari skala 2 3. Lepaskan
ditingkatkan ke skala 5 balutan dan
plester
Nyeri dari skala 2 ditingkatkan
ke skala 5 4. Bersihkan
cairan
menggunakan
nacl

5. Bersihkan
jaringan
 nekrotik

6. Berika
saleppasang
balutan sesuai
jenis luka

7. Berikan
suplemen
vitamin

8. Ajarakn
prosedur
perawatan
luka secara
mandiri

9. Kolab
antibiotic

3 Resiko infeksi (0142) Tingksat infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi

Definisi : berisiko Definisi : derajat infeksi Deffinisi :

mengalami peningkatan berdasarkan observasi atau mengidentifikasi dan
terserang organism sumber informasi menurunkan resiko
patogenik. terserang organism
Setelah dilakukan tindakan patogenik
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan tidak terdapat Tindakan :
infeksi pada klien
1. Monitor
Dengan criteria hasil : tanda dan
gejala infeksi
Kebersihan tanagn dari skala 3 local dan
ditingkatkan ke skala 5 sistemik
Kebersihan badan dari skala 3 2. Berikan
ditingkatkan ke skala 5 perawatan
Kultur area luka dari skala 3 kulit pada
ditingkatkan ke skala 5 area edema

3. Cuci tangan
sbelum dan
sesudah
 tindakan

4. Jelaskan
tanda dan
gejala infeksi

5. Jarakan cuci
tangan yang
benar

6. Kolab
pemberian
imun

Implementasi Keperawatan

Hari / dx Tindakan keperawatan Respon dan hasil ttd

Tanggal

Senin / 28 1 1. Identifikasi Identifikasi Ds : Pasien Gita

Juni 2021 lokasi, karakteristik, durasi, mengatakan mengeluh
frekuensi, kualitas,
nyeri dan panas pada
intensitas nyeri
area kulit terutama
bagian tangan, kaki dan
 2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan obat injeksi
analgetik
dadanya karena terdapat
lukabakar,
P : pasien mengatakan
merasakan nyeri dan
panas
Q : pasien mengatakan
seperti disayat-sayat
R : pasien mengatakan
nyeri di tangan, kaki
dan bagian dada
S : pasien mengatakan
nyeri di skala 7
T :pasien mengatakan
nyeri terus menerus

Do : tampak meringis
kesakitan

Gelisah,

TTV : Tekanan darah :

150/90 mmHg
Nadi :
86x/menit
Suhu : 36,2oC

Pernafasan :
24x/menit

2 1. Monitor karakteristik luka (mis. Ds : klien mengatakan Gita

Drainase, warna, ukuran, bau) terbakar saat bekerja

2. Monitor tanda2 infeksi Do : terdapat luka bakar

pada daerah tangan, bau
3. Lepaskan balutan dan plester yang khas
 4. Bersihkan cairan menggunakan
nacl

5. Bersihkan jaringan nekrotik

6. Berika saleppasang balutan

sesuai jenis luka

7. Berikan suplemen vitamin

8. Ajarakn prosedur perawatan

luka secara mandiri

Kolab antibiotic

3 1. Monitor tanda dan gejala infeksi Ds : klien mengatakan Gita

local dan sistemik ada luka area tangan ,
lengan kaki dan dada
badan klien

Do : terdapat luka bakar

daerah tangan lengan,
kaki dan dada
2. Cuci tangan sbelum dan
sesudah tindakan

3. Jelaskan tanda dan gejala

infeksi
 Evaluasi Keperawatan

Hari/tanggal dx Perkembangan pasien Ttd

Senin/ 28 Juni 1 S : Pasien mengatakan mengeluh nyeri dan panas pada Gita
2021 area kulit terutama bagian tangan, kaki dan dadanya
karena terdapat lukabakar,
P : pasien mengatakan merasakan nyeri dan panas
Q : pasien mengatakan seperti disayat-sayat
R : pasien mengatakan nyeri di tangan, kaki dan bagian
dada
S : pasien mengatakan nyeri di skala 7
T :pasien mengatakan nyeri terus menerus
 O : tampak meringis kesakitan

Gelisah,

TTV : Tekanan darah :150/90 mmHg

Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,2oC
Pernafasan : 24x/menit
A : nyeri akut belom teratasi
P : lanjutkan intervensi1. Relaksasi nafas dalam

2 S : klien mengatakan terbakar saat bekerja Gita

O : terdapat luka bakar daerah tangan, kaki dan dada klien
A : gangguan integritas kulit belom teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. Perawatan luka

3 S : klien mengatakan ada luka daerah tangan, kaki dan dada Gita
O : terdapat luka bakar di bagian tangan , kaki dan dada klien
A : resiko Infeksi belom teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. Pemberian obat antibiotik
 Analisis Jurnal Intervensi

Judul : efektivitas acetaminophen dan antidepresan dalam tatalaksana nyeri (Paint Management)

Tahun : 2019

Hasil : Acetaminophen memiliki efektivitas baik sebagai antipiretik maupun analgesik yang banyak
digunakan seluruh dunia. Penggunaan acetaminophen diindikasikan pada pasien dengan nyeri akut,
penanganan nyeri perioperatif, nyeri akibat trauma mayor dan minor, luka bakar, low back pain,
fibromyalgia, neuropati perifer. Penggunaan acetaminophen pada nyeri kepala biasa dipakai pada
tension headache serta kombinasi dengan salisilat dan kafein merupakan pilihan terapi pada pasien
migrain. Dosis konsumsi acetaminophen peroral atau rektal pada orang dewasa yaitu 500 mg – 1.000 mg
per kali pemberian dengan jarak setiap 4-6 jam. Adapun antidepresan yang sering digunakan sebagai
analgesik, yaitu Tricyclic antidepressants (TCAs). Tricyclic antidepressants (TCAs) efektif sebagai
analgesik dalam mengobati neuropati pada diabetes mellitus, neuralgia post herpetic, tension headache,
dan migrain memalui penguatan saraf-saraf noradrenergik dan menginhibisi jalur serotonergik. Selain
karena efikasinya yang lebih tinggi dibandingan antidepressants lainnya, TCAs juga banyak dipilih karena
harganya yang terjangkau dan konsumsinya yang sederhana (administrasinya satu kali dalam sehari).